ANEMIAS CARENCIAIS E HEMOLÍTICAS

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS 
As anemias ocorrem em todas as faixas etárias e as vezes é difícil fazer diagnóstico da causa da 
anemia. O que causa anemia é a redução de hemácias na circulação, com redução da 
hemoglobina e oxigenação dos tecidos. 
Os eritroblastos estão em ilhas ao redor de macrófagos na medula 
óssea. O processo de diferenciação ocorre nessas ilhas, até que ocorra 
a eliminação do núcleo (reticulócitos – já estão no sangue) e depois 
formação das hemácias. A diferenciação das células eritropoieticas é 
induzida pela eritropoietina, que é um hormônio produzido pelo rim. 
 
BFU-E: são grandes colônias de células imaturas precursoras aglomeradas que são formadas na 
fase de diferenciação eritroide. 
Anemia - corte: 
Em homens, Hb <13-14 g/dL 
Em mulheres ou idosos, Hb < 12g/dL 
O número de reticulócitos que podemos contar no sangue indicam qual problema está acontecendo. 
Se o defeito for na produção das células, os reticulócitos estão diminuídos (ou normais). Se tiver 
destruição das hemácias ou perdas excessivas de sangue, os reticulócitos estão aumentados, pois 
a medula óssea está boa e tentando compensar – a redução da hb reduz oxigenação e aumenta 
liberação de eritropoietina, aumentando hematopoese. 
• DEFEITOS DA PRODUÇÃO 
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A primeira fase de produção de hemácias e a fase de diferenciação. Até o BFU podemos considerar 
fase de diferenciação. Falta de citocinas, falta de fatores de crescimento, estroma defeituoso, 
integridade da CTH comprometida → tudo isso compromete a diferenciação. 
Esses efeitos não costumam atingir todas as células, as que sobram produzem normalmente então 
o VCM (tamanho) e HCM (qtdade de hb) normais. 
→ Anemias da Fase de Diferenciação: 
 DOENÇAS CRÔNICAS 
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Mais comum. Doenças crônicas que alteram fatores de crescimento, citocinas, fibrose da medula, 
invasão da MO por metástases podem causar anemias. 
Ex.: insuficiência renal (falta EPO), doenças da tireoide, doenças hepáticas, doenças inflamatórias 
(causa aumento exagerado de citocinas que pode causar morte celular), neoplasias em geral 
(inflamação ou invasão da medula). 
 DOENÇAS PRIMÁRIAS DA MEDULA ÓSSEA 
Comprometem e agridem a CTH, ou mutações. Ex.: displasias, leucemias, aplasias etc. 
As anemias da fase de diferenciação cursam com anemia (redução de eritrócitos) e também redução 
de plaquetas e neutrófilos, gerando pancitopenia. Isso ocorre porque ela compromete a CD34+ 
(CTH), muito no início da hematopoiese. 
A anemia geralmente é normocítica e normocromica. 
Eventualmente, hemograma pode mostrar células anormais (imaturas ou neoplásicas), mostrando 
que há algo de errado na MO. 
- Outro defeito de produção ocorre na fase de multiplicação das células hematopoiéticas. 
 
A fase de multiplicação é fundamental para expansão grande dos precursores das hemácias, pois 
precisamos de muitas. Essa fase depende muito da síntese de DNA. Este é muito dependente de 
vitamina B12, ácido fólico. Eles induzem a transformação de uridina a timidina, que é incorporada 
no DNA. Sem eles, não há síntese de DNA. 
Quando isso ocorre, formam-se menos hemácias e as que se formam são grandes (porque tem muito 
núcleo que não se dividiu – VCM aumentado) e com conteúdo maior de citoplasma (aumento de hb 
– HCM aumentado). 
→ Anemias da Fase de Multiplicação: 
Costumam ser macrocíticas. Causas costumam ser deficiência de vitamina b12 e folato. Isso pode 
ocorrer em qualquer idade. 
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Outra fase de defeitos de produção é a de hemo-globinização. Ocorre quando há grande 
incorporação de hb no citoplasma. Se ocorrerem erros, a hemácia fica mais descorada, sem hb 
(menos HCM). E ficam menores, pois hb é o que mais tem lá dentro (VCM baixo). Então nesses 
casos a anemia é microcítica e hipocrômica. 
