tut 6 - voz

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1. Estudar a relação entre voz e respiração
oral;
 Voz e Motricidade Oral são áreas de
especialidade que ocupam lugar de destaque na
Fonoaudiologia. Ambas estudam o aparelho
fonador em suas dimensões constitucionais,
neurológicas e funcionais.
 As funções estomatognáticas são
comportamentos realizados a partir das
estruturas que compõem o sistema
estomatognático, ou seja, os ossos fixos da
cabeça, a mandíbula, o hióide e o esterno; os
músculos da mastigação, da deglutição e faciais; a
articulação temporomandibular (ATM); os dentes
e tecidos anexos; o sistema vascular e também
que dependem do sistema nervoso central e
periférico.
 São consideradas funções estomatognáticas a
mastigação, a sucção, a deglutição, a fala e a
respiração. Todas as funções atuam de acordo
com suas propriedades funcionais e seus sistemas
específicos de controle; porém, é necessária uma
inter-relação harmônica entre eles, que finaliza
em um equilíbrio do sistema.
 A respiração é o mecanismo fisiológico que
permite a ocorrência das trocas entre o
organismo e o ambiente. Quando há interferência
ou desvio no padrão de respiração nasal, por
manifestação de determinados fatores
etiológicos, ocorre a suplência oral ou respiração
mista.
 Os fatores etiológicos da respiração oral podem
ser alterações alérgicas como: rinite ou sinusite;
alterações anatômicas na cavidade nasal, como:
desvio do septo nasal, hipertrofia de cornetos,
hipertrofia de adenóides, hipertrofia das
amígdalas palatinas 
 A voz falada se utiliza de estruturas do aparelho
respiratório e do digestivo, na medida em que
ocorrem alterações constantes na movimentação
dos lábios, língua, véu palatino e da própria
laringe.
 O sistema respiratório funciona como o ativador
da voz, em que os volumes e a pressão do fluxo de
ar expirado, passam pelas pregas vocais que se
aproximam e põe-se em vibração, o que produz a
voz. Portanto, qualquer comprometimento da
função aérea pode provocar um efeito direto
sobre a fala e sobre a voz (intensidade, altura,
qualidade). Em respiradores orais as funções de
fala, mastigação, deglutição e voz podem estar
alteradas. Todavia, a voz, muitas vezes, passa
despercebida no momento da avaliação. A voz
apresenta um desequilíbrio ressonantal e de
coordenação pneumo-fônica-articulatória. Nesses
indivíduos, a voz pode, ainda, encontrar-se com
uma alteração no traço de sonoridade, hiper ou
hiponasal, ou rouca.
- Respiração
 A respiração nasal propicia um desenvolvimento e
crescimento do complexo craniofacial normal,
favorecendo a harmonia estrutural e funcional do
indivíduo. O indivíduo respirador nasal mantém
seus lábios ocluídos e a mandíbula encontra-se na
posição de repouso. A língua fica contida na
cavidade bucal propriamente dita e, pelo contato
com o palato, realiza forças de expansão na
maxila, que se equilibra com as forças restritivas
do músculo bucinador. A coluna cervical apresenta
uma curvatura fisiológica e a cabeça se mantém
ereta.
 A respiração nasal adequada é importante para o
bom funcionamento da laringe, faringe, deglutição
e sensação de bem estar. 
 A obstrução nasal conduz à respiração oral,
resultando em posição alterada da língua e lábios
entreabertos(18). Devido a esta obstrução, que
pode ser causada por anormalidades estruturais,
patologias nasossinusais ou hipertrofia do anel
linfático de Waldeyer(7), o indivíduo adota o
padrão respiratório oral. O padrão respiratório
inadequado induz às adaptações funcionais,
promovendo desequilíbrio muscular da face,
modificações posturais, como lábios entreabertos,
extensão posterior da cabeça e um
posicionamento mais inferior da mandíbula e da
língua.
 O complexo craniofacial busca uma posição mais
favorável para realizar as funções e, portanto, se
adapta, conforme suas possibilidades, com a
finalidade de buscar o que é mais fácil para
realizar a respiração. Por apresentar vários
sintomas característicos, entre eles: alterações
do sistema sensório-motor e das funções orais do
sistema estomatognático e, por apresentar vários
fatores etiológicos, alguns autores denominaram
tal alteração de Síndrome do Respirador Oral.
