25 - Semiologia Osteoarticular

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- ÍNDICE -
SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR
INTRODUÇÃO
ROTEIRO PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR
INTRODUÇÃO
VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_25
ROTEIRO
Seguir a sequência: articulação temporomandibular, ombro, cotovelo, mãos e punhos,
coluna vertebral, quadril, joelho, tornozelo e pés.
MOVIMENTAÇÃO (ATIVA E PASSIVA)
PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
A semiologia osteoarticular não possui todas as quatro clássicas fases do exame clínico
(inspeção, palpação, percussão e ausculta), uma vez que, a princípio, não se percute e
nem se ausculta ossos e articulações. Na realidade, a percussão com martelo até pode
ser usada para localizar ou reproduzir a irritabilidade de estruturas, bem como a
ausculta articular — com auxílio de estetoscópio — pode revelar ruídos durante
movimentos e manobras articulares até então imperceptíveis. Mas são estratégias
pouco práticas e pouco realizadas.
Sendo assim, a sistematização semiológica deve ser feita seguindo a seguinte estratégia:
inspeção, palpação, movimentação ativa (o próprio paciente desempenha o arco de
movimento solicitado) e movimentação passiva (a articulação é cautelosamente
mobilizada nos diferentes planos pelo examinador). Além disso, podem ser adotadas
manobras semiológicas para testar alguma estrutura específica a fim de corroborar
uma suspeição clínica.
DICAS DA SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR
Sempre faça seu exame físico de forma comparativa, usando o lado oposto do
paciente como referência, a fim de perceber alterações sutis. Se persistir alguma
dúvida, utilize a sua própria anatomia como “exame-controle”.
● INSPEÇÃO: em todas as regiões corporais, devemos tentar identificar alteração de
coloração (equimose, eritema), edema, deformidade e qualquer crescimento
tumoral.
● PALPAÇÃO: durante a palpação articular e de estruturas vizinhas, sempre olhe para
os olhos do paciente durante a avaliação da sensibilidade local, uma vez que o
movimento involuntário dos olhos é mais confiável do que a verbalização da
sensação de dor. Já para percepção de calor local, prefira usar como referência a
porção mais termossensível de sua mão: a região dorsal dos seus dedos.
● MOVIMENTAÇÃO ATIVA E PASSIVA: solicite ao paciente que faça um arco completo
de movimento da região examinada, pois já é suficiente para detectar a integridade
da mesma. Assim, a movimentação passiva acaba sendo utilizada em situações em
que o paciente for incapaz de executar o movimento completo ou que houver
queixa de dor durante a execução.
Para facilitar a sistematização do exame, o ideal é dividir o sistema osteoarticular em
três regiões corporais: extremidade superior, coluna vertebral e extremidade inferior.
Depois, com o tempo, você mesmo irá estabelecer uma estratégia particular de
abordagem, mas, no início, é de bom tom que tenha uma sequência de exame para não
esquecer um território específico.
EXTREMIDADE SUPERIOR
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDI BULAR
A Articulação Temporomandibular (ATM) é ímpar, pois é a única em que duas
articulações diferentes obrigatoriamente devem se mover ao mesmo tempo.
A inspeção e a palpação são realizadas, conforme explicitado acima, mas, para perceber
crepitação e instabilidade da articulação, é ideal que se continue a palpar a ATM
enquanto solicita ao paciente que abra e feche a boca seguidamente. 
Avaliar também movimentos de lateralização da mandíbula.
ARTICULAÇÃO DO OMBRO
INSPEÇÃO
TÉCNICA
Com o paciente de pé ou sentado, observa-se a atitude geral dos membros superiores,
comparando-os entre si. Eles devem apresentar-se pendentes ao longo do tronco.
ALTERAÇÕES
(FIGURA 1).
Figura 1 - Palpação da ATM: crepitação e instabilidade.
