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Dermatologia Estética Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Flavia Maria Pirola Pelá Revisão Textual: Prof. Me. Luciano Vieira Francisco Alterações Faciais I: Acne e Rosácea • Acne e Rosácea. · Compreender a estrutura da pele e de seus anexos; · Compreender a fisiopatologia das disfunções estéticas faciais, sinais e sintomas; · Aprender continuamente, buscando aperfeiçoamento baseado em evi- dências científicas durante a sua formação inicial e ao longo de sua vida profissional. OBJETIVO DE APRENDIZADO Alterações Faciais I: Acne e Rosácea Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como seu “momento do estudo”; Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo; No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você também encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados; Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus- são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e de aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e de se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Alterações Faciais I: Acne e Rosácea Acne e Rosácea A acne vulgar é a mais comum das doenças do folículo pilossebáceo da pele hu- mana, é considerada a doença cutânea mais frequente, afetando em torno de 80% da população em algum momento da vida, porém é mais comum em adolescentes. É caracterizada por lesões que resultam da ação dos hormônios sobre as glândulas sebáceas da pele, afetando as áreas com maior densidade de folículos sebáceos. Ocorre em todas as etnias, embora seja menos intensa em orientais e negros. Essa disfunção afeta, comumente, as áreas do tórax e do rosto, visto que são re- giões do corpo onde essa unidade é maior e mais numerosa. Geralmente, tem início na puberdade, situando-se o pico de incidência nas adolescentes entre quatorze e dezessete anos de idade, e nos rapazes entre dezesseis e dezenove anos. A duração da doença é variável, podendo persistir na idade adulta em 50% das pessoas acometidas, e é possível, em alguns casos, deixar sequelas. Atinge am- bos os sexos, sendo mais grave e prevalente no sexo masculino (FIGUEIREDO et al., 2011; DRÉNO; POLI, 2003; THIBOUTOT et al., 2009). Importante! • A acne apresenta um quadro que não ameaça a integridade física do paciente, mas afeta profun- damente a sua integridade psíquica por causar importante alteração da aparência e autoestima (Figura 1). Muitas vezes, os fatores emocionais desencadeiam ou agravam a acne, como mostrado no estudo realizado com alunos australianos, onde aqueles com quadro moderado a severo apresen- tavam mais sintomas de depressão e ansiedade do que os com quadros leves da doença (KILKENNY et al., 1997; HANSTOCK, T. L.; O´MAHONY, 2002; SILVA et al., 2003). Figura 1 – Alteração da Autoestima por Conta da Acne Fonte: iStock/GettyImages Importante! Quando não tratada a tempo, a acne pode deixar cicatrizes permanentes na pele e no psiquismo do paciente, o que justifica a necessidade de tratamento específico para esse tipo de patologia (BRASIL, 2010; CAMPBELL). Etiopatogenia A patogênese da acne é multifatorial, envolvendo componentes fundamentais como hiperqueratinização folicular, hiperprodução sebácea, aumento da colonização bacte- riana e inflamação dérmica periglandular. A influência hormonal é um fator coadju- vante na etiopatogenia da acne vulgar. Embora não sejam elementos etiopatogênicos fundamentais no surgimento da acne, os hormônios exercem papel que pode ser vital para o surgimento e/ou a manutenção do quadro dessa dermatose em alguns de seus portadores (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT, 2008). 