 
As causas são relacionadas com a formação de hemoglobinas. A hb é formada por cadeias de 
globinas, heme e ferro. Portanto, se faltar algum desses componentes a síntese de hb estará 
comprometida. 
 Ferro: anemia ferropriva e doenças crônicas (raro, ferro não conseguem ser bem absorvidos 
ou transportados pelo sangue); 
 Globina: talassemias. 
 Heme: anemia sideroblástica. 
Essas foram anemias da fase de produção. Agora tem anemias que ocorrem quando a hemácia já 
caiu na circulação. 
• ANEMIAS DA FASE CIRCULATÓRIA 
São as anemias por hemólise ou hemorragias, teve diminuição dos eritrócitos por mecanismos 
periféricos. Se a MO estiver bem, os reticulócitos estarão aumentados. 
Causas: sangramento agudo, destruição precoce das hemácias (hemólise). 
A membrana das hemácias é muito sofisticada. Existem interações entre essas proteínas que se 
ocorrem falta ou mutações dessas proteínas, as hemácias não sobrevivem 120 dias. Existem 
também defeitos que comprometem a globina, não por falta ela, mas modificações estruturais que 
causam maior instabilidade e encurtam a sobrevida da hemácia (anemia hemolíticas). Outra causa 
é falta de enzimas das hemácias por mutações. As enzimas das hemácias são fundamentais para a 
sobrevivência delas por 120 dias. 
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Como a hemácia é anucleada, a energia vem do metabolismo da glicose no citoplasma. Via 
glicolítica, via das pentoses (impede oxidação da hemácia), via de reciclagem dos componentes. 
A hemólise só causa anemia se a sobrevida da hemácia diminui < 20 dias pois a medula óssea 
consegue proliferar em até 6 a 10 vezes. Então, muitas vezes a pessoa tem destruição de hemácias, 
mas já aumentou EPO e aumentou a taxa de produção da MO (compensando). Tem destruição, 
mas não tem anemia. 
A destruição das hemácias pode ser tanto congênita quanto adquirida. 
→ Anemias Hemolíticas Congênitas: 
Ocorrem por defeitos intrínsecos da hemácia, que podem ser na membrana, hb ou enzimas. 
Defeitos da membrana: esferocitose e eliptocitose hereditárias. 
Defeitos da Hb: anemia falciforme, talassemias, hemoglobinopatia C. 
Defeitos enzimáticos: deficiência de G6PD (via das pentoses – oxidação da hemácia) e 
deficiência da piruvato-quinase (redução de ATP). 
Os defeitos na membrana das hemácias causam defeitos 
verticais, ou seja, mutações em proteínas inseridas na 
membrana. A hemácia vai formando vesículas e 
perdendo membrana e fica rígida e esférica. Por isso o 
nome de esferocitose. 
Os defeitos na hb envolvem desnaturação, alteração da 
morfologia que tornam elas rígidas. 
Os defeitos hereditários na hemácia são importantes na 
seleção natural dos hospedeiros em algumas parasitoses, 
como na malária. Eles causam pior entrada do plasmódio 
na hemácia, ou morte precoce da hemácia antes que o 
parasita complete o ciclo. Os indivíduos tem menos malária 
ou malária menos grave. 
→ Anemias Hemolíticas Adquiridas: 
Essas anemias também podem ser adquiridas, ou seja, 
hemácia foi bem formada, mas alguma coisa está 
causando a morte dela. Esses defeitos extrínsecos são 
mais comuns. 
Causas: 
 Imune: anticorpos que se ligam a membrana das hemácias e causam aprisionamento e 
degradação mais precoce. 
 Mecânicas: defeitos na circulação (alteração do fluxo laminar) – hemácias fragmentadas. 
 Parasitismo da hemácia: malária (causam apoptose no final do ciclo do parasita). 
 Agentes físicos, químicos e toxinas: infecções (Clostridium), calor, oxidantes. 
Sinais e sintomas das anemias em geral: Qualquer que seja a causa, quando suficientemente 
grave, a anemia provoca algumas características clínicas. Os pacientes têm um aspecto pálido. 