Estas alterações podem levar, também, a um
comprometimento na voz. A alteração na função
respiratória, geralmente, pode levar à ressonância
nasalizada e a voz pode apresentar alterações no
traço de sonoridade, hiper ou hiponasal, ou rouca.
Voz e M.O
- Voz
 A voz é o meio ao qual o ser humano extravasa
seus sentimentos, sensações e impressões; é o
maior canal de comunicação interpessoal e reflete
o que somos e como pensamos” 
 Para a produção da fala contribuem três
processos: o mecanismo de fole utilizando o ar
oriundo dos pulmões, a geração do som na glote
através da vibração das pregas vocais, a
ressonância e a articulação deste som, as quais
ocorrem no segmento supraglótico. No entanto, a
fonação não é apenas o resultado da atividade
dentro da laringe. A atividade muscular do corpo
inteiro é também responsável pela função
apropriada da mesma.
 A voz, originada pelo fluxo de ar vibrando as
pregas vocais, é amplificada nas cavidades da via
aérea superior do pescoço e cabeça. Esta
amplificação denomina-se ressonância.
 O trato vocal, em comprimento, se estende desde
a glote até os lábios. O som glótico inicial é
modificado pela ressonância e posteriormente
pelo movimento dos articuladores.
 Durante a fonação, o modo respiratório costuma
ser misto preferencialmente, devido à
necessidade da rápida tomada de ar.
 Alterações no nível respiratório, glótico e
ressonantal são frequentemente encontradas na
disfonia funcional, que pode ser provocada por uso
incorreto, gerado por um simples desvio no
processo básico da produção natural da voz. As
alterações mais encontradas na disfonia são: nível
respiratório (inspiração insuficiente para fonação,
ou início fonatório após a expiração); nível glótico
(uso hipertônico da compressão glótica e o uso
hipotônico menos comum) e nível ressonantal (não-
aproveitamento das caixas de ressonância). Na
disfonia, podem se encontrar, também, distorções
do sinal laríngeo e desequilíbrio no foco
ressonantal, que se relacionam com a região do
trato vocal a qual predomina a amplificação da
voz. 
2. Entender a interface entre as alterações
oromiofuncionais e os impactos vocais.
 Os distúrbios miofuncionais orofaciais (DMO) são
definidos como qualquer alteração que envolva a
musculatura orofacial, que geram forças
desfavoráveis ao equilíbrio do sistema
estomatognático. Alguns quadros de DTM
manifestam dor que é desencadeada ou que piora
com os movimentos mandibulares. 
 Segundo Bianchini (2000), as disfunções da ATM
têm como um dos sinais clínicos, a limitação dos
movimentos dos mandibulares. Os prejuízos na
articulação da fala e na qualidade de voz,
associados aos distúrbios da ATM, tais como
presença de redução da amplitude do movimento
mandibular, modificações da qualidade vocal e
desvios em lateralidade no percurso mandibular
durante a fala. 
 Para Tamaki (1981), a fonação é “uma das funções
importantes da fisiologia oral, através do
conjunto de órgãos que executam a fonação, a
boca desempenha um papel destacado na
articulação dos sons”. Esta depende da posição da
língua e da sua capacidade de se movimentar, da
presença e posição dos dentes, da movimentação
dos lábios e das bochechas. 
 Douglas (1998) descreve a voz como a produção
de um som primário ou fundamental pela laringe e
suas modificações através da ressonância do ar
nos vários espaços localizados entre a laringe e os
lábios. 
 Há uma proposta onde é conceituada a qualidade
vocal como um conjunto de característicasconstantemente presentes na produção da fala do
indivíduo. Tais características são provenientes
de dois componentes: um orgânico, determinado
pela estruturas anatômicas do aparelho fonador; e
outro fonético ou funcional, definido pelo uso que
o indivíduo faz de seu aparelho fonador. Ele
ressalta que o seu conceito de qualidade vocal não
se restringe à atividade laríngea, mas envolve a
descrição dos ajustes de longo prazo utilizados
pelo indivíduo no ato da fala.
 O posicionamento da língua na cavidade oral
influencia na ressonância. O corpo da língua em
uma posição anterior e elevada produz uma voz
infantilizada, já a língua numa posição
hiperfuncional, isto é, excessivamente
posteriorizada, produz uma ressonância posterior.
