Pneumonia comunitária na infância

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE NA INFÂNCIA 
• A PAC é a principal IRA do parênquima pulmonar, definida como a presença de sinais e sintomas de pneumonia 
em criança hígida, devido a infecção contraída em criança não colonizada por germes hospitalares (ausência de 
internações no ultimo mês). 
• Fatores de risco: desnutrição, baixa idade, comorbidade e gravidade da doença, baixo peso ao nascer, 
permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação 
incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais. 
ETIOLOGIA 
• É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC. Seu curso clínico costuma ser muito semelhante para os 
diversos agentes, e as técnicas diagnósticas são de baixa sensibilidade ou de custo elevado. 
• Os vírus são os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos. Quanto mais jovem 
a criança, maior a chance de etiologia viral. O VSR é o mais frequentemente encontrado, seguido dos vírus 
influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. Menos frequentemente: varicela-zóster, enterovírus, CMV, EBV, 
herpes simples e outros. Metapneumovírus humano (HMPV), bocavírus, o coronavírus associado à síndrome 
respiratória aguda grave (SARS) e o SARS-Cov-2 têm sido associados à PAC. 
• As bactérias, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na 
infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano de PAC. As bactérias mais 
comumente isoladas em crianças com PAC são pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. 
A frequência de coinfecção vírus-bactéria em pacientes com PAC é de cerca de 30%. 
• Algumas crianças apresentam alto risco para infecção por pneumococo, a saber: infectadas pelo vírus HIV, com 
erros inatos da imunidade, imunodeficiências adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneumopatas crônicas, 
incluindo a asma grave, com diabetes mellitus, com hemoglobinopatias, principalmente anemia falciforme, 
asplenia congênita ou adquirida, fístula liquórica, cirrose hepática ou contactantes de doentes crônicos. 
FAIXA ETÁRIA PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA PAC 
RN até 3 dias Estreptococo do grupo B, Bacilos gram negativos, Listeria monocytogenes 
RN de 3 - 28 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, gram negativos 
1 - 3 meses Vírus, Clamydia trachomatis, Ureaplasma, Strepto pneumoniae, Staphylo aureus 
4 meses - 5 anos Vírus, Strepto pneumoniae, Staphylo aureus, Haemophylus influenzae, Moraxella 
catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae 
> 5 anos Strepto pneumoniae, Staphylo aureus, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae 
 
FAIXA ETÁRIA PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA PAC 
Até 2 meses Estreptococo do grupo B, enterobactérias, Listeria monocytogenes, Chlamydia 
trachomatis, Staphylococcus aureus, vírus 
2 - 6 meses Chlamydia trachomatis, vírus, germes da pneumonia afebril, Streptococcus pneumoniae, 
Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis 
7 meses - 5 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, 
Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis 
> 5 anos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, 
Mycobacterium tuberculosis 
Lara Mattar | Pediatria | Medicina UFR 
QUADRO CLÍNICO 
• Pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico. 
Pode ser mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades. 
• Os principais sinais e sintomas da PAC são: febre, tosse, taquidispneia. Sintomas gripais são comuns, bem como 
otite média. Algumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente se envolvimento dos lobos inferiores. 
• Em crianças pequenas dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta respiratória. A sibilância ocorre 
em IRA inferior, geralmente na bronquiolite viral aguda, raramente na PAC. 
• O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de RX de tórax, que só é recomendada 
nos casos graves que demandem internação. Em geral, consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames 
pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana. O padrão intersticial está mais frequentemente associado a 
vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, agentes causadores de pneumonias atípicas. Os 
demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. 
• Na criança com IRA, a FR deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC. Na ausência de sibilância, 
as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser classificadas como tendo PAC. 
® < 2 meses: FR ≥ 60 irpm; ® 2-11 meses: FR ≥ 50 irpm; ® 1-4 anos: FR ≥ 40 irpm. 
• INTERNAÇÃO HOSPITALAR: se sinais de perigo (doença muito grave) 
® < 2 meses: FR ≥ 60, tiragem subcostal, febre alta/hipotermia, recusa do seio materno > 3 mamadas, sibilância, 
estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva. 
® > 2 meses: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e 
vômito de tudo que lhe é oferecido. 
® Outros: SatO2 < 92%; abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de 
complicações, como derrame pleural (DP) e empiema; desnutrição grave; sonolência; rebaixamento do nível 
de consciência e recusa alimentar. 
