DAOP APG 12

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Objetivos: 
1. Revisar anatomia dos vasos sanguíneos dos membros inferiores. 
2. Estudar a fisiopatologia da DAOP, fatores de risco, diagnóstico, 
manifestações clínicas. 
 
Os principais tipos de vasos sanguíneos são: artérias, arteríolas, capilares, 
vênulas e veias. 
As artérias transportam sangue do coração para outros órgãos. As arteríolas 
são artérias de meio porte que se dividem em pequenas artérias. De acordo as 
arteríolas adentram o tecido e se ramificam em vasos minúsculos elas passam 
a ser denominas de capilares, as paredes dos capilares permitem a troca de 
substancia entre o sangue e os tecidos do corpo. Grupos de capilares se unem 
e formas pequenas veias, chamadas de vênulas, essas se fundem e formam 
vasos maiores denominados de veias, as veias conduzem o sangue dos tecidos 
de volta para o coração. 
A parede de um vaso é comporta por três camadas: 
1. Túnica íntima: revestimento interno do vaso, possui contato direto com o 
sangue. É constituída por uma camada interna de endotélio, o endotélio 
é uma lâmina fina que reveste a face interna de todo o sistema circulatório. 
A túnica intima apresenta também uma membrana basal profunda ao 
endotélio, ela fornece apoio para camada epitelial, suas fibras de 
colágeno fornece resistência à tração, estiramento e distensão. Tem-se 
ainda a lamina elástica interna, com fina fibras elásticas com fenestrações 
que facilitam a difusão de materiais da túnica intima para túnica mais 
espessa. 
• As células endoteliais contribuem com influência físicas para o fluxo, 
secreção de mediados que influenciam no estado contrátil e ajuda na 
permeabilidade. 
 
2. Túnica média: camada de tecidos muscular e conjuntivo. É uma camada 
espessa que contem células do músculo liso, e quantidade substanciais 
de fibras elásticas. Elas são responsáveis por regular o diâmetro do 
lúmen. Aumento da estimulação simpática ajuda o lúmen a se contrair. 
 
3. Túnica externa: composta por fibras elásticas e colágenas. Contem 
diversos nervos e vasos que irrigam o tecido da parede do vaso. Os 
pequenos vasos são denominas de vasos dos vasos/ vasa vasorum. 
 
De modo geral, as artérias elas possuem as três túnicas de um vaso, mas a 
túnica média muscular é espessa. O que significa que suas paredes se esticam 
e expandam facilmente sem se romper. Já as veias possuem paredes finas, e 
lúmen maior. 
 
 
 
Artérias dos membros inferiores:
 
Veias dos membros inferiores:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) 
A DAOP é caracterizada como uma doença em que o fluxo sanguíneo para as 
extremidades superiores e inferiores está obstruído. Uma de suas principais 
causa é a aterosclerose, mas também pode ser resultado de trombose, embolia, 
vasculite, displasia fibromuscular ou aprisionamento. 
A doença ela afeta em proporção muito superior os indivíduos mais velhos, 
negros não hispânicos, fumantes, diabéticos e indivíduos com função renal 
alterada. 
Fatores de risco: os mesmos fatores de risco associados à aterosclerose 
coronariana, também são os da aterosclerose da circulação periférica. 
São esses fatores de risco: tabagismo, diabetes melito, dislipidemia e 
hipertensão. Estudos observacionais indicam que há um aumento de duas a 
quatro vezes na prevalência de DAOP em fumantes atuais do que comparado 
com os que nunca fumaram, e o risco de uma DAOP sintomática diminui após 
cessação do tabaco. Pacientes com diabetes melitos tem maior risco de uma 
doença arterial extensa e grave, e maior propensão para calcificação arterial. 
Diabéticos também maior probabilidade de sofrerem amputação e o diabetes 
aumenta o risco de isquemia do membro. Elevações de colesterol ou da 
lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumentam risco significativo e de 
claudicação. 
 
