2 - dor torácica

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Dor Torácica
1. descrever os protocolos diagnósticos, classificação de dor torácica de: sd coronariana
aguda, estratificação de gravidade e manejo inicial da dor torácica
A sd. coronária aguda (SCA) é uma das causas mais graves e frequentes de procura dos serviços de
emergência hospitalares e pré-hospitalares. O sintomamais comum é a dor torácica.
EPIDEMIOLOGIA: mais de 2 milhões de pessoas procuram PS para avaliação de dor torácica,
prevalência é de 12-25% nesses pacientes. Destes, entre 30-60% são internados para diagnóstico. Na
maioria, a etiologia é musculoesquelética, esofágica, respiratória ou psicológica.
QUADRO CLÍNICO
→ anamnese: história, fatores de risco, antecedentes cardiovasculares
Um episódio de angina dura de 2-10 minutos e não mais que 20. Dor anginosa prolongada por mais
de 30 min sugere diagnóstico de IAM.
→ classificação da angina: após o diagnóstico da angina, a forma instável (SCA) deve ser diferenciada
da instável (angina desencadeada por esforço físico, que alivia em 5-15 min com repouso ou uso de
nitrato sublingual). A angina estável pode ser classificada como:
A angina instável (AI) se caracteriza por angina em repouso ou rapidamente progressiva nas últimas 4
semanas, com aumento de intensidade, frequência ou piora de classe funcional da CCS.
→ fatores de risco: idade acima de 45 anos em homens e 55 anos emmulheres, sexo masculino,
história familiar positiva para doença arterial coronariana precoce, DM, dislipidemia, HAS, tabagismo,
insuficiência renal, uso de cocaína/anfetaminas e aterosclerose conhecida.
→ categorização da dor torácica:
- tipo a: dor considerada anginosa: dor ou desconforto retroesternal ou precordial, precipitada
pelo esforço físico, podendo irradiar para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, duração
de alguns minutos, sendo aliviada por repouso ou nitrato emmenos de 10 minutos
- tipo B: dor provavelmente anginosa: tem amaioria, mas não todas as características da dor
definitivamente anginosa
- tipo C: dor considerada provavelmente não anginosa: tem poucas características da dor
definitivamente anginosa
- tipo D: dor considerada definitivamente não anginosa: nenhuma característica da dor
anginosa, mesmo se localizada em região precordial ou retroesternal
EXAME FÍSICO
É normal. Sinais de insuficiência cardíaca ou instabilidade hemodinâmica devem alertar. Excluir
causas não cardíacas e não isquêmicas de dor torácica (tromboembolismo pulmonar, dissecção de
aorta, pericardite, doenças valvares, pneumotórax, pneumonia, derrame pleural).
→ sugestão de outros diagnósticos não relacionados à SCA: diferencial da PA entre membros,
irregularidade de pulso, sopros, atrito pericárdico, dor a palpação, massas abdominais.
→ situações precipitantes (anemia ou tireotoxicose): palidez cutânea, sudorese, febre ou tremores
EXAMES COMPLEMENTARES
→ ECG: até 10 min da chegada
→ biomarcadores:
- CK-MB: eleva-se a partir de 3h do início da dor, e quando seriada em 0,3,6 e 9 horas após o
início, tende a tornar o diagnóstico mais precoce e elimina a possibilidade de não detecção de
IAM
- Troponina: principais marcadores de diagnóstico e estratificação de risco de SCA e IAM. Sua
elevação começa 3-4 h após o início da dor, podendo permanecer elevada por até 2 semanas
após o evento.
→ dímero D: produto de degradação da fibrina e está elevado no sangue na presença de trombose
aguda pela ativação do fibrinolítico endógeno.
→ raio-x tórax: a maioria é normal. Quando há sinais de congestão pulmonar, o prognóstico é pior por
representar comprometimento da função miocárdica. Em 85% dos pacientes, apresenta alguma
alteração com dissecção de aorta, como alargamento do mediastino, cardiomegalia pelo derrame
pericárdico ou pleural.
→ teste de esforço:
→ ecocardiograma
→ cintilografia
→ ressonância
→ angiotomografia
ABORDAGEM SISTEMATIZADA DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA - SCA-4D
1. triar paciente e classificar a dor em tipo A, B, C ou D: o diagnóstico diferencial é iniciado com
uma caracterização da dor (localização, irradiação, fatores desencadeantes, fatores de alívio,
duração e sintomas associados).
2. definir ECG:
a. supra de ST ou sinais de isquemia: ECG deve ser obtido para todos os pacientes que
procuram a emergência em 10 minutos de chegada
b. supra de ST em pelo menos 2 derivações contíguas (mesma parede) ou BRE novo:
diagnóstico de IAM com supra de ST estabelecido e paciente é encaminhado para sala
de emergência
c. infra de ST de pelo menos 1 mm em aomenos 3 derivações contíguas ou inversão de T
no paciente com dor torácica: encaminhado para emergência para tto de SCA sem supra
de ST
3. definir a probabilidade de ser doença arterial coronária (DAC): com base na história clínica e
antecedentes pessoais e familiares. Fatores de risco são HAS, DM, DLP, tabagismo, idade e
história familiar de DAC.
