Bronquiolite e Asma Na Infância

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Bronquiolite e Asma Na Infância
Asma
Epidemiologia
● Doença crônica mais comum em crianças (até 24,3% das crianças no Brasil
● Grande causa de morbidade e consumo de recursos na saúde
Fisiopatologia
● Doença heterogênea multifatorial
● Principal característica⇒ inflamação crônica das vias éreas inferiores
- células inflamatórias → mediadores químicos → alterações epiteliais,
anormalidades do tônus, alterações da permeabilidade vascular,
hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar, aumento da
reatividade do músculo liso da via aérea
- hiper-reatividade brônquica e processo inflamatório crônico →
remodelamento das vias aéreas (hipertrofia da musculatura lisa,
espessamento da membrana basal e fibrose → limitação do fluxo aéreo)
● Inflamação aguda⇒ sintomas agudos (crise), leva a edema, hipersecreção de
muco, contração do músculo liso → tosse, dispneia, sibilos, aperto no peito
● Inflamação crônica⇒ alterações estruturais e na intgridade epitelial
Fenótipos
● Alérgico⇒ principal na criança, fenótipo mais facilmente reconhecido, associada a
história de doença alérgica (eczema, rinite, alimentos, medicamentos)
- Inflamação eosinofílica das vias aéreas → boa resposta a corticosteroides
inalatórios
- Exacerbações associadas a exposição aos aeroalérgenos
● Não Alérgico⇒aparece a partir dos 12 anos, predomínio de infiltração neutrofílica
(pode ter eosinófilos em menor quantidade)
- Má resposta aos corticóides inalatórios
● Asma Eosinofílica⇒ parecida com a asma alérgica (estão associadas), início na
infância, boa resposta aos corticosteróides
● Asma Neutrofílica⇒ pode ocorrer em qualquer idade, má resposta a
corticosteroides
● Asma de Início Tardio⇒ocorre principalmente em mulheres adultas, comum
associação com hipersensibilidade aos AINEs ou polipose nasal, normalmente
refratária ao tratamento com corticosteróides
Características da Asma
● Limitação variável do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento
- Reação com fatores desencadeantes (atividade física, aeroalérgeno,
poluição, tabagismo, variações climáticas, infecções respiratórias
● Sintomas
- Dispneia, tosse (geralmente seca e a noite/manhã), sibilância
● Fatores Desencadeantes
- Alergia: aeroalérgenos (ácaros, fungos, pólen, epitélios de animais, insetos)
- Clima: mudanças bruscas de temperatura, clima muito seco ou frio
- Fatores psicológicos: estresse, depressão, ansiedade
- Infecções: principalmente infecções virais em crianças
- Atividades físicas, riso, choro
- Tabagismo: ativo ou passivo
Diagnóstico
● Predominantemente clínico
● Anamnese⇒ idade, sintomas, frequência, duração, fator desencadeante, resposta
ao beta2 de curta duração, sintomas associados, outras alergias associadas, história
familiar de atopia
● Exame Físico⇒mais específico no momento da crise (sibilância, desconforto
respiratório, batimento de asa nasal, saturação de O2)
Índice Preditivo de Asma ou Critérios de Castro-Rodrigues
● Criança entre 0-3 anos, com 4 ou mais episódios de sibilância e 1 dx médico, além
de cumprir 1 critério maior e 2 menores
- Critérios maiores: HF de asma, dermatite atópica diagnosticada por um
médico, sensibilidade alérgica a pelo menos um alérgeno
- Critérios menores: sensibilidade alérgica a leite/ovo ou amendoim, sibilâncias
não relacionadas a infecções virais, eosinofilia >=4%
● GINA
- Sintomas de tosse/sibilância/aperto torácico por menos de 10 dias no mês
