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MED 2022 GINECOLOGIA 127 LETICIA ARANEGA DALARI 
SUA, ADENOMIOSE, ENDOMETRIOSE E ANTICONCEPÇÃO 
Sangramento Uterino Anormal 
• Causas estruturais 
P: pólipo 
A: adenomiose 
L: leiomioma 
M: maligna - CA, hiperplasia 

• Causas não estruturais 
C: coagulopatia
O: ovulatória
E: endometriais - DIP, endometrite 
I: iatrogênica - farmacológicas (spot no uso do ACO por exemplo)
N: não classificada 
Perguntas-chave 
• Origem: 1° exame a ser realizado: exame especular!!! 
• Idade: causas de acordo com faixa etária 
Neonatal: privação de estrogênio materno. Geralmente autolimitado e imperceptível 
Infância: corpo estranho, infecção inespecífica, trauma. Sempre excluir abuso sexual, neoplasias (sarcoma 
botrioide (sangramento em cacho de uva - sarcoma de vulva) / tumor de ovário secretor de estrogênio (pseudo-
puberdade precoce / rabdomiosarcoma (tumor de vagina)) - corpo estranho pode causar corrimento. A infecção é uma 
inespecífica, que é a mais comum na infância - vaginite inespecífica. O trauma que as bancas mais gostam é a queda a 
cavaleiro (queda de bicicleta), lembrar que no trauma acidental é improvável que penetre o canal vaginal - prestar 
atenção no caso de abuso, a criança vai estar assustada, não deixa examinar. Qualquer suspeita de abuso pedir ajuda 
para serviço social ou médico mais experiente. Não liberar paciente com suspeita de abuso. 
Adolescência: sangramento uterino disfuncional (anovulatório), sangramento na gestação 
- Até 2 anos da menarca: imaturidade do eixo HHO. Geralmente autolimitado, se resolve com a maturidade do 
ciclo.
- Outras causas: gestação, SOP, infecção específica (IST), coagulopatia (questões sobre coagulopatias 
geralmente tem ciclo regular, apresentam quadros dramáticos, que necessitam de hospitalização, transfusão, 
evoluem para instabilidade hemodinâmica e tem ciclos regulares!! As mais comuns são Doença de Von 
Willebrand e Púrpura trombocitopênica idiopática. Pode-se usar ACO no tto. Nas adolescentes o diagnóstico 
de SOP é confuso, pois a irregularidade pode acontecer por imaturidade do eixo HHO, e aqui o ideal é reavaliar em 
2 anos o diagnóstico, pois a anovulação nos 2 primeiros anos do menacme pode ser por imaturidade e não SOP
Adultas: sangramento uterino disfuncional (anovulatório), sangramento da gestação. 
- Outras: infecção específica (IST), neoplasias (benignas (miomas por exemplo) e malignas) 
• Pós-menopausa: atrofia endometrial (30% / principal causa), terapia hormonal (30%), CA endométrio (tipo 1) - se questão não 
falar que usa TH marcar atrofia
• Pós coito (sinusorragia): cervicite, CA colo, lesão vaginal 
• Menacme: sexualmente ativa sem contraceptivo eficaz: sempre pedir beta-hCG 
• Medicamento: escape do contraceptivo, TH na pós-menopausa 
• Intrauterino: avaliar USGTV (se ao passar o espéculo e o sangramento estiver vindo da cavidade uterina).
USGTV 
• Endométrio suspeito após menopausa 
Acima de 8mm mesmo com TH não há justificativa pois a quantidade de estrogênio é baixa. 
Histeroscopia é padrão ouro - temos também curetagem ambulatorial (Pipele), curetagem em CC…
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Se mesmo com histeroscopia não achar a causa, excluir gravidez e estabilizar paciente hemodinamicamente, depois seguir para 
medicação. Estrogênio em alta dose é o que para sangramento - se com dose alta não parar de sangrar, o diagnóstico está 
errado. 
Manejo SUA agudo 
• Excluir gravidez e realizar estabilização hemodinâmica 
Tratamento medicamentoso: 
• Tratamento hormonal 
	 o Estrogênios equinos conjugados (EEC - Premarim): 1,25 mg VO, de 6/6 horas por 21 dias + AMP 10 dias (tem que 
parar em 48h) - AMP - acetato de medroxiprogesterona 

	 o ACO (que tenha 30 a 35 mcg de etinilestradiol): 1 cp 3x/dia até parar sangramento (mínimo 48 horas) e após, 1 
cp/dia por 21 dias 
• Não hormonal 
	 o Antifibrinolítico (Transamin) ou AINE - não é tão bom e não para tão rápido 

