Imunologia II - Parte 3

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Imunologi� II - Pa�t� 3
Diagn�stic� d� Tubercul�s�:
→ Bacilo Mycobacterium tuberculosis, acomete os
pulmões.
Transmissão: pessoa-pessoa, pelo ar, inoculação de
gotículas.
→ Coinfecção tuberculose e HIV é muito grave!
Tuberculose é a principal causa de morte entre os
infectados pelo HIV!
Tuberculose pulmonar: infecção primária, formação
do granuloma, calcificação.
● Primária: disseminação via linfática (SNC,
pulmões e órgão linfáticos);
● Secundária: tosse prolongada, febre, sudorese
noturna, emagrecimento;
Tuberculose extra pulmonar: linfonodos, sistema
urogenital, ossos e articulações, fígado e baço, SNC,
pele.
Tuberculose disseminada: comprometimento
sistêmico generalizado. Semeadura bacilar (lesões
semelhantes à “grão de milho”).
Vacina BCG: Bacilo atenuado. Desde o nascimento
até 5 anos. Contraindicada para imunodeprimidos e
recém-nascidos. Dose única intradérmica.
Diagnóstico:
→ Encontro inicial de BAAR (bacilos álcool-ácido
resistentes) em material biológico + crescimento em
cultura do MO + quadro clínico sugestivo. BAAR não é
diagnóstico definitivo!!
Diagnóstico Etiológico:
- Escarro de expectoração ao acordar;
- Lavado gástrico: hospitalização;
- Lavado brônquico;
- Expectoração induzida: inala salina hipertônica
- Urina: primeira da manhã;
- Sangue;
- Biópsia;
- Outros materiais.
Baciloscopia: Coloração Ziehl-Neelsen: BAAR
coram-se em vermelho. Resultado em cruzes.
Sensibilidade de 50 a 80%.
Métodos de imagem: radiografia
Cultura: é o padrão-ouro! Sensibilidade de 80 a 96%,
porém demora cerca de 40 dias para crescimento das
colônias (Meio Lowenstein-Jensen).
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM TB):
recomendado pelo WHO e ANVISA
(GeneXpert®MTB). É um teste de amplificação de
ácidos nucleicos pela técnica de PCR real time.
Confirma a presença do M. tuberculosis em 95% dos
pacientes que possuem genes resistentes à
rifampicina (RIF), com resultado em até 2 horas!
Detecção Ag-Ac: ELISA. Pesquisa de novos antígenos
que evidenciem diretamente a doença: sistemas point
of care (difícil acesso e pouca infraestrutura).
Detecção de resposta celular:
Teste tuberculínico:
→ Tuberculina. Pacientes infectados pelo M.
tuberculosis (ou os vacinados com a BCG)
desenvolvem uma reação de hipersensibilidade tardia
para a tuberculina.
OBS: um positivo no teste tuberculínico não é
diagnóstico para doença, apenas indica que já houve
sensibilização!
→ PPD (derivado proteico purificado). 100uL PPD por
via intradérmica no antebraço e “induração” após
48-72hrs.
→ Hipersensibilidade tardia (tipo IV).
Mecanismo de ação: 12hrs após o estímulo, em um
indivíduo sensibilizado, há uma migração de linfócitos
para as regiões perivasculares; em 48 horas, são
encontrados macrófagos que começam a migrar para
fora de epiderme (são provavelmente as principais
células apresentadoras de antígeno na reação de
hipersensibilidade tuberculínica!)
→ Persistência do antígeno no tecido pode provocar o
desenvolvimento da lesão tuberculínica em uma
reação granulomatosa!
Reações adversas: eritema, enduração acentuada e,
raramente, necrose local. Efeitos sistêmicos como
febre e anafilaxia não são comuns. Raramente ocorre
sensibilização.
Diagn�stic� d� Chaga�:
→ Trypanosoma cruzi. Alto grau de heterogeneidade:
dificulta estudos epidemiológicos, clínicos, patológicos
e laboratoriais.
Amastigota: intracelular
Tripomastigota: sanguíneo
→ Transmitido pelo inseto Triatoma infestans
(“barbeiro”).
Transmissão: Vetores, transfusão, vertical (congênita),
acidental (laboratórios) e oral (alimentos -
principalmente açaí!!).
● Oral: 75,34%
● Vetorial: 6,85%
2 apresentações clínicas:
Congênita: nascimento prematuro ou aborto. É difícil
de evitar.
Adquirida:
Aguda: é mais comum em crianças, dura cerca de 2
meses, parasita está no sangue. Causa febre,
hepatoesplenomegalia, náuseas, vômitos, diarréia, dor,
linfadenopatia.
Intermediária: Fase de equilíbrio entre hospedeiro e
parasita. Menos parasitas em circulação e menos
sintomas, “fase de latência”. Diagnóstico difícil,
sorologia positiva.
Crônica: cardíaca e digestiva. Pode causar miocardite
crônica difusa (15%) + megacólon e megaesôfago.
Diagnóstico com eletrocardiograma, radiografia,
quadro clínico e testes sorológicos (Ac IgG anti-T.
cruzi).
Diagnóstico laboratorial:
Fase aguda:
DIRETA: faz direto a fresco, Giemsa, gota espessa,
hemocultura. Possui 50 a 90% de sensibilidade.
→ Microhematócrito: tem alta sensibilidade, já que
utiliza-se método de concentração (centrifugação).
Indicado caso haja forte suspeita da doença e
negatividade no teste direto a fresco.
INDIRETA:
● Sorológico: pode-se utilizar:
● Precipitação (pouco sensível)
● Aglutinação direta (cara, precisa de mais
parasitas para fazer).
● Aglutinação indireta: Hemaglutinação, em
látex.
Fase crônica: diagnóstico difícil pela ausência de
parasitemia.
DIRETA: PCR.
INDIRETA:
● Imunofluorescência indireta (IFI): muito
sensível! Detecta epimastigotas, IgG ou IgM.
● ELISA: muito específico! A quantidade de Acs
é proporcional à intensidade de cor.
● Testes rápidos: imunocromatografia.
● Western blot: 100% sensível e específico.
Confirma IgG. PADRÃO OURO!
MS em 1987: obrigatoriedade de 2 testes sorológicos
de princípios diferentes.
1º ELISA
2º Imunofluorescência indireta
3º Hemaglutinação indireta
OBS: se nenhum deles for conclusivo, fazer o Western
Blot!!