durante uma IVAS, 2-3x ao ano, com a criança assintomática entre os
episódios → Poucos evoluem para asma
- Sintomas por +10 dias associados a IVAS, com mais de 3 episódios/ano ou
um episódio grave e/ou pioras durante a noite, pode apresentar sintomas
entre os episódios → alguns evoluem para asma
- Sintomas por +10 dias, +3 episódios/ano e/ou piora a noite, sintomas mais
acentuados, maior sensibilização alérgica conhecida ou história de alergia ou
HF de atopia em primeiro grau → muitos evoluem para diagnóstico de asma
Exames Complementares
● São apenas complementares, não fazem parte do diagnóstico
● Teste cutâneo alérgico
● IgE (específica ou total)
● Espirometria com prova broncodilatadora (valores normais não excluem asma)
● Exames de imagem⇒ excluir diagnóstico diferencial e avaliar más evoluções
Classificação
● Controlada⇒ nenhum item do GINA
● Parcialmente controlada⇒1-2 critérios
● Não controlada⇒3-4 critérios
● ACT
- Soma maior do que 19 pontos → asma controlada
Diagnósticos Diferenciais
● Importante avaliar quando o paciente não evolui bem mesmo usando a medicação
de forma correta e em dose adequada
● Fibrose cística, imunodeficiência primária, DRGE, laringotraqueomalácia, corpo
estranho
Tratamento
● Objetivos⇒ controle dos sintomas, melhora da qualidade de vida, manter a função
pulmonar normal, evitar crises/idas ao PA e hospitalizações, reduzir necessidade do
uso de resgate, minimizar efeitos adversos, evitar a morte
● Importante⇒ adesão, uso correto, considerar diagnósticos alternativos
● Técnica Inalatória⇒ necessário usar o espaçador em crianças e máscara para
menores de 6 anos
- Agitar a medicação → acoplar espaçador → fazer o jato → aguardar 20
segundos (ou 8-10 respirações)
● GINA 2022
- Recomendação de corticoide inalatório, não ficar apenas com beta2 de curta
duração nas crises
- Terapia MART (6-11 anos)⇒ baixas dose de formoterol + budesonida
(manutenção e alívio), poi reduz mais exacerbações do que os SABA
- Dupilumabe (imunobiológico) indicado para maiores de 6 anos com asma
moderada/grave
● Maiores de 6 anos
- STEP 1 (sintomas -2x/mês)⇒ dose baixa de corticoide inalatório sempre que
usar o SABA, ou baixa dose de corticoide inalatório diariamente
- STEP 2 (sintomas 2x ou mais no mês, mas não diários)⇒corticoide
inalatório diário + SABA por demanda, considerar anti-leucotrieno
(motelucaste) diariamente ou baixa dose de CI quando usar o SABA
- STEP 3 (sintomas na maioria dos dias, despertar noturno 1x na semana)
⇒considerar dose baixa de corticoide inalatório + LABA ou dose média de CI
ou dose muito baixa de corticoide com LABA na fórmula MART
- STEP 4 (sintoma na maioria dos dias, despertar noturno 1x na semana,
comprovante de baixa função pulmonar)⇒dose média ou baixa de corticoide
com LABA de controle e resgate, encaminhar para especialista, considerar
tiotrópio (LAMA) ou antileucotrieno
- STEP 5⇒ avaliar fenótipo a depender da gravidade, dose alta de corticoide
com LABA ou imunobiológico (omalizumabe, dupilumabe, mepolizumabe)
● Menores de 6 anos (baixas doses)
- STEP 1⇒ b2 de curta duração sob demanda, considerar CI intermitente
- STEP 2⇒ considerar CI diário, SABA sob demanda, antileucotrieno/CI
intermitente
- STEP 3⇒ dobrar CI e usar beta2 se necessário, considerar CI +
antileucotrieno, encaminhar pra especialista
- STEP 4⇒ associar anti-leucotrieno ou CI ou adicionar CI intermitente
● Importante: antes de aumentar dose, avaliar o uso correto
Crise de Asma
● Objetivos⇒estabilizar, evitar recidivas/complicações/internações, reverter obstrução