Nos processos agudos do ombro, o membro superior fica em adução, o cotovelo fletido e
apoiado ao tronco, seguro pelo punho com a mão oposta.
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Inicia-se delimitando, na cúpula do ombro, o acrômio, principal ponto de reparo ósseo
da região. Palpar sua face superior (convexa e lisa) e suas margens. Na parte mais
saliente da convexidade do ombro, palpa-se a cabeça do úmero e, na extremidade
proximal desse osso, está o tubérculo maior do úmero, onde se inserem os músculos
supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, que fazem parte do manguito rotador.
Na região escapular, deve-se palpar a espinha da escápula, onde se inserem os
músculos trapézio e deltoide, bem como devemos delimitar o ângulo inferior da
escápula, situado na altura da 7ª costela.
ALTERAÇÕES
- Dor abaixo do acrômio: bursite subacromial ou degeneração do manguito rotador.
- Dor no tubérculo maior do úmero: degeneração do tendão do supraespinhal.
MOVIMENTAÇÃO
- Flexão anterior: com o braço na horizontal, deslocá-lo anteriormente em relação ao
tórax. O paciente deve conseguir manter o braço paralelo ao chão.
- Abdução: o paciente deve conseguir realizar abdução completa em 180º.
- Rotação externa: o paciente deve conseguir tocar o pescoço 
- Rotação interna: o paciente deve colocar o dorso da mão em contato com as suas
costas.
(FIGURA 2).
ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
INSPEÇÃO
TÉCNICA
Observar, de modo comparativo, a atitude e o alinhamento dos membros e, a seguir, a
forma e o relevo do cotovelo e dos antebraços.
ALTERAÇÕES
As alterações mais importantes são as deformidades da região do cotovelo:
- Cúbito valgo: desvio medial do cotovelo (“os cotovelos se aproximam”);
- Cúbito varo: desvio lateral do cotovelo (“os cotovelos se afastam”).
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Figura 2
Iniciar pelas partes moles (temperatura, elasticidade cutânea) e, em seguida, identificar
as saliências ósseas (olécrano, epicôndilos medial e lateral, cabeça do rádio). O nervo
ulnar é palpável posteriormente no cotovelo, superior ao epicôndilo medial, como uma
estrutura cilíndrica mobilizável transversalmente.
ALTERAÇÕES
- Nódulos subcutâneos próximos ao olécrano: artrite reumatoide, febre reumática.
- Endurecimento e fixação do nervo ulnar: hanseníase.
MOVIMENTAÇÃO
- Flexão e extensão: avaliados com o membro superior pendente. Na flexão, a mão pode
atingir o ombro; na extensão, o antebraço pode ultrapassar a posição neutra
(hiperextensão).
- Supinação e pronação: avaliados com o cotovelo em ângulo reto. Solicitar que o
paciente gire as mãos, de forma que a região palmar fique alternadamente voltada
para cima (supinação) e para baixo (pronação).
ARTICULAÇÃO DE MÃOS E PUNHOS
INSPEÇÃO
TÉCNICA
Inspecionar a região palmar e dorsal avaliando a atitude das mãos,
presença de cicatrizes, eminências tenar e hipotenar e também as unhas.
(FIGURA 3), 
A posição normal da mão em repouso apresenta uma atitude de flexão simétrica e
progressiva dos dedos, com o punho moderadamente estabilizado em extensão
Figura 3
(FIGURA 4).
ALTERAÇÕES
- Mão caída (mão em gota): lesão do n. radial acima do cotovelo.
- Mão em garra: lesão do nervo ulnar.
- Desvio ulnar dos dedos: artrite reumatoide, osteoartrose.
- Dedo em pescoço de cisne (flexão de interfalangiana distal e extensão de
interfalangiana proximal): artrite reumatoide, osteoatrose.
- Dedo em abotoadura ou botoeira (extensão de interfalangiana distal e flexão de
interfalangiana proximal): artrite reumatoide, osteoartrose.
