intoxicação e abstinência de substâncias psicoativas

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Intoxicações e Abstinências 
Karenn Cruz - Medicina
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Conceitos
Intoxicação aguda: 
Perturbações no nível de consciência, na cognição, na percepção, no julgamento, no afeto, no comportamento e outras funções.
Abstinência
Síndrome ocasionada pela cessação ou redução do uso prolongado
Avaliação:
História detalhada do uso (presente e passado).
História médica geral, psiquiátrica e exame físico geral.
História familiar e social.
Triagem para uso, testes laboratoriais.
História objetiva.
Álcool
DEPENDÊNCIA 
Identificação
CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener)
Contém quatro questões e a resposta afirmativa em duas ou mais é um indicativo de dependência do álcool. 
• Você já tentou diminuir ou cortar (cut down) a bebida?
• Você já ficou incomodado ou irritado (annoyed) com outros porque criticaram seu jeito de beber? 
• Você já se sentiu culpado (guilty) por causa do seu jeito de beber?
• Você já teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma ressaca (eye-opener)?
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
Utiliza dez questões, com pontuações específicas para cada resposta.
Interpretação: até 7 pontos indica consumo de baixo risco; de 8 a 15 pontos indica uso de risco; 16 a 19 pontos indica uso nocivo; e 20 ou mais pontos, provável dependência.
Tratamento
• Psicoterapia
• Naltrexone 50mg/dia (1°escolha) - diminui o prazer de beber, contraindicado para pacientes com hepatite/insuf. hepática. 
• Acamprosato - reduz o desejo 
• Dissulfiram - provoca efeitos colaterais indesejáveis ao consumir álcool. Contraindicado em portadores de doença coronariana e miocardiopatia. 
• Internação
INTOXICAÇÃO
Sintomatologia
Apresentação variada - níveis crescentes de depressão do sistema nervoso central: 
• euforia leve 
• tontura 
• ataxia e incoordenação motora 
• confusão 
• desorientação 
• disartria 
• anestesia 
• estupor 
• coma 
• depressao respiratória 
• morte. 
Tratamento:
Medidas gerais de suporte à vida. 
• Monitorar sinais vitais 
• Soro fisiológico EV: se desidratação.
• Glicose hipertônica: se hipoglicemia.
Se coma: manejar como tal.
Se agitação: BZD ou antipsicótico (preferível)
Náusea e vômitos + sedação: risco de aspiração.
Meta: preservar função respiratória e CV até redução de alcoolemia.
Verificar outras drogas que possam contribuir para piora.
OBS: intoxicação indiossincratica/patológica - graves alterações de comportamento após ingestão de pequena quantidade de álcool .
ABSTINÊNCIA
Início dos sintomas após 4-12h da interrupção, pico no 2 dia e termina no 4-5
OBS: delirium tremens - estado confusional breve, mas com risco de porte após abstinência em graves dependentes. Inclui a tríade: obnubilação, confusão, desorientação temporoespacial, alucinações e ilusões, tremores importantes e sudorese profunda. 
Classificação (CIWA)
Leve: <9 pontos
Moderada: >9 e < 18
Grave: >18
Leve-moderada: ansiedade, insônia, tremores, agitação, desconforto TGI, irritabilidade, elevação da pa, hiperatividade autonômica, cefaleia 
Grave: convulsões, alucinações.
Tratamento
Leve: ambulatorial
1. Orientar a família e o paciente sobre o tratamento e evolução do quadro;
2. Administrar 1 dose de Tiamina 300mg IM no hospital;
3. Administrar Diazepam 10mg VO no hospital;
4. Para alta, prescrever:
a. Diazepam 10 mg 1x/dia por 3 dias;
b. Tiamina 300mg VO 8/8h por 5 dias e 1x/dia após; 
c. Ácido fólico 5mg VO 1x/d;
5. Encaminhar para serviço ambulatorial de referência.
Moderada: estabilizar até completa remissão, após tratamento ambulatorial
1. Orientar a família e o paciente sobre o tratamento e evolução do quadro;
2. Propiciar ambiente calmo e com pouco estímulo audiovisual durante o tratamento; 
3. Administrar 1 dose de Tiamina 300mg IM (e a cada 8h se paciente permanecer internado)
4. Administrar Diazepam 10mg VO e reavaliar após 60 minutos (ou Lorazepam 2mg se hepatopatia associada)
a. Se após 60 minutos, o paciente estiver assintomático e sem alterações de PA, FC ou temperatura, paciente poderá receber alta com Diazepam 10mg 12/12h por 2 dias e Diazepam 10mg 1x/d após.
b. Se após 60 minutos, o paciente ainda apresentar sintomas, administrar nova dose de Diazepam 10mg VO, reavaliar após 60 minutos e assim sucessivamente até remissão dos sintomas.