8 9 Hiperqueratinização Folicular: Ocorre por um processo de queratinização anormal no infundíbulo do folículo, com aumento da produção dos queratinócitos foliculares e alteração no processo de sua descamação. Os corneócitos, que seriam normalmente eliminados pelo óstio folicular, ficam retidos e iniciam o processo de hiperqueratose. Isso ocorre na porção proximal do infundíbulo do folículo, que ao ser obstruído leva à formação de uma rolha de queratina e do comedão, que pode ser aberto (Figura 2) ou fechado (Figura 3). Com o aumento do comedão, verifica-se o acúmulo dos corneócitos que se desprendem e do sebo. O Propionibacterium acnes (P. acnes) é também um dos responsáveis pela formação do comedão, sendo capaz de formar um biofilme, uma barreira de proteção com função antimicrobiana, que prende os corneócitos no infundíbulo do folículo e agrava o processo de queratinização (CUNLIFFE, 2003). Figura 2 – Comedão Fechado Fonte: iStock/GettyImages Figura 3 – Comedão Aberto Fonte: iStock/GettyImages Hiperprodução Sebácea: As maiores glândulas sebáceas são encontradas em ampla quantidade na face e no tronco superior, regiões em que a acne preferencialmente ocorre (DEGITZ et al., 2007). A glândula sebácea produz sebo rico em colesterol, ácidos graxos, ésteres, triglicerídeos e escaleno (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT, 2008). Sua ativi- dade é regulada por andrógenos. Detecta-se aumento da produção do sebo a partir da estimulação da glândula sebácea pela ação de hormônios (COSTA; ALCHORNE; GOLDSCHMIDT, 2008). Colonização Bacteriana: A população de P. acnes é ampla na face e no tronco superior, locais com maior concentração lipídica, mostrando relação direta entre população bacteriana e sebor- reia local (MCGINLEY et al., 1980). Com a retenção sebácea, esse microrganismo prolifera e hidrolisa, liberando ácidos graxos que são irritantes para a parede folicular e que induzem queratinização desta. A pressão do sebo acumulado pode romper o epitélio folicular e os ácidos graxos e a proliferação dos microrganismos atuam na derme circunjacente, iniciando, assim, o processo inflamatório. 9 UNIDADE Alterações Faciais I: Acne e Rosácea Inflamação Dérmica Periglandular: A alteração da capacidade de barreira epidérmica encontrada nos portadores de acne é o facilitador do surgimento da inflamação periglandular dérmica graças à passa- gem de substâncias irritantes do lúmen glandular para essa região, principalmente por ação dos ácidos graxos livres (CUNLIFFE et al., 2003). O processo inflamatório se inicia com a formação de anticorpos e a participação de linfócitos, neutrófilos, macrófagos e linfoquinas. Dessa forma, o comedão pode evoluir com lesões inflamatórias, tais como pápulas (Figura 4), pústulas (Figura 5) e nódulos (Figura 6). Na porção superficial do folículo, habitam o Staphylococus epidermidis e outros micrococos que produzem lipases que contribuirão ao agravamento do quadro. Figura 4 – Pápulas Fonte: iStock/GettyImages Figura 5 – Pústulas Fonte: iStock/GettyImagesFigura 6 – Nódulos Fonte: pcds.org.uk 10 11 Classifi cação da Acne A acne é classificada como acne não inflamatória, quando apresenta apenas co- medões, sem sinais inflamatórios, e acne inflamatória; conforme as lesões predo- minantes, pode ser graduada de I a V conforme a gravidade do caso (Quadro 1), vejamos respectivamente: I. Acne comedogênica ou não inflamatória: apresenta comedões abertos e fechados; II. Acne pápulo-pustulosa inflamatória: apresenta pele oleosa, comedões aber- tos e fechados, pápulas e pústulas; III. Acne nodular ou nódulo-cística inflamatória: apresenta pele oleosa, comedões abertos e fechados, pápulas, pústulas, nódulos e cistos; IV. Acne conglobata: forma grave da acne nodular com presença de lesões que drenam secreção, trajetos fistulosos e cicatrizes significativas. Não apresenta sintomas sistêmicos; V. Acne fulminans ou fulminante: forma infecciosa e sistêmica da acne, de causa desconhecida e início abrupto, que acomete predominantemente o sexo masculino. Apesar de rara é devastadora e grave. A etiologia da acne fulminante não é a mesma da acne vulgar, ou seja, não ocorre com o mesmo processo