ENVENENAMENTO POR PARASIMPATICOLITICOS docx

Prévia do material em texto

INTOXICACAO COLINERGICA
1)
Atropina Imipramina
Classe terapêutica Fármacos que atuam como antagonistas
no receptor muscarínico são
denominados parassimpaticolíticos ou
antagonistas do receptor muscarínico
ou antimuscarinicos (exemplo clássico: o
alcaloide atropina)
A estrutura cíclica (anéis benzênicos)
caracteriza os antidepressivos
heterocíclicos (tricíclicos e tetracíclicos). Os
ADTs se dividem em dois grandes grupos:
as aminas terciárias (imipramina,
amitriptilina, trimipramina e doxepina)
Modo de ação /
Farmacodinâmica
A atropina causa bloqueio reversível
das ações colinomiméticas em
receptores muscarínicos. Quando a
atropina se liga ao receptor muscarínico,
ela impede ações como a liberação de
trifosfato de inositol (IP3) e a inibição de
adenililciclase, que são causadas por
agonistas muscarínicos. Entre os
fármacos bloqueadores muscarínicos
que são agonistas inversos estão
incluídos atropina, pirenzepina,
triexifenidila, AF-DX 116, 4-DAMP,
ipratrópio, glicopirrolato e um derivado
metílico da escopolamina. A efetividade
dos fármacos antimuscarínicos varia
com o tecido e com a fonte do agonista.
Os tecidos mais sensíveis à atropi na são
as glândulas salivares, brônquicas e
sudoríparas. A secreção de ácido pelas
células parietais gástricas é a menos
sensível. Na maioria dos tecidos, os
agentes antimuscarínicos bloqueiam
agonistas colinoceptores administrados
de forma exógena, mais efetivamente
do que a acetilcolina liberada de modo
endógeno. A atropina é altamente
seletiva para receptores muscarínicos.
A atropina não distingue entre os
subgrupos M1, M2 e M3 de receptores.
O mecanismo de ação comum aos
antidepressivos tricíclicos em nível
pré-sináptico é o bloqueio de recaptura de
monoaminas, principalmente norepinefrina
(NE) e serotonina (5-HT), em menor
proporção dopamina (DA). A atividade
pós-sináptica varia de acordo com o
sistema neurotransmissor envolvido e
geralmente é responsável pelos efeitos
colaterais. Os ADTs bloqueiam receptores
muscarínicos (colinérgicos), histaminérgicos
de tipo 1, a2 e b-adrenérgicos,
serotonérgicos diversos e mais raramente
dopaminérgicos. Essas ações não se
correlacionam necessariamente com efeito
antidepressivo, mas com efeitos colaterais.
O bloqueio do receptor 5-HT1 contribuiria
para o efeito terapêutico.
Efeitos
colaterais/adverso
Assim, midríase e cicloplegia (paralisia
do músculo ciliar do olho) são efeitos
colaterais quando um agente
antimuscarínico é usado para reduzir
secreção ou motilidade gastrintestinal,
embora sejam efeitos terapêuticos
quando o fármaco é utilizado em
oftalmologia. Em concentrações mais
altas, a atropina causa bloqueio de
Anticolinérgicos: associados ao bloqueio
muscarínico. São eles: boca seca ,visão
turva, obstipação e retenção urinária.
Cardiovasculares: aumento da freqüência
cardíaca, achatamento da onda T,
raramente prolongamento do intervalo PR
e aumento do complexo QRS,
dose-dependentes e observados em
concentrações plasmáticas acima dos níveis
todas as funções parassimpáticas. Os
indivíduos intoxicados manifestam boca
seca, midríase, taquicardia, pele quente
e ruborizada, agitação e delírio por
cerca de 1 semana. A temperatura
corporal tende a se elevar.
terapêuticos. Neurológicos: tremores de
mãos, sedação, latência para lembrar,
mioclonias, parestesias, dificuldade para
encontrar palavras e gagueira, agitação e
hiperestimulação paradoxal, estados
confusionais podem ocorrer em idosos,
raramente convulsões), movimentos
coreoatetóides e acatisia.
Consequência da
parada sem
desmame
Síndrome de abstinência ou de
descontinuação: a interrupção abrupta de
ADTs, principalmente após tratamento
prolongado, é acompanhada de uma
síndrome de abstinência que ocorre nas
primeiras 48 horas após a suspensão do
antidepressivo. Os sintomas podem estar
relacionados a um efeito rebote de
hiperatividade colinérgica. Clinicamente a
síndrome se caracteriza por sintomas de
mal-estar geral, alterações gastrintestinais
(náuseas, vômitos, diarréia), ansiedade,
irritabilidade, insônia, sonhos vívidos,
movimentos parkinsonianos ou acatisia.