Fraqueza, mal-estar e cansaço fácil constituem queixas comuns. O menor teor de oxigênio no sangue 
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circulante provoca dispneia ao esforço leve. Hipóxia pode causar alteração gordurosa no fígado, no 
miocárdio e nos rins. Seas alterações gordurosas no miocárdio forem suficientemente graves, é 
possível desenvolver-se insuficiência cardíaca e ocorrer aumento da hipóxia tissular causada pela 
deficiência de O2 no sangue. 
2. ANEMIAS CARENCIAIS 
Anemias com reticulócitos diminuídos! Ou seja, a medula faz menos eritropoese por falta de 
matéria prima, seja para síntese de DNA, seja para formação de Hb, etc. Existem dois tipos mais 
comuns de anemias carenciais: falta de vitamina B12 e ácido fólico (anemias megaloblásticas) e 
falta de ferro (anemia ferropriva). 
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
Maturação retardada do núcleo em relação ao citoplasma, 
ficando bem aumentado por defeito na síntese correta de 
DNA. Assim, as hemácias são macrocíticas. 
Principais causas: 
 Deficiência de vitamina b12 ou folato (ác. Fólico); 
 Anormalidades no metabolismo de folato ou vit b12 
(deficiência de transcobalamina II, drogas anti-folato); 
 Defeitos na síntese do DNA (def enzimáticas 
congênitas ou adquirida – álcool, drogas antimetabólicas); 
- Absorção da vitamina b12 e ac fólico no trato 
gastrointestinal: 
Absorvemos vitamina B12 na altura do íleo. A B12 é 
absorvida conjugada ao fator intrínseco produzido 
pelas células parietais do estomago (fundo gástrico). 
O folato é absorvido na forma de metil-
tetrahidrofolato. 
O folato somente é utilizado na forma de 
tetrahidrofolato e essa conversão é realizada pela 
vitamina B12 (coenzima). Assim, se houver 
deficiência de vitamina B12 não haverá a conversão 
e o folato suplementado não será utilizado. Assim, 
sempre devemos excluir a deficiência de vitamina 
b12 antes de começar terapia com reposição de 
folato. 
A anemia megaloblástica resultante da deficiência de 
ácido fólico é idêntica àquela encontrada na 
deficiência de vitamina B12. Portanto, somente é 
possível fazer diagnóstico de deficiência de folato 
pela demonstração da diminuição dos níveis de 
folato no soro ou nas hemácias. 
A deficiência do tetrahidrofolato leva a defeitos da 
síntese de DNA (ele é precursor da timidina) e o deficiência na metionina leva a defeitos na 
mielinização, causando manifestações neurológicas. Assim, a deficiência de vita b12 tem 
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manifestações hematológicas (pouca síntese de DNA) e manifestações neurológicas (déficit de 
mielinização). 
Principais sintomas: Fraqueza, falta de ar, parestesia, perda de peso, embranquecimento do cabelo, 
dor na boca, impotência, déficit de memória, depressão, alucinações, alterações da personalidade, 
distúrbios visuais. A palidez pode ser um sintoma marcante e pode ter uma leve icterícia. 
A língua careca e a queilite angular aparecem por alteração do epitélio celular do sistema digestivo. 
Por atrapalhar a síntese de DNA, ela interfere nisso. 
 
A anemia megaloblástica por estar associada ao vitiligo, alterações na pigmentação da pele, falência 
cardíaca, febre, distúrbios sensoriais (vibração, tátil etc), alterações da coluna dorsal (alterações de 
reflexo, ataxia), degeneração combinada subaguda, atrofia óptica. 
Na deficiência de ácido fólico, podemos ter distúrbio da formação do tubo neural, como espinha 
bífida. 
- Principais causas de deficiência de vitab12: podemos ter alterações na absorção ou na dieta. 
 - Mal Absorção: 
 Fatores gástricos: hipocloridria e/ou redução de fator intrínseco. Isso pode ocorrer na 
infecção por H. pylori, após cirurgias com redução do estomago (gastrectomia, cirurgia bariátrica), 
ou anemia perniciosa (doença autoimune com atrofia da mucosa gástrica e def de fator intrínseco). 
A absorção de vitamina B12 requer o fator intrínseco, que é secretado pelas células parietais da 
mucosa do fundo gástrico. 
 A anemia perniciosa está associada com outras doenças autoimunes (vitiligo, mixedema, T. 
de Hashimoto, tireotoxicose, D. Addison). É mais comum em mulheres, pode ser familiar, está 
associada ao grupo sanguíneo A, carcinoma de estomago, hipoparatireoidismo e 
hipogamaglobulinemia. 