de obstrução do folículo pilossebáceo, hipersecreção e fatores hormonais. Em alguns casos o indivíduo acometido possui pápulas, pústulas e nódulos que evoluem para úlceras. Pode também haver dores nas articulações, febre, mal-estar, alterações ósseas difusas, mialgias, anorexia, emagrecimento e anemia. O tratamento é exclusivo por médicos (ALCHORNE; PIMENTEL, 2011; LOURENÇO, 2011; STEINER; BEDIN; MELO, 2011; MENESES; BOUZAS, 2009). Quadro 1 – Classifi cação da acne Tipo de lesão Características Imagens Grau I: acne não inflamatória ou comedogênica Presença de comedões – abertos ou fechados. Ausência de lesão inflamatória. https://goo.gl/YjukUS Grau II: acne pápulo- -pustulosa inflamatória Presença de comedões, pápulas e pústulas. Seborreia sempre presente. https://goo.gl/t38VUs Grau III: acne nodular – moderada Presença de comedões, pápulas, pústulas e nódulos. https://goo.gl/EwvZ3m Grau IV: acne conglobata – grave Forma grave da acne nodular com presença de lesões que drenam secreção, trajetos fistulosos e cicatrizes significativas. Não apresenta sintomas sistêmicos https://goo.gl/JkJrqW Grau V: acne fulminans – grave Doença sistêmica caracterizada pelo surgimento abrupto de nódulos inflamatórios e crostas hemorrágicas, presença de artralgia e febre. https://goo.gl/4FSnb5 Fonte: adaptado de Alchorne e Pimentel (2011) 11 UNIDADE Alterações Faciais I: Acne e Rosácea Erupções Acneiformes São lesões de pele semelhantes à acne, mas desencadeadas por indução externa – ou contato –, ou por indução interna – ou sistêmica. Vejamos: • Indução externa ou contato: » Acne cosmética; » Acne ocupacional; » Acne mecânica ou oclusiva; » Acne estival. • Indução interna ou sistêmica: » Acne medicamentosa; » Acne endócrina. Acne Cosmética: Os produtos cosméticos são usados pelo homem desde épocas remotas. Inicialmen- te, as fontes de seus ingredientes eram essencialmente plantas, animais e minerais. No entanto, o avanço da tecnologia resultou na inclusão de muitas substâncias quí- micas sintéticas na formulação desses produtos. Atualmente, o uso, principalmente como produtos de higiene, é amplo e atinge um grupo populacional cada vez maior (LEONARDI, 2004). Apesar de não ser desejável, alguns produtos cosméticos podem apresentar reações adversas aos usuários. Tais efeitos, muitas vezes, podem ser decorrentes de fatores individuais ou até mesmo pelo uso inadequado do produto (CHORILLI et al., 2009). Na prática, os produtos cosméticos são raramente associados com sérios danos à saúde. Entretanto, isto não significa que produtos cosméticos sejam sempre seguros, especialmente considerando os efeitos a longo prazo (CHORILLI et al., 2009). Óleos minerais têm propriedades comedogênicas intensas; vale dizer que, coloca- do em contato com a pele durante um período suficientemente longo, favorecem o desenvolvimento de acnes (LACHAPELLE, 1994). Numerosos produtos cosméticos têm propriedades comedogênicas fracas, nitidamente inferiores às dos óleos minerais. Em certos usuários provocam o aparecimento de acne cosmética (KATOULIS et al., 1996). Essa propriedade de acneigênese também depende do tipo de pele do usuário, por isso os testes não revelam resultados totalmente confiáveis (LACHAPELLE, 1994; DRILL; LAZAR, 1997). É uma forma muito frequente observada nas mulheres de trinta a quarenta anos de idade – em função do uso generalizado de cosméticos com ação comedogênica (Figura 12). Geralmente, ocorre a formação de comedões, pápulas e pústulas, princi- palmente na face. 12 13 Acne cosmética. Disponível em: https://goo.gl/TMV5bQ Ex pl or Acne Ocupacional: A acne ocupacional ou elaioconiose é uma erupção acneiforme que ocorre nas áreas expostas de trabalhadores susceptíveis, tais como mecânicos da reparação de automóveis e da indústria metalúrgica, os quais utilizam óleos de corte (BRASIL, 2006). Igualmente conhecida por dermatite folicular ou acne por óleos pesados deri- vados