Diagnóstico doença congênita:
IgG no recém-nascido: foi passado pela mãe, é
anticorpo “protetor”.
IgG e IgM no recém-nascido: o bebê está infectado e
precisa de tratamento.
→ Caso o exame da mãe dê positivo e o do bebê der
negativo, o bebê deve voltar depois de 6 ou 9 meses
para realizar novos testes sorológicos, para pesquisa
de IgG.
Diagn�stic� d� T�xoplasm�s�:
→ Toxoplasma gondii, transmissão por ingestão de
oocistos eliminados nas fezes de gatos, frutas e
legumes mal lavados e consumo de carnes cruas.
Fase aguda: níveis subclínicos, pode desenvolver
formas graves: acometimento pulmonar, renal,
hepático, cardíaco.
Fase crônica: forma ocular, forma cística na retina +
fenômenos imunológicos.
OBS: em imunodeficientes pode haver invasão de
órgãos e tecidos.
Congênita: maioria dos fetos é assintomática ao
nascer.
1° trimestre aborto
2° trimestre aborto/nascimento prematuro, bebê
normal ou anomalias graves
3° trimestre bebê normal, sintomas em dias,
semanas ou meses.
Pode causar: Hidrocefalia, calcificação cerebral, retardo
mental, miocardite aguda, pneumonia, hepatite,
retinocoroidite e estrabismo.
Diagnóstico:
Fase Aguda:
DIRETA: busca por taquizoítos em biópsia.
Fase Crônica:
DIRETA: biópsia.
INDIRETAS (aguda e crônica): sorológicas, no mínimo
2 métodos para confirmar.
IgM: Pode dar falsos positivos para pacientes com Acs
nucleares. Surge após 5 dias de infecção e fica por uns
18 meses.
IgG: Surge depois de 1 ou 2 semanas, com pico em 1 a
2 meses e fica por toda a vida.
IgA: associado com a mucosa. Ficam de meses a anos.
Para infecções congênitas, é mais sensível. Da
diagnóstico em recém-nascidos junto com o IgM.
1º ELISA
2º Imunofluorescência indireta
3º Hemaglutinação indireta
→ ELISA de avidez (Teste de avidez de IgG):
Dissociação dos complexos Ag-Ac formados e
liberação dos IgGs de baixa avidez. Estima a época que
a toxoplasmose foi adquirida pela gestante.
Avidez = força de ligação. Quanto mais tempo o
anticorpo está ali, mais forte a ligação!
Até 3-4 meses: IgG ↓ avidez
Mais de 4 meses: IgG ↑ avidez
→ Importante pois o 1º trimestre do feto é o mais
perigoso de se adquirir, portanto o teste de avidez
informa a quanto tempo a mãe se infectou e se já
estava grávida. Define a necessidade de tratamento
caso a infecção tenha ocorrido durante a gravidez
(toxoplasmose congênita), ou tranquilizar caso a
infecção tenha ocorrido antes da gravidez.
Vacina�:
Objetivo: geração de imunidade de longa duração e
protetora. Uma infecção simples é muitas vezes (mas
nem sempre - doses de reforço) suficiente para gerar
imunidade protetora contra um patógeno.
Guerra do Peloponeso: 2 surtos de praga sucessivos,
pessoas que sobreviveramao primeiro surto estavam
imunes ao segundo surto.
Variolação: inoculação de pequena quantidade de
material seco de uma pústula de varíola foi usada para
produzir uma infecção leve que levou a proteção
duradoura contra a reinfecção.
→ Varíola é a única doença erradicada! Poliomielite,
sarampo, rubéola e difteria já chegaram a zerar os
casos no Brasil.
Vacinas atuais: indução da formação de anticorpos
neutralizantes.
Características da vacina ideal:
1. Conter antígenos alvos do sistema imunológico;
2. Gerar imunidade efetiva (anticorpos e células T)
3. Produzir imunidade protetora;
4. Proteção sem necessidade de reforço (ex: BCG);
5. Não pode causar a doença ou morte!
6. Baixo custo, fácil administração, estável,
poucos/nenhum efeito colateral.
Vacinas produzidas no Brasil: Tríplice, poliomielite,
meningites A e C, febre amarela, rotavírus, DTP,
tuberculose, hepatite B, raiva, influenza, Hib…
OBS: vacinas não são injetadas em acesso venoso pois
a corrente sanguínea rapidamente levaria ao fígado,
que tentaria destruir as células. A intramuscular,
intradérmica, nasal e oral demora muito mais no
organismo.
Imunógenos: substância injetada propositalmente
para ativar e estimular o sistema imune.
→ Células B são estimuladas e viram plasmócitos que
liberam anticorpos.
Vacina de Organismo Atenuado:
→ Por ter sua virulência atenuada, estimulam apenas
a imunidade protetora. Maior risco de efeitos adversos.
Exemplos:
● Febre amarela
● Poliomielite oral (Sabin)
● Rubéola
● Sarampo
● Caxumba (tríplice)
● Varicela
● Catapora
● Tuberculose (BCG)
Vantagens: Baixo custo, fácil administração (Sabin),
imunidade duradoura, capaz de induzir forte resposta
de linfócitos T CD8.
Desvantagens: Instabilidade da preparação (sensível a
temperatura), mutação à reversão da virulência, não
deve ser dada a indivíduos imunocomprometidos.
→ Vacina viva atenuada oral contra a poliomielite
praticamente erradicou a doença, mas em casos raros
o vírus da vacina é reativado e provoca a poliomielite
paralítica!
Vacina de Organismo inativado/morto:
→ Não tem risco de reativação e indução da doença,
efeitos adversos de inflamação. Exemplos:
● Tríplice bacteriana
● Gripe
● Pólio injetável (Salk)
● Hepatite A
● Raiva
● Cólera
● Febre tifóide
Vantagens: sem mutação/reversão, utiliza antígenos
na sua conformação nativa (Acs neutralizantes), pode
ser utilizada em imunocomprometidos;
Desvantagens: somente imunidade humoral,
repetidas doses (o vírus não multiplica), alto custo,
bactérias inativadas podem causar inflamação.
→ Vacina da gripe: vírus influenza cultivados em ovos
de galinha. Mais comum é trivalente inativada (morta)
intramuscular. 3 das cepas de influenza mais
frequentemente encontradas são selecionadas a cada
ano e incorporadas nesta vacina (devido a mutações).