Sangramentos na 1ª metade da gestação mais intenso: abortamento inevitável, incompleto e mola. 
Pólipo 
• Hiperplasia focal, projeção do endométrio, tem origem no endométrio 
• Cervical: sinusorragia 
• Endometrial: maioria assintomáticos. São achados ocasionais de USG e histeroscopia - imagem hiperecogênica 
• Tratamento 
	 o Polipectomia histeroscópica 
	 o Assintomáticos: pode acompanhar 
Mioma 
• Nódulo que cresceu no miométrio, é um tumor de musculatura lisa. 
• Maioria assintomáticos 
• Não fazer nada para miomas que não causam nada 

Classificação FIGO 
• Submucoso: 0 (pediculado) → 1 → 2 
	 o Pode justificar sangramento 
• Intramural: 3 → 4 (só intramural) 
	 o Pode justificar sangramento 
• Subseroso: 5 → 6 → 7 (pediculado) 
	 o NUNCA pode justificar sangramento 
• Obs.: 8: mioma cervical e parasita - não está no corpo do útero 
Zero é o mais para dentro
Sete é o mais para fora 
2-5 é aquele que pega todas as paredes - trata 
por laparoscopia 
Mioma pediculado (0 e 7) não pode tratar com 
embolização 
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Diagnóstico 
• USG: nódulo hipoecoico 
• Quando pedir RM? 
	 o Antes de algumas cirurgias

	 o Antes de embolização: avalia distância serosa (perfuração) 
Tratamento 
• Sintoma x desejo de gestação 
• Assintomática: não tratar 
• Sintomática: (se intramural ou submucoso – justificam sangramento) 
	 o Sintomas leves a moderados, com mioma pequeno: expectante, tratamento clínico (tratamento hormonal não 
resolve mioma, mas pode diminuir sangramento. Geralmente é indicado para mulheres na perimenopausa) 
	 o Sintoma intenso e nulípara: miomectomia (preferir video à laparotomia) 

	 o Sintoma intenso e multípara: histerectomia. Obs.: se mioma submucoso, faz somente miomectomia histeroscópica, 
mesmo se multípara. 
Obs.: remédio resolve mioma? Não! - Análogo de GnRH diminui o tumor e anemia antes de operar MAS não pode utilizar por 
muito tempo pois ele bloqueia o eixo causando sintomas de climatério na paciente (se usar por mais de 6 meses risco de 
osteoporose - menopausa química). Antes de operar entra com análogo por 3 meses antes da cirurgia associado a ferro para 
melhorar condições pré-operatórias. 
• Quando usar embolização artéria uterina? Se miomas múltiplos, mas não pediculados - nulíparas não devem fazer pois 
esferas podem chegar nos ovários e necrosa-los 
• Miólise por USG focalizado de alta intensidade quitado por RM - reduz mioma sem ter que operar (chega a temperaturas de 
90º). Não temos trabalhos de longo prazo. 
• Se deseja engravidar, a preferência é pela miomectomia (por vídeo preferencialmente) 
Degeneração 
• Hialina: é a mais comum 
• Rubra, vermelha, necrose asséptica: causa dor súbita na gestação 
• Sarcomatosa: mioma cresce após menopausa. Risco de transformar CA - muito muito rara, <0,5%, não faz sentido operar 
pensando em prevenir CA. Na prova só marcar se falar que está crescendo após a menopausa, uma vez que eles são hormônio 
dependente, então se estiver crescendo é por outro mecanismo e pode ser por sarcoma
Dismenorreia secundária: piora ao longo dos anos 
Dismenorreia secundária + sangramento = adenomiose 
Dismenorreia secundária + infertilidade = endometriose 
Adenomiose 
• Tecido endometrial no miométrio - se tem glândula no miométrio a paciente vai ter cólica que surge ao longo da vida, tem 
SUA e aumento do volume uterino 
Clínica 
• SUA 
• Dismenorreia secundária 
• Aumento tamanho uterino 

