BETHESDA - TRADUZIDO

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Ritu Nayar 
David C. Wilbur 
Editores
De nições, Critérios e 
Notas Explicativas
Terceira edição
123
Citologia Cervical
O Sistema Bethesda 
para Relatórios
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ritagoreti26@gmail.com
Citologia Cervical
O Sistema Bethesda para Relatórios
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Definições, Critérios e Explicação
Notas
Terceira edição
Ritu Nayar • David C. Wilbur 
Editores
O Sistema Bethesda 
para Reportagem Cervical
Citologia
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Hospital Memorial do Noroeste
Chicago, A
cervo
Editores
David C. Wilbur 
Departamento de Patologia 
Harvard Medical School
Departamento de Patologia
Ritu Nayar
Hospital Geral de Massachusetts 
Boston MA EUA
A Springer faz parte da Springer Science+Business Media (www.springer.com)
ISBN 978-3-319-11073-8 DOI 
10.1007/978-3-319-11074-5
,
Universidade do Noroeste
Faculdade de Medicina Feinberg
ISBN 978-3-319-11074-5 (e-book)
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Prefácio
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informações relevantes para o clínico
O workshop inicial do Sistema Bethesda foi convocado para abordar um problema bem 
reconhecido, mas aparentemente intratável, de variabilidade nos relatórios laboratoriais de 
esfregaços de Papanicolaou [1]. Diferentes laboratórios usaram uma multiplicidade de termos, 
incluindo, em muitos casos, números de classe de Pap, com modificações confusas e 
idiossincráticas, ou terminologia de displasia com gradações múltiplas e pouco reproduzíveis, 
incluindo uma distinção biologicamente imprecisa entre alterações induzidas pelo papilomavírus 
humano (HPV) e o que foi considerado “verdadeira displasia”. Além disso, uma distinção não 
reproduzível entre displasia grave e carcinoma in situ foi algumas vezes usada clinicamente 
para decidir se uma histerectomia deveria ser realizada.
2. A terminologia deve ser consistente de um laboratório para outro e razoavelmente reproduzível 
na prática, mas ao mesmo tempo ser flexível o suficiente para ser adaptada em uma ampla 
variedade de laboratórios e ambientes geográficos
É um privilégio, um prazer e uma surpresa para mim escrever este prefácio para a terceira 
edição do Atlas do Sistema Bethesda de Citologia Cervical. Eu nunca imaginei que uma 
pequena reunião no campus do National Institutes of Health em Bethesda, Maryland, em um 
fim de semana nevado em dezembro de 1988, iniciaria um processo que mudou a prática da 
citologia cervical – tanto no laboratório quanto no consultório do clínico - em todo o mundo. Esta 
terceira edição do atlas continua essa evolução, apresentando os últimos refinamentos do 
Sistema Bethesda (TBS) em uma referência conveniente e fácil de usar, projetada para ser 
acessível a citopatologistas e citotecnologistas, independentemente do ambiente laboratorial.
O primeiro workshop da Bethesda, habilmente presidido pelo Dr. Robert Kurman, reuniu 
cerca de três dúzias de laboratórios, clínicos e cientistas pesquisadores com o objetivo de 
encontrar um caminho melhor. Ao longo de 2 dias, surgiram os seguintes princípios fundamentais 
que guiaram o Sistema Bethesda desde aquele dia até hoje:
3. A terminologia deve ser continuamente atualizada para refletir o entendimento mais atual da 
patobiologia da neoplasia cervical e integrar os avanços na prática laboratorial
1. A terminologia usada pelo laboratório deve comunicar a clínica apropriada e
Com esses princípios em mente, os participantes do workshop desenvolveram terminologia 
com base na patobiologia subjacente das alterações morfológicas do colo do útero.
dentro
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nós Prefácio
2. O workshop de 2001 foi o primeiro a utilizar a Internet para dar a todos a oportunidade de 
contribuir; mais de 2.000 comentários foram considerados antes da reunião, que reuniu mais 
de 400 participantes, incluindo representantes de mais de duas dúzias de países [4].
Em resposta, o US National Cancer Institute patrocinou um ensaio clínico, o ASCUS-LSIL 
Triage Study, ou ALTS, para resolver a questão das melhores práticas [5].
anormalidades epiteliais. A lesão intraepitelial escamosa (SIL) com apenas duas gradações 
(baixo e alto grau) refletiu os diferentes estados biológicos de infecções produtivas por HPV 
versus lesões com maior risco de transição para pré-câncer e, finalmente, câncer. Além da 
terminologia SIL, o TBS também introduziu o conceito de “declaração de adequação” da amostra 
como parte integrante do relatório e um importante elemento de garantia de qualidade. A nova 
terminologia recebeu o nome da localização da oficina em Bethesda, Maryland.
3. A evolução da prática laboratorial e a transição de muitos para a citologia em meio líquido 
levaram à incorporação de imagens e critérios específicos a essas preparações no atlas de 
2004 [3].
Os resultados do ALTS estabeleceram o teste molecular para HPV como a abordagem mais 
econômica para esclarecer achados citológicos ambíguos. O teste de HPV está agora firmementeintegrado aos algoritmos tanto para triagem cervical primária quanto para triagem citológica.
Avanço rápido de 25 anos: 
Workshops adicionais do Sistema Bethesda foram realizados em 1991 e 2001, e as duas 
primeiras edições deste atlas foram publicadas em 1994 e 2004 [2, 3]. Cada um desses eventos 
fez parte da evolução contínua do conhecimento científico e da prática clínica, em particular:
Com a multiplicidade de opções de testes atualmente disponíveis, bem como ensaios adicionais 
no horizonte, várias combinações de achados de testes citológicos, moleculares e/ou topológicos 
devem agora ser integrados para determinar o risco individual de uma mulher para pré-câncer/
câncer e – com base nesse nível de risco – sua
De todas as mudanças introduzidas pelo TBS, nenhuma foi tão controversa quanto “células 
escamosas atípicas de significado indeterminado” ou ASC-US. ASC-US destacou as limitações 
inerentes da interpretação morfológica. Os achados citológicos podem ser ambíguos, resultando 
em frustração para os médicos que precisam ser capazes de tomar decisões de gerenciamento 
claras. Como o ASC-US foi (e ainda é) a anormalidade citológica mais comum relatada por 
milhões de mulheres nos EUA anualmente, isso representou um significado significativo.
Os resultados do ALTS e outras pesquisas clínicas, por sua vez, informaram o desenvolvimento 
de algoritmos de gerenciamento clínico envolvendo dezenas de organizações e sociedades 
profissionais, lideradas pela Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical, mais 
recentemente em 2012 [6]. Em uma época em que havia poucas opções de testes para triagem 
e avaliação de achados anormais, os algoritmos de gerenciamento consistiam em pontos de 
ramificação lineares baseados em uma sequência de resultados de testes.
1. Uma recomendação importante do workshop de 1991 foi o desenvolvimento de critérios para 
os termos diagnósticos e para a determinação da adequação da amostra, o que levou à 
publicação do primeiro atlas [2].
problema clínico cansativo e ameaçou sobrecarregar os serviços de colposcopia disponíveis.
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Diane Solomon ,
manejo adequado. Um novo capítulo sobre uma gestão baseada em avaliação de risco 
foi adicionado a este atlas.
MD
Além do campo da citologia cervical, sistemas de terminologia padronizados foram 
desenvolvidos para citologia de outros locais do corpo, incluindo tireoide [7] e pâncreas 
[8] e, mais recentemente, urina [9]. A terminologia de dois níveis usada no TBS também 
foi recomendada para relatar histopatologia de lesões escamosas relacionadas ao HPV 
do trato anogenital inferior [10, 11].
Instituto Nacional do Câncer (aposentado)
A terminologia deve evoluir para acompanhar nossos insights sobre a base da 
doença, para responder às necessidades do laboratório e do clínico para uma 
comunicação clara e, em última análise, para melhor servir a saúde da mulher. Fiel ao 
espírito dos princípios subjacentes que nortearam o primeiro workshop da Bethesda, 
esta terceira edição do atlas refina a aplicação da terminologia Bethesda com base na 
experiência acumulada na última década, especialmente relacionada à morfologia de 
preparações de base líquida. ções e uso de TBS na prática clínica.
Bethesda, Maryland, EUA
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critérios e notas explicativas. Nova York: Springer; 2010.
Nova York: Springer-Verlag; 1994.
8. Layfield LJ, Pitman MB, DeMay RM, Shidham VB. Citologia do trato pancreaticobiliar: jornada em direção 
às diretrizes do estilo “Bethesda” da Papanicolaou Society of Cytopathology.
3. Solomon D, Nayar R (Eds). O sistema Bethesda para relatar citologia cervical. Definições,
Cytojournal. 2014;11:18.
critérios e notas explicativas. Nova York: Springer-Verlag; 2004.