Vacina de DNA:
→ Inoculação de um plasmídeo que contém o DNA
complementar (cDNA) que codifica um antígeno
protéico leva às respostas imunes humoral e celular
contra o antígeno. APCs são transfectadas pelo
plasmídeo e o cDNA é transcrito e traduzido em uma
proteína imunogênica que induz respostas específicas.
Vantagens: imunogenicidade, segurança, facilidade de
manipulação, baixo custo, fácil escalonamento,
termoestáveis;
Desvantagens: Baixa expressão, o DNA pode se
incorporar ao DNA genômico do hospedeiro ou ao
genoma de células da linhagem germinativa,
aparecimento de anticorpos anti-DNA.
Adjuvantes e Imunomoduladores: respostas
dependentes de células T imunológicas contra os
antígenos requer que os antígenos sejam
administrados com adjuvantes. Devido a inflamação
local, não deve ser usado em humanos. 2 aprovados:
● Hidróxido de alumínio em gel (promove
respostas de células B);
● Formulação lipídica chamada de Squalene
(ativa fagócitos).
Vias de administração:
● Intramuscular
● Subcutânea
● Intradérmica
● Intranasal/aerosol
● Oral
Diagn�stic� d� Rubéol�:
→ Doença exantematosa aguda, viral. Causa febre,
acometimento da mucosa do trato respiratório e
erupção papular avermelhada, sem descamação.
1941: 1º caso teratogênico, aumento da catarata
congênita em crianças nascidas de mães infectadas no
início da gestação.
SRC: Síndrome da rubéola congênita.
→ Vírus entra pela via respiratória superior, período de
incubação de 2 a 3 semanas. Depois de 7 a 9 dias o
vírus entra na circulação e alcança a placenta.
→ Gênero Rubivirus, da família Togaviridae.
Vacina:
→ Vírus atenuado por meio de passagens sucessivas
em cultivos celulares. Contém a cepa RA 27/3,
apresenta menor frequência de artropatias pós
vacinação. Imunidade dura por toda a vida!
→ Acs neutralizantes entre 14 e 21 dias, soroconversão
em níveis protetores em 95 e 99%.
→ Em gestantes: Vírus atenuado não é teratogênico, a
vacina não é indicada durante a gestação! Fazer a
vacina pelo menos 1 mês antes da gravidez.
Recém-nascido apresentando IgM está infectado!
Diagnóstico:
Clínico: Exantema máculo-papular, inicia na face,
couro cabeludo e pescoço, espalhando para tronco e
membros;
Laboratorial: sorologia para anticorpos IgM específicos
para rubéola, do início até o 28º dia após o exantema;
Epidemiológico: viagens ao exterior do Brasil, ou
contato direto com pessoas que viajaram, notificação
compulsória!
Indivíduo suspeito: Todo paciente que apresente febre
e exantema maculo-papular, com linfoadenopatia
retroauricular, occipital e cervical, independente da
idade e situação vacinal ou todo indivíduo suspeito
com história de viagem ao exterior nos últimos 30
dias ou de contato, no mesmo período, com alguém
que viajou ao exterior.
Diagnóstico sorológico:
ELISA: mais usada, indireto IgG e captura de IgM.
Reação cruzada com fator reumatóide, pacientes com
mononucleose podem dar falsos positivos.
Avidez de acs IgG: distingue infecção primária e
reinfecções. A avidez do IgG vai aumentando com o
tempo.
IgG ↑ avidez: infecções antigas e reinfecções;
IgG ↓ avidez: até 15 meses - 40% até 3 anos
Imunofluorescência indireta: define as classes de Ig.
Utiliza o antígeno do próprio vírus ("antígeno
selvagem1”), e não da vacina! São diferentes!
RT-PCR: para infecções congênitas e dar diagnóstico
intrauterino, através do líquido amniótico.
OBS: último caso de rubéola foi em 2008 e rubéola
congênita em 2009. Em 2014 registrou-se caso de
infecção por um viajante (rubéola “importada”).
→ Detecção de IgG normalmente depois que
desaparece o exantema. Pico máximo entre 10 e 20
dias após exantema, permanecendo detectáveis por
toda a vida.
→ Amostras dos casos suspeitos devem ser coletadas,
sempre que possível, no primeiro atendimento ao
paciente.
Amostras oportunas Amostras inoportunas
entre 1° e 28° dias do
aparecimento do
exantema
após o 28°dia do início
do exantema
IgM + ou indeterminado: comunicar imediatamente a
Vigilância Epidemiológica Estadual, para a realização
da investigação e coleta da 2ª amostra (obrigatória), 15
a 20 dias depois.
IgM identificado na 2ª coleta: comparar IgG da 1ª e 2ª
amostra: verificar se houve aumento significativo!
Confirmado:
Laboratorial: um caso suspeito cujo exame deu
“reagente” ou “positivo para IgM”;
Vínculo epidemiológico: quando o caso suspeito teve
contato com um ou mais casos de rubéola,
confirmados por laboratório, e apresentou os
primeiros sintomas da doença entre 12 a 23 dias após
esse contato ou exposição à doença.
Diagn�stic� d� Saramp�:
→ Viral, infecciosa aguda, potencialmente grave,
transmissível, extremamente contagiosa. Causa
vasculite generalizada.
Secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, espirrar,
falar ou respirar são MUITO contagiosas!
→ Gênero Morbillivirus, Vírions pleomórficos (2 ou +
formas).
→ Em 2019, o Brasil perdeu a certificação de “País livre
do vírus do sarampo” , dando início a novos surtos.
2020: 8.448 casos
2021: 676 casos
Movimento anti-vacina: em 1998, Andrew Wakefield
publicou um estudo apontando possível relação entre
a vacina tríplice e o desenvolvimento do autismo, sem
fundamentos e com dados alterados!!
Movimento “anti-vaxxer”: na Ucrânia, 1 morte após
vacinação, falta de vacinas.
Imunização de rebanho:Se todas as outras que
podem tomar a vacina (não suscetíveis, fora do grupo
de risco) forem imunizadas, sua resposta vacinal será
ótima e elas protegerão os suscetíveis.
Sintomas:
Período de infecção:
2° ao 4° dia: manchas vermelhas, irritação na pele que
inicia atrás da orelha.
7 dias: febre, tosse seca, coriza, conjuntivite e
fotofobia.