4. diagnóstico: confirmar, excluir ou encaminhar para protocolo de dor torácica.
a. procurar sinais de aterosclerose: sopros de carótidas e diminuições de pulsos arteriais →
paciente já seria classificado como alta probabilidade de DAC
b. casos mais graves: estertores pulmonares (congestão), sopro sistólico em foco mitral
(insuficiência mitral aguda por isquemia), 4ª bulha (disfunção diastólica por isquemia
miocárdica) → diagnóstico de SCA realizado e paciente internado
c. O diagnóstico é feito em pacientes com dor tipo A ou B e probabilidade intermediária
ou alta.
d. excluir diagnóstico em pacientes com dor tipo D e C, mas com probabilidade baixa de
DAC
2. citar os principais diagnósticos diferenciais de dor torácica na sala de emergência (tep,
tamponamento cardíaco, ruptura de esôfago)
→ TEP: doença desencadeada pelo alojamento de um oumais êmbolos trombóticos na circulação
pulmonar, obstruindo seu fluxo sanguíneo.
→ tamponamento cardíaco: acúmulo de líquido pericárdico, sangue, pus ou ar dentro do espaço
pericárdico que ocasiona uma elevação da pressão intrapericárdica, restringindo o enchimento
cardíaco e reduzindo o débito cardíaco.
→ ruptura de esôfago: espontânea (Sd. de boerhaave) é uma ruptura completa da parede esofágica,
que ocorre na ausência de patologia pré-existente, por ingestão de soda cáustica, esofagite
medicamentosa aguda, esôfago de Barrett.
OUTROS DD
→ infarto agudo do miocárdio: para diagnóstico, é preciso a elevação e queda dos marcadores de
necrose miocárdica (troponina I ou T), com pelo menos 1 valor acima do percentil 99 do valor de
referência + sintomas de isquemia (dor torácica)/ alteração no ECG (infra ou supra de ST, BRE, inversão
onda T)/ onda Q nova / alteração da contratilidade segmentar no ecocardiograma / identificação de
trombo intracoronariano no cateterismo ou necropsia
→ Dissecção da aorta: causa dor lancinante, de forte intensidade, retroesternal, com irradiação pra o
dorso, acompanhada de sudorese e palidez de início súbito. Ocorre em pacientes com HAS,
aterosclerose, sd. de Marfan e Ehlers-Danlos. O exame pode revelar assimetria de pulsos arteriais,
diferencial da PA emmembros superiores e sopro de insuficiência valvar aórtica (sopro diastólico em
foco aórtico)
→ pericardite aguda: dor torácica retroesternal ou precordial, pleurítica, que piora com a respiração e
melhora na posição sentada. Pode irradiar para pescoço e trapézio.
→ causas pulmonares: pneumonia e derrame pleural
→ causas gastrointestinais: dor torácica do refluxo gastroesofágico é caracterizada como uma dor
retroesternal em queimação que piora ao deitar em decúbito horizontal, melhora ao sentar e com
antiácidos.
→ pele e músculos: herpes-zoster
→ psicogênica: sd. do pânico
3. caracterizar dissecção de aorta
→ Definição: a dissecção da aorta é um evento patológico agudo, caracterizado pela delaminação da
camada média a partir de uma ruptura da íntima, criação de uma falsa luz por onde o sangue corre
paralelamente à luz verdadeira por extensão variada. A ruptura da camada íntima ocorre
principalmente nos pontos de fixação do vaso onde a tensão superficial é maior (na junção
sinotubular e no istmo da aorta).
→ classificações: o tempo deinício determina a classificação em aguda e crônica.
- início menor que 2 semanas: dissecção aguda
- processos mais tardios: dissecção crônica
Classificação considerando o segmento da aorta acometido foram propostos:
- dissecção tipo 1: acometimento da aorta ascendente com a delaminação estendendo pelo arco
aórtico e aorta descendente por extensões variadas
- dissecção tipo 2: delaminação se restringir a aorta ascendente
- tipo III: delaminação se estender a partir da artéria subclávia esquerda em direção ao
diafragma (IIIa) ou até o abdome (IIIb).
Outra classificação:
- stanford tipo A: ocorrer comprometimento da aorta ascendente
- stanford tipo B: quando o acometimento for a partir da artéria subclávia esquerda
→ fisiopatologia: inflamação da parede aórtica → apoptose das célula musculares lisas valvares →
degeneração da via aórtica → ruptura de elastina → dissecção do vaso.
As dissecções podem se comunicar de volta com o lúmen verdadeiro da aorta pela ruptura da íntima
em um ponto distal, mantendo o fluxo sanguíneo sistêmico.
→ manifestações clínicas: dor intensa, de início súbito, de caráter migratório e descrito como
sensação de rasgamento ou pontada. A localização inicial da dor sugere o local do início da dissecção.