9. Rosenthal D, Wojcik E. A busca pela padronização dos relatórios de citologia de urina – a evolução do 
sistema de Paris. J Am Soc Cytopathol. 2014;3:II–III.
10. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. O projeto de padronização de 
terminologia escamosa anogenital inferior para lesões associadas ao HPV: antecedentes e recomendações 
de consenso do Colégio de Patologistas Americanos e da Sociedade Americana de Colposcopia e 
Patologia Cervical. Arch Pathol Lab Med. 2012;136:1266–97.
4. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, OConnor D, Prey M, et al. O sistema Bethesda 2001: 
terminologia para relatar os resultados da citologia cervical. JAMA 2002;287:2114–9.
Prefácio
5. Schiffman M, Adrianza ME. Estudo de Triagem ASCUS-LSIL. Design, métodos e características
11. Stoler M, Bergeron C, Colgan TJ, Ferenczy AS, Herrington CS, Kim KR, et al. Tumores epiteliais, parte dos 
tumores do colo uterino, capítulo 7. In: Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (Eds). 
Classificação da OMS dos tumores dos órgãos reprodutores femininos. 4ª edição. IARC: Lyon; 2014. 
pp.172-98.
vii
dos participantes do ensaio. Acta Cytol. 2000;44(5):726–42.
diagnósticos citológicos. JAMA. 1989;262:931–34.
6. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. Diretrizes de consenso 
atualizadas em 2012 para o gerenciamento de exames anormais de rastreamento do câncer do colo do 
útero e precursores de câncer. J Dis. de trato genital baixo. 2013;17(5 Supl 1):S1–27.
1. Workshop do Instituto Nacional do Câncer. O sistema Bethesda de 1988 para relatar
2. Kurman RJ, Solomon D (Eds). O sistema Bethesda para relatar diagnósticos citológicos cervicais/vaginais. 
Definições, critérios e notas explicativas para terminologia e adequação da amostra.
7. Ali SZ, Cibas ES (Eds). O sistema Bethesda para relatar citopatologia da tireoide. Definições,
Referências
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Introdução
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Na última década, desde a publicação da segunda edição do Atlas Bethesda em 2004, uma 
experiência considerável foi adquirida com o uso e o impacto da terminologia Bethesda para 
citologia cervical na prática clínica. Isso inclui experiência adicional com morfologia em preparações 
à base de líquidos, mais informações sobre a biologia do HPV, implementação da vacinação contra 
o HPV e diretrizes atualizadas para rastreamento do câncer do colo do útero e manejo de citologia 
cervical anormal e precursores do câncer. Assim, 2014 parecia ser o momento apropriado para 
uma revisão e atualização da terminologia do Sistema Bethesda de 2001 e incorporação de 
revisões e informações adicionais nesta terceira edição do Atlas Bethesda para citologia cervical.
Além disso, em muitos contextos, a citologia cervical continuará sendo o teste de triagem de 
primeira linha com base em recursos e preferências locais. Assim, a atualização e refinamento dos 
critérios morfológicos para a grande variedade de entidades observadas na citologia cervical, tanto 
neoplásicas como não neoplásicas, é uma função importante desta edição. A ampla divulgação 
deste atlas abrangente e relativamente barato servirá,portanto, para maximizar o valor geral do 
teste em todos os ambientes de prática.
Apesar da recente preocupação com o fim do teste de Papanicolaou, à medida que gradualmente 
cede seu papel como teste primário de rastreamento do câncer do colo do útero para o HPV e 
outros testes de biomarcadores, a citologia cervical continua sendo o programa de prevenção do 
câncer mais bem-sucedido já criado. A sua especificidade continuará a ser a pedra angular de 
futuros regimes de rastreio, incluindo os de mulheres que receberam a vacinação contra o HPV.
Como mudanças mínimas foram antecipadas na terminologia recomendada pelo Sistema 
Bethesda de 2001 (TBS), não houve um workshop de consenso realizado em associação com a 
atualização do Sistema Bethesda de 2014. Portanto, o Dr. Ritu Nayar, Presidente da Sociedade 
Americana de Citopatologia (ASC) em 2014, nomeou uma força-tarefa, presidida pelo Dr. David 
Wilbur (Presidente da ASC em 2002), que era composta por um grupo relativamente pequeno de 
citopatologistas e clínicos /epidemiologistas, a fim de realizar esta tarefa de forma expedita. Após 
a revisão da literatura e a formulação do conteúdo novo e expandido proposto para o atlas, um 
período de comentários abertos ao público amplamente divulgado na Internet foi iniciado na 
comunidade internacional de citopatologia por um período de 3,5 meses, de março a meados de 
junho de 2014.
Um total de 2.454 respostas foram recebidas de indivíduos em 59 países espalhados por um amplo 
grupo demográfico, em propostas de cada um dos 12 capítulos do atlas.
ix
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x Introdução
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Esta nova edição do atlas expande os recursos populares das edições anteriores [1, 2]. 
Uma parte do texto e das imagens da primeira e da segunda edições foram mantidas para 
esta edição, e o crédito é atribuído aos indivíduos que participaram dos Workshops Bethesda 
de 1988, 1991 e 2001 e àqueles que contribuíram para os resultados resultantes da Bethesda 
em 1994 e 2004. atlas (ver seção Agradecimentos). Esta edição tem 12 capítulos, 6 dos quais 
correspondem às principais categorias interpretativas da Bethesda, sendo o restante dedicado 
a outras neoplasias malignas, citologia anal, relato de exames complementares, triagem 
assistida por computador, notas educativas e um novo capítulo sobre Avaliação do risco de 
câncer do colo do útero. Cada capítulo consiste em uma discussão de fundo, uma descrição 
das definições e critérios citológicos, breves notas explicativas que cobrem padrões 
morfológicos difíceis e imitações de lesões epiteliais (quando aplicável), relatórios de amostra 
e referências selecionadas. Os critérios citológicos são descritos em geral para todos os tipos 
de amostras em cada capítulo, seguidos por quaisquer diferenças significativas relacionadas 
a tipos específicos de preparação. ( Observe que a TBS não endossa nenhuma metodologia 
ou fabricante em particular para coleta de amostras, triagem assistida por computador, HPV 
adjuvante ou outros testes). Novidades nesta edição são o conteúdo aumentado sobre biologia 
de doenças básicas no que se refere a cada entidade e discussões sobre as diretrizes atuais 
de gerenciamento clínico.
(Hologic, Marlborough,
Mais de 1000 imagens foram avaliadas para este atlas, incluindo as 186 imagens da 
segunda edição. As imagens passaram por um processo de revisão em várias etapas; primeiro 
pelo grupo de capítulo relevante e, em segundo lugar, por um subgrupo de citopatologistas/
citotecnologistas da Força-Tarefa Bethesda 2014. O Dr. Daniel Kurtycz é creditado com o 
gerenciamento das imagens coletadas para esta edição do atlas. As 370 ilustrações desta 
terceira edição representam um espectro de alterações morfológicas observadas tanto em 
esfregaços convencionais quanto em preparações à base de líquido (LBPs); 56% são imagens 
novas e 44% são das duas edições anteriores; 40% são preparações convencionais e 60% 
são de LBPs. Para ilustrações de amostras de LBP, as legendas das figuras especificam qual 
dos dois métodos comumente usados é ilustrado: ThinPrep MA) ou BD SurePath™ (BD 
Diagnostics, Durham NC). Algumas imagens representam exemplos clássicos de uma 
entidade, enquanto outras foram selecionadas para ilustrar dilemas interpretativos ou 
características morfológicas “limite” que podem não ser interpretadas da mesma forma por 
todos os citologistas. Um maior número e variedade de achados “normais”, bem como 
imitações de anormalidades epiteliais clássicas, estão incluídos na terceira edição para 
fornecer uma representação mais completa das variações morfológicas que podem ser 
apreciadas em espécimes de citologia cervical.
pesquisas. Excelente feedback foi coletado sobre as atualizações propostas, que foram 
compiladas e revisadas pelos grupos de trabalho da força-tarefa baseada em capítulos. Esse 
processo culminou no refinamento de cargos e conteúdos, que foram então incorporados ao 
Sistema Bethesda 2014 e ao atlas que o acompanha.
Antes da publicação da segunda edição [2], as imagens selecionadas foram postadas em 
um site aberto a citopatologistas e citotecnologistas de todo o mundo. Este processo foi 
projetado para avaliar a variabilidade interobservador e fornecer uma ferramenta educacional 
para citologistas. Os resultados do Estudo de Reprodutibilidade Interobservador Bethesda 
(BIRST) podem ser visualizados online e também foram publicados [3, 4]. Para aproveitar a 
informação recolhida da nossa experiência com o projecto BIRST em 2003, publicámos 85 dos
MT
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Introdução XI
Paralelamente ao desenvolvimento desta terceira edição, um recurso do site Bethesda 2014 
também foi desenvolvido por uma força-tarefa do site Bethesda da ASC sob a direção dos Drs. 
