Diabetes e gestacao

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Diabetes e gestação 1
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Diabetes e gestação
🔎 Referências: TelessaúdeRS [1]
Quando encaminhar para PNAR?
Diagnóstico de diabetes mellitus na gestação (diagnóstico pré-gestacional ou 
glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl identificado na gestação); ou
Diabetes gestacional e:
necessidade de hipoglicemiante (oral ou insulina) para obter controle 
glicêmico adequado; ou
gestante com hipertensão crônica.
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Em situações em que o pré-natal apresenta início tardio (após 24 semanas) o TOTG 
75 também é realizado como rastreamento inicial. [1]
O tratamento do diabetes mellitus na gestação ou diabetes mellitus gestacional 
inclui dieta individualizada e prática de atividade física, além do uso de 
medicamentos, quando indicado. O objetivo é atingir adequado controle glicêmico e 
ganho de peso. [1]
Tto de DM na gestação (overt diabetes):
Pacientes em uso de metformina e com bom controle (ver quadro 2 para metas 
glicêmicas), devem manter o seu uso. Se necessário, deve-se acrescentar 
insulina. Pacientes utilizando demais 
medicamentos antidiabéticos, devem ter seu esquema trocado para insulina. 
Aquelas sem tratamento podem seguir o mesmo fluxo de tratamento de DMG, 
exceto quando há alto 
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risco de falha com tratamento oral, como glicemia de jejum ≥ 140 mg/dL ou 
glicemia de 2h ≥ 200 mg/dL no TOTG 75 g. [1]
Tto de DMG:
Mulheres com diagnóstico de DMG devem iniciar tratamento com medidas não 
farmacológicas (dieta e exercício físico). Na ausência de controle glicêmico 
após 
2 semanas, o uso de hipoglicemiantes está indicado. [1]
a maioria das gestantes (70 a 85%) consegue atingir a normoglicemia 
apenas com mudanças no estilo de vida. 
acompanhamento com nutricionista é recomendado, sempre que possível.
Hipoglicemiantes orais: estudos recentes comprovam a segurança do uso 
dos antidiabéticos orais metformina e glibenclamida na gestação.
Metformina: deve ser considerada como primeira opção em casos de 
hiperglicemia leve não totalmente controladas com a dieta. A dose 
inicial é 500 mg 1x/dia para melhorar tolerância (efeitos digestivos - 
dispepsia e diarreia), podendo chegar a dose máxima de 1000 mg 2 
vezes ao dia. As contraindicações são TFG < 30ml/min e ICC 
avançada, insuficiência hepática descompensada, DPOC avançado. 
Cerca de 1/3 das pacientes em uso de metformina irão necessitar de 
terapia adicional com insulina.
Glibenclamida: seu uso deve ser feito com precaução em situações 
específicas, como em mulheres que não atingem controle glicêmico 
com metformina (ou não a toleram) e se recusam a usar insulina. Doses 
iniciais de 2,5 a 5 mg uma vez ao dia são usadas, e a dose é 
aumentada conforme a necessidade para um máximo de 20 mg/dia, 
divididos em 2 a 3 tomadas, 30-60 minutos antes das refeições.
Insulinoterapia: insulinoterapia é o tratamento padrão para o diabetes 
gestacional, quando as medidas dietéticas, exercício e a metformina não 
conseguem manter as glicemias nos níveis desejados, ou quando há alto 
risco de falha com tratamento oral, como glicemia de jejum ≥ 140 mg/dL ou 
glicemia de 2h ≥ 200 mg/dL no TOTG 75g.
As insulinas humanas, NPH e regular, são as mais recomendadas pela 
sua demonstrada eficácia e segurança. A dose inicial de insulina de 
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ação intermediária (NPH) deve ser em torno de 0,2-0,5 UI/kg/dia, em 
uma a duas aplicações diárias (às 7h e/ou às 22h), com ajustes 
individualizados para cada paciente.
Para casos onde predomina a hiperglicemia de jejum, é recomendado 
uso de insulina NPH antes de dormir.
Os ajustes posteriores devem ser realizados de acordo com os alvos, 
iniciando-se insulina regular para pacientes que têm alvos pré-prandiais 
adequados, mas com hiperglicemia pós-prandial. A dose recomendada 
é de 1,5 UI por 10 g de carboidrato no café da manhã e 1 UI por 10 g de 
carboidrato no almoço e no jantar.