 Hiperfuncionamento vocal nos pacientes que
falam com restrição mandibular severa, o que leva
a produção das vogais com a mandíbula trancada,
os molares firmemente ocluídos e apenas com o
movimento da língua. Esta situação leva aos
sintomas de fadiga vocal, dor ou aperto na região
hióidea, após fala ou canto prolongado. 
 O sistema de ressonância é conceituado como um
conjunto de elementos do aparelho fonador que
guarda íntima relação entre si visando à moldagem
e a projeção do som no espaço; consiste no
reforço da intensidade de sons de determinadas
frequências do espectro sonoro e no
amortecimento de outros (BEHLAU, 2001). As
cavidades orais e nasais são fundamentais no
processo de ressonância. 
 A cavidade oral geralmente é considerada como o
ressonador principal. Sua contribuição para a
ressonância depende da posição dos lábios, língua,
palato mole, e é claro, do grau em que as maxilas
se acham separadas. A cavidade nasal também é
de considerável importância na ressonância da
voz, apresenta como função principal agir como um
ressonador constante e universal para a voz,
sendo responsável pela clareza e beleza do tom.
 A boca desempenha um papel destacado na
articulação dos sons. Esta depende da posição da
língua e de sua capacidade de se movimentar, da
presença e da posição dos dentes e também da
movimentação dos lábios e das bochechas. Para a
articulação correta de cada sílaba é necessário
uma posição mandibular determinada que
proporcione um espaço interdental.
 A respiração clavicular superior prejudica a
qualidade da voz, e esse é o tipo que mais tem sido
encontrado nos pacientes com disfunções. Sendo
assim, as contrações cervicais que ocorrem nessa
condição podem dissipar-se para a face,
provocando hipertonia dos músculos mastigatórios
e alterações nas funções.
 Para Behlau (2001) a voz depende
fundamentalmente de uma complexa e
interdependente atividade de todos os músculos
que servem à produção, além da integridade dos
tecidos do aparelho fonador. Ainda nesse sentido,
destaca Albernaz o som fundamental produzido
pelas pregas vocais na laringe é ampliado pelas
cavidades de ressonância (faringe, boca e nariz), e
os sons da fala articulada na cavidade oral por
meio dos movimentos da língua, lábios, mandíbula e
palato, modificando o fluxo de ar vindo dos
pulmões, projetando o som para o ambiente. O uso
incorreto deste mecanismo causa alterações
funcionais definidas como disfonia.
 
3. Relacionar os diferentes tipos de fissura e
as possíveis características vocais.
 As fissuras de lábio ou palato como defeitos de
não fusão de estruturas embrionárias. Ou seja,
tanto o lábio como palato (“céu da boca”) são
formados por estruturas que, nas primeiras
semanas de vida, estão separadas. Estas
estruturas devem se unir para que ocorra a
formação normal da face. Se, no entanto, esta
fusão não acontece, as estruturas permanecem
separadas, dando origem às fissuras no lábio e/ou
no palato. As fissuras faciais são estabelecidas na
vida intrauterina, no período embrionário (ou seja,
até a 12a. semana de gestação), e apresentam
grande diversidade de forma pela variabilidade na
amplitude e pelas estruturas afetadas no roso
→ Classificação das fissuras
No HRAC, adota-se a Classificação de Spina et 
al1 modificada por Silva Filho et al2 : 
Fissura pré-forame incisivo: Fissuras que se
restringem ao palato primário, ou seja, envolvem o
lábio e/ou o rebordo alveolar sem ultrapassar o
limite do forame incisivo. Varia desde um pequeno
corte no vermelhão do lábio (incompleta) até toda
a extensão do palato primário (completa). Podem
ser classificadas em unilateral (só de um lado),
bilateral (nos dois lados) ou mediana (no meio).
Fissura transforame incisivo: São fissuras
totais, ou seja, que envolvem total e
simultaneamente o palato primário e o palato
secundário. Estende-se desde o lábio até a úvula
(“campainha”), atravessando o rebordo alveolar.
Podem ser também classificadas em unilateral (só
de um lado), bilateral (nos dois lados) ou mediana
(no meio).
Fissura pós forame incisivo: Envolvem apenas o
palato (“céu da boca”), mantendo o lábio intacto
assim como os dentes. Ocorrem quando as as
estruturas do palato secundário não fazem a
fusão. As consequências são essencialmente
funcionais, no mecanismo velofaríngeo e na trompa
auditiva. São consideradas completas quando
atingem tanto palato mole como palato duro,
morrendo no forame incisivo.