Daniel Kurtycz e Paul Staats. Além de exibir todas as ilustrações que são utilizadas neste atlas, 
o site conterá muitos outros exemplos de apresentações e entidades que não puderam ser 
fornecidas nesta versão impressa. O grupo do site também explorará novos caminhos para a 
entrega do conteúdo que foi reunido durante este processo de atualização. Para mais 
informações sobre o atlas web da Bethesda, visite a página de recursos educacionais no site 
da Sociedade Americana de Citopatologia [6].
“
imagens deste atlas como “desconhecidas” em um site aberto à comunidade de citopatologia. 
Os dados desse esforço, no qual mais de 850 participantes enviaram suas respostas online 
antes da publicação deste atlas, fornecem uma medida realista de reprodutibilidade interpretativa. 
Informações sobre os resultados deste exercício estão disponíveis no site da ASC em 
www.cytopathology.org. Embora o conhecimento da morfologia normal, suas variações e 
anormalidades epiteliais seja essencial, algum grau de variabilidade interobservador e 
interlaboratorial na interpretação sempre permanecerá uma realidade [4, 5].
Embora o Sistema Bethesda tenha sido desenvolvido principalmente para citologiacervical, 
amostras de outros locais do trato anogenital inferior, como vagina e ânus, podem ser relatadas 
usando terminologia semelhante. Assim como no Sistema Bethesda de 2001, os termos 
“interpretação” ou “resultado” são recomendados em vez de “diagnóstico” no cabeçalho do 
laudo citológico cervical. Essa terminologia é preferida porque a citologia cervical deve ser vista 
principalmente como um teste de triagem, que em alguns casos pode servir como uma consulta médica, fornecendo uma 
interpretação que contribui para um diagnóstico ”. O diagnóstico final e o plano de tratamento 
de um paciente integram não apenas o resultado da citologia cervical, mas também a história, 
achados clínicos e outros resultados laboratoriais, como testes moleculares/biomarcadores e 
interpretações de biópsia [2].
Como nas edições anteriores, os editores e autores atuais se comprometeram a tornar a 
terceira edição acessível e, portanto, amplamente acessível a todos, incluindo profissionais em 
ambientes de poucos recursos. Nenhum honorário ou royalties serão aceitos pelos editores/
autores deste trabalho. Os editores, os membros da Força-Tarefa do Sistema Bethesda de 
2014 e todos os citologistas dedicados que contribuíram para este maravilhoso projeto ao longo 
do último quarto de século têm o prazer de se reunir para agradecer aos Drs. Diane Solomon e 
Robert Kurman por sua visão pioneira em iniciar a organização e implementação do Sistema 
Bethesda em 1988 [7, 8]. De fato, as contribuições e o impacto da Bethesda no campo do 
câncer do colo do útero vão muito além da mera terminologia padronizada de relatórios. O 
Sistema Bethesda formou a base para o aprofundamento da nossa compreensão da biologia 
do HPV e forneceu a estrutura necessária para o desenvolvimento de diretrizes sistemáticas e 
baseadas em evidências para rastreamento e gerenciamento do câncer do colo do útero [8]. E, 
finalmente, a Bethesda uniu o mundo com uma voz citológica – agora capaz de comunicar 
efetivamente dados científicos e clínicos onde antes isso era difícil, se não impossível. Por 
causa da Bethesda, a interpretação de uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau nos 
Estados Unidos é baseada exatamente nos mesmos critérios que na Índia ou em qualquer outro 
lugar. Em nome da Sociedade Americana de Citopatologia, nós, como grupo, temos o prazer de
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http://www.cytopathology.org/
Boston
,
parte deste processo contínuo e esperamos que a atualização do Sistema Bethesda de 
2014 e este atlas expandido correspondente sejam úteis em sua prática.
Ritu Nayar, MD
E
Chicago,
, David C. Wilbur, MDcervo
A
,
cervo
Referências
5. Stoler MH, Schiffman M. Variabilidade interobservador de interpretações citológicas e histológicas cervicais: 
estimativas realistas do estudo de triagem ASCUS-LSIL. JAMA. 2001;285:1500–5.
7. Workshop do Instituto Nacional do Câncer. O sistema Bethesda de 1988 para relatar diagnósticos citológicos 
cervicais/vaginais. JAMA. 1989;262:931–4.
critérios e notas explicativas. Nova York: Springer; 2004.
xii
8. Solomon D. Prefácio. In: Nayar R, Wilbur DC (Eds.). O sistema Bethesda para relatórios
1. Kurman RJ, Solomon D (Eds.). O sistema Bethesda para relatar diagnósticos citológicos cervicais/vaginais. 
Definições, critérios e notas explicativas para terminologia e adequação da amostra.
3. Atlas web da Bethesda @ http://nih.techriver.net/. Acessado em 6 de outubro de 2014.
Introdução
Nova York: Springer-Verlag; 1994.
citologia cervical. Definições, critérios e notas explicativas. Springer; 2015.
4. Sherman ME, Dasgupta A, Schiffman M, Nayar R, Solomon D. O Bethesda Interobserver Reprodutibility Study 
(BIRST): uma avaliação baseada na web do Sistema Bethesda 2001 para classificação de citologia cervical. 
Citopatol do Câncer. 2007;111:15–25.
6. http://www.cytopathology.org/cytopathology-education-2/. Acesso em 20 de janeiro de 2015.
2. Solomon D, Nayar R (Eds.). O sistema Bethesda para relatar citologia cervical. Definições,
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http://nih.techriver.net/
http://www.cytopathology.org/cytopathology-education-2/
• Satisfatório para avaliação ( descreva a presença ou ausência de componente endocervical/ zona de 
transformação e quaisquer outros indicadores de qualidade, por exemplo, sangue parcialmente 
obscurecido, inflamação, etc. ) • Insatisfatório para avaliação. . . ( especifique o motivo )
NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE
- Alterações queratósicas
- Metaplasia tubária
– Amostra rejeitada/não processada ( especifique o motivo )
( Quando não houver evidência celular de neoplasia, indique no General
– Atrofia
– Alterações associadas à gravidez
Categorização acima e/ ou na seção Interpretação/ Resultado do relatório --
– Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para avaliação de anormalidade epitelial 
devido a ( especificar o motivo )
CATEGORIZAÇÃO GERAL ( opcional )
se existem ou não organismos ou outros achados não neoplásicos )
• Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade • Outro: 
Consulte Interpretação/Resultado ( por exemplo, células endometriais em uma mulher ÿ45 anos de idade
ACHADOS NÃO NEOPLÁSICOS ( opcional para relatar opcional para relatar; lista não inclusiva )
TIPO DE AMOSTRA:
idade )
• Variações celulares não neoplásicas
Indique esfregaço convencional (esfregaço de Papanicolau) versus preparação à base de líquido versus outros
'glandular' conforme apropriado )
• Anormalidade de células epiteliais: Consulte Interpretação/Resultado ( especifique 'escamoso' ou
- Metaplasia escamosa
ADEQUAÇÃO DA AMOSTRA
INTERPRETAÇÃO/RESULTADO
xiii
O SISTEMA BETHESDA 2014 PARA RELATÓRIOS
CITOLOGIA CERVICAL
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O SISTEMA BETHESDA 2014 PARA RELATÓRIO DE CITOLOGIA CERVICALxiv
- Radiação
CÉLULA ESCAMOSA
CÉLULA GLANDULAR
• Atípico
– Dispositivo anticoncepcional intrauterino (DIU)
• Células escamosas atípicas
– células endocervicais (NOS ou especificar nos comentários ) 
– células endometriais (NOS ou especificar nos comentários ) 
– células glandulares (NOS ou especificar nos comentários ) • 
Atípica
– células endocervicais, favorecem neoplásicas 
– células glandulares, favorecem neoplásicas
– de significância indeterminada (ASC-US) – não 
pode excluir HSIL (ASC-H)
• Estado das células glandulares após histerectomia
ORGANISMOS • 
Trichomonas vaginalis
• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) ( abrangendo: 
HPV/ displasia leve/ NIC 1 ) • Lesão intraepitelial escamosa 
de alto grau (HSIL)
• Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp. • 
Mudança na flora sugestiva de vaginose bacteriana • Bactérias morfologicamente 
consistentes com Actinomyces spp. • Alterações celulares consistentes com vírus 
herpes simplex • Alterações celulares consistentes com citomegalovírus
( abrangendo: displasia moderada e grave, CIS; NIC 2 e NIC 3 )
• Alterações celulares reativas associadas a:
OUTRO
– com recursos suspeitos de invasão ( se houver suspeita de invasão )
–Infl amação (inclui reparo típico)
( Especifique se "negativo para lesão intraepitelial escamosa" )
• Células endometriais ( em uma mulher ÿ45 anos de idade )
• Carcinoma de células escamosas
• Cervicite linfocítica (folicular)
ANORMALIDADES DE CÉLULAS EPITELIAIS
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O SISTEMA BETHESDA 2014 PARA RELATÓRIO DE CITOLOGIA CERVICAL xv
TESTE ADJUNTIVO
Se o caso for examinado por um dispositivo automatizado, especifique o dispositivo e o resultado.