Remissão: diminuição dos sintomas e da febre,
erupção na pele escurece e surge descamação fina
(“furfurácea”).
Período toxêmico: doença que compromete a
resistência do hospedeiro, facilitando a ocorrência de
superinfecção viral ou bacteriana. Frequentes
complicações, principalmente em crianças até 2 anos,
desnutridas e adultos jovens.
Diagnóstico sorológico:
→ Detecção de IgM e soroconversão IgG.
ELISA:
Detecção IgM: fase aguda da doença, primeiros dias
até 4 semanas após aparecimento do exantema
Detecção IgG: às vezes aparecem na fase aguda e
costumam ser detectados anos após a infecção.
Amostras oportunas Amostras inoportunas
1º e o 30º dia do
aparecimento do
exantema
Após o 30º dia do início
do exantema
→ A maioria das suas proteínas provoca respostas
imunes de células T e B. Resposta T baixa em poucos
meses, chegando a níveis inferiores ao limiar
detectável (não dá resultados indicativos do estado
imune). Resposta B inclui anticorpos (IgA, IgG e IgM).
→ O protocolo do Brasil é pesquisar os anticorpos IgM
e IgG para sarampo em amostras de soro, e a detecção
viral em amostras de urina e swabs combinados da
orofaringe e da nasofaringe (RT-PCR).
HIV :
→ Gênero Lentivirus e família Retroviridae. RNA
cadeia simples, encapsulado, com capsídeo.
→ Infecção através das mucosas do trato genital/retal
durante a relação sexual (microlesões) e vertical
(gestação, parto e amamentação).
FASES:
Fase de Eclipse: período de 10 dias, antes que RNA
viral seja detectável. Vírus é disseminado inicialmente
para os linfonodos locais, em nº suficiente para
estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos
linfóides (estabelece um reservatório viral latente -
linfócitos TCD4 + de memória).
Pico de viremia: Replicação viral ativa e livre circulação
do vírus na corrente sanguínea, de 21 a 28 dias após a
exposição. Viremia associada a um declínio acentuado
de TCD4 +!
Fase de expansão e disseminação: Indução da
resposta imunológica (tardia e insuficiente para
erradicar a infecção).
→ Ativação imune produz mais linfócitos TCD4 +
ativados que servem de alvo para novas infecções!
Aumento dos TCD8 + controla parte da infecção, não
suficiente para impedir a progressiva depleção de
linfócitos TCD4 + e progressão para AIDS.
→ Maioria das proteínas do HIV é imunogênica.
resposta de anticorpos é induzida contra as
glicoproteínas do envelope (gp120 e gp41) e contra a
proteína do capsídeo viral (P24).
1º anticorpo produzido: IgM
Mais tarde: IgG, que perdura por anos.
Diagnóstico imunológico:
Imunoensaios de triagem (ELISA):
1ª geração (1985): ELISA indireto. Ensaios que usavam
Ags virais, obtidos da lise viral em cultura de células.
Menos sensível e pouco específico, detectavam
apenas IgG. 35-45 dias após infecção.
2ª geração (1987): empregavam o mesmo formato
indireto da 1ª geração. Usa Ags recombinantes e
peptídeos sintéticos, originados de regiões específicas
de proteínas do vírus: mais sensibilidade e
especificidade! 25-35 dias após infecção.
OBS: Quanto maior a quantidade de epítopos
imunodominantes no ensaio, mais sensível ele se
torna.
3ª geração (1994): ELISA sanduíche. Usa Ags
recombinantes/peptídeos sintéticos, tanto na fase
sólida quanto na de conjugado. Detecção de anti-HIV
IgG e IgM + qualquer classe! Mais sensíveis e
específicos. 20-30 dias após a infecção (redução na
janela imunológica).
4ª geração (1994): ELISA sanduíche. Detecta Ag p24,
Acs anti-HIV e todas as classes de Igs contra proteínas
e peptídeos derivados das gp41 e gp120. 15 dias após
infecção.
Testes rápidos:
Imunocromatografia: simples e rápido. Feita em
laboratórios e outros locais também. Amostra de
sangue ou fluido oral. DOI:
● 4 etapas
● 1 reagente
● Armazenamento
● Máximo de 30minutos
● Não precisa de muita capacitação
→ Testes rápidos são bons para locais com falta de
infraestrutura laboratorial e regiões de difícil acesso.
Especificidade: 99%
Sensibilidade: 99,5%
Ensaios complementares:
Imunofluorescência indireta: está sendo substituída
pelo Western Blot.
Western Blot: tiras de membrana com proteínas
nativas do HIV, separadas por eletroforese; Tiras
incubadas com soro/plasma; Acs na amostra se ligam
às proteínas das tiras de WB; Acs anti-HIV ligados às
proteínas são detectados por Acs conjugados +
substrato = cor! 1 banda não é positivo, é reagente para
2 bandas ou mais!
Hepatite�:
→ Inflamação aguda no fígado. Vírus são os principais
causadores!
Blumberg (1960): antígeno no soro de um australiano
→ “Antígeno Austrália”.
Transmissão:
Fecal-oral: A e E
Sanguínea: B, C e D
Hepatite A:
→ ELISA, ELFA.
Anti-HAV IgM: infecção recente, surge na fase aguda,
declina após a 2ª semana e desaparece após 3 meses.
Anti-HAV IgG: presente na fase de convalescença e
persiste indefinidamente; importante marcador
epidemiológico por demonstrar a circulação do vírus
em determinada população.
Hepatite B:
HBsAg (Ag de superfície): “antígeno Austrália”. Primeiro
marcador a surgir (30 a 45 dias), permanecendo
detectável por até 120 dias! Infecções agudas e
crônicas (Testes rápidos).
Anti-HBc total (contra Ag do capsídeo): indica contato
prévio com o vírus. Detectável por toda a vida
(mesmo os que eliminaram o vírus). Importante
marcador para estudos epidemiológicos (ELISA).
HBsAg Anti-HBC Interpretação
+ - Fase aguda / FP
+ + Aguda ou crônica
- + Janela imunológica / FP
- - Não infectado
ELISA:
Anti-HBc IgM (contra Ag do capsídeo): infecção
recente! Pode persistir por até 6 meses.
Anti-HBs (contra Ag de superfície): imunidade contra o
HBV! Aparece de 1 a 10 semanas após
desaparecimento do HBsAg, indicando bom
prognóstico. Encontrado sozinho em pacientes
vacinados, junto de outros Acs indica contato!
