1 Aula de Ortodontia Preventiva

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1º Aula de Ortodontia Preventiva 
Crescimento e Desenvolvimento Crâniofacial 
A maioria dos casos tratados envolvem discrepâncias esqueléticas, por isso é importante que o dentista conheça as fases do crescimento craniofacial e saber principalmente a época em que esse crescimento é mais ativo, uma vez determinando-se a época exata o ortodontista pode intervir naquela má oclusão e reverter os problemas esqueléticos que o paciente está apresentando. Este momento propício para correção das discrepâncias esquelética é chamado de surto de crescimento puberal (SCP), o qual vai coincidir com a época que conhecemos como adolescência, quando a criança começa a crescer de forma mais ativa, sendo que tanto nas meninas quanto nos meninos esse surto dura 2 anos, após o término eles continuam tendo crescimento residual, as meninas até os 18 anos, aproximadamente, e os meninos até os 19 anos, porém, esse crescimento é de menor intensidade, ou seja, qualquer tratamento que tende a modificar o crescimento de base esquelética nessa fase pré ou pós surto tem pouca eficácia, o ideal é tratamento durante o surto. 
As meninas entram mais cedo na puberdade que os meninos. Por volta dos 9 anos, os dois gêneros tem um surto que acontece um pouco antes da puberdade é chamado de surto de crescimento juvenil, a principal característica é que há uma crescimento um pouco maior da mandíbula em relação a maxila, não é um surto que chame atenção do ortodontista para fazer tratamento ortopédico, o que importa é o SCP. A menina começa o SCP antes do menino e é de menor intensidade, e o homem é o que cresce mais. 
Nós temos duas idades, a cronológica e a biológica, sendo que a primeira é de menor confiabilidade. Nós temos alternativas e métodos de diagnóstico que indicam a real idade do paciente, um método usado com bastante frequência na ortodontia é radiografia de mão punho. Dentre todas as idades biológicas, a óssea é a de maior fidelidade. Quando quero iniciar o tratamento ortopédico para determinar se o paciente já se encontra no surto faço essa radiografia de mão punho. 
O 1º surto de crescimento é chamado de surto de crescimento pré-natal, é o maior de todos. Na fase de vida pós-natal o maior surto que tem é o surto de crescimento puberal, o mais importante. 
Crescer – aumentar de tamanho, volume. Crescimento – é o resultado direto da divisão celular ou o aumento da produção de matriz extracelular pelas células, é o aspecto quantitativo através do qual toda matéria viva torna-se maior. A partir do momento que o homem e a mulher chegam na fase adulta o crescimento cessa, ou seja, atividade e divisão celular diminui. O crescimento ósseo vai cessar quando as epífises ósseas se unirem as suas respectivas diáfises, o osso cresce enquanto eles não estiverem unidas, elas vão terminar de se unir nas mulheres por volta dos 18 anos, e nos homens por volta dos 18, e quando ocorre essa união a estrutura óssea para de crescer. 
Tipos de crescimento – neural, geral, linfático e gonadal. Dependendo das estruturas, não só das ósseas, cada estrutura ou tecido humano vai seguir seu padrão de crescimento dentro desses 4 tipos de crescimento.
· Neural: muito intenso na fase final da vida intrauterina, ou seja, nos últimos meses do período fetal, os tecidos envolvidos no sistema neural crescem muito, e eles continuarão a crescer até o 5º ano de vida pós natal. Esses tecidos são: cérebro ou encéfalo, medula espinhal, globos oculares. Esses tecidos, principalmente o cérebro, vão crescer muito no final do período fetal e vai atingir seu tamanho final aos 5 anos de idade. Além disso, os olhos e a medula espinhal também crescem bastante no final do período fetal e nos 5 primeiros anos de vida. Quem protege o encéfalo? A calota craniana, então os ossos da calota seguem um padrão de crescimento neural, ou seja, eles vão crescer muito rápido no final do período fetal e no início da vida pós-natal. A calota craniana é muito maior que a face, porque o neurocrânio acompanha o crescimento encefálico, normalmente o crescimento ósseo vai ser secundário ao crescimento de um tecido mole adjacente, os ossos crescem para acompanhar um órgão. À medida que os órgãos crescem os ossos vão se remodelando, crescendo, para poder acomodar esses órgãos. 
O padrão geral é o crescimento contínuo desde o nascimento até a fase adulta, é o crescimento das vísceras, vasos sanguíneos, músculos, ou seja, são sistemas que crescem gradativamente durante toda a vida pós-natal do indivíduo até que ele atinja a fase adulta. 
· Linfático: estruturas que crescem muito na pré-puberdade, são grandes na infância, atingem seu tamanho máximo na fase pré-púbere e diminuem depois da puberdade, dentre elas as adenoides, as tonsilas palatinas, são estruturas da região craniofacial. 
Vegetações adenoides, hipertrofia de conchas nasais, tonsilas palatinas aumentadas podem alterar no padrão respiratório da criança, pode fazer com que ela passa a respirar pela boca, a qual é extremamente danosa para todo o crescimento craniofacial. Uma criança que tem respiração bucal tem padrão de crescimento craniofacial totalmente modificado do padrão da criança que tem respiração nasal. 
Qual o profissional que observa os problemas respiratórios? Otorrinolaringologista, ele identifica essas alterações do crescimento linfático. Antes esse profissional falava para os pais da criança assim “aguarde, quando ele sair da adolescência isso vai diminuir”, o que não está errado! Do ponto de vista ortodôntico está errado, porque se o paciente tem esses problemas e isso compromete o padrão respiratório, ele vai crescer errado, e depois que diminuir o osso não vai voltar ao normal, pois ele já estabilizou. Se corrigir essa alteração bucal após a puberdade, a criança já cresceu errado vai ter alteração do padrão craniofacial. 