Figura 4
- Atrofia da região tenar (proximal ao polegar): lesão do n. mediano.
- Nódulos de Bouchard (interfalangiana proximal) e Heberden (interfalangiana distal):
osteoartrose.
- Mão do pregador: lesão do nervo mediano.
- Mão simiesca: lesão dos nervos ulnar e mediano.
- Artropatia de Jaccoud: deformação em pescoço de cisne redutível em todos os dedos.
Encontrada na febre reumática e no LES.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
INSTITUTO ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – IO
Lesão do nervo ulnar pode causar:
a) Mão simiesca.
b) Falta de oposição ao polegar.
c) Mão em garra.
d) Mão pendular ou em gota.
e) Inabilidade de flexão e pronação do antebraço.
R: Questão direta! A deformidade clássica da lesão do n. ulnar é a “mão em garra”,
com envolvimento predominante de 4º e 5º dedos, em especial com paralisia de seus
músculos interósseos e lumbricais. Como consequência, afalange proximal sofre
hiperextensão, enquanto as falanges distais estão fletidas.
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Depois de avaliar temperatura cutânea, umidade e consistência da pele, prossegue-se
com a palpação das estruturas osteoarticulares e musculotendinosas à procura de
pontos dolorosos, crepitação e tumefações — FIGURA 5.
MOVIMENTAÇÃO
Os movimentos do 2º ao 3º dedos se fazem nas articulações metacarpofalangianas e
interfalangianas proximais e distais, e têm amplitude variável.
A movimentação do polegar é um pouco mais complexa e isso se deve basicamente ao
tipo de articulação entre o trapézio e o 1º metacarpo, que permite deslocamentos
diversos. Ou seja, além de flexão/extensão, o polegar ainda faz abdução/adução e
oposição.
Figura 5
Figura 6
Para avaliação mais específica do arco de movimento do punho solicite ao
paciente que permaneça com os cotovelos fletidos e os antebraços paralelos ao solo e,
em seguida, oriente que pressione as palmas das mãos uma contra a outra (extensão
máxima de 70º), e repita a manobra com o dorso das mãos (flexão máxima de 90º). O
desvio ulnar do punho pode ser feito até 30–40º, enquanto o desvio radial máximo é de
25–30º.
Figura 7
Figura 8
(FIGURA 9), 
COLUNA VERTEBRAL
INSPEÇÃO
TÉCNICA
A inspeção é dirigida especialmente à avaliação da postura e à procura de
deformidades. Com o paciente de costas para o examinador, inicialmente se observa a
simetria do dorso, em seguida, o nivelamento dos ombros e a posição das escápulas, a
posição de equilíbrio da pelve e a proporcionalidade dos membros inferiores.
Figura 9
ALTERAÇÕES
- Escoliose 
- Acentuação ou redução da lordose lombar.
- Perda da cifose cervical.
PALPAÇÃO
A pesquisa de pontos dolorosos se faz mediante pressão digital e, eventualmente,
punho-percussão sobre os processos espinhosos. A dor provocada ou exacerbada desta
forma sobre uma vértebra específica é sinal indicativo de lesão subjacente.
(FIGURA 10).
Figura 10 - Graus de escoliose: discreta (A), moderada (B), acentuada (C), grave (D).
As articulações sacroilíacas devem ser palpadas em busca de hipersensibilidade
(presente na sacroileíte), como na manobra de Volkmann.
MOVIMENTAÇÃO
COLUNA CERVICAL
- Flexão anterior e extensão: encostar o queixo no tórax (flexão anterior) e, em seguida,
deslocar a cabeça para trás (extensão ou flexão posterior). O arco de movimento atinge
cerca de 90º, distribuídos igualmente para anterior e posterior.
- Flexão lateral: inclinar a cabeça para um lado e, em seguida, para o outro,
aproximando a orelha do ombro. A amplitude normal atinge também cerca de 90º
distribuídos à direita e à esquerda.