HBeAg (Ag nuclear): indica replicação viral (alta
infectividade). Fase aguda, surge após o HBsAg e
permanece por até 10 semanas. Na hepatite crônica,
indica replicação viral e atividade da doença (↑
chances de evoluir para cirrose).
Anti-HBe (contra Ag nuclear): marcador de bom
prognóstico na aguda; soroconversão HBeAg para
anti-HBe indica alta probabilidade de resolução da
infecção nos casos agudos. Na hepatite crônica, indica
ausência de replicação do vírus.
Hepatite C:
Anti-HCV (contra o vírus): marcador de triagem, indica
contato prévio, mas não define infecção aguda,
crônica ou curada. Diagnóstico de infecção aguda é
feito com viragem sorológica documentada: paciente
anti-HCV negativo que converte para anti-HCV
positivo e HCV-RNA positivo, detectado por biologia
molecular. Infecção crônica confirmada pela pesquisa
de HCV-RNA. (ELISA e teste rápido).
HCV-RNA (RNA): 1º marcador a aparecer (1 a 2
semanas), confirma a infecção em casos crônicos,
monitora a resposta ao tratamento e confirma
resultados sorológicos indeterminados (PCR).
Hepatite D:
ELISA:
Anti-HDV (total): é incompleto, não consegue
reproduzir seu próprio antígeno de superfície. Precisa
do vírus B, havendo duas possibilidades:
● Superinfecção: já tinha HBC e contrai o HDV.
● Co-infecção: infecção simultânea pelo HBV e
HDV.
HBsAg Anti-
HBc
Anti-HB
C IgM
Anti-
HDV
Anti-
HBS
Co-inf + + + + -
Super + + - + -
Cura - + - + +
Hepatite E:
ELISA: Conversão sorológica para anti-HEV ou
detecção de anti-HEV IgM
Exames inespecíficos: bilirrubinas, proteínas, FAL, ALT,
AST, GGT, protrombina, hemograma.
E�stei�-Bar�:
→ Síndrome de mononucleose infecciosa (febre,
faringite e linfadenopatia). Família Herpesviridae →
Herpes vírus humano 4 (HHV-4).
Mononucleose infecciosa:
→ “Doença do Beijo”, infecta os linfócitos T!
Transmissão: saliva, compartilhamento de copos,
transfusão de sangue e transplante de órgãos, sêmen.
Incubação: 4 a 7 semanas.
Vírus Epstein-Barr: Forte indício de que exerça papel
fundamental na patogênesede várias doenças
autoimunes: LES, AR, EM, DM tipo I + doenças
linfoproliferativas (linfoma de Hodgkin e Burkitt).
Diagnóstico:
→ Hematológico e aumento de TGO e TGP.
- Linfocitose absoluta e relativa (70%);
- Linfócitos atípicos;
- Neutropenia (60-90%);
- Trombocitopenia (50%; <140.000/mm³);
→ Sorológico: Teste de Paul-Bunnell-Davidsohn
(aglutinação), IFI, ELISA, RT-PCR. O anticorpo que
mais agrega valor é o anti-VCA!
Anti-VCA IgM e IgG positiva em 1 a 2 semanas
IgM anti-VCA perdura por 4 a 8 semanas
IgG anti-VCA pico em 2 a 4 semanas, fica a
vida toda
Confirmação de diagnóstico: linfocitose com linfócitos
atípicos (tem que estar aumentado também! Só atipia
com valores normais não é) e anti-VCA.
OBS: Anti-VCA podem desaparecer após alguns
meses, fazer RT-PCR para detecção do DNA viral!
Citomegalovíru�:
→ Família Herpesviridae. Fica latente no organismo, se
reativando em doenças imunossupressoras.
→ Causa mais comum de infecção congênita. Infecta
o feto mesmo com a mãe já apresentando anticorpos,
infecção pode ocorrer em qualquer época da
gestação!
A forma mais grave de infecção congênita é a “Doença
de inclusão citomegálica”, que pode causar
hepatoesplenomegalia, icterícia, petéquias,
microcefalia, calcificações cerebrais…
Infecção perinatal: O vírus pode passar para o bebê
durante o trabalho de parto e também pelo leite
materno.
Infecção adquirida: por secreções como urina, saliva,
sêmen. Maioria assintomática, pode causar
mononucleose infecciosa com febre, sudorese e
hepatoesplenomegalia.
Achados: Linfocitose, linfócitos atípicos, aumento TGO
e TGP.
→ É oportunista para imunocomprometidos e pode
ser fatal! Causa alterações hematológicas, retinite,
diarreia, hepatoesplenomegalia, pneumonia,
encefalite.
Diagnóstico laboratorial: linfocitose, aumento de TGO
e TGP, microscopia eletrônica, imuno-histoquímica,
cultura, sorologia:
● Aglutinação indireta em látex (triagem)
● Imunofluorescência indireta (detecção de IgM
para infecções congênitas)
● ELISA (IgM ou IgG)
Anti-CMV IgM: surge até 2 semanas após quadro
clínico. Detectáveis por 3 meses. Não ultrapassa a
placenta, portanto a presença no bebê indica infecção
congênita. IFI ou ELISA.
Anti-CMV IgG: infecção passada ou recente. Recoleta
após 15 dias indica viragem sorológica ou aumento de
4 vezes ou mais na convalescença. ELISA.
Anti-CMV IgG avidez: no início da infecção os acs
possuem baixa avidez, aumenta com o tempo
progressivamente. Muito utilizado para saber quando
foi que ocorreu a infecção, principalmente para
grávidas.
Reaçõe� d� Hipe�sensibilidad�
� Imunologi� Clínic� da�
Alergia�:
Sistema Imune: Conjunto integrado de moléculas,
células e órgãos que formam uma rede responsável
pela coordenação de mecanismos envolvidos na
defesa do hospedeiro. Funções:
● Reconhecimento de estruturas estranhas, com
a manutenção da integridade do organismo.
● Habilidade de diferenciar o “self” do "non self".
● Doenças alérgicas e autoimunes,
imunodeficiências e neoplasias.
Hipersensibilidade:
Distúrbios causados por respostas imunes. A
imunidade é uma “sensibilidade”, quando um indivíduo
é exposto a um antígeno e exibe uma reação
detectável, ou torna-se sensível, a encontros
subsequentes com esse antígeno.