NOTAS E COMENTÁRIOS EDUCATIVOS ANEXADOS À CITOLOGIA
Forneça uma breve descrição do(s) método(s) de teste e relate o resultado para que seja facilmente 
compreendido pelo médico.
• Adenocarcinoma endocervical in situ • 
Adenocarcinoma
RELATÓRIOS (opcional)
– endocervical – 
endometrial – 
extrauterino – não 
especificado de outra forma (NOS)
As sugestões devem ser concisas e consistentes com as diretrizes de acompanhamento clínico 
publicadas por organizações profissionais (referências a publicações relevantes podem ser incluídas).
INTERPRETAÇÃO ASSISTIDA POR COMPUTADOR DA CITOLOGIA CERVICAL
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: (especifique)
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(Solomon D, Nayar R. (Eds) The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. 
Definições, Critérios e Notas Explicativas . Nova York: Springer, 2004).
Robert J. Kurman, MD ( Presidente, Comitê de Critérios)
The 2001 Bethesda System Forum Groups e Bethesda Atlas, segunda edição
Diagnósticos Citológicos Vaginais. Definições, Critérios e Notas Explicativas para 
terminologia e adequação da amostra . Nova York: Springer-Verlag, 1994).
Autores : George G. Birdsong, Diane D. Davey, Teresa M. Darragh, Paul Elgert e Michael 
R. Henry.
Inhorn, MD, Howard W. Jones III, MD, Nancy B. Kiviat, MD, Tilde S. Kline, MD, Paul A. 
Krieger, MD, George D. Malkasian, Jr. MD, Alexander Meisels, MD, Mary L. Nielsen, MD, 
Stanley F. Patten, Jr, MD, Ph.D., Vincent P. Perna, MD, Dorothy L. Rosenthal, MD, Patricia 
E. Saigo, MD, Alexander Sedlis, MD, Mark E. Sherman, MD , Diane Solomon, MD, Theresa 
Somrak, CT(ASCP), JD, Leo B. Twiggs, MD, George L. Wied, MD
Barbara F. Atkinson, MD, Jonathan S. Berek, MD, Marluce Bibbo, MD, Sc.D., Thomas A. 
Bonfi glio, MD, Christopher P. Crum, MD, Yener S. Erozan, MD, Yao Shi Fu, MD, Shirley E. 
Greening, MS, JD, Michael R. Henry, MD, Donald E. Henson, MD, Mujtaba Husain, MD, 
Robert VP Hutter, MD, Stanley L.
(Kurman RJ, Solomon D (Eds). O Sistema Bethesda para Relato Cervical/
Membros do Comitê do Sistema Bethesda e Contribuintes do Atlas Bethesda, Primeira 
edição
Adequação:
Ronald D. Luff, MD, MPH (Presidente, Comitê Editorial)
Moderadores do Grupo do Fórum : Diane D. Davey, MD, George G. Birdsong, MD, Henry 
W. Buck, MD, Teresa M. Darragh, MD, Paul A. Elgert, CT(ASCP), e Michael R. Henry, 
MD, Heather Mitchell, MD, e Suzanne Selbaggi, MD
xvii
Reconhecimentos
ritagoreti26@gmail.com
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xviii Reconhecimentos
Células endometriais
Autores : Thomas C. Wright, Rose Marie Gatscha, Ronald D. Luff e Marianne U.
Outras Neoplasias Malignas
Autores : Sana O. Tabbara e Jamie L. Covell.
Autores : Ann T. Moriarty e Edmund S. Cibas.
Presa.
Citologia Anal-Retal
Autores : Teresa M. Darragh, George G. Birdsong, Ronald D. Luff e Diane D.
Moderadores do Grupo do Fórum: Thomas C. Wright, MD, Richard M. DeMay, MD, Rose Marie 
Gatscha, CT (ASCP), Lydia Howell, MD, MPH, Ronald D. Luff, MD, MPH, Volker Schneider, 
MD e Leo Twiggs, MD
Davey.
Moderadores do Grupo do Fórum: Edmund S. Cibas, MD, Gary W. Gill, CT(ASCP), Meg McLachlin, 
MD, Ann T. Moriarty, MD, Ellen Sheets, MD, Teresa M.
Moderadores do Grupo do Fórum: Diane D. Davey, MD, George G. Birdsong, MD, Henry Buck, 
MD, Teresa M. Darragh, MD, Paul A. Elgert, CT(ASCP), Michael R. Henry, MD, Heather 
Mitchell, MD, e Suzanne Selvaggi, MD
Dusk, JD CT (ASCP), Rosemary E. Zuna, MD
Anormalidades das células epiteliais: glandulares
Células Escamosas Atípicas
Autores : Jamie L. Covell, David C. Wilbur, Barbara Guidos, Kenneth R. Lee, David
Achados não neoplásicos
Autores : Mark E. Sherman, Fadi W. Abdul-Karim, Jonathan S. Berek, Celeste N.
C. Chhieng e Dina R. Mody.
Autores : Nancy A. Young, Marluce Bibbo, Sally-Beth Buckner, Terrance J. Colgan e Marianne U. 
Prey.
Powers, Mary K. Sidawy e Sana O. Tabbara.
Moderadores do Grupo do Fórum: Mark E. Sherman, MD, Fadi W. Abdul-Karim, MD, Jonathan S. 
Berek, MD, Patricia Braly, MD, Robert Gay, CT(ASCP), Celeste N. Powers, MD, Ph.D ., Mary 
K. Sidawy, MD, e Sana O. Tabbara, MD
Moderadores do Grupo do Fórum: David C. Wilbur, MD, David C. Chhieng, MD, J. Thomas Cox, 
MD, Jamie Covell, BS, CT(ASCP), Barbara Guidos, SCT (ASCP), Kenneth R. Lee, MD, e Dina 
R. Mody, MD
Moderadores do Grupo do Fórum: Nancy A. Young, MD, Marluce Bibbo MD, Sally Beth Buckner 
CT(ASCP), Terrance J. Colgan, MD, Dorothy Rosenthal, MD, e Edward Wilkinson, MD
Anormalidades das células epiteliais: escamosas
ritagoreti26@gmail.com
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Reconhecimentos xix
Interpretação Assistida por Computador de Citologia Cervical
A Força-Tarefa do Sistema Bethesda de 2014
Autores : Marianne U. Prey.
Presidentes : Ritu Nayar, MD e David C. Wilbur, MD
Orientador: Diane Solomon, MD
Moderadores do Grupo do Fórum: Marianne U. Prey, MD, Michael Facik, CT(ASCP), Albrecht Reith, 
MD, Max Robinowitz, MD, Mary Rubin, NP, PhD, e Sue Zaleski, SCT (ASCP).
Notas Educacionais e Sugestões Anexadas aos Relatórios de Citologia
Membros: Fadi W. Abdul-Karim, MD, George G. Birdsong, MD, David Chelmow, MD, 
David C. Chhieng, MD, Edmund S. Cibas, MD, Teresa M.
Autores : Dennis M. O'Connor.
Darragh, MD, Diane D. Davey, MD, Michael R. Henry, MD, Walid E.
Testes Auxiliares
Moderadores do Grupo do Fórum: Dennis M. O'Connor, MD, Marshall Austin, MD, Ph.D., Lisa 
Flowers, MD, Blair Holladay, Ph.D., CT(ASCP), Dennis McCoy, JD, Paul Kreiger, MD , Gabriele 
Medley, MD, Jack Nash, MD, and Mark Sidoti, JD
Khalbuss, MD, Ph.D., Daniel FI Kurtycz, MD, Dina R. Mody, MD, Ann T.
Autores : Stephen S. Raab e Mark E. Sherman.
The 2014 Bethesda System e Bethesda Atlas, terceira edição
(Nayar R, Wilbur DC (Eds). O Sistema Bethesda para Relato de Citologia Cervical.
Moriarty, MD, Joel M. Palefsky, MD, Celeste N. Powers, MD, Ph.D., Donna K. Russell, M.Ed., 
CT(ASCP), HT(ASCP), Mark Schiffman, MD, MPH, Mary K. Sidawy, MD, Paul N. Staats, MD, Mark 
H. Stoler, MD, Sana O. Tabbara, MD, Alan G. Waxman, MD, Nicolas Wentzensen, MD, Ph.D.
Moderadores do Grupo do Fórum: Stephen S. Raab, MD, Karen A. Allen, SCT (ASCP), Christine 
Bergeron, MD, PhD., Diane Harper, MD, Walter Kinney, MD, Alexander Meisels, MD, e Mark E. 