• A febre pode estar ausente em lactentes com Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis ou Ureaplasma. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• A PAC deve ser lembrada como diagnóstico diferencial de duas importantes síndromes na infância: 
• Na síndrome infecciosa, onde a criança apresenta-se com febre, prostração e sinais inespecíficos de infecção ou 
toxemia e o exame físico inicial não revela a causa, a pneumonia precisa ser investigada mesmo na ausência de 
taquipneia e tiragem subcostal. 
• Na insuficiência respiratória aguda, a PAC deve ser diagnóstico diferencial de outros quadros como a 
bronquiolite viral aguda, traqueobronquite aguda e crise de asma, e sua diferenciação é um desafio 
especialmente nos lactentes. A presença de sibilância tem sido o sinal clínico apontado como o principal achado 
que diferencia as demais condições da PAC, uma vez que a presença de sibilos na pneumonia não é comum. 
QUADRO CLÍNICO DESCRIÇÃO 
Asma Doença crônica das vias aéreas caracterizada por obstrução do fluxo aéreo, reversível 
espontaneamente ou com tratamento. Sibilância, dispneia, aperto do peito e tosse. 
Bronquiolite aguda Principalmente de etiologia viral, predomínio em lactentes. Sibilância, taquipneia e 
aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. 
Pneumonia Não é comum, mas nas etiologias virais pode haver sibilância na infecção aguda. 
Asp. de corpo estranho Pode causar sibilância uni ou bilateral. Uma história de início agudo, que não melhora 
com broncodilatador, é um dado que auxilia no diagnóstico. 
Tuberculose Os gânglios infartados podem levar à obstrução das vias aéreas nas crianças pequenas 
com TB e acarretar sibilância. 
Pneumonia aspirativa Causada por aspiração de líquido, conteúdo gástrico ou corpo estranho. 
Fibrose cística Doença genética que se caracteriza por muco espesso nas glândulas exócrinas, 
cursando com bronquite crônica. No lactente, causa tosse crônica e sibilância. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Crianças entre 2 meses e 5 anos são classificados como: 
® Pneumonia grave: presença de tosse ou dificuldade para respirar com cianose central ou saturação 
periférica de O2 < 90% ou desconforto respiratório grave (gemência ou tiragem costal muito grave) ou 
pacientes com PAC com sinais gerais de perigo (recusa de líquidos, letargia ou inconsciência, convulsões) 
devem ser hospitalizados. 
® Pneumonia: FR aumentada para a idade (≥ 50 irpm para aqueles entre 2-11 meses e ≥ 40 irpm entre 1-5 
anos) e tiragem intercostal e requerem tratamento ambulatorial com antibioticoterapia oral. 
• < 2 meses que apresentem sinais clínicos que sugerem doença grave, isto é, FRelevada (≥ 60 irpm), tiragem 
subcostal grave, gemido são classificados como graves e devem ser internados para tratamento hospitalar. 
ASPECTOS PARTICULARES DAS PAC 
• PAC pneumocócica: inicia com febre e taquipneia, podendo haver ausência inicial de tosse, desde que os alvéolos 
tenham poucos receptores para a tosse. Esse sinal surgiria com a presença de lise e os detritos irritando os 
receptores da tosse nas vias respiratórias. 
• PAC por Mycoplasma pneumoniae: comumente tem uma evolução mais arrastada, podendo manifestar-se com 
tosse, dor e chiado no peito; classicamente, os sintomas são mais significativos que os sinais. Pode haver 
manifestações não respiratórias como artralgia e cefaleia, lesões de pele, entre outras. 
• PAC estafilocócica: pode ser indistinguível da PAC pneumocócica no início. Rara em países desenvolvidos, onde, 
geralmente, é uma doença de crianças. Pode complicar os casos de influenza em bebês e em crianças mais velhas. 
• PAC por Chlamydia trachomatis na forma clássica acomete lactentes entre 4-12 semanas de vida, e a infecção 
tem evolução arrastada; ausência de febre; tosse coqueluchoide e taquipneia. Pode haver crepitação inspiratória 
na ausculta e desconforto respiratório de grau variável. Os pródromos com obstrução nasal e tosse são comuns; 
a conjuntivite ocorre em cerca de metade dos casos. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Pacientes ambulatoriais leves a moderadamente enfermos podem ser tratados empiricamente sem a utilização 
de testes diagnósticos específicos. Essas técnicas tornam-se mais importantes para as crianças hospitalizadas, 
com doenças subjacentes ou quando há um surto na comunidade (investigação etiológica). 