Grave: hospitalar
Identificação precoce: instituir tratamento, evitar complicações e progressão para encefalopatia de Wernicke e/ou demência de Korsakoff.
1. Internação hospitalar e observação clínica rigorosa, preferencialmente em sala de emergência;
2. Estabilização clínica e metabólica do quadro, inclusive atentando para o risco de convulsões, confusão mental e broncoaspiração .
3. Acionar serviço de retaguarda de psiquiatria.
4. Solicitação de exames laboratoriais incluindo dosagem de Mg; 
5. Administração de Tiamina 300mg EV (ou IM) 8/8h;
6. Dependendo do estado nutricional do paciente e de sua capacidade de absorção por via enteral:
a. Pacientes com boa capacidade de absorção sem agitação psicomotora ou convulsões: Administrar Diazepam 10mg VO e reavaliar após 60 minutos. Em caso de manutenção do quadro, administrar nova dose e assim sucessivamente até remissão dos sintomas
b. Pacientes com convulsões, em confusão mental, em agitação psicomotora ou com qualquer impedimento para medicação VO, administrar Diazepam 10mg EV e reavaliar após 10 minutos. Na persistência dos sintomas, repetir dose (Pensar em hipótese de mal epilético);
7. Após remissão dos sintomas, manter tratamento com Diazepam VO com redução de 50% da dose total necessária para a remissão dos sintomas a cada 24 horas 
8. Prescrever ácido fólico 5mg VO 1x/d; 
9. Repor magnésio se necessário;
10. Continuidade do tratamento clínico ou alta hospitalar se for o caso com encaminhamento para serviço de referência.
 
Complicações pela deficiência de tiamina: 
Encefalopatia de wernicke: oftalmoplegia (nistagmo), ataxia, mudança do status mental.
Tratamento:
•Tiamina: 500mg EV diluído em 100ml de solução salina – 30 min, 3x dia, 3d.
• Sem resposta: manter mais 2-3 dias.
• Depois manter 250mg EV/IM por mais 5 dias.
• Reposição de magnésio.
Síndrome de Korsakoff
Déficit mnêmicos, memória anterógrada ou recente, confabulação. Déficit irreversível. 
Tratamento:
Tiamina de meses a anos. 
Cocaína e Anfetaminas
INTOXICAÇÃO 
Sintomatologia:
• euforia
• aumento do estado de vigília
• irritabilidade
• sintomas maníacos
• agitação
• comportamento sexual compulsivo 
• hiperatividade autonômica 
A associação com álcool tem efeito cronotrópico CV mais potente.
Importante: Sensibilização → exposição repetida pode levar a convulsões em doses que eram inofensivas antes.
Tratamento
Monitoração e cuidados gerais
Cuidado: hipertensão, taquicardia, isquemia miocárdica, convulsões, delírio – tratamento específico.
Agitação: benzodiazepínicos, antipsicóticos ou associação. 
Carvão ativado: intoxicação recente (30’).
OBS: Evitar B-bloqueadores (risco de complicações vasculares)
OBS: evitar antipsicóticos de baixa potência (clorpromazina) pelo risco de provocar redução no limiar convulsivo. 
Complicações: Angina pectoris, IAM e arritmias. 
ABSTINÊNCIA 
Sintomatologia
• Depressão intensa 
• Fadiga
•Ideação suicida eventual
• Anedonia
• Ansiedade 
• Hipersonolência
• Agitação
• Disforia 
• Insônia.
Início em horas ou dias após interromper ou reduzir uso.
Benzodiazepínico
INTOXICAÇÃO
Sintomatologia:
Risco de depressão respiratória, sonolência excessiva, incoordenação motora hipotensão e bradicardia.
Tratamento:
Antagonista: Flumazenil (usar em casos graves)
ABSTINÊNCIA
Sintomatologia:
Ansiedade, insônia, irritabilidade, redução da concentração, cefaléia, anorexia, náuseas, vômitos e tremores. 
Tratamento: 
Troca para benzodiazepínicos de meia vida longa (diazepam)
Após estabilização realizar retirada lenta e progressiva ( retirada diária de 10% da dose do diazepam. 20%/semana) ou optar por clonazepam gostas e reduzir 1-2 gotas/semana. 
Maconha
INTOXICAÇÃO
Sintomatologia:
• Efeitos agudos: sintomas psicóticos, ansiedade, euforia, comprometimento da coordenação,sensação de lentificação, risos imotivados. 