Podem ocorrer ataques de pânico,
arritmias cardíacas, delirium e menos
freqüentemente agitação. Recomenda-se a
diminuição gradativa da medicação ao
longo de algumas semanas. O esquema
seguido no Gruda-IPq HCFMUSP consiste
na retirada imediata de 50 % da dose e de
25 % a cada dois dias do restante.
Farmacocinética Os alcaloides naturais e a maioria dos
fármacos antimuscaríncos terciários são
bem absorvidos no intestino e nas
membranas conjuntivas. A atropina e os
outros agentes terciários são bem
distribuídos no corpo. Níveis
significativos são alcançados no SNC em
30 minutos a 1 hora, o que pode limitar
a dose tolerada quando o fármaco é
tomado por seus efeitos periféricos. A
escopolamina é distribuída de forma
rápida e completa para o SNC, onde tem
efeitos mais amplos do que a maioria
dos outros fármacos antimuscarínicos.
Os ADTs são bem absorvidos
completamente pelo trato gastrintestinal,
metabolizados em grande parte (55% a
80%) pelo efeito de primeira passagem, o
pico plasmático é atingido mais
rapidamente (1 a 3 horas) por aminas
terciárias (como a amitriptilina) do que
com aminas secundárias (desipramina e
nortriptilina) que levam 4 a 8 horas para
atingi-lo. São altamente lipofílicos,
concentrando-se principalmente no
miocárdio e em tecidos cerebrais, se ligam
a proteínas plasmáticas e sofrem
metabolismo primariamente hepático.
Muitos ADTs apresentam farmacocinética
linear, isto é, mudanças na dose levam a
alteração proporcional no nível plasmático.
A vida média de eliminação varia por
exemplo, imipramina de 4 a 34 horas.
2
Indicação de uso É indicado como coadjuvante no
tratamento de úlcera péptica, doenças
do trato gastrintestinal e biliar, no
tratamento de cólicas durante a
menstruação, no tratamento
sintomático de doenças do aparelho
geniturinário , comomedicação
pré-anestésica para diminuir a salivação
e a secreção do trato respiratório e para
bloquear o reflexo inibitório vagal no
coração durante a indução da anestesia
e intubação. No tratamento de
arritmias ou bradicardia sinusal severa e
síncope devido à hiperatividade do
reflexo sino-carotídeo, no controle do
bloqueio cardíaco atrioventricular
decorrente de um aumento da
atividade vagal (por exemplo, em
alguns casos após a administração de
digitálicos), no tratamento de
parkinsonismo, na profilaxia e
tratamento de intoxicações por
inibidores da colinesterase (por
exemplo: inseticidas
organofosforados), drogas colinérgicas
e muscarínicas.
Todas as formas de depressão, incluindo-se
as formas endógenas, as orgânicas e as
psicogênicas e a depressão, associada com
distúrbios de personalidade ou com
alcoolismo crônico. Outras indicações:
Pânico. Condições dolorosas crônicas.
Terror noturno.
Biodisponibilidade Depois da administração, a eliminação
de atropina do sangue ocorre em duas
fases: a t1/2 (meia-vida) da fase rápida é
de 2 horas, e a da fase lenta é de
aproximadamente 13 horas. Cerca de
50% da dose é excretada inalterada na
urina. A maior parte do restante
aparece na urina como produto de
hidrólise e conjuga ção. O efeito do
fármaco sobre a função parassimpática
declina com rapidez em todos os
órgãos, exceto no olho. Os efeitos sobre
a íris e sobre o músculo ciliar persistem
por ≥ 72 horas
Durante sua primeira passagem pelo
fígado, a imipramina, administrada por via
oral, é parcialmente convertida em
desmetilimipramina, um metabólito que
também exibe atividade antidepressiva.
Após administração oral de 50 mg, 3 vezes
ao dia durante 10 dias, as concentrações
plasmáticas médias de steady-state (estado
de equilíbrio) de imipramina e de
desmetilimipramina foram de 33-85 ng/ml
e 43-109 ng/ml, respectivamente.