 
Fisiopatologia da doença: 
As condições fisiopatológicas levam em consideração o equilíbrio entre o 
suprimento circulatório de nutrientes para o musculo esquelético e a sua 
demanda de oxigênio e nutrientes. A claudicação intermitente é uma dor, 
localizada nas pernas, que se dá por diminuição do fluxo sanguíneo, tornando 
insuficiente para irrigação dos músculos. 
 
A claudicação intermitente, por exemplo, ocorre quando a demanda de oxigênio 
do músculo durante o esforço físico supera o fornecimento de oxigênio pelo 
sangue (ou seja, os vasos sanguíneos não são capazes de suprir as 
necessidades do músculo), esse fator resulta no acúmulo de lactato e de outros 
metabólitos que tentaram gerar energia na ausência de oxigênio. 
• Pacientes com claudicação intermitente podem ter uma lesão ou múltiplas 
lesões oclusivas nas artérias que irrigam os membros inferiores. Fluxo 
sanguíneo e o consumo de oxigênio das pernas são normais em repouso, 
mas as lesões vão limitar o fluxo de sangue durante o exercício. 
• Pacientes com grave isquemia dos membros inferiores (MMIS) 
apresentam múltiplas lesões oclusivas. E com isso, mesmo em repouso, 
o suprimento de sangue diminui e não mais consegue atender as 
necessidades nutricionais. 
A característica principal da DAOP é a redução do fluxo sanguíneo, por isso é 
importante reconhecer fatores que os regulam. O fluxo através de uma artéria 
ele se relaciona diretamente com a pressão de perfusão e inversamente com a 
resistência vascular (ou seja, quanto maior minha resistência (estenose) menor 
será o fluxo sanguíneo). A equação responsável por dizer o fluxo é a fórmula de 
Poiseuille: 
ΔP é o gradiente de pressão através da estenose, r é o raio do 
lúmen (luz da artéria), η é a viscosidade sanguínea e l é o comprimento do vaso 
afetado. A partir disso entendemos que: quanto mais viscoso o liquido, menor o 
fluxo sanguíneo. Quanto maior o tamanho desse lúmen (maior o raio dessa 
artéria) maior será o fluxo sanguíneo. 
• As artérias elas costumam dilatar em resposta a estímulos farmacológicos 
e bioquímicos, como na presença de acetilcolina, serotonina, trombina e 
bradicinina, a liberação dessas substancia ativa o endotélio a liberar óxido 
nítrico, dilatando o vaso e facilitando a demanda de oxigênio. Em 
pacientes com aterosclerose periféricas a vasodilatação dependente da 
ativação desse endotélio fica prejudicada. A falha nessa vasodilatação 
resulta no impedimento do aumento do suprimento sanguíneo nutricional 
ao músculo em exercício. 
Na DAOP há ainda evidencias de perda de inervação parcial do músculo 
esquelético, nesses casos, foram notados a preservação de fibras contrateis 
lentas tipo I, mas perda de fibras contrateis rápidas tipo II. A perda dessas fibras 
reduz a força muscular e a capacidade reduzida para realizar exercícios. 
Pacientes com claudicação apresentam aumento da liberação de lactato e 
acúmulo de substancias que indicam metabolismo oxidativo ineficaz. 
 
O porquê da alta liberação de lactato: na ausência de oxigênio por consequência 
da estenose, é necessário o metabolismo anaeróbico, uma forma de produzir 
energia sem uso de oxigênio. É um mecanismo importante principalmente 
quando há necessidade de aumentar rapidamente o seu suprimento de energia. 
O metabolismo anaeróbico consiste em uma via metabólica denominada de 
glicólise, é um processo menos eficiente e produz menos ATP, além disso, a 
glicólise anaeróbica produz subprodutos que acumulam e causam fadiga. 
 