• Testes rápidos/pesquisa viral: à beira do leito, como pesquisa de antígenos virais em amostras das VAS, devem 
ser procedimento inicial quando disponíveis e indicados, particularmente em < 5 anos, pois pode reduzir a 
utilização desnecessária de métodos de imagem e/ou antimicrobianos. Porém, a identificação de microrganismos 
por essa técnica não diferencia a condição de portador e do doente. Crianças com doença grave e aspecto tóxico 
devem realizar, também, hemograma, dosagem de eletrólitos, testes de função hepática, renal e hemocultura. 
• Hemograma: a realização rotineira não é necessária para as crianças com suspeita de PAC tratadas 
ambulatorialmente; deve ser reservada para aquelas com doença mais grave. O leucograma é um exame 
inespecífico, e a contagem normal de leucócitos pode ocorrer infecções bacterianas ou virais. Na PNM por C. 
trachomatis pode ocorrer leucocitose superior a 10.000 cél/mm3 e a eosinofilia maior que 300-400 cél/mm3. 
® A presença de anemia ou plaquetopenia pode orientar outras intervenções ou sugerir a hipótese de 
síndrome hemolítico-urêmica como complicação de PAC por pneumococo. 
® Covid-19: são descritos leucopenia, linfopenia, trombocitopenia e elevação de CPK-MB e da procalcitonina. 
• Marcadores inflamatórios: os reagentes de fase aguda, como VHS, PCR e a concentração de procalcitonina sérica 
(PCT), não podem ser usados como o único determinante para distinguir entre as causas virais e as bacterianas 
de PAC (incapaz de diferenciar origem viral e bacteriana). Não devem ser dosados rotineiramente em crianças 
com calendário vacinal completo e tratadas ambulatorialmente. Em crianças com doença mais grave, os 
reagentes de fase aguda podem fornecer informações úteis para o seguimento clínico. A PCT e a PCR têm 
demonstrado algum valor na identificação de infecções bacterianas, mas ainda não foi estabelecido um ponto 
de corte clínico relevante. A PCT pode ser útil para diferenciar a etiologia e a gravidade da PAC (somada à 
epidemiologia e outros exames). Níveis elevados ocorrem nas pneumonias bacterianos, e PCT < 0,25 ng/mL está 
associada à baixa probabilidade de PAC bacteriana ou a PAC de menor gravidade. 
• Hemocultura: trata-se de método muito específico, mas com baixa positividade, pois geralmente as PAC não são 
bacteriêmicas. Não devem ser realizadas em crianças com aparência não tóxica, com calendário vacinal completo 
e com PAC passível de ser tratada ambulatorialmente. Está indicada em crianças que não demonstram melhora 
clínica com o tratamento e naquelas que apresentam sintomas progressivos ou deterioração clínica após o início 
da antibioticoterapia e nas que necessitam de hospitalização por PAC complicada. 
• Sorologia: pode ser útil para o diagnóstico de infecção por agentes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae e Bordetella pertussis. A elevação da IgM 
e/ou títulos pareados (fase aguda e convalescença) da IgG confirma a infecção por Mycoplasma pneumoniae ou 
Chlamydia trachomatis. Como há um tempo mínimo para a elevação das imunoglobulinas, o diagnóstico é 
realizado de forma retrospectiva. Todos esses microrganismos podem também ser por PCR. 
• Radiografia de tórax: crianças sem indicação de internação não necessitam realizar de rotina devido à baixa 
concordância entre os sinais clínicos e as alterações radiográficas. A radiografia obtida em incidência lateral 
geralmente também não é necessária na PAC, e a imagem não é suficiente para definir etiologia. O RX de tórax 
deverá ser realizada em pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, internados, se há suspeita 
de pneumonia complicada com derrame, assim como para os que não apresentam boa resposta ao tratamento 
em 48 a 72h e se há dúvida no diagnóstico. Radiografias de tórax (posteroanterior e lateral) devem ser obtidas 
em todos os pacientes hospitalizados para tratamento de PAC a fim de documentar presença, tamanho e caráter 
de infiltrados parenquimatosos e identificar complicações de pneumonia que podem levar a intervenções 
referentes aos agentes antimicrobianos e a terapia médica de suporte. 
® RX de controle após tratamento: após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, sempre no 
mesmo lobo; suspeita de malformações ou aspiração de corpo estranho; deve ser considerado nos casos 
de pneumonia redonda, presença de colapso pulmonar e/ou sintomas persistentes. 