Distribuição: Cerca de 86% da imipramina
se ligam a proteínas plasmáticas. As
concentrações de imipramina no fluido
cerebroespinhal e no plasma são altamente
correlacionadas.: A imipramina é
extensivamente metabolizada no fígado. Amolécula é transformada principalmente
por desmetilação e, em menor extensão,
por hidroxilação. Ambas as rotas
metabólicas estão sob controle genético.
Eliminação: A imipramina é eliminada do
organismo com meia-vida média de 19
horas. Aproximadamente 80% do fármaco
3
são excretados através da urina e cerca de
20% nas fezes, principalmente na forma de
metabólitos inativos. A quantidade de
imipramina inalterada e de seu metabólito
ativo desmetilimipramina excretados
através da urina são de 5% e 6%,
respectivamente.
Rev. Bras. Psiquiatr. vol.21 s.1 São Paulo May 1999 Psicofarmacologia de antidepressivos
Farmacologia básica e clínica Bertram Katzung ; Susan Masters ; Anthony Trevor 
2) Uso do carvão ativado e modo de ação
Carvão ativado – Em razão de sua grande área de superfície, o carvão ativado pode adsorver muitos
fármacos e substâncias tóxicas. É mais eficaz quando aplicado na razão de 10:1 entre carvão e dose
estimada da toxina pelo peso. O carvão não se liga a ferro, lítio ou potássio, e se liga mal a alcoóis e
cianeto. As pesquisas sugerem que o carvão ativado administrado por via oral isoladamente é tão
efetivo quanto as práticas que combinam esvaziamento gástrico (p. ex., êmese induzida por
ipecacuanha ou lavagem gástrica) e uso posterior do próprio carvão ativado. Doses repetidas de
carvão ativado administradas por via oral talvez aumentem a eliminação sistêmica de algumas
substâncias (inclusive carbamazepina, dapsona e teofilina) por um mecanismo conhecido como
“diálise intestinal”, contudo o benefício clínico não foi comprovado.
O ato de absorver refere-se à ação de recolher, por exemplo, uma esponja absorve água, mas o
líquido sai facilmente quando ela é espremida, o que não ocorre com a adsorção. 
Na adsorção, as moléculas ou íons de uma substância ficam retidos (fixados) na superfície de sólidos
por interações químicas e físicas..
Antídotos e medicamentos utilizados para tratar intoxicações no Brasil: necessidades, disponibilidade e
oportunidades. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29 Sup:S167-S177, 2013
3) sobre a acetilcolina pesquisar:
Efeitos no organismo/ Ações
● A vasodilatação (dilatação das veias, o que faz com que o sangue corra mais depressa nas veias)
● Redução da frequência cardíaca a partir da diminuição da contração do coração (regulando a taxa
cardíaca)
● Aumento de secreções (salivação e sudorese)
● Relaxamento intestinal
● Contração de músculos
● Auxilia na cognição (aprendizado e na memória do cérebro), uma vez que facilita a comunicação das
células cerebrais.
Onde é guardada
4
Uma vez sintetizada, parte da Ach é transportada e armazenada em vesículas sinápticas. Esse
processo é realizado por um transportador vesicular de Ach (VAChT), capaz de elevar em até 100
vezes sua concentração no interior dessas vesículas.
Produção
A acetilcolina é sintetizada no neurônio a partir da acetilcoenzima A e da colina. É inativada por
hidrólise sob ação da acetilcolinesterase, com formação de colina e acido acéticoque, por sua vez,
são reutilizados para formação da acetilcolina. A acetilcolina é sintetizada a partir de dois
precursores: a acetil-coenzima A, produto do metabolismo oxidativo, e a colina, que é captada do
meio extracelular por meio de um transportador de membrana dependente de sódio. A enzima
colina-acetil-transferase catalisa a síntese de acetilcolina no citoplasma das terminações axônicas, e o
neurotransmissor é carreado para o interior das vesículas por um transportador específico.
Liberação
 Após ser liberada inteiramente por exocitose, a Ach interage especificamente com os receptores
colinérgicos presentes nas membranas pré- e pós- sinápticas. A excitação dos neurônios ganglionares
é obtida por meio da liberação de acetilcolina (ACh) pelas fibras pré ganglionares simpáticas. A ACh
provoca potencias pós sinápticos excitató rios (PEPS) mediados por receptores colinérgicos do subtipo
nicotínico. Os PEPS provocados pela ACh podem ter ampli tude suficiente para causar potenciais de
ação nos neurônios ganglionares. Por esta razão, a transmissão colinérgica rápida é considerada a
principal via de excitação ganglionar.
