Hematologia - Parte II

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Hematologi� - Pa�t� II
Microcític� � Hipocrômic�:
→ Hemácias pequenas e pálidas, defeito na
síntese das hemoglobinas, pois tem pouco Fe
chegando, o que forma um anel porfírico
defeituoso e consequentemente, globinas
deficientes.
→ Hiporregenerativa (não tem matéria prima para
produzir mais hemácias).
→ Anisocitose (alteração de RDW).
↓ VCM ↓ HCM e CHCM
Exemplos:
● Anemia sideroblástica
● Anemia por doença crônica
● Talassemias
Anemi� po� doenç� crônic�:
Doenças Inflamatórias: Liberação crônica de
citocinas inflamatórias como IL-1, IL-6, IL-10, INF-
γ, TNF- α. ex: tuberculose, pneumonia…
“Sequestro de ferro”: as citocinas prendem o Fe
no baço, proveniente das hemácias velhas
(senescentes). A função do baço é destruir essas
hemácias e reaproveitar o Fe.
Hepcidina: muito liberada pela IL-6 em
inflamações. Ela fecha a ferroportina, impedindo
que o Fe caia na corrente sanguínea!!
IL-1 ↑ captação de transferrina no baço
IL-6 ↑ hepcidina
IL-10 ↑ ferritina
INF- γ
TNF- α
↑ morte de hemácias velhas no baço
↓ síntese de eritropoetina nos rins
atrapalham a eritropoiese
→ A hemoglobina possui 2 cadeias alfa e 2 beta.
Quando há defeito na produção de uma, o corpo
tenta compensar produzindo mais da outra.
Captação de transferrina: o IL-1 estimula os
macrófagos a fagocitar (guardar/englobar) a
transferrina, diminuindo sua concentração no
sangue.
Em exames: altera mais a hemoglobina (↓) e PCR
e VHS (↑). Outros fatores:
↑ ferritina ↑ RDW ↓ transferrina
↓ IST ↓TIBC ↓ reticulócitos ↓ Fe
VHS: “velocidade de hemossedimentação”.
Determina o quanto o sangue sedimenta no tubo.
Quando liberamos mais citocinas, as hemácias se
atraem e sedimentam mais rápido.
Proteínas de fase
aguda
NEGATIVA
Proteínas de fase
aguda
POSITIVA
Albumina
Transferrina
Fibrinogênio
Haptoglobina
Antiproteases
PCRQT
Anemi� Sideroblástic�:
→ Defeito na síntese do grupo heme. O ferro fica
solto dentro da mitocôndria. Em lâminas, são bem
visíveis os eritroblastos com grânulos de ferro
acumulados.
Sideroblasto = eritroblasto + ferro
Coloração de Perbs: ferro fica da cor azul
Diagnóstico: feito pela medula óssea, se mais de
15% de eritroblastos com anéis de ferro forem
encontrados. As alterações de células da medula
são chamadas de displasia.
Causas: Pode ser hereditária, por mielodisplasia,
intoxicação por chumbo…
↑ ferritina ↑ ferro ↑ RDW
↓ HCM e CHCM ↓ VCM
Microscopia: Hipocromia e microcitose, população
heterogênea.
Talassemia�:
Diminuição da velocidade de síntese das cadeias
alfa e beta, consequentemente diminuindo a
síntese de hemoglobina. Na cadeia alfa é mais
grave, pois está presente em todos os tipos de
hemoglobina.
→ A síntese das cadeias alfa depende de 4 genes:
(αα/α-) Hemograma normal
(α-/α-) Leve anemia microcítica
(α-/--) Anemia micro e hipo severa
(--/--) Incompatível com a vida
Traço talassêmico: perda de 1 ou 2 genes,
dificilmente são anemia.
αα/α-
α-/α-
αα/–
→ A síntese das cadeias beta depende de 2
genes:
Gene β+:
Redução parcial na síntese de cadeias β
Gene β0:
Bloqueio total de síntese de cadeias β
β/β Normal
β/β+
β/β0
Traço talassêmico β (talassemia β
minor - assintomáticos,
poiquilocitose, hiporregenerativa,
pontilhado basófilo)
β+/β+ Talassemia β intermediária (Hg de 6
a 9 - tolerável)
β0/β0
β+/β0
Talassemia β maior (incompatível
com a vida)
Diagnósticos da β minor: através da detecção de
pontilhados basófilos e pelo Índice de Mentzer
(padrão ouro).