● Resposta normal à antígenos estranhos:
microrganismos não-infecciosos do ambiente
● Autoimunidade: Respostas autólogas, contra
auto antígenos.
Hipersensibilidade tipo 1: imediata, mediada por
mastócitos e acs IgE (total ou específicas).
Hipersensibilidade tipo 2: auto imunidade, mediada
por anticorpos (ex: hipertireoidismo).
Hipersensibilidade tipo 3: imunocomplexos, mediada
por anticorpos (ex: lúpus). Complexos podem se
depositar em vasos sanguíneos.
Hipersensibilidade tipo 4: reações de linfócitos T,
contra auto-Ags dos tecidos (ex: diabetes tipo 1).
Hipe�sensibilidad� imediat� – Tip� I:
Rápida reação vascular e do músculo liso, mediada por
IgE e por mastócitos, geralmente seguida por
inflamação que ocorre em alguns indivíduos expostos
a Ags estranhos aos quais eles já tinham sido
expostos.
Alergias:
→ Herança genética poligênica. Quanto mais
antígenos a criança tiver contato na infância, menos
chance de desenvolver uma atopia quando adulto!
TH1: contra microrganismos
TH2: contra alérgenos e helmintos
→ Respostas imunológicas à antígenos ambientais
não microbianos, que envolvem:
● Células T auxiliares (IL-4, IL-5, IL-13);
● IgE;
● Mastócitos;
● Eosinófilos.
Alérgenos: antígenos que produzem resposta
alérgena.
→ Reação pode envolver:
● Pele (urticária e eczema)
● Olhos (conjuntivite)
● Nasofaringe (rinorréia, rinite)
● Tecidos broncopulmonares (asma)
● Trato gastrointestinal (gastroenterite)
→ Normalmente leva 15-30 minutos para o período
de exposição ao antígeno, embora às vezes possa ter
início mais demorado (10-12 horas).
Etapas:
1: Primeira exposição ao antígeno
2: IgE para o antígeno é produzida e guardada na
memória
3: Exposição subsequente ao antígeno resulta em
produção maciça de IgE que liga-se ao receptor Fc dos
mastócitos
4: O antígeno liga-se ao IgE do mastócito, ativando-o
5: O mastócito ativado degranula, liberando histamina
e outros compostos vasoativos.
Produção de Acs IgE: Em indivíduos propensos a
alergias, a exposição à alguns Ags, resulta na ativação
de células Th2 e na produção de IgE.
Resposta imediata: mediadores dos mastócitos
causam rápido aumento da permeabilidade vascular e
na contração do músculo liso (pode ocorrer em
minutos após a reintrodução do Ag em um indivíduo
pré-sensibilizado).
Resposta tardia: liberação de citocinas, recrutando
neutrófilos e eosinófilos ao local da reação (lesão
tecidual).
Mastócitos maduros: não são encontrados na
circulação, migram para os tecidos periféricos como
células imaturas e se diferenciam, em resposta aos
sinais bioquímicos do microambiente local. Ficam em
todo o corpo (próximo aos vasos sanguíneos).
Segregam uma variedade de mediadores responsáveis
pelas manifestações alérgicas, possuem substâncias
armazenadas em grânulos e rapidamente liberadas
após a ativação.
Basófilos: granulócitos sanguíneos parecidos com
mastócitos, podem ser recrutados em alguns locais
com inflamação. Assim como os mastócitos,
expressam Fc, ligam-se à IgE e podem ser ativados
através da ligação do antígeno à IgE. Basófilos
recrutados em locais onde o antígeno está podem
contribuir para as reações de hipersensibilidade
imediata.
→ Acs IgE produzidos em resposta a um alérgeno
ligam-se a receptores Fc, expressos nos mastócitos.
Esse processo de revestimento dos mastócitos com
IgE é denominado “sensibilização”, porque os
mastócitos revestidos por IgE estão prontos para ser
ativados no encontro com o antígeno.
→ Quando os mastócitos sensibilizados por IgE são
expostos ao alérgeno, as células são ativadas para
secretar os seus mediadores.
A ativação do mastócito resulta da ligação do
alérgeno a dois ou mais Acs IgE no mastócito.
Ativação dos mastócitos resulta em três tipos de
resposta biológica:
● Secreção do conteúdo dos grânulos pré
formados por exocitose (degranulação);
● Síntese e secreção dos mediadores lipídicos;
● Síntese e secreção de citocinas.
Mediadores mais potentes:
● Aminas vasoativas (HISTAMINA) e proteases
liberadas dos grânulos;
● Produtos do metabolismo do ácido
araquidônico;
● Citocinas.
Mediadores dos mastócitos e basófilos: aminas
biogênicas e enzimas, citocinas e mediadores lipídicos.
→ Aminas biogênicas e mediadores lipídicos induzem
derrame vascular, broncoconstrição, e hipermotilidade
intestinal.
→ Citocinas e mediadores lipídicos contribuem para a
inflamação, que faz parte da reação de fase tardia.
Enzimas provavelmente contribuem para o dano
tecidual
Diagnóstico clínico:
Manifestações alérgicas pela produção de acs IgE
específicos para alérgenos do ambiente: proteínas de
ácaros, alimentos, venenos de insetos, pólens e
fungos.
Primário: história clínica detalhada + exame físico.
Confirmatório: presença de IgE específica contra
alérgenos inalantes ou outros alérgenos envolvidos na
história clínica.
IgE total:
→ Determinado porELISA, nível varia com a idade.
Indivíduos com concentrações séricas de IgE acima do
limite frequentemente são portadores de doença
alérgica mediada por IgE, como rinite alérgica, asma e
dermatite atópica.
OBS: Deficiência parcial ou total de IgA é bastante
prevalente nos pacientes portadores de doenças
atópicas!
→ Níveis elevados de IgE não são sinônimo de alergia.
Necessários para indicação ou não de terapêutica com
Acs monoclonais (omalizumabe).
IgE específica:
RAST = radioallergosorbent test. Determinado por
imunoensaios enzimáticos e de fluorescência. Seleção
dos alérgenos a serem solicitados deve se basear na
história clínica e no exame do paciente.
ImmunoCAP System: Acoplamento covalente do
alérgeno à uma superfície fixa, que reage com a IgE
específica da amostra de soro. MUITO sensível:
detecta baixíssimas quantidades de Acs!
