Doença Arterial Ocbstrutiva Periferica

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Matheus Piovezan 4ºano B️
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP)
Referencia: Medcurso20; Medcel 20; Sanar20; R3Cir
INTRODUÇÃO
Conceito: DAOP tem como característica a oclusão ou semioculsão de um ou mais segmentos da artéria que nutrem os MMII
· Principais artérias: poplíteas e femorais; tibiais e fibulares; aorta abdominal e ilíaca
· O comprometimento distal é mais encontrado em DM ou idoso
Etiologia: Aterosclerose (90%) – paciente idoso.
- Tromboangiite Obliterante – Doença de Buerger
- Doença Cística Adventícia 
- Displasia Fibromuscular
- SD. Aprisionamento da artéria poplítea 
- 8% doença coronária, carotídea. 
· Fatores de risco: Tabagismo; hipercolesterolemia; hiper-homocisteinemia; HAS; DM; dislipidemia, obesidade, sexo masculino, idade avançada; raça negra.
· A maioria dos pacientes são idosos (60-70 anos);
· Aterosclerose é sistêmica: doença isquemia do miocárdio; doença cerebrovascular
QUADRO CLÍNICO
Sinais e Sintomas:
· Assintomático;
· Claudicação intermitente: é uma sensação de dor, câibra, formigamento ou fadiga. Ocorre devido a um desequilíbrio entre a perfusão (oclusão) e demanda metabólica -por isso é muito comum durante atvd física- então o musculo entra em metabolismo anaeróbico
· É sempre referida na panturrilha
· Síndrome de Leriche: Oclusão femoral profunda pulso femoral bilateral + claudicação da panturrilha + coxa + nadegas + impotência
· Dor em repouso: É dor em repouso ocasionada por neurite isquêmica. Piorada com MMII em posição horizontal e melhorada com MMII pendente 
· Difere da neuropatia periférica, visto que ela não muda a depender da posição
· Obstrução femoropoplitea dor na panturrilha
· Obstrução aortailiaca dor musc glútea e coxa
· Úlceras isquêmicas: Frequente na porção distal dos pés, geralmente com histórico de trauma discreto. São dolorosas, s/ sinais de cicatrização e secas.
· Isquemia crítica: dor em repouso e lesão trófica
Exame Físico:
· Inspeção estática: ¯ fluxo sanguíneo (rarefação dos pelos, pele brilhante, edema de extremidade, palidez, cianose, atrofia muscular, úlceras e gangrenas)
· Inspeção dinâmica: Elevando o membro há palidez da extremidade, abaixando há hiperemia reativa e tempo de enchimento venoso prolongado no pé
· Teste de Leo Buerger: eleva MMII a 60º por 1 min, se houver palidez significa isquemia
· Palpação: Ausência de pulsos ditais, frialdade
· Ausculta: Sopros sistólicos nos trajetos vasculares indicam pontos de estenose
DIAGNOSTICO
- É clínico + ITB
	Obs.: pacientes DM ou renais crônicos que apresentam extensa calcificação vascular (Esclerose de Monckberg) o ITB não é um método confiável devido a dificuldade na compressão das artérias no tornozelo pelo manguito. Nesse caso usasse oximetria transcutânea e medidas de pressão no nível dos pododáctilos (índice hálux-braquial)
Índice Pressórico Tornozelo-Braço (ITB): É uma ferramenta de triagem primária que avalia a relação pressórica sistólica no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal do pé) e o membro superior (artéria braquial). Sendo realizada pelo US doppler. Tendo como importância a indicação do tratamento e avalição da evolução do paciente.
· Valor normal: ITB aproximadamente 1,11 (tornozelo > MMSS)
· ¯ 0,9 = DAOP
· Assintomático: 0,9-1
· Claudicação: 0,5 a 0,9
· Dor em repouso: < 0,5
· Lesão trófica: < 0,5
EXAMES COMPLEMENTARES*
*Definir conduta
Exames laboratoriais: Orienta tratamento das doenças bases. Solicitar no pre op: hemograma, creatinia e ureia, triglicerídeos, colesterol total, HDL e LDL
Prova do esforço: esteira ergométrica ajustada para a velocidade de 3,2 km/h e inclinação de 10 a 12°. O paciente deve manifestar-se quando surge dor muscular (claudicação ou distância útil) e somente interromper a marcha quando a dor se torna insuportável (claudicação ou distância máxima) ou atinge o tempo de deambulação de 5 minutos
· Terminada a prova, são obtidas as pressões da artéria tibial de minuto a minuto, até que se restabeleça o valor da pressão de repouso. No indivíduo normal, não há queda da pressão.