A diminuição do fluxo pode levar a situações como: isquemia aguda de membro 
e isquemia do membro crônica. 
Isquemia aguda do membro: se dá quando o fluxo arterial é interrompido 
abruptamente, resultando em hipoperfusão (diminuição da irrigação do músculo) 
que ameaça a funcionalidade do membro. A isquemia aguda é causada 
principalmente por trombose ou embolia. Condições clinicas como desidratação 
grave ou insuficiência cardíaca de baixo debito favorecem a aterotrombose 
periférica. 
Manifestação: o paciente se apresenta com extremidade fria e dolorosa. A 
ausência de pulso pode ajudar aachar o local de oclusão, mas esse achado não 
é importante em pacientes com microêmbolos ou de embolias por colesterol. A 
perna ela costuma ser pálida no início, mas com o tempo passa a ficar cianótica. 
A pele fria é achado importante principalmente se o outro membro estiver quente. 
As alterações sensoriais incluem dormência e parestesia (formigamento), a 
paralisia ela pode ocorrer em estágio avançado. 
• Um outro achado importante é o fato de os déficits motores progredirem 
de distal para próxima, assim, a diminuição da força motora ocorre 
precocemente nos músculos intrínsecos do pé. 
• A paralisia motora completa é um sintoma tardio que sugere uma lesão 
irreversível, quando isquemia irreversível ocorre, observa-se rigidez na 
musculatura. 
 
 
Isquemia do membro crônica: pacientes que apresentam fluxo sanguíneo 
insuficiente para manter a viabilidade do tecido, pode ser manifestada por 
sintomas de claudicação intermitente e causada por aterosclerose, 
tromboembolismo, doença inflamatória, trauma, aneurisma, cisto de adventícia, 
síndrome compressiva ou anormalidades congênitas. 
Aneurismas podem estar associados a aterosclerose e podem ocorrer devido a 
doença hereditária ou adquirida (tabagismo ou trauma). 
Sobre a inflamação como causa da isquemia crônica, nesses pacientes, a 
inflamação tem papel de progressão da aterosclerose, com níveis elevados de 
proteína C reativa, marcados de inflamação (como a interleucina 6), fator de 
necrose e ativação plaquetária. Sendo assim, todos esses estão elevados em 
comparação com indivíduos normais. 
Pacientes com doença isquêmica do membro inferior podem ser clinicamente 
estáveis e assintomáticos, podem ter sintomas atípicos ou típico sintoma de 
desconforto desencadeado pelo esforço - claudicação. Mas, a maioria dos 
pacientes com doença arterial periférica crônica são assintomáticos e são 
identificados por exame clínico vascular: alteração do pulso, redução do ITB ou 
investigação de sopros vasculares. 
• Sobre a claudicação: O termo claudicação é derivado da palavra 
claudicar, que significa mandar. A claudicação intermitente é 
caracterizada por dor, sofrimento, sensação de fadiga e outros 
desconfortos que ocorrem em um grupo muscular e que cessam com o 
repouso. Os sintomas eles tendem a iniciar em um segmento abaixo do 
nível do estreitamento arterial. Exemplo: se a estenose/ bloqueio vascular 
ocorre nos vasos ilíacos, a dor ela geralmente estará presente no quadril, 
coxa e panturrilha. Claudicação da panturrilha: causada por estenoses 
das artérias femorais e poplíteas. Claudicação do tornozelo ou pé: 
paciente com doença das artérias tibiais e fibulares. Claudicação das 
nádegas, quadris e coxas: obstrução da aorta e das artérias ilíacas. 
 
A isquemia crônica crítica do membro é manifestada por dor do membro em 
repouso, com sinais perda de tecido, como: úlceras que não cicatrizam, 
presença de gangrena (complicação da necrose caracterizada por 
deterioração do tecido afetado). São pacientes que possuem risco de perda 
de membro, e até traumas pequenos, como uso de calçados não adequados, 
podem causar feridas que não cicatrizam ou infecção, que torna necessário 
a amputação. Outros sintomas em repouso é a queixa de parestesias no pé 
ou nos dedos do pé da extremidade afetada, são desconfortos que pioram 
com a elevação da perna e melhora com a perna para baixo, devido efeitos 
da gravidade sobre a pressão de perfusão. 
• A isquemia crítica ela pode ser exacerbada devido condições como 
diabetes, estados de baixo débito cardíaco que reduzem o fluxo 
sanguíneo para os leitos dos vasos. 
 