↓ VCM ↓ HCM e CHCM ↑ RDW
Mentzer < 13
✓ Poiquilocitose ✓ Fe ✓ Fer
Normocític� � Normocrômic�
→ Desequilíbrio na produção e destruição dos
eritrócitos. O problema não é mais na
hemoglobina. Pode ser por:
● Destruição excessiva
● Produção ineficiente
● Perda excessiva
✓ HCM e CHCM ✓ VCM
Anisocitose (+/-)
Anemi� p��-hemorrágic�:
Perda < 10% da
volemia
toleráveis
Perda de 10 a 20% da
volemia
reação vasovagal e
hipotensão ortostática
Perda > 20% da
volemia
anemia aguda com
sinais de hipovolemia
Perda > 30% da
volemia
podem levar a óbito
→ Glóbulos e plasma são perdidos na mesma
proporção. É hiperregenerativa.
Reposição de glóbulos: dias/semanas. É feita
pela medula óssea.
Reposição de plasma: horas após. Feito por
líquido intersticial ou reposição oral/intravenosa.
→ Como o plasma volta ao normal muito mais
rápido do que os glóbulos, ocorre uma diluição do
sangue.
● Hg logo após a hemorragia: normal
● Hg 4h após: perda de hemácias
● Hg dias após: anemia
Reações imediatas do organismo em resposta a
perda de sangue:
● Neutrofilia (↑ neutrófilos)
● Trombocitose (↑ plaquetas).
Reações tardias do organismo em resposta a
perda de sangue:
● Reticulocitose (↑ reticulócitos)
● Policromatofilia (↑ eritrócitos jovens no
sangue)
✓ HCM e CHCM ✓ VCM ✓ Fer ✓ Fe
Um grande concentrado de hemácias (CH) pode
indicar uma transfusão sanguínea.
Hb > 10 g/dL Raramente requer transfusão
Hb < 7 g/dL Risco de hipóxia tecidual
Hb 7 - 10
g/dL
Avaliar do estado clínico
Hb < 9 g/dL CH em pacientes > 65 anos e
sintomáticos
Anemia� Hemolítica�:
→ A sobrevida das hemácias diminui mais do que
a capacidade de sua reposição.
→ Morte por hemólise, causada por fatores
externos (sem ligação com a medula ou
eritropoiese).
A hemólise pode ser:
Extravascular Intravascular
A hemácia rompida,
dentro do macrófago
se rompe e libera
globinas (que vão para
os aminoácidos), ferro
(que se liga à
transferrina) e
protoporfirina (que vira
bilirrubina não
conjugada e vai parar
no fígado, onde
termina em
urobilinogênio e
estercobilinogênio).
A hemácia rompida,
dentro dos vasos
sanguíneos libera
hemoglobina. Parte
dela se transforma em
metemalbumina e
segue na circulação, e
parte dela vai parar
nos rins, o que causará
hemoglobinúria
(excesso de Hb na
urina) e
hemossiderinúria
(pigmento proveniente
da degradação das
hemácias).
Intraglobulares ou intrínsecas: Alterações nos
eritrócitos (membrana ou conteúdo interno)
Extraglobulares ou extrínsecas: Adquiridas por
traumas, substâncias tóxicas, autoimune,
parasitismo…
Deficiência G6PD: distúrbio genético hereditário
que causa hemólise depois de uma doença aguda
ou uso de alguns medicamentos. É mais comum
em descendentes de africanos.
Teste de Coombs direto: soro de Coombs com
anti-IgG humano é adicionado a uma amostra
sanguínea de paciente com anemia hemolítica
autoimune, que possui antieritrócitos grudados aos
antígenos na superfície das hemácias. A ligação
do anti-IgG humano com os anticorpos+antígenos
causará uma aglutinação.
Policromasia: aparência mais azulada das
hemácias causada pela presença de restos de
RNA ribossomal. São maiores que as hemácias
normais.