Relação com a acetilcolinesterase
A ação da acetilcolina cessa quando é hidrolisada em acetato e colina pela enzima acetilcolinesterase
(AChE), presente na fenda sináptica. A acetilcolina liberada na fenda sináptica é destruída por
hidrólise catalisada pela enzima acetil-colinesterase (AChE), resultando em colina e acetato. A colina
é recaptada pelo ter- minal axônico e reutilizada na síntese do neurotransmissor. A AChE parece ser
sintetizada pelas células musculares e depo- sitada na matriz extracelular ancorada a proteoglicanos.
A cada instante, a concentração de acetilcolina na fenda sináp- tica depende de um balanço entre a
liberação e a hidrólise do neurotransmissor.
Fisiologia Margarida de Melo Aires 
4) pesquisar sobre intoxicação por chumbinho e relacionar aos sintomas
O chumbinho é um carbamanto (Aldicarb) usado como inseticida e possui vários graus de toxidade
para o ser humano. O carbamato (Aldicarb) é um agrotóxico desviado do campo para os grandes
centros de maneira criminosa para serem utilizados como raticidas.
Os carbamatos exercem sua toxicidade por meio da inibição da atividade da
acetilcolinesterase(carbamilação) e, conseqüentemente, da estimulação excessiva dos receptores
nicotínicos e muscarínicos.
Nestas condições, a enzima pode ser pronta e espontaneamente hidrolisada à sua forma original,
com rápida recuperação da atividade da acetilcolinesterasefrente a doses subagudas, sem a
ocorrência deintoxicação acumulativa. Apesar da ação geralmente transitória dosagentes carbamatos
5
sobre a acetilcolinesterase, cuja atividade em mamíferos tende a retornar ao normaldentro de 6
horas após a exposição aguda ao aldicarb, encontram-se na literatura relatos de inibição prolongada
(mais de 60 horas) em seres humanos intoxicados com este praguicida. Na intoxicação por aldicarb, a
inibição da acetilcolinesterase é dose-dependente, podendo haver sintomatologia severa e morte
rápida.
Inibição da acetilcolinesterase (AChE),que tem a ação de degradar o neurotransmissoracetilcolina
(ACh). Assim, há acúmulo de AChnos receptores muscarínicos, nicotínicos e noSistema Nervoso
Central.
Diagnóstico:
- Determinação da atividade da colinesterase
- Creatinofosfoquinase (CPK) A creatinofosfoquinase (CPK) é uma enzima que desempenha um
importante papel regulador no metabolismo dos tecidos contráteis. Está presente principalmente
nos músculos, tecido cardíaco e no cérebro.
- Eletromiografia (nas intoxicações com déficit neuromotor)
- Outros: hemograma, gasometria, uréia, creatinina, ECG, Rx detórax
- Presença de grânulos do “chumbinho” na lavagem gástrica
Síndrome Colinérgica
▪. Os sintomas colinérgicos são causados pela atividade excessiva da acetilcolina, porém, variam de
acordo com o receptor estimulado
:✓ muscarínico
Efeitos muscarínicos ▪ Sistema Respiratório: hipersecreção brônquica, rinorréia, broncoespasmo,
dispnéia, cianose
▪ Trato Gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarréia, tenesmo, dor e cólicas abdominais, incontinência
fecal
▪ Glândulas exócrinas: sialorréia, sudorese, lacrimejamento
▪ Olhos: miose, visão turva, hiperemia conjuntival
✓ nicotínico
Efeitos nicotínicos: ▪ Músculo esquelético: fasciculações e fraqueza muscular, cãibras, paralisia,
tremores
▪ Sistema cardio-vascular : taquicardia, hipertensão, palidez
✓ colinérgico central
6
Efeitos do SNC: ▪ Cefaléia, ansiedade, inquietude, apatia▪ Labilidade emocional▪ Insônia ou
sonolência, voz pastosa▪ Tremor, ataxia, incoordenação de marcha▪ Confusão mental, fraqueza,
torpor▪ Convulsões e coma nos casos graves
Na superfície da colinesterase existe um centro ativo para inativação da acetilcolina quecontém um
sítio aniônico e um esterásico. A inibição da colinesterase se dá através daligação do composto com o
centro esterásico da enzimadiferindo apenas o tipo de li-gação (fosforilação em organofosforado ou
carbamilação em carbamatos). Tais substân-cias são posteriormente hidrolisadas e a enzima
regenerada. A taxa de regeneração va-ria de acordo com o composto
