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CASOS TEP
Faça um resumo objetivo sobre o caso que você discutiu durante o PBL. (Não ultrapasse essa
página com o seu resumo):
O caso 1 é de uma mulher de 42 anos, tabagista 20 anos maços, há 2 anos CA de mama tratada
com cirurgia, antes teve quadro de TVP emMIE e anticoagulada por 6 messes. Apresenta se no
PS com dispneia, nega febre ou dor, raio x normal, FC de 112 e FR de 32 e Sat O2 de 92%. Os
diagnósticos diferenciais são pensados a partir do principal sintoma que é a dispneia aliando
com os demais sinais e sintomas para chegar aos principais diagnósticos diferenciais que são
IAM, DPOC, TEP. Os fatores de risco pra trombose incluem tríade de virshow que é
hipercoagubilidade, lesão endotelial e estase sanguínea. A neoplasia leva a hipercoagubilidade
mas tem que estar ativa, histórico de TVP, o tabagismo ainda é meio controverso, meio relativo
para embolia. O critério de wells para avaliar a probabilidade clínica. O trombo se solta e
obstrui um alvéolo, tendo maior espaço morto com álveo ventilado mas não perfundido, e nos
perfundidos não há ventilação adequada, tem efeito shunt que é sangue não oxigenado na
circulação sistêmica por uma comunicação. Dor e falta de hemoptise fala contra ser infarto no
TEP. Por dupla irrigação a artéria brônquica supre a falta de perfusão na circulação pulmonar
diminuindo a chance de infarto. Os mecanismo principais são o efeito shunt e aumento do
espaço morto. Faz angiotomografia e da heparina de baixo peso molecular. Ela teve TO e
neoplasia previa logo o TEP é provável, ela está hemodinamicamente estável, pode fazer
angiotomografia de tórax, arteriografia pulmonar (não precisa fazer caso a angiotomografia de
positivo), a arteriografia é em último caso visto que ela é invasiva. Pontuação 82 no PESI classe
II de risco. Para o tratamento instituir anticoagulação com heparina de baixo peso molecular.
O caso 2 é de um homem de 52 anos com uma carga tabágica de 50 anos maço, tem DPOC (usa
formoterol e tiotrópio), refere dispneia aos grandes esforços e há 20 dias dor torácica e
dispneia súbita, no PS foi trato com antibióticos para pneumonia, SatO2 de 89% e murmúrio
vesicular diminuído em HTD. Considerar causas de dispneia súbita e dor torácica investigar as
principais causas como IAM, penumotorax, e a hipótese de TEP é menos provável. O paciente
parece ter um DPOC grave pelos medicamentos utilizados o problema é que tem
comprometimento do parênquima que pode destruir o alvéolo e vasos juntos. Pelos critérios
de Wells chega a um TEP improvável, é um TEP estável. No conduta solicita primeiro o ECG e
troponina para descartar IAM, em pneumotórax pedir raio x, faz D dímero. Se DD negativo, a
angiotomografia positivar faz anticoagulante, se for negativo faz arteriografia. O D dímero
aumenta em situações de produção de fibrina (sistema de coagulação ativado, gestante,
covid19, sepse, pós operatório). O paciente fez cintilografia ventilação perfusão que é ruim
porque pode ter falso positivo, pelo fato de o DPOC ter destruído o pulmão dele, logo tomar
cuidado durante a avaliação. Faltou fazer um raio x, ele tinha um pneumotórax. Investigar de
acordo com as hipóteses diagnosticas, no TEP faz welss e ai se for improvável faz DD se
provável faz angiotomografia, considerar se ele está instável ou estável para escolher o exame
que irá fazer.
O caso 3 é de um paciente dispneico, confuso e sonolento, submetido a cirurgia de quadril há 6
dias, teve dor torácica em casa, e na entrada do PS teve uma PCR, reanimado 20 minutos
depois, agora com IOT, PA 80x60, FC 140, MV diminuído difusamente, edema 2+/4+ em MID.
Entre os diagnósticos diferenciais podemos considerar IAM e dissecção de aorta, a qual é
afastada por não ter pulso alternantes, Covid19 dado o momento epidemiológico é importante
porem é afastado pela história do paciente ele não tem síndrome gripal previa, a evolução é
mais rápida que o da COVID 19 e o histórico de cirurgia e sinais e sintomas são muito mais
sugestivos de TEP, que é a principal hipótese. Aplicando rapidamente o critério de Wells no
paciente ( edema, cirurgia recente , FC e diagnostico menos provável presentes) ele ganha 9
pontos logo TEP é provável. No suporte deve administrar vasopressor como dobutamina ou
noradrenalina e cuidado ao dar volume porque no VD tem pressão baixa, de 15mmHg
normalmente, e o aumento de volume pode piorar a hipertensão pulmonar e a sobrecarga
ventricular. Deve ser realizado preferencialmente a angiotomografia pulmonar que também
evidencia sinais indiretos de insuficiência de VD, ou caso não tiver ou não poder realizar por
causa da instabilidade do paciente deve realiza ecocardiograma transtorácico que pode
evidenciar hipertensão pulmonar, sobrecarga de VD e o efeito Berhein reverso que é o septo
interventricular invadindo a câmara esquerda diminuindo o debito contribuindo mais ainda
com o baixo debito e a hipotensão. O choque é decorrente do efeito Berhein, aumento da
pressão na artéria pulmonar e na parede ventricular direita levando a disfunção e isquemia.
Após o diagnostico realiza a estratificação com critérios como choque, troponina, PESI e
disfunção de VD, esse paciente é alto risco. Para o tratamento como ele é alto risco faz
trombólise com rt-PA e anticoagulação com heparina não fracionada endovenosa.
O caso 4 é de uma mulher de 28 anos que fazia uso de anticoncepcional e apresentou quadro
de embolia pulmonar confirmado por TC de tórax, 6 meses depois passa em retorno, usa
anticoagulantes. Foi diagnosticada com síndrome do anticorpo antifosfolípide. Nega dispneia e
sinais vitais dentro dos parâmetros normais. Anticoagulado por no mínimo 3 meses e na
paciente do caso permanente por ter TVP e agora o TEP (dois eventos tromboembólicos).Usar
tratamento por tempo indeterminado porque teve SAF e evento tromboembólico. A profilaxia
(dose baixa de aspirina, varfarina em longo prazo ou heparina) da trombose, em pacientes
portadores de anticorpo antifosfolipídeo (níveis médio/alto de anticorpo anticardiolipina) e
hipertensão arterial, pode reduzir o risco de eventos em 51,2%. Tira o anticoagulante quando
remove o fator causal estabelecido.