Poiquilocitose: quando mais de 10% das
hemácias possuem formatos alterados.
Alterações eritrocitárias:
Esferócitos e ovalócitos:
Target cells ou codócitos: a hemoglobina se
deposita no centro da hemácia e ela fica
parecendo um “alvo”.
Estomatócitos: apresentam uma fenda no meio.
Aparece em anemias hemolíticas congênitas raras.
Dacriócitos: apresentam formato de gota/lágrima.
Pode indicar uma mielofibrose (defeito na medula,
nas células tronco que originam as hemácias e o
baço começa a produzir, causando uma
esplenomegalia - eritropoese extramedular-).
Esquizócitos/acantócitos: Hepatopatias e
esplenectomia.
Drepanócitos: traço de anemia falciforme.
Hemácias em forma de foice, possuem a
hemoglobina S, que se cristaliza na falta de O2,
formando trombos que bloqueiam o fluxo de
sangue. Defeito genético nas cadeias beta.
Eletroforese de hemoglobina: exame feito para
medir e identificar os diferentes tipos de
hemoglobina presentes no sangue.
✓ HCM e CHCM ✓ VCM ✓ Fer ✓ Fe
↑ bilirrubina indireta ↑ LDH ↓ haptoglobina
↑ urobilinogênio na urina
Haptoglobina: proteína de fase aguda, produzida
no fígado, que se liga irreversivelmente à
hemoglobina após a hemólise, formando um
complexo.
Anemi� po� IRC :
IRC: Insuficiência Renal Crônica. Afeta diretamente
as células peritubulares que produzem a
eritropoietina (EPO). Com deficiência de EPO, a
medula é diretamente afetada.
Eritropoietina: Hormônio regulador da
eritropoiese. Produzida 90% pelosrins e regulada
nele pelo sensor de O2. Sua função é estimular a
produção de proeritroblastos (eritropoiese).
↓ O2 ↑ eritropoetina
↑ O2 ↓ eritropoetina
O2 diminuído alerta ao rim para liberar
eritropoietina, que age na medula estimulando a
produção de glóbulos vermelhos, que carregam O2
normalizando seus níveis no organismo.
→ Pode se manifestar como Anemia por doença
crônica (ADC), liberando citocinas inflamatórias
(INF γ, TNF α, IL-6, IL-10, IL-1) que diminuem a
síntese de eritropoietina e aumentam a hepcidina,
que faz sequestro de ferro.
→ É importante dosar rotineiramente ferro,
ferritina, ácido fólico e vitamina B12.
→ Hiporregenerativa. Pode levar a uma azotemia
(uréia e creatinina aumentados juntos).
Macrocític�:
→ A hemácia aumenta de tamanho. Perdemos a
proporção de concentração, por isso não é
chamada de hipercrômica também.
→ É progressiva. Defeito na produção dos
eritrócitos.
● Falta de nutrientes: B12 e ácido fólico.
● Insuficiência medular.
● Interferentes.
↑ VCM
Anemias macrocíticas podem ser:
● Megaloblásticas (ex: ↓ B12 e ác. fólico)
● Não-megaloblásticas (ex: hepatopatia e
alcoolismo)
Megaloblástica�:
Causas:
● abuso de álcool
● hepatopatia
● anemia aplástica
● retirada de baço
● gravidez
● fármaco tóxico
● mieloma
Principal característica: Atraso na maturação do
núcleo em relação ao citoplasma. Síntese
defeituosa de DNA, por conta da falta de B12 e
ácido fólico. Não consegue diminuir o núcleo e
condensar o DNA, o que causa a morte dos
eritroblastos, que não conseguem amadurecer e
permanecem aumentados (megaloblastos) na
medula óssea.
→ Eritropoiese Ineficaz: quando os eritroblastos
não conseguem amadurecer até a fase de
hemácia. Ocorre uma diminuição da Hemoglobina.
→ VCM aumentado pois os poucos eritroblastos
que amadurecem permanecem formam hemácias
muito grandes.
Vitamina B12: presente em ovo, leites e carnes. O
fígado possui uma grande reserva dela, portanto
necessitamos de pouca ingestão diária. O
problema, então, não é a ingestão e sim a sua
absorção gástrica e intestinal. Valor de referência
muito amplo: 100 até 1000.