Diagnóstico 
• USG: miométrio heterogêneo 
• Ressonância: zona juncional mioendometrial > 12 mm - muito sugestivo de adenomiose 
• Padrão ouro é o histopatológico - tem que ver endométrio no miométrio 

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Tratamento 
• Definitivo: histerectomia - falha no clínico ou definitivo 
• Opções: DIU progesterona, ACO, ablação de endométrio - geralmente responde bem ao tratamento clínico. Mulher com 
desejo reprodutivo não pode fazer ablação endometrial. 

Endometriose 

• Endométrio (glândulas e estroma) forado útero 
• Endometriose infiltrativa profunda: penetra espaço retroperitoneal ou órgãos pélvicos > 5 mm de profundidade - alguns 
falam na medida e outros falam na invasão retroperitoneal ou invasão de órgãos adjacentes 
• Localização mais comum: ovariana - massa anexial é uma dica 

Clínica 
• Dismenorreia secundária - progressiva 
• Infertilidade 
• Dispareunia 
• Dor pélvica 
• Obs.: não causa sangramento 

Fatores de risco 
• Menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, história familiar, raça branca, malformações uterinas 
• Excesso de álcool e café (?) 

Diagnóstico 
• História clínica: dismenorreia secundária, dispareunia, infertilidade (algumas são assintomáticas) 
• Exame físico: nódulo ao toque vaginal / retal, útero fixo, doloroso e massa anexial 
• USGTV: endometrioma (aspecto vidro fosco - é muito característico de endometriose) - pode vir normal. 
• USGTV com preparo intestinal: visualiza lesões intestinais (incluindo camadas acometidas) 
• Ressonância: limitação: implante pequeno 
• Laparoscopia: padrão ouro em algumas literaturas - diagnóstico definitivo 
	 o Atualmente exame clínico + imagem fazem a maioria dos diagnósticos 

	 o Laparoscopia tem sido indicada se falha do tratamento clínico (já aproveita e resseca implantes)

	 o O aspecto das lesões reflete atividade: vermelha é mais ativa que preta, que é mais ativa que branca 
• Obs.: não há correlação direta entre extensão da lesão e intensidade da dor!! 
• Doença muito extensa menor resultado reprodutivo
• Marcador Ca 125: não define doença, tem baixa sensibilidade (pode dar negativo em casos leves). É útil para o controle 
pós-tratamento. 
• Confirmação diagnóstico - laparoscopia com biópsia. 
• Mirena é o DIU que trata endometriose. 
Tratamento

• Dor: inicialmente clínico 
	 o Anticoncepcional combinado, progesterona (ex: dienogeste), análogo GnRH, inibidores da aromatase 
	 o Cirurgia se: falha de tratamento, lesão ureter, suboclusão intestinal e endometrioma > 4cm (ou 6cm)
• Endometrioma (> 4 ou 6cm tem que retirar)
	 o Cistectomia é o melhor procedimento (retirar capsula) - não pode só esvaziar, tem que tirar a cápsula 
• Infertilidade 
	 o Tratamento clínico não resolve 