do petróleo, essa afecção da pele teve a sua incidência reduzida com a difusão e adoção dos cuidados de higiene pessoal pelos trabalhadores, limpeza das roupas após o trabalho e o uso de equipamentos de proteção individual. É de tratamento difícil e prolongado, exigindo longos períodos de afastamento do trabalho para a sua remissão. O diagnóstico baseia-se na morfologia, localização das lesões e história de exposição ocupacional a óleos e graxas. Ademais, a elaioconiose é dividida em três fases (VALGAS, 2011): 1. Obliterante, na qual há obstrução do óstio folicular pelo óleo ou por partículas nesse contidas, que pode levar à discreta reação infl amatória perifolicular. Os pelos exibem comprimento curto, há pontos enegrecidos e pequeninos tampões; 2. Papulosa peripilar, onde há comedões e pápulas planas ou cônicas, e hiperceratose folicular; 3. Infecciosa, na qual sobrevém infecção folicular, formando pápulo-pústulas. Figura 7 – Detalhe das lesões pápulas foliculares enegrecidas com obliteração folicular no dorso da mão e da face dorsal das falanges Fonte: scielo.br Cloracne é a forma grave de acne ocupacional, causada por contaminação am- biental ou pelo uso industrial de hidrocarbonetos clorados, presentes nos defensivos agrícolas (Figura 14). Ocorre por obstrução dos folículos pilosos, com irritação e infec- ção secundária (ALCHORNE; TRINDADE; MARUTA, 2008). 13 UNIDADE Alterações Faciais I: Acne e Rosácea Figura 8 – Cloracne Fonte: Wikimedia Commons Acne Mecânica ou Oclusiva: Ocorre devido à ação irritativa local – comumente em áreas de contato com as ves- timentas – seguida de infecção bacteriana. A acne mecânica ou oclusiva é a que resulta da formação de pápulas ou pústulas pela oclusão folicular . Pode haver ação irritativa devido ao abafamento contínuo da região comprometida pelo uso de bonés, capacetes ou faixas (MANFRINATO, 2009). Figura 9 – Acne oclusiva Fonte: iStock/GettyImages 14 15 Acne Estival: É uma erupção acneiforme associada aos efeitos da radiação Ultravioleta (UV), ca- racterizada por pápulas levemente avermelhadas ceratóticas, pequenas e abauladas na pele exposta ao Sol. Geralmente se localiza no tronco superior (Figura 16) após exposição solar, relatada como “acne de Majorca” devido à sua observação em turistas da ilha de Majorca (ALCHORNE; PIMENTEL, 2011). Isso acontece pelo aumento da secreção sebácea e da sudorese, estado associado ao efeito obstrutivo de alguns protetores mais oleosos e ainda, em alguns casos, por terem reação acneiforme de tipo alérgica a algum componente do protetor ou cre- mes pós-Sol. Acne Estival. Disponível em: https://goo.gl/xEHZRP Ex pl or Acne Escoriada: Caracteriza-se por lesões relativamente discretas de acne em pacientes, sobretudo mulheres, com distúrbios emocionais, o que os leva compulsivamente a traumatizar, com as unhas,a pele do rosto (Figura 17), causando lesões erosivas com crostas (ALCHORNE; PIMENTEL, 2011). Caracteriza-se por comedões, pápulas, numerosas escoriações e cicatrizes (Figura 18). Observada quase exclusivamente em mulheres, é fundamentalmente de origem neurótica ou psicótica. Nessa situação, não adianta somente tratar a pele; é preciso incluir algum tipo de psicoterapia ou de reprogramação mental a fim de que a pessoa aprenda a reduzir a tensão e superá-la com outro comportamento. Figura 10 – Acne escoriada Fonte: iStock/GettyImages 15 UNIDADE Alterações Faciais I: Acne e Rosácea Escoriações e Cicatrizes. Disponível em: https://goo.gl/ySLcJv Ex pl or Acne Medicamentosa: Acne medicamentosa corresponde às erupções acneiformes, geralmente com le- sões disseminadas atingindo a face, o pescoço, tronco e os membros (figuras 19 e 20). Manifesta-se em pápulas elevadas de consistência firme, às vezes recobertas de pústulas. Podem surgir formas mais graves de iodismo cutâneo, devido à intolerância a iodetos e brometos. Os medicamentos que mais frequentemente produzem esse tipo de