- Rotação: girar a cabeça para um lado e, em seguida, para o outro, buscando alinhar o
queixo com o ombro. A amplitude de movimento pode chegar a 160º, mais uma vez,
distribuídos igualmente para os dois lados.
Figura 11 - Manobra de Volkmann: compressão simultânea das cristas ilíacas anterossuperiores com o paciente em decúbito dorsal.
COLUNA TORACOLOMBAR
- Flexão: curvar o tronco para frente com a máxima amplitude, mantendo os membros
superiores pendentes e os quadris e joelhos estendidos.
A adequação da flexão pode ser avaliada pelo teste de Shöber, no qual, inicialmente, são
marcadas duas linhas em seu dorso: uma na apófise espinhosa de L5 e a outra 10 cm
acima. Com a flexão do tronco, as duas marcas devem ficar a, pelo menos, 15 cm de
distância. Uma separação inferior a 15 cm mostra restrição da flexão, alteração
presente, por exemplo, na espondilite anquilosante.
Figura 12 - Movimentos da coluna cervical.
- Extensão: curvar o tronco para trás com a máxima amplitude, a qual fica em torno de
30º.
- Flexão lateral: inclinar o tronco de um lado para o outro, movimento que apresenta
uma amplitude de cerca de 35º para cada lado.
- Rotação: girar o tronco para um lado e, em seguida, para o outro, sendo a amplitude
avaliada pelo deslocamento do ombro em relação à pelve, o que chega a 30º para cada
lado.
ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
- Manobra de Patrick: com o paciente em decúbito dorsal, a avaliação da articulação
sacroilíaca de um lado é realizada mantendo o membro inferior em flexão, abdução e
rotação lateral, ou seja, com o calcanhar apoiado sobre o joelho oposto. Nesta posição,
o examinador estabiliza a pelve apoiando uma das mãos na crista ilíaca oposta,
enquanto a outra mão exerce pressão sobre o joelho fletido. Uma queixa de dor pode
ser sinal de sacroileíte.
Figura 13 - O teste de Schöber.
EXTREMIDADE INFERIOR
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL
Devemos ter em mente que muitas patologias do quadril repercutem em regiões
vizinhas, de modo que a dor com origem nesta articulação pode acabar se localizando
na região inguinal ou mesmo ser referida a coxas, nádegas e, especialmente, ao joelho.
INSPEÇÃO
TÉCNICA
Com o paciente de frente, observar a atitude, simetria e as proporções dos membros
inferiores, assim como o nivelamento da pelve. Com o paciente de costas, realizar
inspeção das regiões glútea e posterior da coxa.
ALTERAÇÕES
O desnivelamento da pelve ocorre por desigualdade real de comprimento dos membros
inferiores ou por deformidade fixa do quadril.
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Figura 14 - Manobra de Patrick.
A palpação é feita com o paciente em decúbito dorsal, procurando determinar os
reparos ósseos, características da pele e presença de pontos dolorosos.
ALTERAÇÕES
Hipersensibilidade na região do trocanter maior sugere bursite trocanteriana.
MOVIMENTAÇÃO
- Flexão: aproximar a coxa do abdome. Se o movimento for realizado com o joelho em
extensão, ele atinge apenas 80º a 90º, mas, se o fizer com o joelho em flexão, a
amplitude é maior, chegando a 120º.
- Extensão: em decúbito ventral, a hiperextensão atinge, no máximo, 30º.
- Abdução: afastar o membro inferior da linha mediana. Com o membro em extensão, o
movimento atinge 30–50º de amplitude, mas pode chegar a 80º caso o movimento seja
realizado com o quadril em flexão.
- Rotação interna: movimento que leva a ponta do pé para dentro, apresentando uma
amplitude de cerca de 45º.