→ A B12 é utilizada para transformar Metil-THF em
THF, que é o responsável pela produção de DNA,
e também é responsável por transformar
homocisteína em metionina. Como resultado, a
falta de B12 resulta em uma menor produção de
DNA e em excesso de homocisteína no sangue, o
que pode causar problemas cardiovasculares.
→ O início da deficiência de B12 costuma ser
assintomático, os sinais e sintomas que surgem
são bem característico:
● dormências nas extremidades
● encanecimento precoce da pele
● glossite (ardência na língua)
● anorexia
● dispepsia
● atrofia da mucosa vaginal
● infecções geniturinárias
● insônia
● mal-estar e cansaço
Anemia perniciosa: deficiência do fator intrínseco
(responsável por carregar e fazer a B12 ser
absorvida), que diminui a absorção da B12. Pode
ser causada por:
● Gastrite atrófica autoimune
● Gastrite por Helicobacter pylori
“Perniciosa”: algo que é resistente ao tratamento.
O nome não é mais utilizado pois ela não é
resistente, o tratamento que era feito de forma
incorreta. Hoje é chamada de “anemia
megaloblástica por deficiência de B12”.
Ácido fólico: não possuímos reserva hepática,
portanto precisamos de maior ingestão para não
gerar deficiência. Passa direto pelo estômago e é
absorvido no jejuno, por isso causas gástricas não
interferem em seu metabolismo, apenas intestinais.
É transformado em Metil-THF.
→ Todas as células dependem do ácido fólico para
sintetizar DNA. Sua deficiência também causa
aumento da homocisteína.
Principal causa: carência NUTRICIONAL, de
ingestão. Outras causas:
● aumento da demanda
● má absorção intestinal
● fármacos interferentes
● gestação
● crescimento
● lactação
Marcador mais sensível de deficiência de B12:
ácido metilmalônico.
↑ Homocisteína: deficiência de ácido fólico.
↑ Homocisteína e ↑ Metil-malonil-CoA: deficiência
de B12.
→ Durante a gravidez, mesmo a mulher que tenha
níveis normais de ácido fólico deve suplementar,
pois a demanda dobra neste período. A falta de
ácido fólico pode levar o bebe a desenvolver
mielomeningocele ou anencefalia.
Achados laboratoriais:
Hemograma Microscopia
VCM ↑
HCM/CHCM ✓
RDW ↑
Plaquetas ↓
Macrocitose
Poiquilocitose – em
alguns casos
Pode ou não aparecer
anisocitose
Neutrófilos Reticulócitos
Neutropenia discreta
Hipersegmentação
nuclear
Diminuídos ou normais
Exames complementares:
● Bilirrubina indireta: aumentada
● LDH: aumentada
● Homocisteína: aumentada
● B12 e ácido fólico: diminuídos
→ População heterogênea. RBC aumentado
(contagem de eritrócitos).
Nã�-megaloblástica�:
Por alcoolismo: Geralmente tem deficiência de
folato na dieta. Álcool tem efeito anti fólico.
● VCM ↑ (dificilmente ultrapassa 106 fL)
● RDW normal
● Alguns estomatócitos
Por hepatopatias: Acúmulo de colesterol na
membrana da hemácia, fazendo com que ela
aumente de tamanho e seu tempo de vida seja
mais curto pelo excesso de colesterol.
● VCM ↑ (dificilmente ultrapassa 115 fL)
● RDW ↑
● Estomatócitos e leptócitos
Pseudoanemia�:
Gravidez: grande aumento do volume plasmático
e aumento menor das hemácias, causando
hemodiluição.
Atletas: aumento grande de volume plasmático
sem aumento nenhum das hemácias, também
causando hemodilução.
→ Avaliando o corpo todo, o paciente não
apresenta anemia, porém em uma pequena
amostra a hemodiluição (excesso de líquido para
poucas hemácias) vai fazer parecer que é uma
anemia. Os índices de hemoglobina na verdade
estão normais.
Aumento de neutrófilos: “desvio à esquerda" -
aparecimento de neutrófilos jovens. É normal em
gestantes, em outras pessoas não.