Sherman, MD
Definições, Critérios e Notas Explicativas . Springer, 2015)
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Conteúdo
xxi
Alan G. Waxman
,
,
Sana O. Tabbara e Walid E. Khalbuss
,
,
6 AnormalidadesEpiteliais: Glandular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 David 
C. Wilbur Barbara Guidos e Dina R. Mody
,
,
7 Outras Neoplasias Malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e David C. Wilbur
10 Interpretação da Citologia Cervical Assistida por Computador . . . . . . . . . . 
295 David C. Wilbur
Celeste N. Powers
,
,
e Mary K. Sidawy
2 Achados não neoplásicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 
Daniel FI Kurtycz, Paul N. Staats, Nancy A. Young, Marluce Bibbo Terrence J. Colgan, Marianne U. Prey e Ritu Nayar
,
9 Testes Adjuntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
1
,
Mark E. Sherman
,
8 Citologia Anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
David Chelmow
,
Ronald D. Luff
241
,
Marianne U. Prey e Ritu Nayar
3 Células endometriais: como e quando relatar . . . . . . . . . . . . . 91 Edmund S. 
Cibas e Ann T. Moriarty
Jonathan S. Berek
5 Anormalidades das Células Epiteliais: Escamosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
135 Michael R. Henry , Donna K. Russell Marianne U. Prey , Thomas C. Wright Jr
,
David C. Chhieng, ,
Mark H. Stoler, Stephen S. Raab
George G. Birdsong e Diane Davis Davey
1 Adequação da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sana O. Tabbara
,
e Ritu Nayar
4 Células Escamosas Atípicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 
Fadi W. Abdul-Karim
Teresa M. Darragh e Joel M. Palefsky
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Conteúdoxxii
Mark Schiffman ,
11 Notas Educacionais e Comentários Anexados
David Chelmow
Teresa M. Darragh e Alan G. Waxman
para relatórios de citologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
301 Ritu Nayar, Dennis M. O'Connor e Teresa M. Darragh
,
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
12 Abordagem de Avaliação de Risco para Gestão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
305 Nicolas Wentzensen ,
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Abreviaturas
xxiii
Preparação à base de líquido
Paraqueratose atípica
Neoplasia intra-epitelial cervical
Administração de Alimentos e Medicamentos
ÚLTIMA Terminologia Escamosa Anogenital Inferior
CDC
hpf
JOGOS
Adenocarcinoma in situ
Anormalidade das células epiteliais
Colégio de Patologistas Americanos
Anoscopia de alta resolução 
hrHPV Papilomavírus humano de alto risco
HSIL
ALTS
ASC
FOV
Células glandulares atípicas
Dietilestilbestrol
ASC-H Células escamosas atípicas não podem excluir uma HSIL
Preparação convencional
Lesões intraepiteliais escamosas anais
Campo de alta potência
AIN
TCE
ACS
Procedimento de excisão eletrocirúrgica LEEP Loop
Células escamosas atípicas
CMV Citomegalovírus cNPV
Campos de visão
LBP
CIN
DIU
Estudo de Triagem ASCUS-LSIL
Centros de Controle de Doenças
EC/TZ Endocervical/zona de transformação
Dispositivo anticoncepcional intrauterino
APK
BONÉ
HCG
HPV
Neoplasia intraepitelial anal
RESULTADO
DO
DARE Exame anorretal digital
Papilomavírus humano
Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau
AIS
FDA
Sociedade Americana do Câncer
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
Complemento do valor preditivo negativo
ASCCP Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical
Grupos lotados hipercromáticos
ASC-US Células escamosas atípicas de significância indeterminada
AGC
PC
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xxiv Abreviaturas
Células escamosas nucleadas
Lesão intraepitelial escamosa
PNET Ewing/tumores neuroectodérmicos primitivos
LUS
TBS O sistema Betesda
Segmento uterino inferior
PPV
MMMT Tumor Misto Mülleriano Maligno
Valor preditivo positivo
N/C
SCC
UCSF Universidade da Califórnia-São Francisco
Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos da USPSTF
Nuclear/citoplasmático
Carcinoma de células escamosas
nsc
SCJ
NILM Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
DUM Último período menstrual
NOS 
LSIL
Não especificados
Junção escamocolunar
VAI
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
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1
GG Birdsong, MD (*)
,
,
Departamento de Patologia e Medicina Laboratorial, Escola de Medicina da Universidade 
Emory no Grady Memorial Hospital, Anatomia Patológica, 80 Jesse Hill Jr. Dr. SE, EUA
Atlanta GA 30307
Orlando FL 32827-7408
,
cervo
,
, , ,
© Springer International Publishing Suíça 2015 R. 
Nayar, DC Wilbur (eds.), Sistema Bethesda para Relato de Citologia 
Cervical: Definições, Critérios e Notas Explicativas, DOI 
10.1007/978-3-319-11074-5_1
A. Amostra rejeitada:
Comentários/recomendações adicionais, conforme apropriado
(descreva a presença ou ausência de componente endocervical/ zona de transformação e quaisquer 
outros indicadores de qualidade, por exemplo, sangue parcialmente obscurecido, inflamação, etc., 
conforme apropriado)
Amostra rejeitada (não processada) porque _____ (amostra não rotulada, lâmina 
quebrada, etc.)
Insatisfatório
Para amostras insatisfatórias, indique se o laboratório processou/
B. Amostra insatisfatória totalmente avaliada:
Categorias de 
Adequação Satisfatória
Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para avaliação de anormalidade 
epitelial devido a _____ (obscurecimento de sangue, etc.)
avaliou o slide. Texto sugerido:
Satisfatório para avaliação
Adequação da amostra
e-mail: gbirdso@emory.edu
ritagoreti26@gmail.com
George G. Birdsong e Diane Davis Davey
DD Davey, MD 
Departamento de Ciências 
Clínicas University of Central Florida e Orlando Veterans Affairs Medical 
Center Sala 406 M, College of Medicine, 6850 Lake Nona Blvd e-mail: 
diane.davey@ucf.edu
1
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mailto:gbirdso@emory.edu
mailto:diane.davey@ucf.edu
ritagoreti26@gmail.com
1.1.1 Notas Explicativas
GG Birdsong e DD Davey2
Para espécimes satisfatórios, informações sobre amostragem da zona de transformação e 
outros qualificadores de adequação também devem ser incluídos no relatório. Fornecer aos 
médicos/coletores de amostras feedback regular sobre a qualidade das amostras promove 
maior atenção à coleta de amostras, considerando o uso de dispositivos de amostragem e 
tecnologias de preparação aprimorados.
Qualquer espécime com células anormais (células escamosas atípicas de significado 
indeterminado (ASC-US), células glandulares atípicas (AGC) ou pior) é por definição 
satisfatória para avaliação. Se houver preocupação de que a amostra esteja comprometida, 
uma nota pode ser anexada indicando que uma anormalidade mais grave não pode ser 
excluída.
A avaliação da adequação das amostras é considerada por muitos como o componente de 
garantia de qualidade mais importante do sistema Bethesda. As duas primeiras versões da 
terminologia Bethesda incluíam três categorias de adequação: satisfatória, insatisfatória e 
uma categoria “limite” inicialmente denominada “menos que ideal” e depois renomeada 
“satisfatória, mas limitada por” em 1991. O sistema Bethesda de 2001 eliminou a categoria 
limítrofe, em parte, por causa da confusão entre osmédicos quanto ao acompanhamento 
apropriado para tais achados e também devido à variabilidade nos critérios usados para 
relatar “satisfatório, mas limitado por” entre os laboratórios [ 1 ]. Para fornecer uma indicação 
mais clara de adequação, as amostras agora são designadas como “satisfatórias” ou 
“insatisfatórias”.
Amostras insatisfatórias que são processadas e avaliadas requerem tempo e esforço 
consideráveis por parte do laboratório. Embora uma anormalidade epitelial não possa ser 
excluída em tais amostras, o relato de informações como a presença de organismos ou 
células endometriais em mulheres com 45 anos de idade ou mais , etc. 5 ]. Observe que a 
presença de células endometriais benignas em qualquer idade não torna satisfatória uma 
amostra insatisfatória.
Antes do sistema Bethesda (TBS) de 2001, os critérios para determinar a adequação 
baseavam-se inteiramente na opinião de especialistas e nos poucos estudos disponíveis 
na literatura. A implementação laboratorial de alguns desses critérios mostrou-se pouco 
reprodutível [ 2 – 4 ]. Além disso, o uso crescente de citologia de base líquida exigiu o 
desenvolvimento de critérios aplicáveis a essas preparações. Os critérios de adequação de 
2001 da Bethesda foram baseados em dados publicados na medida do possível e foram 
adaptados para preparações convencionais e à base de líquidos. Para esta edição do atlas 
TBS, os dados e a experiência clínica sobre a adequação das amostras desde 2001 foram 
revisados, levando à oferta de orientações adicionais para situações especiais, como 
avaliação da celularidade em amostras obtidas de pacientes pós-radiação, substâncias 
interferentes e testes de papilomavírus humano.