erupção são corticoides; anticoncepcionais; halógenos; vitaminas B12, B6, B1 e D2; isoniazida; rifampicina; etionamida; fenobarbitúricos; trimetadiona; hidantoína; lítio; hidrato de cloral; quinina; dissulfiran; tiouracil; tioureia; ciclosporina (BECHELLI; CURBAN, 1988). Figuras 11 – Acnes medicamentosas Fontes: iStock/GettyImages Acne Endócrina: Ocorre pela produção excessiva de andrógenos por doença ovariana ou adrenal. A acne andrógena é parte da síndrome Saha – Seborreia, Acne, Hirsutismo, Alopecia. É mais frequente na mulher e apresenta menor número de lesões com pápulo-pústulas quando comparada ao adolescente, além de ser mais comum na região mentoniana e mandibular (Figura 21) e ter exacerbação com o ciclo menstrual (ALCHORNE; PI- MENTEL, 2011). Estudos revelam que 27% de todas as mulheres com acne também têm um diagnóstico de Síndrome do Ovário Policístico (SOP), a qual aumenta os níveis de testosterona – fazendo com que as glândulas sebáceas produzam muita oleosidade, resultando em acne. 16 17 Figura 12 – Acne endógena Fonte: iStock/GettyImages Rosácea A rosácea é uma dermatose inflamatória crônica observada principalmente na pele do rosto, com períodos de exacerbação e de melhora (SCHEINFELD, 2006). É causa- da por um processo inflamatório que envolve vasos da pele e a unidade pilossebácea, levando ao desenvolvimento de eritema, com sintomas de dor, queimação, prurido e flushing (SCHEINFELD; BERK, 2010). Esse componente inflamatório aumenta a sensibilidade da pele e diminui o limiar de tolerância a muitos agentes de uso tópico. Afeta aproximadamente 10% da população geral. Prevalece nas mulheres em uma relação estimada de três para um, porém, nos homens geralmente é mais severa. Ocorre principalmente em adultos entre os trinta e cinquenta anos de idade, mas se veem casos entre os quinze e vinte anos – inclusive em meninas. É mais frequente em pessoas de pele branca, olhos claros e cabelos loiros, mas também tem se observado casos em pacientes de pele escura, sendo excepcional em negros (LA ROTTA et al., 2007). A pele do rosto é avermelhada, podendo apresentar pápulas, pústulas, telan- gectasias e placas eritematosas. A erupção pode variar em função do grupo étnico, sendo que as pápulas e pústulas são menos comuns em negros e seus descen- dentes. O comprometimento extrafacial em regiões como pescoço, colo e couro cabeludo pode ocorrer, mas geralmente é decorrente da manifestação da doença associada ao dano solar crônico. A causa da rosácea segue desconhecida e ainda que tenha implicado numerosos fatores, não contamos, até então, com uma expli- cação que justifique a grande variedade de expressões clínicas que essa apresenta, o que poderia ser consolidado em uma teoria patogênica única, afinal, vários fato- res desencadeantes estão associados com períodos de piora do quadro, tais como os seguintes (DEL ROSSO, 2003; WILKIN, 1981; HIGGINS; DU VIVIER, 1999; BRINNEL et al., 1989; GREAVES; BUROVA, 1997): 17 UNIDADE Alterações Faciais I: Acne e Rosácea • Agentes locais: cosméticos, resinoides, corticosteroides, sabonetes com alta detergência; • Drogas: álcool, tabaco; • Alimentos: pimenta, chocolate, cafeína, pratos quentes; • Alterações ambientais: frio ou calor excessivo, vento; • Outros: fatores emocionais, exercícios físicos, alterações hormonais. De acordo com o Comitê Nacional Norte-Americano de Rosácea, a doença pode ser diagnosticada quando uma ou mais dessas características estão presentes em áreas convexas da face: eritema transitório ou flushing, eritema permanente, pápulas, pús- tulas e telangectasias. Sintomas secundários da rosácea incluem queimação, prurido, edema, manifestações oftalmológicas, ressecamento e fima. O rinofima, que é o úl- timo estágio da rosácea, afeta quase que exclusivamente os homens. Esses sintomas secundários são utilizados para classificar a rosácea em quatro subtipos (CRAWFORD; PELLE; JAMES, 2004) Figura 13 – Rosácea Fonte: rosacea.org Rosácea Eritêmato-Telangectásica: Ocorrem longos períodos de flushing facial, geralmente maiores que dez minutos e desencadeados por estímulos tais como estresse emocional, bebidas quentes, alimentos condimentados, exercício, alterações de temperatura etc. (WILKIN, 1981; HIGGINS; DU VIVIER, 1999; BRINNEL et al., 1989) (Figura 23). O eritema é mais frequente e intenso na região centro-facial, poupando as áreas perioculares. Esses pacientes geral- mente têm baixo limiar de sensibilidade para o uso de produtos tópicos, que podem desencadear queimação ou prurido. A pele pode não ser oleosa como nos outros sub- tipos clínicos e apresentar aspecto de estar ressecada e/ou descamada; o que poderia refletir em algum nível de dermatite crônica de baixo grau (MACKLEY; THIBOUTOT, 2005; DRAKE, 1997). 18 19 Rosácea Eritema-telabgectásica. Disponível em: https://goo.gl/eHhUQv Ex pl or Rosácea Pápulo-Pustulosa: Geralmente, é vista em mulheres de meia-idade e é caracterizada pela presença de uma área de eritema nas regiões centrais da face, associada a pápulas e pústulas. O flushing pode ocorrer nesse subtipo, mas em uma intensidade menor que a forma eritêmato- telangectásica (MACKLEY; THIBOUTOT, 2005; DRAKE, 1997). Rosácea pápulo-pustulosa. Disponível em: https://goo.gl/ehVBTF Ex pl or Rosácea Fimatosa: Nesta variedade clínica se observa hiperplasia das glândulas sebáceas, principal- mente no nariz, e em cuja pele se aprecia o “poro muito aberto” com um aspecto de “pele de laranja”. Caracteriza-se pela presença de fima, levando a acentuado espessa- mento da pele. Esses são mais comumente vistos na superfície do nariz – rinofima –, mas também podem estar presentes nas bochechas, fronte, orelhas e/ou pálpebras. Diferente dos outros tipos de rosácea, os tratamentos dos fimas geralmente necessi- tam de procedimentos cirúrgicos (Figura 25). Esse subtipo de rosácea pode ser ob- servado em combinação com os subtipos eritemato-telangiectasica e papulopustular (MACKLEY; THIBOUTOT, 2005; DRAKE, 1997). Rosácea fi matosa. Disponível em: https://goo.gl/p1bR7d Ex pl or Rosácea Ocular: É mais comum do que se pensa, já que as suas características incipientes fre- quentemente não são tomadas em conta, podendo afetar até 50% dos casos de rosácea cutânea. Inicia com sintomas vagos, tais como ardor, prurido, sensações de olho seco ou de corpo estranho, lacrimejo ou fotofobia, culpando-se geralmente as lentes de contato, o Sol, ou a contaminação ambiental. Caracteriza-se por achados oculares e periocula- res que incluem blefarite e conjuntivite e, eventualmente, podem evoluir para ceratite, esclerite ou irite. Os pacientes com rosácea ocular podem sentir queimação ou prurido, aumento da sensibilidade à luz e sensação de corpo estranho. As manifestações da rosácea podem preceder um quadro generalizado (MACKLEY; THIBOUTOT, 2005; DRAKE, 1997). Rosácea Ocular. Disponível em:https://goo.gl/q1Ae8w Ex pl or 19 UNIDADE Alterações Faciais I: Acne e Rosácea Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Vídeos Clínica com-ciência - Acne https://youtu.be/ZWLDlvYSIfc Leitura Acne Vulgar: Diagnóstico e Manejo pelo Médico de Família e Comunidade https://bit.ly/2xcfybf Diretrizes Modernas no Tratamento da Acne Vulgar: da Abordagem Inicial à Manutenção dos Benefícios Clínicos https://bit.ly/2xfGRAJ Fatores Etiopatogênicos da Acne Vulgar https://bit.ly/2NbVYGj 20 21 Referências ALCHORNE, A. O. A.; TRINDADE, M. A. B.; MARUTA, C. W. Dermatoses ocupacionais. In: RAMOS-E-SILVA, M.; CASTRO, M. C. R. (Ed.). Fundamentos de Dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. p. 587- 596. ALCHORNE, M. M. A.; PIMENTEL, D. R. N. Acne. An. Bras. Dermatol., v. 82, n. 2, p. 129-134, 2011. BECHELLI, L. M.; CURBAN, G. V. Compêndio de Dermatologia. 6. ed. São Paulo: Atheneu, 1988. p. 83-124, 576-579. BRASIL. Ministério da Saúde. 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