Achados do exame físico: 
O exame físico do aparelho cardiovascular deve incluir a palpação dos pulsos 
periféricos e a ausculta das artérias acessíveis, pesquisando a presença de 
sopros. Quando o pulso está alterado, e há sopros, aumenta-se probabilidade 
de DAP. 
• Pulsos palpáveis incluem: nos membros superiores: artérias braquiais, 
radiais e ulnares; e nos membros inferiores: artérias femorais, poplíteas, 
pediosas dorsais e tibiais posteriores. 
• Pulso diminuído ou ausente é indício da localização das estenoses 
artérias. 
• Os sopros são sinais de distúrbios do fluxo em locais de estenose. 
• A ausculta ela deve ser realizada com estetoscópio, por exemplo, na 
região inguinal para evidência de estenose na 
artéria femoral. 
• Deve ser realizado a manobra na qual os pés 
eles são elevados acima do nível do coração, 
e os músculos das panturrilhas são 
exercitados pela dorsiflexão e flexão plantar 
repetidas dos tornozelos, assim, desencadeia 
palidez sobre as solas dos pés de alguns 
pacientes com DAP. Quando as pernas são colocadas na posição para 
baixa, deve-se medir o tempo até início de hiperemia (sinal caracterizado 
com aumento do volume sanguíneo) e distensão venosa. 
• Pode se encontrar em pacientes com doença aortoilíaca a presença de 
atrofia muscular (redução do volume muscular). Outros sinais são: perda 
de pelos, unhas dos dedos dos pés espessas e quebradiças, pele lisa e 
brilhante. 
• Isquemia grave: sinais como pele fria, petéquias, cianose persistente ou 
palidez, rubor, edema do pé, fissuras cutâneas, ulcerações e gangrena. 
A classificação de pacientes com DAP irá depender de qual grave é os sintomas 
e as anormalidades presentes no exame físico. O esquema de classificação 
utilizado por ser o de Fontaine, que classifica o paciente em 4 estágios, que iria 
progredir de assintomático até uma isquemia crítica. Hoje, existe ainda uma nova 
classificação que divide em: pacientes assintomáticos, pacientes com três graus 
de claudicação e três graus de isquemia crítica dos membros, essa variando de 
dor em repouso isolada até perda de tecido. 
 
 
 
 
 
Testes na DAP: 
1. Medição da pressão segmentar: 
A medicação na pressão sistólica dos 
segmentos selecionados é uma das 
avaliações não invasivas mais simples e 
úteis, que ajuda a determinar presença e 
gravidade de estenoses. Os manguitos 
pneumáticos ao colocados nas porções 
superiores e inferiores da coxa, 
panturrilha, acima do tornozelo e sobre 
metatarso do pé. A pressão arterial sistólica é medida inflando-se o manguito até 
uma pressão suprassistólica, o início do fluxo ele é avaliado colocando um 
transdutor Doppler sobre uma artéria distal do manguito. 
• Uma estenose pode causar a perda de energia pressórica devido forças 
friccionais aumentadas e distúrbios do fluxo no local da estenose. 
• Variação de pressão arterial que exceda 20mmHg entre manguitos 
sucessivos nos membros inferiores é indicativo de estenose. 
 