USG doppler colorido arterial: avalia parede vascular, placas ateromas, fluxo sanguíneo, estenose. Apresenta limitações em obesos e se presente calcificação arterial. Não é invasivo, usado na emergência.
	Tromboangiite obliterante (TAO, ou doença de Buerger): doença inflamatória que acomete artérias de médio e pequeno calibre, principalmente em homens jovens e fumantes. Tromboflebite superficial migratória de veias não varicosas e isquemia de mãos e dedos falam a favor de TAO
Angiotomografia: Avalia diâmetro do vaso e seu grau de estenose. Evitar uso em gestantes e crianças. É um exame com contraste (pedir ureia e creatina ao paciente)
Angiorresonância: Invasivo, usa contraste. Fornece informações anatômicas. É contraindicado em pcte com clipes ou marca passo
· O elemento químico do contraste é o gadolíneo não pode ser usado no paciente dialítico, não lesa o rim mas em pacientes dialíticos não posso usar o gadolíneo porque ele não é depurado e vai depositar na musculatura e tem a transmutação do gadolíneo e começa a ter fibrose sistêmica
Arteriografia convencional: É invasivo, usado na avaliação intraoperatoria. Informa detalhes anatômicos e avalia fluxo sanguíneo ao longo da artéria, oclusão da artéria e estenose. Padrão ouro
CLASSIFICAÇÃO
TASC: A, B, C, D de acordo com a distribuição anatômica, números, natureza da lesão (estenose ou oclusão) e de acordo com as taxas globais de sucesso no tratamento das lesões por meios endovasculares ou cirúrgicos.
	A
	Terapia endovascular
	B
	Terapia endovascular, a menos que seja necessário revascularização
	C
	Revascularização aberta, mas se risco cirúrgico endovascular
	D
	Revascularização
TRATAMENTO DAOP
	Cilostazol + ASS + sinvastatina + Æ fumo + atvd fisica
TRATAMENTO CONSERVADOR
Para todos
· Exercícios Físicos: Supervisionado 3x/semana por 30 minutos
· HAS: IECA (captopril,enalapril); Beta bloqueador (atenolol, propranolol) bloqueadores do canal de cálcio 
· (anlodipina, nifedipina) diuréticos. – Objetivo: reduzir risco cardiovascular.
· DM: Hipoglicemiantes, insulina
· Cessar Tabagismo: Multiprofissional 
· Controle da Dislipidemia: Estatinas (objetivo: estabilizar a placa, redução do LDL), Fibratos
· Antiagregantes Plaquetários: AAS
· Analgesia
· Vasodilatador periférico: Naftidrofuril, cilostazol (inibidor da fosfodiesterase, é antiplaquetário e vasodilatador, 
· tem benefício no aumento da distância marcha em até 40-60%), Pentoxifilina (reduz viscosidade sanguínea e 
· aumenta flexibilidade das hemácias)
· Investigar outras doenças vasculares: Doenças Coronarianas, doenças de carótidas e de vertebrais, aneurismas na aorta
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
· Indicação: pcte c/ sintomas incapacitantes, intensos e progressivos e isquemia em repousos
· Claudicação limitante + dor em repouso + lesão trófica
· Terapia endovascular
· Angioplastia transluminal percutânea c/ ou s/ stent
· indicado em lesões pequenas e bem localizadas
· TASC: A, B-cirurgia, se falha da terapia inicial-, C- em caso de risco cirúrgico elevado
· Cirurgia de revascularização
· O procedimento para doença aortailica é by-pass aortobifemoral empregando enxerto de Dacron
· Outros procedimenots: by-pass axilfemoral, by pass femoro-femoral, endarterectomia aortoiliaca e by pass femoropopliteo -utiliza enxerto da veia safena, indicada para salvar membro criticamente isquemico-
· TASC: D
ÚLCERA: desbridar ou amputar
AMPUTAÇÃO
· A amputação do membro é necessária em 5% dos pacientes apresentando claudicação em cinco a dez anos de acompanhamento.
· A presença de múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica e claudicação após curta distância também são fatores relacionados à maior incidência de amputação.
· Em 5 a 10% dos pacientes que apresentam isquemia crítica em repouso a amputação é a terapia inicial
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