Condições com indicação para testar RASTS:
● Doenças atópicas (rinite alérgica, asma,
conjuntivite alérgica, dermatite atópica)
● Manifestações desencadeadas por IgE
(anafilaxia por insetos, reações a alimentos ou
medicamentos).
Vantagens do in vitro: Pacientes que fazem uso de
anti-histamínico, ou que estão em período
pós-anafilaxia.
Opções de avaliação de RASTS:
● Alérgenos isolados, individuais
● Pool de alérgenos
● Painéis de alérgenos
Testes in vivo:
● Puntura (prick test)
● Puntura (prick to prick)
● Intradérmico
● De contato (patch test)
● Testes mucosos
Puntura - Prick test: Teste cutâneo de leitura imediata
considerado o principal método para confirmar
sensibilização alérgica mediada por IgE. Pouco
invasivo e boa reprodutibilidade.
Como fazer:
→ Antissepsia com álcool 70% + secagem com
algodão + uma gota de cada extrato a ser testado;
→ Perfura-se a gota com objeto pontiagudo (agulha,
lanceta de plástico ou metal)
→ Controle positivo (histamina) + controle negativo
(SF 0,9%), geralmente as 1ª e 2ª gotas.
→ 15-20 minutos: leitura é feita com régua em mm,
pontuando em cruzes (0 a 4 cruzes).
→ Podem ser testados aeroalérgenos: Ácaros, fungos,
insetos, pêlos de animais, penas, algodão, alimentos e
látex, medicamentos, etc.
Puntura - prick to prick: modalidade da puntura
realizada com alimentos frescos, como frutas. Como
fazer:
→ Agulha de insulina (hipodérmica) perfura algumas
vezes o alimento e depois perfura a pele a ser testada
sem provocar sangramento. Faz-se a leitura da
mesma forma que o prick test.
Intradérmico: Seringa com agulha hipodérmica,
formando ângulo de 45º com a pele. Histamina /
fosfato de codeína como controle positivo, injeta-se
0,01 - 0,05ml no braço/antebraço). Leitura em cruzes
de 1 a 4.
OBS: Não deve ser usado de rotina, inclusive para
alérgenos com potencial maior de reações adversas
(veneno de abelhas, marimbondos, camarão).
Vantagem: apresenta reação com alérgenos de baixa
concentração (50 a 100 vezes mais diluídos que os
prick test).
Desvantagem: maior número de falsos positivos:
positividade nem sempre indica um verdadeiro caso
de alergia.
De contato: Bateria padrão de 30 substâncias em
forma de pomada e líquidas, que são colocadas em
câmaras de alumínio ou plástico fixadas em fita
adesiva hipoalergênica e aplicadas no dorso, cerca de
2,5 cm da coluna vertebral. Resultado em cruzes de 0
a 3.
OBS: Cosméticos podem ser utilizados em testes in
natura, aplicados diretamente sobre a pele.
Substâncias cáusticas e ácidas (potencial para lesões
na pele) e aquelas com composição desconhecida,
não devem ser utilizadas para teste.
Testes mucosos:
Oftálmico: Extrato alergênico é instilado no saco
conjuntival. Solução milesimal de adrenalina é
utilizada para controlar reações positivas.
Nasal: Extratos alergênicos são introduzidos na
mucosa nasal. Reação positiva por congestão, espirros
e coriza. Análise da secreção evidência eosinófilos em
casos positivos.
Doença� Autoimune�:
Hipe�sensibilidad� Tip� II
→ Normalmente Acs IgM e IgG que atacam Ags
próprios, e commenos frequência Acs estranhos.
→ A produção de autoAcs resulta de uma falha de
autotolerância!
Mecanismo de lesão: Acs específicos de Ags celulares
e teciduais podem depositar-se nos tecidos e causar
lesões ao induzir uma inflamação local, ou podem
interferir nas funções celulares normais.
Autoimunidade: Acs contra autoAgs ou por células T
reativas com Ags próprios.
Rearranjo gênico: linfócitos com afinidade por ags
próprios (autorreativos) têm que ser destruídos!
Autotolerância: nosso sistema imune não ataca nossos
tecidos!
Fatores da autoimunidade:
Herança de genes Estímulos ambientais
interferem nas vias de
autotolerância e levam à
persistência de linfócitos
T e B autorreativos;
podem causar lesões
nas células, tecidos,
inflamações, ativar
linfócitos autorreativos,
gerando células T
efetoras e autoAcs
responsáveis pela
doença auto imune.
→ Anticorpos que estimulam ou bloqueiam
receptores! Pesquisa por anticorpos anti-receptores
(específicos).
Miastenia Gravis:
Acs contra o receptor de Ach, bloqueiam sua função
no nível da JNM→ Síndrome de fraqueza muscular!
→ Acs detectáveis em 85% das pessoas.
→ Diagnóstico e monitoramento terapêutico.
Concentração de acs não tem relação com a
gravidade!!!
Diagnóstico: pesquisa de acs contra receptores de Ach
por imunoprecipitação. Nova classe: anti-MuSK (estão
em 50% dos casos que não apresentam acs contra o
receptor de Ach).
Doença de Graves:
AutoAcs (anti-rTSH) estimulam os receptores de TSH,
que acabam produzindo hormônios demais! Principal
causa do hipertireoidismo.
→ Doença auto-imune de etiologia não esclarecida,
multifatorial e com evidente predisposição genética.
→ Praticamente todos os doentes têm níveis séricos
detectáveis de anti-rTSH.
Ac anti-rTSH: sensibilidade 99%, especificidade 99%
Diagnóstico: radioimunoensaios, ELISA,
imunofluorescência, com diferentes padrões e valores
de referência. Outros: exames de imagem.
Achados laboratoriais:
- TSH (diminuído);
- T4 total/livre (elevado);
- T3 total/livre (elevado);
Tratamentos: Anticorpos monoclonais (Rituximab),
agentes depletores de células B: 6-12 meses a
depleção de células B já apresenta eficácia!
Anemia perniciosa:
Anemia macrocítica por deficiência de B12 secundária
à deficiência de fator intrínseco.
● Ac anti-Fator Intrínseco (AFI)
● Ac anti-Célula Parietal (ACP)
ACP: sensibilidade 80-90%, especificidade 90%
AFI: sensibilidade 37-50%, especificidade 100%
Diagnóstico: ELISA (anti-intrinsic factor ELISA IgG).