 
2. Índice Tornozelo-Braquial (ITB): 
 
É a relação entre a pressão arterial sistólica medida no tornozelo e 
pressão arterial sistólica medida na artéria braquial. 
• O valor de ITB normal é de 1,00 a 1,40. Um valor de ITB de 0,91 a 0,99 é 
um limite extremo e ITB de 0,90 é considerado anormal. 
• O ITB ele é utilizado muitas vezes para aferir a gravidade da DAP. 
Pacientes com claudicação têm ITB que variam de 0,5 a 0,8; pacientes 
com isquemia crítica do membro tem ITB inferior a 0,5. 
• Pacientes que possuem ITB menor que 0,4 não conseguem realizar uma 
caminhada de seis minutos. 
• Pacientes que apresenta úlceras na pele, a pressão de tornozelo inferior 
a 55mmHg prediz má cicatrização. 
• Pacientes diabéticos que contém vasos calcificados, as medições da 
pressão não são confiáveis, visto que a insuflação do manguito não é 
capaz de comprimir o vaso calcificado. 
 
3. Teste ergométrico: 
É capaz de avaliar o grau de estenoses e fornecer evidências quanto ao 
grau de capacidade de caminhada do paciente. O tempo de início da 
claudicação é definido com o tempo no qual os sintomas de claudicação 
se desenvolvem e o tempo de pico de caminhada é quando o paciente não 
é mais capaz de continuar caminhando devido o desconforto intenso. O 
teste ele é feito utilizando uma esteiramonitorada que é ajustada com 
velocidades fixas e progressivas e alguns ângulos de inclinação. 
• Os testes também auxiliam na identificação se as estenoses contribuem 
para os sintomas de dor durante exercícios. 
 
 
Outros testes são: 
• Registro do volume de pulso, também é feito de maneira segmentada; 
• Ultrassonografia com Doppler, esse permite avaliar ao longo de uma 
artéria se o fluxo sanguíneo está presente; 
• Imagens com ultrassom Dúplex, é um meio não invasivo de avaliar as 
características anatomias das artérias periféricas e a relevância das 
estenoses arteriais. É feito a partir de imageamento ultrassonográfico. 
• Angiografia por ressonância magnética: visualizar de forma não invasiva 
a aorta e as artérias periféricas. É utilizada principalmente na avaliação 
de pacientes sintomáticos. 
• Angiografia por tomografia computadorizada: obter imagens em cortes 
transversais. 
• Angiografia aprimorada por contraste: a injeção do material de 
radiocontraste dentro da aorta possibilita visualização da aorta e das 
artérias ilíacas e a injeção do contraste dentro do segmento iliofemoral da 
perna envolvida permite visualização das artérias femorais, poplíteas, 
tibiais e fibulares. 
Prognóstico: 
Pacientes com DAP apresentam um risco maior de desenvolver doenças 
cardiovasculares, perda de membro e uma qualidade de vida interrompida. 
Os indivíduos com DAP apresentam doença arterial coronariana e doença 
cerebrovascular em conjunto. A existência dessas outras manifestações da 
aterosclerose, auxiliam nos critérios que serão utilizados para se ter um 
diagnóstico. Pacientes com ITB anormais (menor que 0,9) possuem maiores 
chances de infarto do miocárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva 
ou isquemia cerebrovascular. 
A doença arterial coronariana ocorre em aproximadamente 60% a 80% dos 
pacientes com DAP. Além disso, foi notado que pacientes que tinham história de 
IM e apresentavam angina, tiveram episódio de AVC. 
O risco de morte é maior naqueles com DAP mais grave e a mortalidade 
correlaciona-se com o ITB reduzido. 
Pacientes que inicialmente apresentam quadro estável podem ter progressão 
clínica com um ano após diagnóstico, além de perda de mobilidade, mesmo sem 
Highlight
sintomas clássicos de claudicação. Tabagismo e diabetes melito predizem 
independentemente a progressão da doença. Pacientes com diabetes tem 
probabilidade de até 12 vezes maior de amputação, e o risco de perda do 
membro é maior nos pacientes com DAP com isquemia crítica do membro. 
 
