VOZ - anatomia avaliação alterações vocais

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Voz
----------------- Avaliação vocal -----------------Qualidade vocal
· Voz rouca: irregularidade na vibração das PV (seja por vasodilatação, edema, ou uma massa flácida – nódulos e pólipos).
· Voz áspera: tensão e redução da massa vibrante. Rude, esforço para a produção (tensão muscular na cintura escapular). Ataque brusco. Voz típica de: rigidez de mucosa das PV (leocoplasias, retrações cicatriciais pós-cirurgia, sulco vocal). FF é aguda. 
· Voz soprosa: coaptação deficiente das PV. Disfonia hopocinéticas, fadiga vocal, paralisa de PV, miastenia gravis, parkinsonismo.
· Voz bitonal: dois diferentes sons. Desnivelamento das PV na horizontal ou diferença de tensão, massa ou tamanho. Bitonal + áspera: sulco vocal. Paralisia unilateral de PV.
· Voz crepitante: caracterizada por tom grave, pequena intensidade, podendo vibras as PVestibulares.
· Astenia: fraqueza vocal, perda de potência.
· Pitch – Frequência.
· Loudness – intensidade. Para boa intensidade é necessário um bom fechamento glótico.
· Jitter -> variabilidade da frequência fundamental. Se houver alteração na massa pode ter alguma alteração no jitter. Normalidade até 0,6%
· Shimmer – variação da amplitude de onda. Se relaciona com soprosidade da voz. Normalidade em 3%.
Foco ressonantal
· Foco ressonantal laríngeo: emissão tensa, voz parece presa na garganta. 
· Foco ressonantal nasal (alto): pode envolver alterações no palato muscular (fissura, insuficiência ou incompetência velofaríngea).
· Registro basal: frequência mais grave.
· Registro modal: pode ser de peito ou de cabeça. Peito: laringe baixa, PV espessa e pouca vibração. Emissão mais grave. Comum em homem. Cabeça: laringe mais alta, PV estiradas. Comum em mulher. Emissão mais aguda.
· TMF: Utilizar a vogal /a/. normal 14s para mulher e 20s para homem. Paralisia unilateral de PV com fenda glótica, apresentam TMF muito curtos com 4s.
· Relação s/z normal entre 0,8 e 1,2. Acima de 1,2 indica ineficiência do fechamento glótico e abaixo de 0,8 sugestão de excesso de coaptação glótica.
· Palavras por minuto: +180 acelerado, -130 lento.
--------------- Edema de Reinke ------------------
· Acúmulo de líquido em camada superficial da PV.
· Normalmente entre 45 e 65 anos em pacientes com abusos vocais e tabagismo.
· Voz mais grave, FF baixa. A prega fica mais pesada, então vibra menos. Pitch grave.
· Provável loudeness fraco.
· Provável rouquidão, crepitação, soprosidade e tensão. Não é comum bitonalidade.
· Baixo TMF.
· Provável ressonância laringofaríngea.
------------------- Nódulo Vocal --------------------
· Por abuso vocal inicialmente há edema e vasodilatação, após, com o trauma continuado passa a ter fibrose e cria o nódulo.
· Presença de rouquidão, aspereza e soprosidade.
· Paciente pode queixar-se de fadiga vocal.
· Voz grave devido a lentificação da vibração por conta do nódulo.
· Coordenação pneumofônica alterada.
· Ataque vocal pode ser brusco.
· TMF reduzida.
· Relação s/z aumentada.
· Diminui a intensidade por diminuir a coaptação glótica. Para uma boa intensidade, tem que ter uma coaptação adequada.
· Nos locais com lesão na PV, acumula muco, o que leva ao pigarro.
· Nódulos fibróticos podem ser absorvidos em reabilitação vocal, mas a longo prazo.
· Pode haver recorrência se não mudar hábitos vocais.