Hipe�sensibilidad� Tip� III
Acs contra Ags solúveis que formam
imunocomplexos. Ex: Lúpus.
Imunocomplexo: estrutura circulante
Lúpus Eritematoso Sistêmico:
1º autoantiorpo. atinge órgãos diversos (dentre eles os
rins) e de formas diversas em cada indivíduo.
→ Produção crônica de Acs IgG contra Ags próprios
presentes em todas as células nucleadas: ampla
cadeia de auto Ac contra constituintes celulares!
→ Atinge principalmente mulheres jovens! Afeta
articulações, rins, coração e pele.
Primeiros sintomas: febre, cansaço, anorexia, perda de
peso (inespecíficos).
Sintomas que aparecem depois: artralgias e mialgias,
eritema em forma de borboleta na face.
Exame: padrões de FAN (fatores antinúcleo) por IFI
(imunofluorescência indireta).
→ Causa glomerulonefrite, devido a deposição de
imunocomplexos no rim, espessamento da
membrana dos vasos sanguíneos e proliferação
celular, o que dificulta a filtração glomerular.
→ Pode também causar hematúria e proteinúria, e até
insuficiência renal. Nestes casos pode ser feito
transplante renal!
Diagnóstico: exame físico, clínico e laboratoriais.
Exame de urina, creatinina sanguínea e outros. Precisa
de pelo menos 4 critérios para ser considerado Lúpus:
● Anti-DNA nativo ou Anti-SM
● Anemia hemolítica-leucopenia
● Anticorpos antinucleares
● Comprometimento renal
→ Pesquisa de auto-acs (acs antinúcleo - ANA) e
padrões de FAN por IFI ou ELISA.
● Anti-dsDNA
● Anti-nucleossomo
Padrão nuclear homogêneo (A), ;nuclear pontilhado
grosso (B), centromérico (C), nucleolar (D),
citoplasmático (E), misto citoplasmático pontilhado
fino e nucleolar (F), fuso mitótico (G).
Exames:
Urinálise: Sangue,cilindros ou proteínas;
Hemograma: Anemia com diminuição das contagens
de leucócitos e plaquetas;
Eletroforese de proteínas: Aumento da gamaglobulina
VHS, PCR e FR aumentados, indicando inflamação!
Crioglobulinas: reação de precipitação simples
Exames da coagulação: auto Acs podem prejudicar a
coagulação
Exames não laboratoriais: radiológicos
Hipe�sensibilidad� Tip� IV :
Reações dos linfócitos T contra auto ags.
Hipersensibilidade tardia.
Mecanismos de lesão: Reação inflamatória lesiva
mediada por citocinas que resultam da ativação de
células T, principalmente TCD4+, ou por lise das
células do hospedeiro pelas TCD8+.
Diabetes mellitus tipo I:
Uma célula T reconhece peptídeos de uma proteína
específica de célula beta, matando a célula β. O
glucagon e somatostatina são produzidos pelas células
alfa e gama, porém não há produção de insulina sem a
β.
● Acs anti-insulina
● Acs anti-ilhotas de Langerhans citoplasmático
Acs anti-insulina (IAA): está em 50% dos pacientes.
Detectada por radioimunoensaio para diagnóstico
precoce e ELISA indireto pra dosar IgG.
Acs anti-ilhotas de Langerhans citoplasmático (ICA):
detectado por IGI (padrão ouro: IgG). Seu
aparecimento no soro é indicação de destruição das
células β pelas células T.
→ Uma D.M tipo 2 pode evoluir para uma tipo 1.
Exames: glicemia de jejum, hemoglobina glicada
(complementares a pesquisa de Acs).
Artrite reumatóide:
Doença crônica com inflamação da sinóvia, danifica
cartilagem e causa erosão óssea! Causa dor crônica,
perda da função e incapacitação.
Artrose Artrite
Cartilagem
(-) produção de
colágeno e
proteoglicanos devido a
envelhecimento
Membrana sinovial
Acs se depositam na
membrana sinovial, por
autoimunidade, gota,
bactérias ou vírus
Dor nas articulações,
perda de função
muscular
Mãos, joelhos, quadril e
coluna
Dor nas articulações e
inchaço, aumento de ºC
Mãos, joelhos, pés,
cotovelos e ombros
Diagnóstico: clínico, laboratorial e exames de imagem.
Fator reumatóide: Encontrado em pessoas com A.R,
pode estar presente em outras doenças e pessoas
saudáveis. Ac contra porção Fc dos
IgG-Imunocomplexos. Teste de aglutinação.
Anticorpo anti peptídeo citrulinado cíclico (CCP):
ocorre nas fases iniciais da doença (80%). Muito
importante se achado na fase inicial, tratamento
precoce evita lesões severas! Pode estar presente em
outras condições auto imunes (LES, hipertireoidismo)
e infecções virais (hepatite C).
*Citrulina: aminoácido não padrão.
*Ciclização: melhor exposição de epítopos relevantes!
PCR: proteína C reativa, avalia intensidade de qualquer
inflamação no corpo, aumentada na artrite
reumatóide e fica normal na osteoartrite. Classe de
proteínas cuja concentração plasmática ↑ (proteínas
de fase aguda positivas) ou ↓ (proteínas de fase aguda
negativas) em resposta à inflamação.
Hemograma: apresenta anemia ou leucopenia (8 em
cada 10). Não dá diagnóstico!
Tratamento: Anticorpos terapêuticos contra TNF-α.
Esclerose múltipla:
Doença neurológica, crônica e autoimune, células T
atacam o próprio SNC, provocando lesões cerebrais e
medulares.
Destrói: proteína básica da mielina, proteína
proteolipídica, glicoproteína mielina.
→ Atinge pacientes jovens, mulheres de 20 a 40
anos. Não tem cura!!
Sintomas: fadiga intensa, depressão, fraqueza
muscular, alteração do equilíbrio da coordenação
motora, dores articulares e disfunção intestinal e da
bexiga.
Diagnóstico:
Clínico e ressonância magnética: sintomas e sinais, 2
ou + lesões cerebrais, doença cerebral ou da medula, 2
ou + episódios com sintomas de mais de 24hrs com 1
mês de intervalo.
Exame de líquor: aumento de proteínas totais, dosa
IgG e imunoglobulinas totais (fração gama), identifica
natureza inflamatória e imunológica.