1.1 Histórico
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1.2.1 Celularidade
1 Adequação da amostra 3
1.2 Critérios Mínimos de Celularidade Escamosa
Não há mais evidências desde a última atualização do Sistema Bethesda em 2001, para apoiar 
o ajuste dos requisitos mínimos de celularidade para rastreamento e acompanhamento de rotina 
por citologia cervical. No entanto, a literatura publicada e a experiência prática de laboratório 
desde o workshop da Bethesda em 2001 demonstra uma confusão contínua em relação às 
estimativas de celularidade mínima em circunstâncias especiais. Os citologistas muitas vezes 
aplicaram estimativas rígidas de celularidade mínima para espécimes vaginais e pós-radiação ou 
pós-quimioterapia, levando a uma alta taxa insatisfatória nessas configurações [ 9 ]. Quiroga-
Garza descobriu que quase metade das 276 mulheres com resultados insatisfatórios tinham mais 
de 50 anos e 85% dessas mulheres tinham histórico de câncer ginecológico.
A causa mais comum para os espécimes insatisfatórios foi a baixa de células escamosas [ 10 ]. 
As mulheres que receberam radiação, quimioterapia, histerectomia ou traquelectomia para 
câncer invasivo geralmente desenvolvem alterações celulares atróficas e reparadoras, e quando 
um colo do útero permanece, frequentemente há estenose e anatomia alterada [ 11 ]. Há pouca 
evidência científica de que um limite mínimo de 5.000 células seja necessário nessas 
circunstâncias; alguns pesquisadores recomendam um limite inferior de 2.000 células nesses 
pacientes [ 12 ]. O atlas de Bethesda de 2001 afirmou que critérios mínimos de celularidade 
foram desenvolvidos para uso com todas as amostras de citologia cervical, mas é enfatizado 
nesta atualização que um limite de 5.000 células não deve ser aplicado rigidamente em amostras 
vaginais e pós-terapia.
descobriram que as amostras insatisfatórias que foram processadas e avaliadas eram mais 
frequentemente de pacientes de alto risco, e um número significativamente maior delas foi 
seguido por uma lesão intraepitelial escamosa (SIL) ou câncer quando comparado a uma coorte 
de amostras índice satisfatórias [ 6 – 8 ]. Casos insatisfatórios que são hrHPV positivos foram 
relatados como tendo um risco muito maior de lesões pré-cancerosas do que aqueles que são 
hrHPV negativos [ 8 ].
Uma preparação à base de líquido (LBP) adequada de uma mulher com colo do útero deve ter 
um mínimo estimado de pelo menos 5.000 células escamosas ou escamosas metaplásicas bem 
visualizadas/bem preservadas. Este intervalo aplica-se apenas a células escamosas.
Preparações à base de líquido (Figs. 1.1 - 1.11 ):
Células endocervicais e células completamente obscurecidas devem ser excluídas da estimativa. 
Mulheres que fizeram quimioterapia ou radioterapia, que estão na pós-menopausa com alterações 
atróficas ou que são pós-histerectomia podem ter amostras com menos de 5.000 células, e essas 
amostras ainda podem ser consideradas adequadas a critério do laboratório. O histórico do 
paciente deve ser levado em consideração nesses casos. Amostras com menos de 2.000 células, 
no entanto, devem ser consideradas insatisfatórias na maioria das circunstâncias.
Estudos longitudinais analisando preparações convencionais e à base de líquidos
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4 GG Birdsong e DD Davey
™
™
™
™
1,4 e 1.5 mostram a cobertura ou densidade celular em 
preparações líquidas insatisfatórias, limítrofes satisfatórias e satisfatórias. Estes não são
(BD Diagnostics, Durham, NC) têm uma densidade celular mais alta do que as lâminas 
ThinPrep (Hologic, Inc., Bedford, MA) devido ao diâmetro de preparação menor com SurePath 
(consulte a Tabela 1.1 ). Siebers et ai. avaliaram vários protocolos diferentes para estimativa de amostras ThinPrep de baixa celularidade e descobriram que a contagem 
de cinco campos ao longo de um diâmetro horizontal e cinco campos ao longo de um diâmetro vertical (protocolo SKML) a 10 × teve a 
melhor correlação com um método de referência que utilizou imagem software de análise para 
contagem de células [ 13 ]. No entanto, quando todas as suas medições em diferentes poderes 
objetivos foram mescladas, as diferenças entre os protocolos SKML e Bethesda (como 
observado acima) não foram estatisticamente significativas.
imagens de referência, pois não representam todo um campo microscópico; assim, a densidade 
celular mostrada nas imagens não pode ser comparada diretamente com a Tabela 1.1 para 
estimativa da celularidade escamosa.
A Tabela 1.1 fornece o número médio de células por campo necessário para atingir um 
mínimo de 5.000 células em um LBP dado o diâmetro da preparação e o número de campo 
da ocular (ocular). Para indivíduos que usam oculares e preparações não mostradas, a fórmula 
é: número de células necessárias por campo = 5.000/(área de preparação/área de campo). 
Os diâmetros das preparações SurePath e ThinPrep são de 13 e 20 mililitros (mm), 
respectivamente. O diâmetro de um campo microscópico em milímetros é o número de campo 
da ocular dividido pela ampliação da objetiva. A área do campo é então determinada pela 
fórmula usada para calcular a área de um círculo [pi × raio ao quadrado, ÿr2 ]. O poder de 
ampliação da ocular não afeta este cálculo [ 14 15]. Para explicação adicional dos princípios 
ópticos pertinentes, consulte http://www.microscopyu.com/articles/formulas/formulasfi eldofview.html. 1.2
Em alguns casos, a celularidade na lâmina preparada pode não ser representativa da 
amostra coletada. Lâminas com menos de 5.000 células devem ser examinadas para determinar 
se o motivo da celularidade escassa é um problema técnico relacionado à preparação da lâmina, 
como uma amostra excessivamente sangrenta. Se um problema técnico for identificado e 
corrigido, uma preparação repetida pode produzir celularidade adequada (Fig. 1.6a, b ).
No entanto, a adequação de cada lâmina deve ser determinada separadamente e não 
cumulativamente. As tentativas de determinar a celularidade cumulativamente pela soma da 
celularidade de várias lâminas inadequadas podem ser confundidas pela incerteza quanto à 
verdadeira celularidade da amostra (não da lâmina), que pode ser substancialmente menor do 
que em uma amostra com celularidade normal da lâmina. Este assunto precisa de mais pesquisas 
e, portanto, esta diretriz pode estar sujeita a alterações no futuro. Dado o critério mínimo 
relativamente baixo para celularidade adequada, é necessária cautela em casos limítrofes. O 
laudo deve esclarecer se sangue, muco, lubrificante, inflamação ou artefato técnico contribuíram 
para uma amostra insatisfatória ou se o problema foi simplesmente baixa celularidade escamosa.
, ,
,
Alguns têm defendido que LBPs com 5.000-20.000 células são de celularidade limítrofe ou 
escamosa baixa. Em espécimes com suspeita de baixa celularidade, pode-se obter uma 
estimativa da celularidade total realizando contagens representativas de células de campo. 
Um mínimo de dez campos microscópicos, geralmente de 40x, devem ser avaliados ao longo 
de um diâmetro que inclua o centro do preparo e o número médio de células por campo 
estimado. Quando houver furos ou áreas vazias no preparo, deve-se estimar a porcentagem 
das áreas hipocelulares, e os campos contados devem refletir isso.
Figuras 1.1 1.3 , ,
proporção. Embora ambos os LBPs tenham números semelhantes de células em geral, o SurePath
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http://www.microscopyu.com/articles/formulas/formulasfieldofview.html
1 Adequação da amostra 5
FN22, 40×
Número de células/ campo para
13
Área (mm
Número do campo FN
559
células/ campo para
60,5
7.4
Número de células/ campo para
9,0
5K total
118,3
Número de campos em
676
FN22, 10×
Número de
100Ocular FN20/ objetiva 10× Ocular FN20/ objetiva 40× Ocular FN22/ objetiva 10× Ocular FN22/ objetiva 40× Número de campos em
)
FN20, 40×
2
314,2
1.322
82,6
20
Número de células/ campo para
5K total
5K total
Preparação. diâmetro (mm)
3.1
50,0
Tabela 1.1 Diretrizes para estimar a celularidade de preparações de base líquida
5K total
143,2
132,7
3.8
Número de campos em
1.600
FN20, 10×
34,9
Número de campos em
42,3
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Fig. 1.1 Insatisfatória devido à escassa celularidade escamosa. As células endocervicais são vistas em um 
arranjo de favo de mel (LBP, ThinPrep com ampliação de 10x)
GG Birdsong e DD Davey
Fig. 1.2 Insatisfatório – celularidade escassa ( LBP, SurePath ). Embora esta imagem não possa ser comparada 
diretamente a um campo microscópico, este slide SurePath tinha menos de 8 células por campo 40×. Uma 
amostra SurePath com este nível de celularidade em toda a preparação teria menos de 5.000 células
6
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Fig. 1.3 Celularidade escamosa satisfatória, mas limítrofe (LBP, SurePath). Em 40x, havia aproximadamente 11 
células por campo quando dez campos microscópicos ao longo de um diâmetro foram avaliados quanto à 
celularidade escamosa; isso daria uma contagem total estimada de células entre 5.000 e 10.000
1 Adequação da amostra
a amostra deve ter pelo menos este nível de celularidade para ser considerada satisfatória. Com uma ampliação 
de 40x deste espécime ThinPrep , havia aproximadamente quatro células por campo, o que corresponderia a 
pouco mais de 5.000 células. Observe que esse nível de densidade celular seria insatisfatório em um SurePath
7
Fig. 1.4 Celularidade escamosa satisfatória, mas limítrofe (LBP, ThinPrep): 10× campos de um ThinPrep
LBP (ver Fig. 1.2 ), correspondendo a menos de 5.000 células devido ao menor diâmetro de preparação
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Fig. 1.6 Reprocessamento insatisfatório da amostra. A preparação original ( a , esquerda ) de uma mulher de 54 anos 
foi insatisfatória devido à escassa celularidade escamosa e excesso de sangue (LBP, ThinPrep).