--------- Rotina na clínica escola ---------
· 1º acolhimento do paciente
 
· 2º anamnese vocal 
· 3º avaliação vocal 
· 4º auto-avaliação vocal - próprio paciente responde 
- ETDV (Escala de desconforto do trato vocal) 
- ESV (Escala de sintomas vocais)  
- IDV (Índice de desvantagem vocal) 
- IDV–10 (Reduzido)  
- IDV-G (Índice de desvantagem vocal garganta) 
- IFV (Índice de fadiga vocal) - Quem tem fadiga vocal, após “descansar” a voz, a voz melhora. 
- QVV (Qualidade de vida em voz) 
- QPV (Questionário de performance vocal) 
- ESCALA DE BORG (queixas de esforço vocal. Dá um texto para a pessoa ler e o paciente marca o esforço que teve) 
- TWVQ (para mulheres trans) 
QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DA DOR MUSCULAR 
- IDCC (índice de desvantagem para o canto clássico) 
- IDCM (Índice de desvantagem para o canto moderno) 
- ITDV (índice de triagem para distúrbios de voz) 
- PPAV (Perfil de participação e atividades vocais) 
- EASE-BR (Avaliação da habilidade de cantar) 
· 5º análise acústica da voz
 
· 6º relatório de anamnese e avaliação vocal 
Identificação: Data / nome / idade / naturalidade / endereço 
Profissão / escolaridade 
Estagiários responsáveis / professora responsável. Diagnóstico fonoaudiológico (funcional ou orgânica). Diagnóstico médico (etiologia ex.: parkinsson). Início dos atendimentos. Total de sessões previstas / total de sessões realizadas / faltas 
Síntese da anamnese e da avaliação. 
Ex durante a avaliação foi possível notar que o TMF é reduzido e ... / Conclusão / Conduta 
· 7º planejamento terapêutico 
Objetivos do tratamento / Tempo / Prognóstico / Estratégias / Técnicas utilizadas 
 
· 8º plano de sessão
------- Sinais de alteração na voz ---------
· Enfraquecimento ou perda da voz 
· Voz mais rouca no final de semana 
· Quebras da voz 
· Voz rouca por vários dias 
· Diminuição da flexibilidade vocal 
· Diminuição do volume da voz 
· Voz com frequência mais grave que o habitual 
· Cansaço vocal  
· Respiração curta quando fala 
· Sensação de queimação, ardor ou secura 
· Falhas na voz ou perda da voz no meio das frases 
· Incômodo na garganta 
· Esforço ao falar 
· Sensação de aperto na garganta 
· Necessidade de pigarrear 
· Tosse seca 
· Dor ao falar 
-- Estratégias para alcançar o bem estar vocal  --
· Fale em intensidade confortável. A voz sussurrada ou cochichada exige maior esforço assim quando gritamos ou falamos em alta intensidade. 
· Procure não falar muito ao realizar um esforço físico.
 
· Antes de utilizar a voz profissional ou falar em público prefira alimentos leves e saudáveis ao invés de alimentos condimentados. 
· Tomar pequenos goles de água durante uso da voz para quebrar o ajuste tenso da laringe – a fisiologia da deglutição dissipa as tensões na laringe. 
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· Trabalhar o processamento auditivo central com o paciente de voz, para que ele tenha uma percepção da sua voz.
· Paciente disfônico tem problema no feedback auditivo. 
Técnicas vocais
----------------Método corporal---------------
Cabeça para trás com emissão do fonema /g/ + vogais 
· Serve para: 
- Aproximação de estruturas glóticas ou supraglótica
- Fenda fusiforme orgânica
- Fenda irregular
- Laringectomia parcial. 
Apenas essas, outros casos podem sobrecarregar a laringe.
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Cabeça para baixo associada a sons de apoio 
· Serve para
- Aproximação de toda a glote
- Suaviza a emissão
- Eleva o foco de ressonância e afasta as pregas vestibulares. 