• Sintomas físicos: hiperemia conjuntival, boca seca, taquicardia, aumento de apetite, hipotensão ortostática, retardo psicomotor. 
• Pode ocorrer: comportamento agressivo, alteração da percepção e ideação paranóide
Tratamento:
Antipsicóticos e/ou benzodiazepínicos 
• Psicoterapia
ABSTINÊNCIA
Sintomas: ansiedade, irritabilidade, insônia, desejo intenso pela droga, mudança de apetite, perda de peso e desconforto físico 
Opióides 
INTOXICAÇÃO
Sintomatologia:
• Miose (pupila em ponta de alfinete), bradicardia acentuada, depressão respiratória, estupor ou coma, convulsões (ativação do parassimpático)
Tratamento:
1. Internação na emergência (48h)
2. Suporte à vida
3. Observar necessidade de assistência ventilatória 
a. Se depressão respiratória: naloxona (narcan) - antagonista - 0,04-0,4mg EV 
b. Se depressão respiratória grave: 2 mg EV. Repetir dose a cada 3 min até reversão (Maximo 10 mg EV)
c. Se não reverter, reconsiderar hipótese
Na prática: 
Ampola - 0,4mg em 1ml
Diluir com 9ml de SF 0,9%
Solução de 10ml - 0,04mg/ml
Infundir lentamente (10s), 1ml/min 
ABSTINÊNCIA 
Sintomatologia:
midríase, aumento da PA e FC, suor, calafrios, dores no corpo, diarreia, bocejos, rinorreia e lacrimejamento 
Tratamento:
1. Retirada progressiva do opioide em uso (5 a 14 dias) ou troca por opioide menos potente (metadona) e retirada gradual.
a. Estabelecer dose do 1° dia e retirar 10% a 25% ao dia) ou
b. Metadona* (20 a 40 mg, 2 a 4 vezes/dia por 24 a 72 horas e após fazer redução progressiva de 10 a 20% ao dia, conforme sintomatologia, até retirada total) ou 
c. Clonidina 0,3 a 1,2 mg/dia (pouco efetiva para insônia, agitação e fissura) ou 
d. Naloxone (0,4 a 0,8 mg IM) + Clonidina (1 mg/dia).
Tratamento de longa duração
• Metadona: até 180 dias na menor dose tolerada.
• Buprenorfina: 8-16mg SL.
• Naltrexone: 50-100mg (após 10 dias sem opioides).
• LAAM, Clonidina.
• Metadona: Cuidado se asma, DPOC, uso de a-bloq, dor abdominal aguda, intoxicação alcoólica, uso de outros depressores do SNC
DEPENDÊNCIA
Sintomatologia
• sudorese, febre e calafrios 
• midríase
• taquicardia
• hipertensão
• lacrimejamento
• rinorréia
• náuseas e vómitos
• Diarreia 
• tremor
• insônia
Nicotina
ABSTINÊNCIA
Sintomatologia 
• Humor disfórico ou deprimido, insônia;
• Irritabilidade, frustração ou raiva, ansiedade;
• Inquietação, dificuldade para concentrar-se;
• Frequência cardíaca diminuída;
• Aumento do apetite ou ganho de peso.
DEPENDÊNCIA
Gravidade:
Fagerstrom: Uma soma acima de seis pontos indica que, provavelmente, o paciente terá síndrome de abstinência ao deixar de fumar.
Tratamento
• Indicação de tratamento medicamentoso:
Pacientes que estiverem motivados a parar de fumar,
• acima de 18 anos
• consumo maior do que 20 cigarros/dia 
• ou possuir cinco ou mais pontos no teste de Fagerström.
• Nicotina (adesivo, goma ou pastilha)
• Bupropiona – contraindicações: antecedente de convulsão, epilepsia, convulsão febril na infância, anormalidades conhecidas no eletroencefalograma, alcoolismo, uso IMAO. Entre os medicamentos de primeira linha é o que apresenta menor eficácia.
• Vareniclina – contraindicações: pacientes com insuficiência renal terminal, mulheres grávidas e amamentando.
• Psicoterapia (TCC)
Anfetamina
INTOXICAÇÃO
Sintomatologia
• hipertensão
• hipertermia
• taquicardia 
• midríase.
ABSTINÊNCIA
Sintomatologia
• Sintomas depressivos 
• exaustão 
• fissura intensa
• Ansiedade, agitação
• pesadelos
• redução da energia
• lentificação 
• humor depressivo.
Tratamento
• Específico
• Benzodiazepínicos de ação curta