• Broncoscopia e lavado broncoalveolar: a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA), a 
aspiração pulmonar percutânea ou a biópsia pulmonar a céu aberto devem ser reservadas para crianças 
imunocompetentes com PAC grave quando testes diagnósticos iniciais não forem esclarecedores. Podem ser 
indicados também em pacientes imunodeprimidos ou imunossuprimidos, nos quais a terapia deve ser 
direcionada ao agente etiológico. 
• Oximetria de pulso: deve ser realizada em todas as crianças com PAC, particularmente se há suspeita de 
hipoxemia. A presença de hipoxemia deve orientar as decisões sobre o local de atendimento, testes diagnósticos 
adicionais e oxigenoterapia. 
TRATAMENTO 
• Tratamento empírico, pois não há diferenças significativas na evolução clínica ou na gravidade das PAC causadas 
por cepas penicilina-resistentes ou suscetíveis. 
• No nível ambulatorial, o antimicrobiano de 1ª escolha é amoxicilina, na dose de 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 
horas por 7 dias, máx. 4g/dia. Amoxicilina é 1ª escolha pois principal etiologia de 2m - 5a é o pneumococo. 
• Recomenda-se sempre reavaliação após 48-72 horas ou antes, se houver piora clínica. 
• A penicilina procaína pode ser uma alternativa para o tratamento ambulatorial quando a criança não suporta a 
medicação por via oral. 
• Pneumonia grave deve ser tratada com ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6/6h ou penicilina cristalina 
150 000U/Kg/ dia a cada 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/ dia, 12/12h, deve ser associada nos < 2 meses. 
• Pode ser utilizada como 2ª opção do tratamento a associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, 
como o clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima em doses habituais. 
• Para crianças com reações de hipersensibilidade não mediadas por IgE à penicilina, cefalosporinas de 2ª ou 3ª 
gerações (cefuroxima ou ceftriaxona) podem ser utilizadas.Para crianças com reações de hipersensibilidade tipo 
1 (mediada por IgE) indica-se clindamicina ou um macrolídeo (se atípica, porém, menos eficaz que amoxicilina). 
• As opções medicamentosas são: eritromicina (40 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, máximo 2 g/dia, durante sete a 10 
dias; claritromicina (15 mg/kg/dia de 12/12h, máximo 1 g/dia, durante sete a 10 dias; ou azitromicina 
(10mg/kg/dia 1x/dia, durante 5 dias). 
• Quando a criança não mostra sinais de melhora após 48-72 horas de tratamento da PAC não complicada com 
amoxicilina, persistência da febre, queda do estado geral, sinais de piora ou de gravidade, caracteriza-se a falha 
terapêutica aos antibióticos convencionais. Neste caso, deve-se rever condições associadas, aprofundar 
investigação e considerar substituir o tratamento. Causas comuns de FT: 
® Presença de derrame / empiema pleural, pneumonia necrosante e abcesso pulmonar 
® Outros agentes não esperados: vírus, bactérias atípicas, considerar possibilidade de 1ª manifestação TB 
® Não cumprimento do tratamento antibiótico proposto (doses, intervalos e tempo de uso) 
® Doença de base do paciente: imunossupressão, fibrose cística, asma, desnutrição, bronquiectasias não FC 
® Quadros diferenciais: aspiração corpo estranho, malformações pulmonares, hérnia diafragmática 
• Nas crianças com 6 meses ou menos, com PAC de curso insidioso, tosse irritativa, com estado geral preservado, 
pode-se considerar a associação ou substituição por macrolídeos, pensando em Chlamydia trachomatis. Essa 
classe pode ser usada em crianças maiores, se suspeita de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. 
• Por outro lado, nas situações de falha terapêutica em que haja possibilidade de infecção ser causada pelo 
pneumococo ou S. aureus resistente à penicilina, a orientação é substituir por clindamicina ou linezolida. 
• Caso a criança apresente melhora clínica com as substituições dos ATB, o novo tratamento deve ser mantido até 
completar 7 dias. Porém, se a criança estiver pior ou com quadro clínico inalterado, avaliar internação hospitalar. 
• Crianças de áreas com resistência mínima à penicilina, como no nosso meio, devem ser tratadas com ampicilina 
intravenosa 50mg/kg/dose de 6/6h, ou com penicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia 6/6h. 
• Para os lactentes menores de dois meses, a gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas deve ser 
associada à penicilina cristalina ou ampicilina. Nesta faixa etária as cefalosporinas podem ser consideradas em 
substituição à gentamicina, lembrando que a escolha é pela cefotaxima, uma vez que a ceftriaxona, por ligar-se 
à albumina sérica, disponibiliza a bilirrubina e aumenta a chance de kernicterus nos lactentes desta idade. 
• Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se a azitromicina 10mg/kg/dia dose única durante 5 dias, ou 
claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12 em 12 horas, durante 10 dias. Nos menores de 2 meses a presença de 
conjuntivite pode sugerir a etiologia de C. trachomatis e a eritromicina é o antibiótico de escolha. 
• Para as crianças com saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente se recomenda oxigenoterapia sob cânulas 
nasais, dispositivo de entrega de alto fluxo, ou máscara facial. 
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO HOSPITALAR 
• Falha terapêutica ambulatorial. 
• Menores de 2 meses. 
• Presença de tiragem subcostal. 
• Convulsões. 
• Sonolência excessiva. 
• Estridor em repouso. 
• Desnutrição. 
• Ausência de ingestão de líquidos. 
• Sinais de hipoxemia. 
• Presença de comorbidades. 
• Problemas sociais. 
• Complicações RX. 
• Além disso, pode-se indicar a internação em situações especiais como: suspeita de PNM estafilocócica ou por 
Gram-negativo, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC, imunodepressão e pneumonia hospitalar. 
• Além do uso adequado dos antimicrobianos, algumas recomendações são importantes: manter a alimentação 
da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas 
desobstruídas. Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação 
venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos, oxigenoterapia (quando saturação de O2 < 92%), entre outros. 
ATB DOSE DIÁRIA VIA INTERVALO 
Amoxicilina 50 mg/kg VO 12 
Amoxicilina-clavulanato 45 mg/kg VO 12 
Ampicilina 150 mg/kg EV 6 
Cefuroxima-axetil 30 mg/kg VO 12 
Ceftriaxona 75 mg/kg IM ou EV 24 
Eritromicina 40-50 mg/kg VO 6 
Penicilina cristalina 200.000 UI/kg EV 6 
Penicilina procaína 50.000 UI/kg IM 12 
Oxacilina 200 mg/kg EV 6 
INDICAÇÃO DE UTI 
• Indicações: insuficiência respiratória ou sepse. Incapacidade de manter SpO2 > 92% com fração inspirada de O2 
(FiO2) > 0,6, aumento da taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória grave, fadiga respiratória, e apneias 
ou respiração irregular, indicam necessidade de cuidados intensivos. 
PAC COMPLICADA 
• Define-se PAC complicada a que evolui de forma grave, apesar do uso de antibióticos, com 1/+ das complicações: 
derrame pleural parapneumônico, empiema pleural, pneumonia necrosante e com abscesso pulmonar. 
• Doença grave de curso e hospitalização prolongados. Entretanto, a maioria dos pacientes se recupera 
completamente. As complicações sistêmicas das PAC são: sepse e choque séptico, infecção metastática, falência 
de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo, coagulação intravascular disseminada e óbito. 
ABORDAGEM DA CRIANÇA MENOR DE 2 MESES COM PNM 
• Há taquipneia ou tiragem subcostal ou sinais de gravidade? ➝ Sim ➝ Classifique como possível infecção 
bacteriana grave ➝ Interne, colete HMG, VHS, PCR e hemocultura, inicie ampicilina ou penicilina com 
aminoglicosídeo OU ampicilina ou penicilina com cefalosporina de 3ª geração (oxa se estafilocócica) OU 
eritromicina se suspeita de clamídia. 
ABORDAGEM DA CRIANÇA MAIOR DE 2 MESES COM PNM 
 
PREVENÇÃO 
• Aleitamento materno exclusivo, adequada nutrição, vacinação geral e específica (pneumocócica 10 valente, HIB), 
higiene, água própria para o consumo e saneamento básico, melhorando as condições socioeconômicas, além 
de acesso simplificado e pleno ao sistema público de saúde, incluindo pré-natal apropriado e parto seguro. 
• Quando suspeitar de uma pneumonia nosocomial? O diagnóstico de pneumonia nosocomial é complexo, difícil 
e, em função da inespecificidade do quadro clínico, exige do pediatra elevado grau de suspeição. Diante dela, a 
solicitação de radio- grafia de tórax em duas incidências e hemograma são mandatórios. À comprovação 
radiológica associam-se: dessaturação, instabilidade e variabilidade térmica (hipo ou hipertermia) sem causa 
aparente, leucopenia (inferior a 4.000 leucócitos/mm3 ou superior a 15.000 leucócitos/mm3), apneia, 
bradipneia, taquidispneia, tiragem, batimentos de asas de nariz, crepitações, sibilos.