GG Birdsong e DD Davey
Fig. 1.5 A celularidade escamosa é satisfatória nesta lombalgia de uma mulher de 70 anos com padrão de células 
atróficas (LBP, SurePath). LBPs podem apresentar menos alargamento nuclear do que preparações convencionais 
devido à fixação no estado suspenso. O(s) componente(s) da zona de transformação pode ser difícil de avaliar na 
atrofia
O reprocessamento com ácido acético glacial resultou em uma amostra satisfatória ( b , direita )
8
buma
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Fig. 1.8 ( um 
ThinPrep; contribuição de Fang Fan, MD)
9
Fig. 1.7 Citologia vaginal satisfatória de uma mulher de 56 anos, status pós-histerectomia total (sem colo do 
útero remanescente) para adenocarcinoma endometrial (LBP, ThinPrep). A celularidade foi estimada em 
<5.000, mas foi considerada satisfatória, pois a fonte era vaginal
b ) Amostra de baixa celularidade, mas satisfatória em mulher com histórico de radiação (LBP,,
1 Adequação da amostra
buma
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Fig. 1.10 Atrofia: celularidade limítrofe em preparações de LBP de duas mulheres pós-menopáusicas diferentes 
(LBP, ThinPrep). As células parabasais podem ser vistas isoladas ( a , esquerda ) ou em aglomerados ( b , direita ). Pode ser difícil distinguir células do 
tipo parabasal de células escamosas metaplásicas em amostras que apresentam atrofia devido a uma variedade 
de alterações hormonais, incluindo menopausa, alterações pós-parto e agentes progestacionais.
GG Birdsong e DD Davey
Fig. 1.9 Amostra de baixa celularidade, mas satisfatória, de uma mulher com histórico de radiação pélvica 
(LBP, SurePath)
10
uma b
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Fig. 1.11 Amostra insatisfatória de uma mulher de 39 anos (LBP, ThinPrep). Células endocervicais abundantes 
e muco são vistos; no entanto, o componente escamoso é inadequado
1 Adequação da amostra 11
1.2.2 Notas Explicativas
,1,14 , Essas imagens de 
referência foram editadas por computador para simular a aparência de campos 4× em preparações 
convencionais. Os citologistas devem comparar essas imagens com os espécimes em questão 
para determinar se há um número suficiente de campos com celularidade aproximadamente igual 
ou maior que as imagens de referência. Por exemplo, se uma imagem correspondente a um 
campo 4× com 1.000 células fosse usada como referência, um espécimeprecisaria ter pelo 
menos oito desses campos 4× para ser considerado com celularidade adequada.
,
Uma amostra cervical convencional adequada deve conter um mínimo estimado de 
aproximadamente 8.000–12.000 células epiteliais escamosas bem preservadas e bem 
visualizadas. Como foi observado acima para preparações de base líquida, essa faixa 
mínima de células deve ser estimada e os laboratórios não devem contar células individuais 
em lâminas preparadas convencionalmente. Essa faixa de celularidade não deve ser 
considerada um limite rígido e comentários relacionados à menor celularidade em pós-
terapia e espécimes vaginais também se aplicam às preparações convencionais. "Imagens 
de referência" de celularidade conhecida são ilustradas nas Figs. 1,12 1,13 e 1,16 .
Critérios objetivos estritos podem não ser aplicáveis a todos os casos. Algumas lâminas com 
aglomeração de células, atrofia ou citólise são tecnicamente difíceis de contar, e pode haver 
circunstâncias clínicas em que um número menor de células pode ser considerado adequado.
,
Preparações convencionais (Figs. 1.12 - 1.16 ):
1,15
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Fig. 1.12 Celularidade 
escamosa: esta imagem 
mostra a aparência de um 
campo 4x de uma preparação 
convencional com 
aproximadamente 75 células. A 
amostra é insatisfatória se todos 
os campos tiverem este nível, ou 
menos, de celularidade. Deve ser 
usado como guia na avaliação da 
celularidade escamosa de um 
esfregaço convencional (Usado 
com permissão, © George 
Birdsong, 2003)
GG Birdsong e DD Davey
Fig. 1.13 Celularidade 
escamosa: esta imagem 
mostra a aparência de um 
campo 4x de uma preparação 
convencional com 
aproximadamente 150 células. 
Se todos os campos tiverem esse 
nível de celularidade, o espécime 
atenderá ao critério de celularidade 
mínimo, mas apenas por uma 
pequena margem (Usado com 
permissão, © George Birdsong, 
2003)
12
com base em evidências científicas relativamente limitadas [ 16
Os laboratórios devem aplicar julgamento profissional e empregar revisão hierárquica 
ao avaliar esses casos incomuns de adequação limítrofe. Deve-se também ter em 
mente que os critérios mínimos de celularidade descritos aqui foram desenvolvidos 
para uso com amostras de citologia cervical .
,
A recomendação para uma celularidade mínima de 5.000 células para uma lombalgia 
é 17 ]. Este limite é menor
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Fig. 1.15 Celularidade 
escamosa: esta imagem 
mostra a aparência de um campo 
4x de uma preparação 
convencional com 
aproximadamente 1.000 células. 
Um mínimo de oito campos com 
celularidade similar (ou maior) são 
necessários para considerar o 
espécime adequado (Usado com 
permissão, © George Birdsong, 
2003)
Fig. 1.14 Celularidade 
escamosa: esta imagem 
mostra a aparência de um campo 
4× de um
13
celularidade semelhante 
(ou maior) é necessária para 
chamar a amostra adequada 
(Usado com permissão, © George
O canto dos pássaros, 2003)
preparação com 
aproximadamente 500 células. 
Um mínimo de 16 campos com
1 Adequação da amostra
do que a celularidade mínima de 8.000–12.000 para preparos convencionais, pois 
os LBPs, em virtude da metodologia de preparo, apresentam uma amostra mais 
aleatória (e presumivelmente mais representativa) do material cervical coletado. 
Embora existam diferenças significativas entre ThinPrep e SurePath, não há dados 
suficientes para justificar diferentes celularidades mínimas para os LBPs atualmente 
no mercado.
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Fig. 1.16 Celularidade 
escamosa: esta imagem mostra 
a aparência de um campo 4x de 
uma preparação convencional 
com aproximadamente 1.400 
células. Um mínimo de seis 
campos com celularidade similar 
(ou maior) são necessários para 
considerar o espécime adequado 
(Usado com permissão, © George 
Birdsong, 2003)
14 GG Birdsong e DD Davey
20 ]. Alguns 
fabricantes incluem a estimativa da celularidade da lombalgia durante o treinamento. Estudos 
preliminares mostram que a metodologia de imagem de referência para preparações convencionais 
é aprendida rapidamente e tem melhor reprodutibilidade interobservador do que o critério anterior 
de cobertura de lâmina de 10% de Bethesda [ 21 ]. Estudos adicionais relacionando sensibilidade 
ao número de células seriam úteis para todos os tipos de preparação.