Tratamento: 
O tratamento ele tem como objetivo reduzir a morbimortalidade cardiovascular e 
melhorar a qualidade de vida do paciente, a partir da redução de sintomas de 
claudicação, eliminando a dor em repouso e preservando que o membro 
continue viável. Assim, os métodos terapêuticos incluem: modificações do estilo 
de vida, controlando os fatores de risco e a terapia farmacológica para reduzir o 
risco de eventos cardiovasculares (IM, AVC e morte). 
Sintomas de claudicação podem ser melhorados com farmacoterapia ou 
reabilitação por exercício. Já o tratamento para isquemia crítica do membro inclui 
intervenções endovasculares ou reconstrução cirúrgica que aumente o 
suprimento sanguíneo. Pacientes que a farmacoterapia não resolve a 
claudicação, pode ser necessário a revascularização. 
• Cessação do tabagismo: não tabagistas com DAP apresentam menores 
chances de infarto e mortalidade, além de que o abandono do cigarro 
reduz o risco de desenvolvimento de isquemia crítica. 
• Tratamento do diabetes 
• Controle da pressão arterial: terapêutica anti-hipertensiva reduz o risco de 
AVC, doença arterial coronária e morte vascular. As recomendações 
buscam que pacientes atinjam um valor alvo de pressão, sendo ele 140 
mmHg por 90 mmHg ou inferior. 
• Tratamento de pacientes com terapia antiplaquetária, com o ácido 
acetilsalicílico ou clopidogrel para reduzir eventos cardiovasculares 
adversos. 
 
Sobre a farmacoterapia: 
A terapia vasodilatadora não apresentou eficácia, visto que durante os 
exercícios, os vasos de resistência distais a uma estenose também se dilatam 
em resposta à isquemia. Além disso, vasodilatadores não reduzem a demanda 
de oxigênio da musculatura esquelética. 
Medicamentos aprovados para uso: pentoxifilina e o Cilostazol. A pentoxifilina é 
utilizada para tratar pacientes com claudicação, seu mecanismo de ação se dá 
por diminuição da viscosidade sanguínea e a melhora da flexibilidade 
eritrocitária. Pode ainda ter propriedades anti-inflamatórias e anti-proliferativas. 
O Cilostazol inibe a agregação plaquetária e promova vasodilatação. 
Outras classes de medicamentos são: estatinas, inibidores de enzima 
conversora de angiotensina, antagonistas alfa adrenérgicos, prostaglandinas 
vasodilatadores, antibióticos... 
 
Reabilitação com exercício: a reabilitação com exercício supervisionado pode 
melhorar sintomas de claudicação através da formação de vasos colaterais e 
melhorias na vasodilatação dependente do endotélio, estrutura muscular e 
metabolismo e eficiência da caminhada. A caminhada ela irá aumentar a 
expressão de fatores angiogênicos (aumentam desenvolvimento vascular) 
principalmente em partes com hipoxia. O treinamento também pode intensificar 
o desempenho biomecânico, capacitando o indivíduo a caminhar com mais 
eficiência com menor gasto de energia. As terapias de reabilitação devem contar 
com sessões com duração entre 30 a 45 minutos, aproximadamente 3 vezes por 
semana, por no mínimo 12 semanas. 
 
Intervenções endovasculares: utilização de cateter. Elas devem ser 
consideradas em pacientes sintomáticos. A angioplastia transluminal percutânea 
consiste em dilatar, através de um balão inserido por cateterismo uma região da 
artéria obstruída por placa de gordura. 
 
Cirurgia arterial periférica: a revascularização cirúrgica melhora a qualidade de 
vida em pacientes com claudicação e é indicado para aliviar a dor e preservar a 
viabilidade do membro. 
A terapêutica é feita através de enxertos. 
 
Referências: 
• BRAUNWALD – TRATADO DE DOENCAS CARDIOVASCULARES, 10ª 
EDIÇÃO, by Elsevier. Diretrizes de Cardiologia, Sociedade Brasileira de 
Cardiologia. Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo: Sabiston 
Textbook of Surgery, 20ª edição, Towsend and Beauchamp. 
• Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. 
Rio de Janeiro:ELSEVIER 
• 
• TORTORA, Gerard J.. Principios de anatomia e fisiologia . 14 ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019, 1201 p.