A anemia perniciosa é uma forma específica de anemia megaloblástica causada por uma gastrite 
autoimune que compromete a produção do fator intrínseco, que é necessário para a absorção de 
vitamina B12 pelo intestino. 
 Fatores intestinais: insuficiência pancreática, doenças inflamatórias do íleo, crescimento 
bacteriano intestinal anormal (hipogamaglobulinemia). 
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- Condições relacionadas a dieta: uma dieta estritamente vegetariana poderia levar a isso, 
mas é muito raro. 
- Principais causas de def de ácido fólico: 
 Dieta pobre em vegetais; 
 Álcool; 
 Mal absorção pelos intestinos (doença celíaca); 
 Aumento das necessidades dele (gestação, hemólise); 
 Drogas (anticonvulsionantes, anticoncepcionais, drogas citotóxicas). 
→ ACHADOS DA ANEMIA MEGALOBLASTICA NO ESFREGAÇO DO SP 
Hemácias maiores (macrocíticas). A 
presença de hemácias macrocíticas e 
ovais (macro-ovalócitos) é altamente 
característica. 
Ocorre acentuada variação do tamanho 
(anisocitose) e da forma 
(poiquilocitose) das hemácias. A 
contagem de reticulócitos é baixa. 
Neutrófilo Hipersegmentado, 
aparecem porque o déficit na síntese de 
dna causa hipersegmentação deles. 
Ajuda muito no diagnóstico. 
Outras citopenias: plaquetopenia, 
neutropenia. 
VCM aumentado: o tamanho das 
hemácias é aumentado. Pode não estar 
aumentado quando a anemia 
megaloblástica está associada a 
talassemias, anemia ferropriva, casos 
graves com muita fragmentação das 
hemácias etc. 
Além disso, é muito comum a presença de 
hemólise e hematopoese ineficaz. A 
hematopoese ineficaz ocorre por conta do 
distúrbio na síntese de dna que causa déficit 
de maturação dessas células, então elas 
morrem dentro da medula. Quando elas 
morrem há liberação de lactato 
desidrogenase (LDH) que aparece muito 
alta no SP (>1000U/L). 
Pode aparecer aumento de bilirrubina indireta (muita hemólise) e redução de haptoglobina. 
→ ACHADOS NA MEDULA ÓSSEA 
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As alterações da medula óssea são características. É acentuadamente hipercelular, como 
resultado do aumento dos precursores hematopoiéticos. Alterações megaloblásticas são 
detectadas em todas as etapas do desenvolvimento eritroide. 
O diagnóstico da anemia megaloblástica é baseado na quantificação de vitamina b12 e ac fólico; 
endoscopia (pesquisa de h pylori e gastrite atrófica), podemos fazer anticorpos anti-celula parietal e 
anti-fator intrínseco, biópsia de duodeno. 
 
ANEMIAS FERROPRIVAS 
Ocorrem por carência de ferro. 
Deficiência de ferro é o distúrbio nutricional 
mais comum no mundo. 
Acomete a terceira fase, a fase de 
hemoglobinização. Assim, está 
associada com hemácias microcíticas. 
VCM e HCM baixos 
- Metabolismo do Ferro: 
O ferro é distribuído em 3 compartimentos 
do nosso corpo: compartimento 
funcional (hb, mioblogina etc), estoque, 
circulante ligado a transferrina. 
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- Manifestações Clínicas: Além de anemia, podemos ter glossite 
indolor, queilite angular, unha em colher ou fissuras nas unhas, 
disfagia por formação de membranas na faringe (S. plumer-
Vinson ou paterson-kelly). 
Nas crianças, a deficiência de ferro pode causar alterações 
cognitivas e irritabilidade. 
- Principais causas de deficiência de ferro: 
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Nas crianças, a principal seria a ingesta inadequada. Já no adulto, estão relacionadas a perda de 
ferro, alteração da absorção ou aumento das necessidades. 
 - Perda de ferro: sangramento menstrual e gastrointestinal, ancilostomíase. 
 - Absorção: gastrite por H. pylori, doenças do intestino delgado (doença celíaca, cirurgia 
bariátrica). 
 - Aumento das necessidades: prematuridade, infância, adolescência, estirão de 
crescimento, gestações. 