	 o Endometriose, sem dor, mínima, leve: laparoscopia 
	 o Endometriose severa: FIV 
• Infertilidade + dor -> FIV se prognóstico reprodutivo ruim
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• Infertilidade + dor -> cirurgia se prognóstico reprodutivo bom 
Prognóstico: idade, reserva ovariana, outros fatores 
• Obs.: justificativa da infertilidade: aderências, distorções anatômicas, fluido peritoneal aumenta prostaglandinas e citocinas 
Anticoncepção 
Sempre antes de escolher o anticoncepcional devemos analisar dois quesitos: 
- Índice de Pearl - quanto menor índice, maior a taxa de proteção 
- Critérios médicos de elegibilidade da OMS Índice de Pearl - fórmula matemática que avalia a eficácia de um método 
contraceptivo. 
Índice de Pearl = número de falhas x 12 meses x 100 (mulheres)/ número total de meses de exposição É a capacidade desse 
método de proteger contra a gravidez não desejada e não programada, é a eficácia da pílula.
Comportamentais 
• Tabelinha, curva térmica, muco cervical - tentam prever a ovulação, grande índice de falha. 
Barreira 
• Condom e diafragma: alta taxa de falha 
• São ruins como contraceptivos, mas importantes para IST 

Dupla proteção - melhor método contraceptivo + condom 
Clássico de prova: mecanismos de ação? Indicações e contraindicações 
Categoria 1: pode usar 
Categoria 2: pode usar com cautela 
Categoria 3: contraindicação relativa 
Categoria 4: contraindicação absoluta 

Mecanismo de ação dos métodos hormonais: A indústria farmacêutica desenvolveu diversos métodos para melhorar a 
aderência e o acesso. A princípio temos 3 mecanismos envolvidos na ação da pílula: 
1. Inibição do eixo hipotálamo-pituitário-gonadal. Secreção do FSH e do LH (impede o pico do LH, progesterona, praticamente 
todas as pílulas trabalham assim) 
2. Alterações específicas no endométrio - não atingindo a espessura necessária para implantação
3. Espessamento da secreção mucosa produzida pelo colo uterino - espermatozóide não consegue que ele suba do fundo de 
saco, atravesse o canal endocervical e atinja o óvulo. O muco em “clara de ovo” é o ideal para que ele consiga subir, e o 
espessamento desse muco impede que ele consiga fazer esse trajeto
DIU 
• Cobre 
Duração de 10 anos - formato em T, retirada mais incômoda 
Ação espermicida, irritativa e inflamatória 
Pode aumentar cólica e fluxo 
Não anovulatório - baixo índice de Pearl 
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• Progesterona 
Duração 5 anos - formato em Y
Atrofia endométrio e torna muco hostil - dificulta ascensão espermatozóide 
Pode diminuir cólica e fluxo - tratamento endometriose e adenomiose 
Não anovulatório - baixo índice de Pearl 
• Cobre + prata 
Formato em Y que facilita inserção e remoção em comparação ao de cobre 
Ação irritativa e inflamatória pelo cobre 
Mesmas contraindicações do cobre 
Duração de 5 anos 
- Obs.: em provas: usuária de DIU grávida: pensar em ectópica - se for tópica tentar tirar ainda no 1º trimestre 
- Preferir inserir durante o fluxo menstrual, mas não é obrigatório 
- Instrumentos para inserção - espéculo, Pozzi, histerômetro (ideal ficar no fundo do colo do útero)

Contraindicações de todos os tipos de DIU 
• Alterações intrauterinas 
Suspeita de gravidez, distorção da cavidade, SUA inexplicado, CA colo, CA endométrio e infecção uterina (para 
progesterona: história pessoal de CA de mama - o de cobre pode)
• Entre 48 horas e 4 semanas pós-parto - maior risco de perfuração devido fechamento do colo uterino. 


LARC: DIU de cobre (10 anos) , DIU progesterona (5 anos) , implante (3 anos) 
Adolescentes e nulíparas são elegíveis para DIU - reforçar uso de preservativo por causa de IST
Hormonais sistêmicos progesterona 
• Mecanismo de ação: Altera muco cervical e causa atrofia endometrial 
• Minipílula (progesterona) 
Altera muco cervical e atrofia endométrio 
Ideal: amamentando ou peri-menopausa - aleitamento exclusivo nos primeiros 6 meses. 
Alto índice de falha - tem efeito de primeira passagem 
Não é anovulatório 
Obs.: Cerazette: pode fazer anovulação em 97% - pílula de desogestrel 75mcg mas não é minipílula 
• Injetável trimestral (progesterona) e implante subdérmico (progesterona) 
Altera muco cervical e atrofia endométrio - índice de proteção muito alto 
Implante tem melhor índice de Pearl 
Ambos podem causar spotting 
Promove anovulação 