Fissura Submucosa: Malformação que ocorre no
palato secundário considerada forma anatômica
subclínica. O defeito é na musculatura do palato
mole e/ou no tecido ósseo do palato duro, sendo
que a camada da mucosa permanece íntegra. Pode
ocorrer de forma isolada, associada à fissura de
palato primário ou a síndromes.
Fissura Raras da face: A ocorrência dessas
fissuras é muito incomum e, por isso mesmo, são
chamadas de “raras”. Referem-se àquelas fissuras
que ocorrem em bochecha, pálpebras, orelha,
nariz e ossos do crânio e face, como frontal,
nasal, etmóide, malar e temporal. Spina não se
dedicou à sua classificação minuciosa, o que foi
feito por outro pesquisador, Tessier, que
enumerou cerca de 15 fissuras raras, tendo como
referência a órbita ocular. Por serem incomuns, as
https://hrac.usp.br/saude/fissura-labiopalatina/#spina_etal
https://hrac.usp.br/saude/fissura-labiopalatina/#spina_etal
https://hrac.usp.br/saude/fissura-labiopalatina/#silvafilho_etal
fissuras raras de face não têm protocolos de
tratamento bem definidos, variando caso a caso
 O indivíduo portador de sequela decorrente de
fissura labiopalatina pode apresentar alterações
de naturezas diversas na comunicação verbal,
algumas delas ainda não suficientemente
esclarecidas quanto à etiologia1 . Na
fonoaudiologia, a comunicação verbal é estudada
dividindo-a nas áreas de fala, voz, linguagem e
fluência, sendo que indivíduo portador de sequelas
decorrentes de fissura labiopalatina apresenta
alterações mais frequentes nas três primeiras
áreas.
 A área da fala, que se refere à articulação dos
sons, pode se apresentar alterada devido a
questões morfológicas, como a alteração de
função velofaríngea, o desalinhamento dentário e
as deformidades alveolares e palatinas. Pode
também apresentar alterações funcionais, tais
como aprendizagem inadequada de ponto
articulatório.
 A voz se refere ao som gerado na fonte sonora –
as pregas vocais – acrescido do efeito de
ressonância que ocorre no filtro ressonantal – o
trato vocal. Pode principalmente apresentar
alteração ressonantal, a hipernasalidade, devido à
alteração da função velofaríngea. Pode também
apresentar alteração de fonte glótica, por
exemplo, rouquidão, relacionada ou não
diretamente à fissura labiopalatina. Na área da
linguagem, que se refere à simbolização, ao léxico,
à semântica e à pragmática, podem se apresentar
alteradas devido a questões de desenvolvimento
cognitivo por causa primária ou por falta de
estimulaçãoadequada ou em consequência da
própria dificuldade de fala.
 
ALTERAÇÕES NA VOZ
 Distúrbios de ressonância: A falha na função→
velofaríngea causa também outra alteração
passiva, que é a hipernasalidade. A voz ressoa
excessivamente na cavidade nasal. Todos falantes
utilizam normalmente a cavidade nasal como caixa
de ressonância, porém nesses casos, a ressonância
para a região nasal é desequilibradamente maior.
 A hipernasalidade é, na maioria das vezes,
relacionada ao acoplamento entre a cavidade oral
e a nasal, e pode ser percebida e analisada
durante a emissão das vogais. Algumas requerem
um acoplamento maior para serem percebidas
como nasais e pode ser causada ou piorada devido
a cirurgias ortognáticas.
 A gravidade da hipernasalidade não é
diretamente proporcional ao grau da inadequação
velofaríngea, pois há diversos outros fatores que
intervêm, tais como resistência aérea nasal, assim
como a presença das alterações articulatórias
compensatórias.
 Distúrbios vocais: Há uma grande variação na→
prevalência de distúrbios vocais reportados nos
indivíduos fissurados, mas parecem ser mais
frequentes do que nos indivíduos não-fissurados.
Uma hipótese a partir da teoria acústica seria que
há um esforço adicional para se manter a
intensidade vocal na presença de acoplamento
nasal, requerendo um esforço laríngeo maior que
resultaria em abuso vocal e formação de nódulo
vocal.
	1. Estudar a relação entre voz e respiração oral;
	2. Entender a interface entre as alterações oromiofuncionais e os impactos vocais.
	
	3. Relacionar os diferentes tipos de fissura e as possíveis características vocais.