Nas mulheres, é muito importante avaliar a perda menstrual de ferro. A perdanormal de sangue não 
pode ultrapassar 70ml por mês. Ou seja, usar mais do que 15 absorventes por mês, se perde 
coágulos, muito sangue a noite. Tudo isso é hipermenorreia. 
Investigar sangramento gastrointestinal, alterações de habito intestinal (neoplasias de cólon), 
diarreia, distensão ou desconforto abdominal (doença celíaca), gastrite (h pylori). 
 
Para investigar a origem do sangramento pedimos endoscopia e colonoscopia. 
→ ACHADOS DA ANEMIA FERROPRIVA NO ESFREGAÇO DE SP: 
Hemácias hipocrômicas (pálidas) e microcíticas (pequenas), inclusive com variação de tamanho 
(anisocitose). O halo central está aumentado. A maioria das hemácias são menores que o núcleo 
do linfócito (eles medem 8micrometros). 
Também se observa, de forma característica, poiquilocitose na forma de hemácias pequenas e 
alongadas (células em pincel ou em lápis). 
 
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Na deficiência de ferro latente há depleção de ferro, mas as hemácias ainda estão normais. Na 
anemia propriamente dita há alterações nas hemácias junto com a depleção de ferro. 
Achados laboratoriais que ajudam no diagnóstico: ferritina, Fe sérico e TIBC. 
Em situações normais temos estoque normal de ferro, ferro sérico normal e uma capacidade normal 
de ligação de ferro. Na anemia ferropriva, temos diminuição do estoque (ferritina baixa), 
diminuição do ferro sérico (Fe baixo) e capacidade de ligação do Fe alta (TIBC alto – para tentar 
aproveitar o pouco ferro disponível). 
Na anemia de doença crônica, temos produção de citocinas inflamatórias que sequestram o ferro 
dos estoques intracelulares e não é disponibilizado para eritropoese. Assim, temos estoque elevado 
(ferritina alta), ferro sérico baixo, capacidade de ligação normal ou diminuída. 
Na sobrecarga de ferro, como na hemocromatose, o estoque e o ferro sérico estão muito aumentados 
e por isso a TIBC está diminuída. 
→ Mecanismos de regulação do metabolismo do ferro: 
Todo o processo de absorção, utilização e reciclagem é finamente controlado por 2 principais 
sistemas: 
 IRE-IRP: sensível aos estoques intracelulares 
de ferro. 
 Hepcidina: sensível aos estoques hepáticos 
de ferro e ao ferro 
 Tensão de oxigênio: via HIF. 
• SISTEMA IRE-IRP 
Se baseia na interação entre as IRP (proteínas 
reguladoras de ferro) e IRE (elementos responsivos ao 
ferro). 
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Os IRE são regiões não codificadoras de DNA onde IRP se liga (modulam a expressão genica). Elas 
são proteínas citoplasmáticas que se ligam aos IRE e ferro. 
Quando tem muito ferro, o ferro se liga ao IRP, que deixam de interagir com IRE. Quando tem 
pouco ferro, IRP ficam livres para se ligar aos IRE. 
Os IRE podem estar na porção 5’ ou na 3’. 
 5’: bloqueio da transcrição do gene 
 3’: aumento da transcrição do gene 
Fe baixo: IRP se ligam ao IRE que estão na porção 5’ do gene da ferritina, bloqueando a transcrição. 
Assim, ferritina está baixa. Ao mesmo tempo, IRP se ligam ao IRE que estão na porção 3’ do gene 
para transferrina, aumentando sua transcrição. Assim, o receptor de transferrina fica mais expresso 
(para otimizar o transporte de ferro). 
No excesso de ferro as IRP estarão ligadas a ele e não irão modular a expressão genica. 
• SISTEMA DA HEPCIDINA 
É o regulador mestre do metabolismo de ferro. Reduz 
rapidamente os níveis de ferro sérico. É produzida pelo 
fígado. 
Se liga com a ferroportina e induz a degradação dela. 
Assim, para a liberação de ferro de dentro dos estoques e 
deixa de ter absorção duodenal do ferro. Assim, diminui 
absorção de ferro e a liberação dele para o sangue. 
A hepcidina tem pequena atividade antimicrobiana. 