Contraindicações métodos de progesterona isolada 
• Gravidez - categoria 3
• Tumor hepático - categoria 3
• HAS grave - categoria 3
• AVE - categoria 3
• TVP e TEP aguda - categoria 3 (se for histórico passado pode) 
• CA mama atual (categoria 4) - DIU de cobre 

- Obs.: DIU de cobre, DIU progesterona e implante subdérmico são considerados métodos anticoncepcionais de longa ação 
- < 6 semanas após parto amamentando? SIM!! Minipílula e implante são categoria 2. Injetável trimestral é categoria 3 (só pode 
após 6 semanas). Pode usar DIU, minipílula, implante. Nas primeiras 6 semanas não pode utilizar combinado de forma alguma. 

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Hormonais sistêmicos combinados 
• Oral, anel vaginal, adesivo e injeção mensal 
• Mecanismo de ação: Anovulação, alteram muco cervical, atrofiam endométrio, alteram motilidade tubária. Progesterona 
sempre predomina no efeito local. Se usa estrogênio inibe FSH (impede ovulação), progesterona inibe LH. Jamais fazer apenas 
estrogênio numa mulher que tem útero. 

Contraindicações de todos os métodos combinados 
• Contraindicações nível 4 (tudo que era 3 na progesterona vira 4 agora) 
	 o Amamentação < 6 semanas pós-parto - minipílula, só progesterona ou implante ou DIU (<48h)

	 o CA mama atual

	 o Fumo (≥ 15 ou mais cigarros) após 35 anos - mais de 35 anos e fumar 1 cigarrojá é categoria 3
	 o IAM, TVP, TEP e AVE atual ou prévio 

	 o LES com SAF +

o Doença hepática grave 

	 o Enxaqueca com aura (risco de AVE) - fator que mais cai na prova. Pode causar AVE independente da idade. 
Obs.: 
• Não amamentando

o < 21 dias: categoria 3 ou 4 (se risco de TVP)

	 o 21 a 42 dias + sem risco TVP: categoria 2 (> 21 dias, + sem risco TVP: pode usar ACO) 
	 o 21 a 42 dias + com risco TVP: categoria 3 
• Amamentando

o < 6 semanas: categoria 4 
	 o 6 semanas a 6 meses: categoria 3 (pode usar após 6 meses ou interromper amamentação) 
Emergencial 
• Alteração ovulação e atrofia endométrio 
• Levonorgestrel 1 cp de 1,5 mg VO, dose única 
• Idealmente nas primeiras 72 horas - pode usar até 5 dias, sendo melhor até 3 dias. 

Laqueadura / vasectomia 
• > 25 anos OU > 2 filhos vivos - HOJE está mudando para 21 anos e o cônjuge não precisa mais assinar e a laqueadura passa a 
ser permitida no parto DESDE que mais de 60 dias de manifestação de vontade de cirurgia 
• Desde que capacidade civil plena 
• Não pode fazer no parto, após aborto, ou até o 42° dia 
• Necessidade de consentimento do parceiro (se sociedade conjugal) 
• Necessário > 60 dias entre vontade e cirurgia 
• Pode fazer na cesárea? Se alto risco de novo ato cirúrgico ou cesariana de repetição. 
	 o Necessidade de laudo assinado por 2 médicos 
Atenção: 
Dentre os anticonvulsivantes, o ácido valpróico não interfere no ACO e na progesterona 
Dentre os antibióticos, a Rifampcina interfere no ACO 
Em 10/08/2022 o senado mudou a questão da laqueadura, ainda falta aprovação presidencial 
Projeto aprovado em 2022 laqueadura 
• Idade > 21 anos OU ≥2 filhos 
• Cônjuge não precida assinar 
• Pode no parto 
• > 60 dias da vontade da cirugia