Para pacientes usando esquemas de insulina basal e bolus, a sugestão 
é administrar 50%-60% da dose diária como insulina NPH (basal) e 
40%-50% como insulina regular (bolus)
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Controle glicêmico
No início, a monitorização da glicemia capilar domiciliar diária é recomendada, 
devendo ser realizada de 3 a 7 vezes por dia (em jejum antes das principais 
refeições e pós-prandiais). [1]
Como padrão, pode-se realizar 1 medida em jejum e 3 pós-prandiais: o ajuste 
baseado nas glicemias pós-prandiais (comparado com pré-prandial) está associado 
com melhores desfechos. Para pacientes usando insulina, recomenda-se 7 medidas 
diárias (jejum, antes e após principais refeições). [1]
Em pacientes com bom controle glicêmico após 1 a 2 semanas, pode-se espaçar a 
monitorização para dias alternados (4 vezes por semana). As mulheres devem ser 
avaliadas a cada 2 semanas para verificar se a meta do controle glicêmico está 
adequada e semanalmente após as 36 semanas. [1]
Em resumo, sugere-se o seguinte esquema de monitoramento [1]:
Sem uso de insulina: jejum (manhã) e pós-prandial (após café, almoço e jantar).
Em uso de insulina: antes e depois das refeições e as 22 horas;
Após controle glicêmico adequado: monitorização em dias alternados (4 vezes 
por 
semana).
A monitorização metabólica com dosagem de hemoglobina 
glicada (HbA1c) não é recomendada para mulheres com DMG, 
pois não há estudos que validem o uso deste exame com 
desfechos clínicos no DMG. Além disso, há variações 
fisiológicas da hemoglobina (hemodiluição) na gravidez que 
comprometem a interpretação deste exame. [1]
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⚠ O critério de crescimento fetal, por meio da medida da circunferência 
abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75, também pode ser utilizado 
para indicar mau controle metabólico e readequação do tratamento em 
uso. [1]
Avaliação complementar
Morfológica: pacientes com DMG ou DM na gestação tem recomendação de realizar 
ecografia morfológica com 3 cortes para avaliação do coração fetal (quatro 
câmaras, Ventrículo Esquerdo e aorta, Ventrículo Direito e artéria pulmonar) em 
torno de 20 semanas. [1]
Ecocardio fetal: pacientes com diabetes mellitus na gestação (pré-gestacional ou 
diagnosticado no primeiro trimestre) apresentam indicação de realização de 
ecocardiografia fetal em torno de 19-22 semanas de gestação, pelo risco de 
malformação. [1]
Obstétrica: independente do controle metabólico, uma ecografia obstétrica para 
avaliação do peso estimado fetal é recomendada por volta de 36 semanas. Se o 
peso fetal estimado for ≥ 4.500 g, encaminhar para avaliação em emergência 
obstétrica. Pacientes que fazem uso de terapia farmacológica ou aquelas que tem 
mau controle glicêmico, podem começar a avaliação de crescimento no início do 
terceiro trimestre (28, 32 ou 36 semanas), variando conforme a gravidade da 
doença e o protocolo da instituição. [1]
Avaliação de bem-estar fetal [1]:
Pacientes com DMG com bom controle glicêmico, sem tratamento 
farmacológico ou comorbidades: Não é necessário avaliar vitalidade fetal até o 
final da gestação, além das recomendações usuais para gestantes de baixo-
risco.
Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes orais, insulina ou aquelas que 
tem um mau controle glicêmico: Iniciar avaliação de bem-estar fetal semanal no 
centro obstétrico em torno de 32 semanas de gestação. Não há procedimento 
de avaliação da vitalidade fetal específico para gestantes com diabetes, sendo a 
cardiotocografia e o perfil biofísico fetal os mais utilizados.
Acompanhamento pós-parto
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O risco de desenvolver diabetes tipo 2 ao longo da vida é de 50-70% em 15 a 25 
anos e de apresentar DMG na próxima gestação de 30-60%. [1]
É recomendado controle no puerpério com realização do TOTG com 75 g de glicose 
cerca de 4-12 semanas após o parto, usando os critérios para diabetes fora da 
gestação (glicemia jejum ≥ 126 mg/dl e/ou glicemia ≥ 200 mg/dl 2 horas após a 
carga de glicose). Naquelas mulheres com resultados do TOTG 75 g normal, o 
rastreamento de diabetes deve ser feito a cada 3 anos, ou antes sea mulher estiver 
planejando nova gestação.
Links úteis:
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_diabetes_gestacao_1.3.pdf
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_diabetes_gestacao_1.3.pdf