Os investigadores tentaram realizar experimentos de semeadura para determinar se há requisitos 
mínimos de celularidade para a identificação bem-sucedida de células anormais em LBPs; no 
entanto, nenhuma conclusão foi alcançada, levando os autores a sugerir que uma abordagem 
pragmática seja mantida com celularidade mínima sendo fixada em 5.000-10.000 células 
escamosas [ 19 ]. Kitchener et al, em um estudo recente e muito completo envolvendo 56 
laboratórios no Reino Unido, avaliaram as relações entre celularidade, contagens anormais de 
células e detecção de anormalidades em preparações de citologia cervical à base de líquido. Eles 
concluíram que uma contagem de células mínima aceitável de 15.000 e 5.000 para SurePath e 
ThinPrep, respectivamente, provavelmente alcançaria o melhor equilíbrio entre manter baixos 
níveis de lâminas inadequadas e não comprometer as chances de detectar anormalidades. Embora 
essas contagens de células sugeridas sejam diferentes para os dois tipos de preparação, a 
proporção de lâminas que se enquadram nos respectivos pontos de corte foi semelhante para as 
duas preparações e, na verdade, tendeu a ser menor com SurePath [ 62 ]. Os laboratórios podem 
optar por anexar um comentário do indicador de qualidade, como “celularidade limítrofe ou 
escamosa baixa” para espécimes que atendam aos critérios mínimos de celularidade satisfatória, 
mas tenham apenas 5.000–20.000 células.
,A celularidade pode ser estimada de forma rápida e reprodutível em LBPs [ 16
A relação do número de células presentes em uma lâmina e a sensibilidade de detecção de 
lesões epiteliais raramente foi investigada. Um estudo relatou uma taxa mais alta de detecção de 
lesões de alto grau quando a celularidade em LBPs excedeu 20.000 [ 18 ]. No entanto, este estudo 
não avaliou taxas de falso-negativo versus celularidade.
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1.3.1 Notas Explicativas
151 Adequação da amostra
1.3 Zona Endocervical/de Transformação (EC/TZ)
Componente (Figs. 1.17 - 1.22 )
A presença de amostragem da zona de transformação não é necessária para uma amostra 
adequada – apenas a celularidade escamosa, como observado acima, é necessária. No 
entanto, os laboratórios devem relatar a presença ou ausência de um componente da zona de 
transformação, pois pode ser uma medida útil de garantia de qualidade. Para preparações 
convencionais e à base de líquidos, uma amostra de zona de transformação adequada requer 
pelo menos dez células metaplásicas endocervicais ou escamosas bem preservadas, isoladas 
ou em aglomerados (Figs. 1.17 1.19 O componente dazona de mação é relatado na seção Adequação da amostra, a menos que a mulher tenha tido uma histerectomia 
total. Células degeneradas no muco e células do tipo parabasal não devem ser contadas na 
avaliação da amostragem da zona de transformação. Nesses casos, o laboratório pode optar 
por fazer um comentário sobre a dificuldade de avaliar o componente da zona de transformação. 
Consulte a Fig. 1.22 para discussão sobre as dificuldades em diferenciar células metaplásicas 
e parabasais.
1,18, , 1,20 ,,
No passado, havia a preocupação de que a junção escamocolunar não tivesse sido 
adequadamente amostrada quando a amostra citológica não tinha um componente EC/TZ, o 
que implica que a região com maior risco de mostrar SIL pode não ter sido bem representada. 
Acreditava-se que um teste de citologia cervical negativo sem evidência celular de amostragem 
da zona de transformação apresentava um risco aumentado de ser falsamente negativo. No 
entanto, os dados sobre a importância do componente endocervical/zona de transformação 
(EC/TZ) são conflitantes. Estudos transversais mostram que as células SIL são mais prováveis 
de estarem presentes em amostras nas quais as células EC/TZ estão presentes [ 23 – 25 ].
1,21
Por outro lado, estudos longitudinais falharam em mostrar que mulheres com testes 
citológicos negativos que não possuem um componente EC/TZ têm um risco maior de 
lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL) ao longo do tempo do que mulheres 
com testes negativos que têm um componente EC/TZ adequado [ 26 - 31 ]. Em um desses 
estudos, uma amostra aleatória daquelas com citologia de triagem negativa e testes de 
HPV (assim como mulheres com qualquer anormalidade citológica ou HPV de alto risco) 
recebeu citologia repetida, colposcopia e biópsia. Os resultados do acompanhamento não 
mostraram uma diferença significativa na detecção de HSIL entre pacientes que foram EC/
TZ negativos na avaliação inicial de triagem e aqueles que foram EC/TZ positivos [ 26 ]. 
Finalmente, estudos de caso-controle retrospectivos falharam em mostrar uma associação 
entre interpretações falso-negativas de amostras e falta de CE [ 32 33 ]. Uma revisão canadense recente
,
,
e 1,22 ). A presença ou ausência de uma transformação
Os dados da pesquisa do College of American Pathologists (CAP) mostram que as taxas 
do percentil 50 para amostras insatisfatórias em laboratórios dos EUA são 1,0, 1,1 e 0,3% 
para preparações convencionais, ThinPrep e SurePath, respectivamente [ 22 ]. Taxas 
insatisfatórias que diferem significativamente desses limites em um laboratório individual 
devem levar a uma avaliação cuidadosa das possíveis causas relacionadas à metodologia 
de amostragem, técnica de preparação, população de pacientes ou limites de interpretação.
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16
Fig. 1.17 Células endocervicais (CP). Bordas citoplasmáticas distintas são vistas no aglomerado de células à 
esquerda , dando uma aparência de “favo de mel”. O agrupamento de células à direita é visto de uma vista 
lateral, dando a aparência de “cerca de piquete”
GG Birdsong e DD Davey
Fig. 1.18 Células endocervicais (LBP, SurePath). A dissociação celular é mais frequente em preparações de 
base líquida do que em preparações de esfregaço convencionais
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Fig. 1.19 Células endocervicais (LBP, SurePath). Triagem de rotina, mulher de 27 anos, NILM em 
acompanhamento. As células endocervicais normais podem aparecer em grandes fragmentos hipercromáticos, 
muitas vezes no centro de algumas lombalgias. A espessura do fragmento pode dar a aparência de desordem 
arquitetônica; no entanto, observe as células de aparência normal na periferia do fragmento. Além disso, focar 
para cima e para baixo através do fragmento revela espaçamento normal das células, bordas citoplasmáticas 
distintas e cromatina nuclear branda. Grupos de células endocervicais normais com essa aparência não devem 
ser confundidos com aglomerados neoplásicos que mostram mais apinhamento (mesmo dentro de uma única 
camada de células), aumento nuclear, irregularidade da membrana nuclear e padrão de cromatina anormal
1 Adequação da amostra
Fig. 1.20 Componente da zona de transformação (LBP, SurePath ). As células endocervicais normais da região 
superior do canal endocervical podem imitar de perto as células metaplásicas escamosas
17
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Fig. 1.22 Atrofia (CP). Células degeneradas em muco e células do tipo parabasal não devem ser contadas na 
avaliação da amostragem da zona de transformação. Pode ser difícil distinguir as células do tipo parabasal das 
células escamosas metaplásicas em amostras que apresentam atrofia devido a uma variedade de alterações 
hormonais, incluindo menopausa, alterações pós-parto e agentes progestacionais. Nesses casos, o laboratório 
pode optar por fazer um comentário sobre a dificuldade de avaliar o componente da zona de transformação
GG Birdsong e DD Davey
Fig. 1.21 Células escamosas metaplásicas normais ( LBP 
Mulher de 28 anos
,
18
SurePath ). Triagem de rotina.
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1 Adequação da amostra 19
1.4 Fatores obscurecedores (Figs. 1.23 e 1.24 )
Esta atualização do TBS de 2014 ainda recomenda relatar a presença ou ausência do componente 
EC/TZ como um indicador de qualidade, embora a ausência de um componente EC/TZ não deva 
levar à repetição precoce da triagem. Se um prestador de cuidados clínicos raramente ou nunca 
obtiver um componente EC/TZ em uma população diversificada de mulheres, incluindo aquelas em 
idade fértil, isso pode indicar um problema com a qualidade da amostragem. Além disso, a presença 
do componente EC/TZ pode fornecer informações valiosas em mulheres com histórico de células 
glandulares atípicas, adenocarcinoma precoce, traquelectomia para câncer em estágio inicial ou 
outros processos de alto risco.
,
Amostras nas quais mais de 75% das células escamosas estão obscurecidas devem ser consideradas 
insatisfatórias, assumindo que nenhuma célula anormal é identificada (Fig. 1.23 ).
,
concluíram que as mulheres não devem ser agendadas para repetição precoce do teste devido à 
falta de amostragem da zona de transformação, a menos que haja suspeita de anormalidade [ 34 61 ].
Quando 50-75% das células estão obscurecidas, uma declaração descrevendo a amostra como 
parcialmente obscurecida deve seguir o termo satisfatório. A porcentagem de células obscurecidas, 
não a área da lâmina obscurecida, deve ser avaliada, embora critérios mínimos de celularidade 
também devam ser aplicados . A preservação nuclear e a visualização são de fundamental 
importância, e alterações como citólise e obscurecimento parcial de detalhes citoplasmáticos podem 
não necessariamente interferir na avaliação da amostra. A citólise abundante pode ser mencionada 
como um indicador de qualidade, mas a maioria dessas amostras não se qualifica como 
“insatisfatória”,