Indivíduos com maior expressão de hepcidina tem menor 
disponibilização de ferro e menor susceptibilidade a 
algumas infecções, pois alguns agentes precisam do ferro 
no ciclo. Isso confere alguma “proteção” a isso. 
- Ferro elevado: aumenta hepcidina (e regula abaixando). 
- Inflamação: aumenta hepcidina e parece que temos deficiência funcional de ferro. 
- Aumento da atividade eritropoiética (mais glóbulos vermelhos): inibe hepcidina para liberar mais 
ferro para usar na eritropoese. 
 
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3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
As anemias hemolíticas compartilham as seguintes características: 
• Encurtamento do ciclo de vida das hemácias, abaixo dos 120 dias normais. 
• Elevação dos níveis de eritropoietina e aumento compensatório da eritropoiese. 
• Acúmulo de produtos de degradação da hemoglobina derivados como parte do processo de 
hemólise das hemácias. 
Na maior parte das anemias hemolíticas, a destruição prematura das hemácias também ocorre no 
interior dos fagócitos, evento referido como hemólise extravascular. Se persistente, a hemólise 
extravascular provoca hiperplasia dos fagócitos, manifestada por vários graus de esplenomegalia. 
Em geral, a hemólise extravascular é causada por alterações que tornam a hemácia menos 
deformável. Alterações extremas na forma são necessárias para que as hemácias naveguem com 
sucesso pelos sinusoides esplênicos. A redução da deformabilidade torna essa passagem difícil, 
levando ao sequestro de hemácias e fagocitose no interior dos cordões esplênicos. 
Independentemente da causa, os principais aspectos clínicos da hemólise extravascular são anemia, 
esplenomegalia e icterícia. 
Além de remover hemácias pouco deformáveis, os macrófagos removem partículas, como corpos 
de Heinz (precipitados de globina desnaturada dentro das hemácias). 
Após a hemácia cumprir a função de transporte de oxigênio, ela se torna senescente e será 
capturada pelos macrófagos do baço, fígado e MO. Ela será degradada e os componentes 
reciclados. 
 
Primeiro ocorre separação da hb em globina (síntese de novas proteínas) e grupo heme (bilirrubina). 
Parte do ferro será acoplado à ferritina que guarda no macrófago (estoque) e outra parte vai sair pela 
ferroportina, ser convertido a Fe3+ para ser transportado no plasma pela transferrina e voltar a MO 
para nova síntese de hemes. 
O sangramento significativo resulta em alterações previsíveis no sangue, envolvendo não apenas as 
hemácias, mas também os leucócitos e as plaquetas. Se o sangramento for suficientemente maciço 
para causar diminuição da pressão arterial, a liberação compensatória de hormônios adrenérgicos 
mobiliza os granulócitos do pool marginal intravascular, resultando em leucocitose. 
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Os sítios principais de destruição são extravascular (SRE – baço, fígado e MO) e intravascular (no 
sangue). 
 
Quando a destruição é muito intensa, o hepatócito não dá conta de conjugar a bilirrubina indireta. 
Assim, ela circula no sangue na forma de bilirrubina indireta. Assim, bilirrubina indireta é um 
medidor plasmático de hemólise extravascular. 
Em alguns tipos de anemia, a hemólise é preferencialmente extravascular (SRE). Mas não é a 
única possibilidade, podemos ter dentro do próprio vaso (intravascular). Neste caso, os reticulócitos 
são lisados por algum evento e libera hb livre no plasma. Isso é hemoglobinemia (difícil de medir, 
não tem rotina para medir isso no sangue em laboratórios). Ela é excretada nos rins, passa pelo 
glomérulo e os rins retém o ferro (transferrina e ferritina). Fazem estoque na forma de 
hemossiderina renal, que é uma proteína de estoque do ferro nos rins como tentativa para não 
excretar ferro porque é muito importante. 
A hemossidenúria também pode ser medida após alguns dias de evento hemolítico na urina. 
Pode haver saturação do estoque e parte da hb pode ser excretada na urina (hemoglobinúria). Isso 
ocorre imediatamente após algum evento hemolítico. 
→ ACHADOS LABORATORIAIS DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Eles podem ser divididos em 3 grupos: 
 Sinais de aumento da destruição eritroide: nº menor de hemácias, taxa menor de hb, ht 
menor, subprodutos da degradação. 