- Rotação externa: movimento que leva a ponta do pé para fora, apresentando uma
amplitude de cerca de 45º.
Figura 15 - Abdução do quadril direito.
ARTICULAÇÃO DO JOELHO
INSPEÇÃO
TÉCNICA
Observar, de modo comparativo, a atitude e o alinhamento dos membros e, a seguir, a
forma e o relevo do joelho e das pernas.
ALTERAÇÕES
As alterações mais importantes são as deformidades:
- Genu valgo: desvio medial do joelho (“os joelhos se aproximam e tornozelos se afastam
da linha mediana”);
- Genu varo: desvio lateral do joelho (“os joelhos se afastam e tornozelos se aproximam
da linha mediana”).
Figura 16
Outra alteração que pode ser detectada pela inspeção é o cisto de Baker, que tem
origem na bolsa sinovial, e é percebido na fossa poplítea (região posterior do joelho).
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Iniciar pelas partes moles (temperatura, textura cutânea) e, em seguida, identificar as
estruturas musculotendinosas e osteoarticulares da face anterior do joelho.
MANOBRA DA TECLA DE PIANO (ou sinal do cubo de gelo):
Para pesquisar a presença de derrame articular, o examinador circunda a patela com
as mãos e comprime as bolsas suprapatelar e infrapatelar (como se espremesse a
patela). Tal conduta faz a patela flutuar e, com o indicador livre, tecla, de modo suave, a
face anterior da patela, afundando-a, como se tocasse a tecla de um piano.
MOVIMENTAÇÃO
Figura 17
- Flexão e extensão: respectivamente, aproximar e afastar a perna da coxa. A amplitude
desses dois movimentos depende da posição inicial da coxa: com a coxa em extensão, a
amplitude máxima é de 120º; com a coxa em flexão, é de 150º.
ARTICULAÇÃO DE TORNOZELOS E PÉS
INSPEÇÃO
TÉCNICA
A inspeção deve ser feita inicialmente com carga corporal com o paciente em ortostase
e depois durante a marcha (verificar deformidade, atitudes compensatórias ou esforços
anormais sobre o tornozelo e o pé), seguida de avaliação sem carga corporal (verificar
região plantar e espaços interdigitais).
OBSERVAÇÕES
A região plantar, emgeral, é escavada na região medial, não se apoiando no solo, o que
corresponde ao que chamamos de abóbada plantar. Mas esta pode apresentar variações
consideráveis, podendo estar reduzida (pé plano) ou exacerbada (pé cavo).
ALTERAÇÕES
As alterações mais importantes são as deformidades:
- Pé varo: apoio sobre a margem lateral do pé;
- Pé valgo: apoio sobre a margem medial do pé;
- Pé equino: apoio sobre os dedos e o antepé;
- Pé tálus: apoio sobre o calcanhar;
- Hálux valgo: desvio lateral do 1º dedo na articulação metatarsofalangiana (pode
inflamar a proeminência óssea medial: joanete).
PALPAÇÃO
TÉCNICA
Depois de avaliar a temperatura cutânea, umidade e consistência da pele, prossegue-se
com a palpação de partes moles e ósseas à procura de áreas dolorosas.
MOVIMENTAÇÃO
- Dorsiflexão: elevar o antepé, reduzindo o ângulo entre a face anterior da perna e a
face dorsal do pé. Sua amplitude de movimento é de 20–30º.
- Flexão plantar: abaixar o antepé, aumentando o ângulo entre a face anterior da perna
e a face dorsal do pé. Sua amplitude de movimento é de 40–50º.
- Inversão (supinação): elevar a parte medial do pé, deixando a face plantar voltada
medialmente. A amplitude desse movimento fica em torno de 30º.
- Eversão (pronação): elevar a margem lateral, deixando a face plantar voltada
lateralmente. A amplitude desse movimento é de apenas 20º.
Figura 18
VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_25
Figura 19
Figura 20