- proximal: dor começa no precórdio, irradia para o pescoço, braço, mandíbula antes de migrar
para as costas, lombar ou MMII
- distal: referida como dor nas costas, irradiada para dorso, abdome ou MMII.
→ história natural e conduta terapêutica: dissecções proximais (tipo I e II de Stanford tipo A) deverão
ser encaminhadas para cirurgia o mais rápido pela história natural: risco de ruptura nas primeiras
24-48h varia de 1-2% por hora e no final de 2 semanas mortalidade de 60-90% dos casos. As
dissecções distais (tipo III ou Stanford tipo B) são mais benignas na fase aguda, commortalidade em
torno de 10% justificando o tratamento cirúrgico.
Quando a dissecção for crônica, as indicações de cirurgia serão as mesmas para aneurisma de aorta.
→ diagnóstico: normalmente é achado nos exames de rotina.
- aortografia: melhor forma de diagnóstico. Mapeia a aorta e caracteriza tridimensionalmente
- ecocardiografia transesofágica (TEE): avaliação completa em relação às funções sistólica e
diastólica do ventrículo esquerdo e direito, funcionamento das valvas e espessura da parede do
m. cardíaco, avaliação de isquemia e derrame pericárdico.
- tomografia: imagens de reconstrução tridimensional com alta definição
- ressonância: não expõem o paciente a radiação
→ tto:
- vasodilatadores: nitroprussiato de sódio em associação a betabloqueadores (propranolol,
metoprolol, esmolol, atenolol) → redução do cronotropismo e inotropismo
- sulfato de morfina: controle da dor, redução da PA e estabilização da dissecção
- tto cirúrgico imediato: dissecções agudas que envolvam a aorta ascendente ou arco aórtico e
para dissecções distais complicadas (oclusão de ramo aórtico importante, extensão da
dissecção e evidencia de ruptura aórtica).
4. definir e classificar o aneurisma da aorta torácica e abdominal
→ Definição: aneurisma de aorta é uma dilatação irreversível que excede seu diâmetro normal para
idade e peso. É denominado aneurisma quando o diâmetro transversal da aorta exceder em uma vez
e meia o diâmetro normal.
- aneurisma fusiforme: toda a circunferência da aorta se encontra acometida e dilatada.
- aneurisma sacular: dilatação é restrita a uma porção da parede aórtica, estando o restante da
circunferência normal
- pseudoaneurisma: dilatação da aorta não envolve a íntima (anastomoses, entre materiais
protéticos, após trauma torácico fechado e em aneurisma micótico)
→ quadro clínico: dor torácica, lombar ou abdominal, com ou sem instabilidade de hemodinâmica.
Nas situações de ruptura da aorta, poderá ou não ocorrer exteriorização do sangramento,
tamponamento cardíaco, hemotórax, hemomediastino, sangramento para o retroperitônio, sinal de
Einstein, hematêmese, hemoptise, hemoptoicos.
→ história natural: a história natural dos aneurismas da aorta torácica (AAT) é variada em relação aos
aneurismas de aorta abdominal (AAA)
- em pacientes com AAA assintomáticos o risco de ruptura e sobrevivência em
acompanhamento de de até 10 anos dos pacientes não operados variou conforme o tamanho
do aneurisma - para os menores de 6 cm foi de 19,5% o risco de ruptura e para os maiores de 6
cm foi de 43%
- aneurismas com diâmetro maior que 4 cm apresentam expansão variada de 0,3 cm a 0,8 por
ano
5. descrever a fisiopatologia dos aneurismas de aorta
Aneurismas aórticos torácitos são dilatações anormais da aorta acima do diafragma.
→ locais: aorta torácica ascendente (entre raiz da aorta e artéria braquicefálica), arco aórtico, aorta
torácica descendente e abdome superior.
→ fisiopatologia: as artérias têm 3 camadas distintas:
- interna: endotélio
- média: rica em fibras elásticas, musculatura lisa e tecido colágeno
- adventícia: tecido conjuntivo
As artérias aorta torácica e abdominal, tem parede com grande espessura. Nessas artérias, as fibras
elásticas predominam na camada média (função de armazenar a energia do coração quando são
distendidos na sístole, para a diástole empurrar o sangue para a periferia). Na aorta, o conteúdo da
fibra muscular lisa é pequeno. O colágeno é responsável por oferecer a força de contenção da
expansão da artéria na sístole. À medida que o calibre das artérias vai diminuindo, há redução
progressiva das fibras elásticas e aumento das fibras musculares lisas. A aorta torácica tem um
número maior de camadas que a aorta abdominal, e por isso o aneurisma na abdominal é mais
recorrente.
As doenças que comprometem a parede arterial em geral são múltiplas e resultam na destruição
parcial ou total de sua parede, determinando o aparecimento de pontos de enfraquecimento e
dilatação progressiva.
6. correlacionar o local da dor de um paciente com dissecção com o provável sítio de
acometimento da aorta
→ sociedade brasileira de cardio: abordagem na emergência
→