Gravidade das intoxicações por inseticidas inibidores das colinesterases no noroeste do estado do paraná,
Brasil Rev. Gaúcha Enferm. (Online) vol.30 no.4 Porto Alegre Oct./Dec. 2009
5) explicar a relação ocorrida entre a atropina e o chumbinho durante a quase alta do paciente
Síndrome anticolinégica: Antagonismo da acetilcolina nos receptores muscarínicos
Sintomas ▪ Ocular Pupilas dilatadas não reativas Diplopia; fotofobia; visão embaçadaAumento da
pressão intra-ocular
▪ Pele e mucosas Quente e seca, rubor facial Hipertermia Língua, lábios e gargantas secas; sede
Dificuldade de deglutição
ACV Taquicardia, HAS moderada; arritmias ▪ AR Taquipnéia; estridor, retração intercostal ▪ SNC
Agitação psicomotora, agressividadeAlucinações visuais, auditivas e/ou olfativas; delírioConvulsões,
torpor e coma
Neuromusucular: Mioclonia, rabdomiólise
A síndrome anticolinérgica (tecnicamente, “antimuscarínica”) pode ser relembrada pelas expressões
“vermelho como beterraba” (rubor cutâneo), “quente como uma lebre” (hipertermia), “seco como
7
um osso” (membranas mucosas secas, ausência de sudorese), “cego como um morcego” (visão em-
baçada, cicloplegia), e “louco como um chapeleiro” (confusão, delírio)*. Os pacientes em geral
apresentam taquicardia sinusal e pupilas dilatadas. É possível que haja delírio com agitação ou coma.
É comum haver miofasciculações, mas convulsões são raras, a menos que o paciente tenha tomado
anti-histamínico ou antidepressivo tricíclico. A retenção urinária é comum, especialmente em
homens idosos. O tratamento da síndrome anticolinérgica é, em grande parte, de suporte. O
antídoto específico para a síndrome anticolinérgica central e periférica é a fisostigmina, com efeito
rápido e drástico, sendo útil especialmente para os pacientes que estejam muito agitados. Esse
antídoto é administrado em pequenas doses intra- venosas (0,5 a 1 mg) com monitoração cuidadosa,
uma vez que pode causar bradicardia e convulsão caso seja administrado muito rápido.
https://chemm.nlm.nih.gov/anticholinergic.htm
Intoxicação por Organofosforados: Tratamento e MetodologiasAnalíticas Empregadas na Avaliação da
Reativação e Inibição daAcetilcolinesterase Cavalcanti, L. P. A. N.; Aguiar, A. P.; Lima, J. A.; Lima, A. L. S.* Rev.
Virtual Quim., 2016, 8 (3), 739-766. Data de publicação na Web: 11 de fevereiro de 2016
Farmacologia básica e clínica Bertram Katzung ; Susan Masters ; Anthony Trevor 
6). Analisar o quadro e relacionar a dosagem de acetilcolinesterase plasmática
Há uma boa correlação entre a inibição da colinesterase e a intoxicação aguda. A acetilcolinesterase
eritocitária geralmente é um recurso mais específico e sensível do que a colinesterase plásmatica,
pois apresenta na maioria dos casos, correlação com a gravidade do quadro clínico. Isto se explica
pela similaridade funcional que apresenta com a acetilcolinesterase que se encontra nas fendas
sinápticas das placas mioneuráis.
Contudo, a colinesterase plasmática em alguns casos é um bom indicador de exposição uma vez que
compostos como Diclorvos, Malation e Diazinon (organofosforados) inibem primeiramente esta
enzima, mas não tem boa correlação com o quadro clínico. Tais exames específicos devem ser
solicitados sempre que possível, porém, deve-se levar em consideração variações individuais e
fisiológicas, podendo haver falsos positivos e negativos
a) A Acetilcolinesterase: colinesterase verdadeira, colinesterase específica ou eritrocitária -
en-contrada no tecido nervoso, na junção neuromuscular e nos eritrócitos. É sintetizada du-rante a
eritropoiese renovada de 60 a 90 dias e tem afinidade específica para a acetilcolina.
b) A Pseudocolinesterase: colinesterase inespecífica, plásmatica ou sérica - hidrolisa vários ésteres,
entre eles a acetilcolina. Localiza-se principalmente no plasma, fígado eintestinos. Sua síntese ocorre
a nível hepático e renovação se dá de 07 a 60 dias. NoSNC está presente em células gliais, mas não
em neurônios.
8
https://chemm.nlm.nih.gov/anticholinergic.htm