 Sinais de aumentoda produção eritroide: a medula normal tenta repor. Precursores 
medulares mais ativados na medula. 
 Alterações e sinais de danos nos eritrócitos: hemácias em foice, esferócitos (sem halo 
central), eliptócitos, policromatófilas, etc. 
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Nas anemias hemolíticas há reticulocitose (reticulócitos > 3%). 
→ PARÂMETROS LABORATORIAIS QUE INDICAM HEMÓLISE 
- Hemólise Intravascular: 
A primeira coisa que acontece é a queda brusca 
de haptoglobina sérica (1ª proteína plasmática 
que se liga a hb livre no plasma para não perder 
hb – forma-se um complexo muito grande e não 
é filtrado pelos rins, depois é retirado pelos 
macrófagos hepáticos). Se ela caiu, é porque 
está ligada a hb. 
Quando a hemólise é muito intensa ela fica em 
níveis indetectáveis de tão baixa. 
Inversamente, a hb livre na urina aumenta 
(hemoglobinúria). Principalmente no primeiro 
dia após o evento hemolítico, porque depois ela 
vai se juntar haptoglobina e ser impedida se sair 
na urina. 
Outra medida é a hemossiderinúria. Medimos a proteína de estoque que será filtrada 
gradativamente na urina e o seu pico coincide com o pico de haptoglobina sérica (~5º dia após 
episódio hemolítico). 
A hb no plasma também faz um gráfico parecido com hemoglobinúria, mas não conseguimos medir. 
Então, os marcadores da hemólise intravascular são: haptoglobina sérica, hemoglobinúria, 
hemossiderinúria. 
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“As grandes quantidades de hemoglobina livre liberadas das hemácias lisadas são rapidamente 
ligadas à haptoglobina, produzindo um complexo que logo é eliminado por fagócitos mononucleares. 
À medida que a haptoglobina sérica vai sendo depletada, a hemoglobina livre é oxidada em 
metemoglobina, que tem a cor marrom. As células tubulares proximais renais reabsorvem e 
catabolizam grande parte da hemoglobina e da metemoglobina filtradas, embora uma parte passe 
para a urina, conferindo-lhe cor castanho-avermelhada. O ferro liberado da hemoglobina pode 
acumular-se nas células tubulares, dando origem à hemossiderose renal. Concomitantemente, 
grupos heme derivados dos complexos hemoglobina-haptoglobina são catabolizados até bilirrubina 
no interior de fagócitos mononucleares, causando icterícia. Ao contrário da hemólise extravascular, 
não se observa esplenomegalia.” 
 
- Hemólise Extravascular: 
 Reticulocitose: o sinal de degradação intensa de hemácias chega rápido na medula e ela 
tenta repor. Os reticulócitos aumentam 3 a 6 vezes o nível basal em poucos dias. Aparece no 
hemograma associado à policromatofilia. 
 Bilirrubina Indireta e LDH: aumento dos produtos do catabolismo dos eritrócitos. 
Esses parâmetros podem se elevar na hemólise intravascular também, mas não são os melhores 
parâmetros para isso. 
ASPECTOS GENÉTICOS DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Podemos ter defeitos genéticos na membrana, na hb ou nas enzimas das hemácias. Os efeitos 
intrínsecos são genéticos, hereditários. As alterações extracorpuscular ou ambiental são adquiridas 
(ex. muito oxidante circulante no sangue). As mais frequentes são as hereditárias. 
Classificação das Anemias Hemolíticas 
HEREDITÁRIAS 
 DEFEITOS DE MEMBRANA: alteração morfológica das hemácias. 
- Esferocitose Hereditária: esferócitos no esfregaço. 
- Eliptocitose hereditária: eliptócitos. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
- Ovalocitose do sudeste asiático: em forma de ovo. 
 DEFEITOS NA HB 
- Variantes de Hb: hb estruturalmente alteradas – hemoglobinopatias. 
- Síntese Deficitária 
 DEFEITOS ENZIMÁTICOS (metabólicos) 
- Deficiência de G6PD 
- Deficiência de Piruvato-quinase 
ADQUIRIDAS: não tem padrão familiar, geralmente mais em adultos. 
 Imunes: autoimune, aloimune, induzidas por drogas. 
 Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) 
 Síndrome da fragmentação eritrocitária 
 Hemoglobinúria da marcha 
 Secundárias 
 Miscelânea: infecções, químicos, toxinas etc. 
 
• ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
Esse distúrbio hereditário é causado por 
defeitos intrínsecos do esqueleto da 
membrana eritrocitária que tornam as 
hemácias esferoides, menos deformáveis e 
vulneráveis ao sequestro e à destruição no 
baço. 
Alterações nas 3 proteínas importantes de 
membrana da hemácia causam alteração da 
morfologia: banda 3, anquirina, beta 
espectrina. 
As hemácias tem volume menor, maior concentração de hb e fragilidade. Qualquer coisa estoura. 
A hemácia vai perdendo fragmentos de membrana e concentrando hb. 
Os defeitos da interação vertical seriam responsáveis pela desestabilização da dupla camada 
lipídica, com consequente perda da superfície da membrana. 
As células sem formato definido no esfregaço são chamadas de esquizócitos. É um forte sinal de 
destruição de hemácias. 
Outros aspectos são comuns a todas as anemias hemolíticas, incluindo reticulocitose, hiperplasia 
eritroide da medula óssea, hemossiderose e icterícia leve. 
Um aumento esplênico moderado é característico; em poucas outras anemias hemolíticas, o baço 
apresenta aumento tão visível ou tão consistente. A esplenomegalia resulta da congestão dos 
cordões de Billroth e do aumento dos números de fagócitos necessários para se eliminarem os 
esferócitos. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Em meio hipertônico, elas estouram (entra água). Fazemos testes nisso no laboratório (curva de 
fragilidade osmótica). A hemácia normal aguenta muito mais água. Já se colocar hemácias com 
esferocitose hereditária, elas vão estourar numa concentração bem menor de sal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Investigação laboratorial das anormalidades da membrana eritrocitária: 
 Hemograma e morfologia eritrocitária 
 Teste de fragilidade osmótica 
 Análise eletroforética das proteínas de membrana 
 Análise molecular (mais comum) 
 
- Diagnóstico diferencial: anemia hemolítica imune, pois na prova de fragilidade temos resultados 
idênticos. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
• ANEMIA POR DEFICIENCIA DE G6PD 
Anormalidades na via da hexose-monofosfato ou no 
metabolismo da glutationa, resultantes de uma função 
enzimática deficiente ou prejudicada, reduzem a 
capacidade das hemácias de se protegerem contra 
lesões oxidativas e provocam hemólise. É o defeito 
enzimático mais comum da espécie humana! Herança 
ligada ao sexo, acometendo muito mais homens. 
A G6PD reduz a NADP para NADPH, ao mesmo tempo 
que oxida a glicose-6-fosfato. NADPH, então, fornece os 
equivalentes redutores necessários à conversão da 
glutationa oxidada em glutationa reduzida, a qual protege 
contra a lesão oxidante. 
Em geral essa deficiência de G6PD é assintomática, só 
aparece hemólise em resposta a algum evento que cause 
muito estresse oxidativo (fator desencadeante). 
Ocorre oxidação de compostos essenciais para sobrevivência da hemácia → hemólise. 
Os desencadeantes mais comuns são as infecções, em que os radicais livres derivados de oxigênio 
são produzidos pelos leucócitos ativados. Tudo que se produz oxidação pode desencadear hemólise 
aguda nos pacientes com deficiência de G6PD. 
 Infecções e outras doenças agudas 
 Drogas: 
 - Anti-maláricos 
 - sulfonamidas e sulfonas 
 - outros agentes anti-bacterianos (ex. cloranfenicol) 
 - analgésicos (ex. aspirina) 
 - anti-helminticos 
 - outros (ex. análogos da vimatina K, naftalina etc). 
 Feijão fava: hiperoxidante. 
Os oxidantes causam tanto a hemólise intravascular quanto a extravascular em indivíduos com 
deficiência de G6PD. 
→ ACHADOS NO ESFREGAÇO DO SP 
O esfregaço é rarefeito por alto grau de hemólise. 
Hemácias arrebentadas, bizarras, se romperam 
pelo efeito oxidativo. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
- Investigação laboratorial da deficiência de G6PD: 
 Avaliação da atividade enzimática: teste da redução da metahemoglobina (BREWER). 
 Análise molecular: 3 variantes mais comuns.