· Dica: fazer leve abaixamento da cabeça.
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Cabeça e tronco para baixo associado a sons de apoio
· Dica: pode fazer abaixa a cabeça e volta a posição normal. 
· Serve para 
- Elevar o foco de ressonância
- Afasta pregas vestibulares
- Edema de reinke (vibração a favor da gravidade)
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Manipulação laríngea 
· Movimentos descendentes, laterais e para baixo (agrava a voz). 
· Dica: evitar que o paciente fique com cabeça para trás, a cabeça tem que estar 90º com o pescoço. 
· Serve para 
- Reduzir a tensão musculoesquelética 
- Reposicionamento laríngeo.
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---------------Sons facilitadores--------------
Sons fricativos surdos 
· As PV ficam abertas durante a técnica.
· Serve para
- Suporte respiratório
- Direção do fluxo aéreo
- TMF 
- Controle de intensidade (Uma intensidade forte, controla-se o fricativo surdo para diminuir essa intensidade. A intensidade da voz é dada pela adução glótica e o fluxo de ar.A técnica controla o fluxo de ar).
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Sons fricativos sonoros 
· Serve para
- Diminuir a tensão à fonação
- Eliminar ataque vocal brusco
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Sons vibrantes 
· Serve para
- Diminui a viscosidade do pigarro. Ao vibrar língua, todo o arcabouço laríngeo vibra, e pode ajudar ao paciente com pigarro, porque diminui a viscosidade do pigarro. 
- Emissão normotensa
- Equilíbrio de ressonância
- Mobilização da mucosa das PV
- Equilíbrio das forças aerodinâmicas e mioelásticas
- Coordenação pneumofonoarticulatória; reduz viscosidade e aumenta flexibilidade de mucosa. 
· Variações
- língua e lábios
- sonoro/surdo
- grave/agudo
- escala ascendente e descendente
- glissando ascendente e descendente. 
· Dica: testar emissão e perceber se não está sendo produzido com tensão.
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Sons nasais 
· Serve para
- Suaviza a emissão e equilibra a ressonância – maior dissipação de energia no trato vocal
- Associado a vogal há projeção vocal. 
· Nessa técnica há uma maior dissipação da voz no trato vocal. 
· Realizar com lábios relaxados e dentes entreabertos. 
· Variações: 
- /m/, /m/ mastigado;
- /m/ com vogais; 
- apito de navio (som nasal grave, produzido com dentes afastados e lábios unidos): abaixa a laringe, suaviza a emissão, reduz contrição faríngea, agravar a voz; estalo de língua com som nasal; 
- sirene (nh ascendendo para o agudo); rotação de língua no vestíbulo com som nasal. 
· Dica: manter a ressonância na frente, da para sentir a vibração na ponta dos lábios.
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Sons plosivos com impacto 
· Favorece a oaptação das PV; força de articulação
· Usar somente em casos específicos (laringectomias parciais, paralisias onde a prega paralisada não esteja perto da medial).
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Sons plosivos sem impacto 
· Emitidos suavemente, com precisão articulatória; clareza da emissão
· Reforça ressonância oral
· Melhora precisão articulatória
· Dica: com sonoro estimula também a vibração da mucosa. 
· /b/ prolongado, prolonga-se antes da emissão do /b/, baixa a laringe, aumenta competência fonatória, aumenta coaptação glótica.
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Som basal 
· Reduz tensão fonatória
· Diminui constrição mediana
· Acelera reabsorção de nódulos, distribuindo energia ao longo de toda PV
· Melhora coaptação glótica
· Aumenta amplitude de vibração da mucosa
· Aumenta energia acústica
· Agrava a voz. 
· Dica: pouco ar para facilitar a emissão. Tem que fazer som basal relaxado. 
· Essa técnica trabalha a musculatura intrínseca, músculo TA (m. fica curto e com muita massa vibrando).