do fluxo aéreo, corrigir hipoxemia
● Avaliação rápida e objetiva da gravidade (consciência, SpO2, FC, cianose,
sibilância)
● Exames complementares não recomendados de rotina (Rx de tórax se quadro muito
grave, com piora súbita/sinais de complicação, ou irresponsivos ao tratamento)
● Gasometria em estados graves para avaliar retenção de CO2
● Em todos usar beta2 de curta duração (aerolin/salbutamol)
- Dose depende da idade, peso e gravidade
- Se não responder → repetir dose ou usar corticoide sistêmico
● Crises moderadas/graves⇒ salbutamol/aerolin e suporte de O2 e corticoide →
associar brometo de ipratrópio se não tiver resposta → sulfato de magnésio
endovenoso
Bronquiolite Viral Aguda
Definição
● Academia americana⇒ primeiro evento de sibilância em menores de 2 anos
● Guidelines Europeus⇒ presença de esforço respiratório em menores de um ano
Epidemiologia
● Acomete especialmente os menores de 1 ano
● Pico de incidência entre 2-6 meses
● Principal causa de internação em lactentes previamente hígidos
Etiologia
● Vírus sincicial respiratórioé o principal, seguido do rinovírus humano, além de
parainfluenza, adenovirus, influenza, coronavirus etc.
● Principal fonte de infecção é a família
● *O VSR é sincicial (do inverno ao início da primavera- abril a agosto no sul do
BRasil)
Patogênese
● Infecção da mucosa/epitélio nasal → via aérea inferior → bronquíolos terminais →
inflamação peribronquiolar
● Incubação de 2-6 dias
● A infecção não causa imunidade completa (pode ter reinfecções durante a vida)
Clínica
● Quadro e resfriado (coriza, congestão nasal, tosse) → intensificação da tosse,
sibilos, estertores, desconforto respiratório, taquipneia após 5-8 dias
● Fatores de risco de gravidade⇒prematuridade, baixo peso ao nascer, exposição ao
tabagismo, comorbidades
Diagnóstico
● Clínico (anamnese e exame físico)
● Pesquisa e vírus recomendada em casos que o resultado irá modificar a conduta e
em pacientes internados normalmente
● Rx
- solicitado para crianças com má evolução, piora súbita, suspeita de
complicações, comorbidades (cardiopatia ou displasia broncopulmonar)
- Hiperinsuflação torácica, hipertransparência, retificação diafragmática,
broncograma aéreo com infiltrado de padrão intersticial
Tratamento
● Suporte⇒ elevação da cabeceira do leito, desobstrução das vias aéreas superiores,
reposição hidroeletrolítica, oxigenioterapia, dieta oral/enteral → tudo de acordo com
a necessidade da criança
● Lavagem nasal
● Corticoides não são usados de rotina
● Broncodilatadores podem ser avaliados de acordo com prova broncodilatadora, mas
não são recomendados de rotina
● Epinefrina não é recomendada
● Antibioticoterapia em infecções bacterianas secundárias
● Solução salina hipertônica 3% para diminuir edema de via aérea e melhorar a
eliminação do muco (poucas evidências)
● Fisioterapia respiratória não é recomendada de rotina, apenas em casos graves ou
dificuldade de expelir secreção
Critérios de internação
● Sinais de alarme⇒ cianose, apneia, bradicardia, taquicardia persistente (FC>180
bpm), letargia, agitação excessiva, desidratação, indisponibilidade de via oral,
hipoxemia(O2<90%), esforço respiratório moderado a grave, FR > 70irpm
Imunização Passiva VSR (Palivizumabe)
● Recomendado para crianças com fator de risco⇒ lactentes nascidos com menos de
29 anos de gestação durante o primeiro ano de vida, nascido entre 29-32 semanas
até 6 meses, lactentes com doenças cardíacas/pulmonares crônicas até os 2 anos
Bronquiolite X Asma
● Bronquiolite grave aumenta risco de desenvolver asma