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Som hiperagudo 
· Há relaxamento do TA (responsável pelos sons agudos) e contrai o CT (responsável pelos sons agudos). 
· Efeitos
- melhora ajuste fonatório
- emissão mais equilibrada
- diminuição da constrição mediana.
· Dica: começar com emissão leve.
· Variações
- /minimini/
- sirene (nh ascendente)
- /i/
- sopro
------------------------- Método de órgãos fonoarticulatórios ----------------------------
Técnica do deslocamento lingual
· Uniformizar a área circular longitudinal do trato vocal
· Preparo anterior a técnica: relaxamento da musculatura lingual (cabeça para trás, abrir e fechar a boca)
· Ser feito com sonorização
· Variações e para que serve
- posteriorização – utilizada em casos de voz infantilizada, alterações de ressonância, ressonância oral limitada.
- anteriorização (liberação da faringe) – ressonância posteriorizada e língua em direção a faringe.
- exteriorização (abertura do ádito da laringe e sua elevação) – casos de posteriorização extrema e constrição supraglótica, disfonias hipercinéticas com constrição mediana ou vibração de pregas vestibulares. Elevação da laringe.
- deslocamento lingual com sonorização – cuidado com reflexo nauseoso ou DTM.
Rotação de língua no vestíbulo
· Reduz constrições do trato vocal
· Amplia faringe
· Reposiciona língua e laringe
· Reduz tensão laringofaríngea
· Reduz voz com ressonância posterior
· Procedimentos
- emissão com rotação da língua no vestíbulo bucal, lentamente, aumentando o número de rotações a casa série (5x5)
- associar ao som nasal “m”
- inspirar profundamente e emitir vogais bocejadas (prologadas)
· Cuidados
- sensação dolorosa
- não usar com pacientes com afta ou aparelho ortodôntico
- manter ritmo respiratório
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Estalo de língua associado a som nasal
· Relaxamento da musculatura suprahióidea
· Reequilíbrio fonatório
· Movimentação vertical da laringe
· Sintonia fonte-filtro
· Auxílio de anteriorização de ressonância
· Usado com pacientes com
- travamento articulatório
- foco ressonantal baixo ou posterior
- disfonia por tensão muscular
- disfonia da muda com laringe elevada
· Procedimento
Estalar ponta de língua de modo constante e repetido, com emissão de som nasal.
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Bocejo-suspiro
· Reduz ataques vocais bruscos
· Amplia trato vocal e faringe
· Abaixamento da laringe
· Projeção vocal
· Sintonia fonte-filtro de ressonância
· Ajuste motor
· Pode ser feita sempre depois de uma técnica que houve tensão
· Bom para travamento articulatório, nódulos vocais, disfonia por tensão muscular, desaquecimento da voz.
· Procedimento
Inspira profundamente e imita um bocejo, com língua baixa e anteriorizada;
Sonoriza com a vogal aberta;
Aproveitar os bocejos naturais.
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Técnica mastigatória
· Equilíbrio da qualidade vocal
· Redução de constrições inadequadas
· Aumento da resistência vocal
· Aquecer a voz
· Melhora articulação
· Favorece a projeção vocal
· Procedimento
Mastigar ativamente com a boca aberta e movimentos amplos de lábios, mandíbula. Variação nos sons e evitando som monótono,
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Abertura de boca
· Útil para pacientes com fadiga vocal
· Projeção vocal
· Amplia cavidades de ressonância
· Procedimento
Emissão de sons da fala isolados, em sequências, automáticas ou leitura de texto.
Maior abertura de boca possível.
------------------------ Anatomia ------------------------
Músculos TireoAritenóideos (TA)
· Inervado pelo nervo laríngeo superior.
· Adução.
· Controla intensidade (voz grave).
· Emissão vocal controlada pela parte medial do músculo.
· Encurta as pregas vocais.
· O compartimento inferior modifica sua espessura dependendo da intensidade.
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Músculo aritenóideo transverso
· Músculo ímpar
· Localizado entre as cartilagens aritenóideos
· Adução da PV
· Inervado pelo nervo laríngeo inferior.
Músculos aritenóideos oblíquos
· Origem na face posterior da cartilagem aritenóidea e insere-se no ápice da aritenóidea oposta.
· Adução das PV
· Inervado pelo nervo laríngeo inferior.
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Músculo CricoTireóideo (CT)
· Localizado na face externa da laringe
· Origem na cartilagem cricoidea e inserção na parte inferior da tireóidea.
· Tensor da PV.
· Alonga as PV.
· Responsável pelo som agudo.
· Divide-se em parte oblíqua e parte reta.
· Inervado pelo nervo laríngeo superior.
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Músculo CricoAritenóideo Lateral (CAL)
· Localizado no processo muscular da aritenóidea e no cricoidea.
· Adução da PV.
· Desloca o processo muscular anteriormente.
· Fecha a glote anterior.
................................................................................Músculo CricoAritenóideo Posterior (CAP)
· Abre as PV
· Origem na cartilagem cricóidea (parte posterior) e inserção na aritenóidea (processo muscular).
· Importante para a respiração
· Também ativado na fala durante a produção de sons surdos
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Músculo ariepiglótico – AE
· Situado nas pregas ariepiglóticas.
· Inserção abaixo da epiglote.
· Abaixa a epiglote, aproxima as aritenóideas e fecha a laringe.
Músculo tireoepiglótico – TE
· Retorna a epiglote a posição original após o AE.
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--------- Anatomia das Pregas Vocais -------------
· Três camadas: superficial – epitélio –, intermediária – lâmina própria –, corpo.
· Superficial, células epiteliais escamosas, o epitélio é espesso e sua função é cobrir e manter a forma da PV.
· Lâmina própria contém três camadas: superficial – flexível com componentes fibrosos, a que mais vibra durante a fonação; intermediária – fibras elásticas; profunda – fibras de colágeno.
· O ligamento vocal é a camada intermediária e profunda da lâmina própria.
· Na parte anterior da camada intermediária as fibras ficam mais espessas: mácula flava. E também há a mácula flava posterior.
· Corpo, formado pelo TA.
· Zona de Membrana Basal – pequena área entre o epitélio e a camada superficial da lâmina própria. Composta por fibra membranosa e proteína, com uma lâmina lúcida e outra densa.
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Ligamento cricotireóideo mediano e membrana cricotireóidea
· Encontra-se anteriormente na laringe, conecta a cartilagem tireóidea ao arco da cricóidea.
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Músculos supra-hióideos
Elevam a laringe no pescoço.
· Estilo-hióideo
· Digástrico – apresenta dois ventres
· Milo-hióideo – forma de folha, forma a base da boca
· Gênio-hióideo
· Genioglosso
· Hioglosso
Músculos infra-hióideos
Abaixam a laringe.
· Esterno-hioideo
· Esternotireóideo
· Tíreo-hióideo
· Omo-hióideo
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Nervo vago X
· Deixa o crânio pelo forame jugular.
· Nervo laríngeo superior é o principal sensorial da laringe.
· Nervo laríngeo superior se divide em ramo interno e ramo externo.
· NLS ramo interno – entra na laringe pela membrana tireo-hióidea e consiste em fibras sensoriais inerva as estruturas da laringe até a PV.
· NLS ramo externo – motor, desce a parte lateral da laringe e inerva o CT.
· Nervo laríngeo inferior – descem paralelamente à laringe, entra o tórax e retorna em direção à laringe e se insere no músculo pela região posterior. Entram na laringe pela região mais posterior da membrana cricotireóidea.
· NLI – esquerdo e direito –ambos- dividem-se em anterior e posterior. Anterior inerva -> CAL, TA, AE, TE Posterior inerva -: CAP, A.
· Mucosa da subglote inervação sensorial do NLI.