· Gonadal: estruturas do gênero masculino e feminino, sistema reprodutor. Estruturas muito pequenas, e crescem muito quando a pessoa entra na puberdade. São as características sexuais secundarias que vão aparecer de maneira mais intensa na adolescência. 
Desenvolver: conjunto de acontecimentos biológicos desde a fecundação até a fase adulta alcançando estágios mais complexos e avançados em direção a maturação. O cérebro, por exemplo, para de crescer com 5 anos de vida, uma criança com essa idade tem suas atividade psicossomáticas e cognitivas estabelecidas? Não. A criança tem o sistema reprodutor mas ele não funciona, ele vai se desenvolver e alcançar estágios mais complexos quando a criança entra na puberdade, e a partir daquele momento o ser humano tem a capacidade reprodutiva. 
Maturação: estabilização do estagio adulto, atingido através do crescimento e desenvolvimento. 
Todos os ossos irão crescer por um mecanismo de remodelação óssea, todos os ossos crescem por aposição e reabsorção, esse mecanismo é chamado de remodelação óssea. Aposição em uma cortical e reabsorção em uma cortical oposta! 
- Aposição: atividade osteoblástica, ou seja, o osteoblasto é a célula óssea responsável pela produção da matriz colagenosa que se mineraliza formando a trabécula óssea. Do lado de aposição terá atividade de crescimento. Superfície onde há crescimento. 
- Reabsorção: atividade osteoclástica, o osteoclasto fagocita osso. 
Símbolo +: é a zona de aposição; e símbolo – é a zona de reabsorção óssea. Se durante o crescimento, tenho aposição em um lado da cortical e reabsorção do outro, por que o osso cresce? Se continuo tendo aposição e reabsorção quando adulto por que paro de crescer se a remodelação persiste durante toda a vida? 
R= porque na infância e na adolescência os ossos são muito mais vascularizados, atividade oesteoblástica é maior que a osteoclástica, então o osteoblasto produz muito mais osso do que o osteoclasto consegue fagocitar. O osteoblasto produz 3 vezes mais colágeno formando osso do que o osteoclasto consegue fagocitar. No estagio adulto, tem um mecanismo chamado turn over, que é compensatório, tem aposição e reabsorção/aposição e reabsorção, por isso os ossos continuam remodelando para retirarosso velho por novo, por isso o osso não cresce mais, um compensa o outro. 
Por que as pessoas de mais idade diminuem de tamanho? Porque começa a criar o mecanismo oposto, tem mais reabsorção do que aposição, a atividade osteoclástica é maior que o osteoblasto consegue produzir. 
Então, durante esse mecanismo de aposição e reabsorção o osso se movimenta, o movimento da estrutura óssea é chamado de deslizamento, o qual ocorre na direção da aposição. Além do osso crescer ele se desloca. O osso sempre se movimenta no sentido de aposição. 
4 tipos de crescimento: 
1 – Substituição óssea durante a infância, aposição maior que a reabsorção; 
2 – Haversiano ocorre no adulto, mecanismo de turn over, substituição do osso velho por novo sem que haja crescimento; 
3 – Biomecânica induzida pelo ortodontista; 
4 – Regeneração e reconstituição ocorre após patologia ou trauma, quando quebra o osso ele é mobilizado, isso é para que as duas extremidades fiquem estáveis e na linha de fratura seja feito um novo osso, o calo ósseo, que consolida a fratura.
Por que os ossos crescem? Porque na infância e adolescência eles são altamente vascularizados. Na velhice o crescimento é mais lento porque ele é menos vascularizado. 
· Princípio do crescimento em V 
A maioria dos ossos da região facial podem ser inseridos na forma de “V”. Durante o crescimento, há aposição no lado interno (bordo posterior) do V e reabsorção no lado externo (bordo anterior) do V, consequentemente, um V vai aumentar de tamanho e vai deslizar para trás. Tanto maxila quanto mandíbula, elas deslizam para trás. Essas estruturas irão aumentar de largura e comprimento, além de deslizarem para trás. 
· Campos de Remodelamento 
São determinadas regiões da estrutura óssea que crescem em maior intensidade e a partir do seu crescimento as outras regiões ósseas crescem em resposta ao crescimento dessas estruturas. Ex: côndilo da mandíbula ou cabeça mandibular é o campo de remodelamento, tuberosidade da maxila (fica na região distal ao ultimo molar), sincondroses da base do crânio, processos alveolares. São regiões ósseas que ao crescerem estimulam o remodelamento de outras regiões craniofaciais. 
O osso alveolar é um osso especializado que existe em função do dente, se tem dente tem osso alveolar, então, quando a criança nasce ela é edêntula, então ela não tem rebordo alveolar, mas tem as bases ósseas, maxila e mandíbula, à medida que os dentes decíduos erupcionam o osso alveolar vai crescer. Por quê que o osso alveolar cresce? Porque ele protege as raízes dentárias. Então quando ele começa a crescer para acomodar as raízes dentarias dos dentes em formação, faz com que tanto maxila e mandíbula cresçam em resposta a esse crescimento primário do osso alveolar. Quando da troca dos dentes decíduos pelos permanentes, observamos um aumento ainda maior do processo alveolar, porque as raízes dos permanentes são maiores, consequentemente, maxila e mandíbula crescerão em resposta a esse novo crescimento dos processos alveolares. 
Côndilo da mandíbula – ossificação endocondral. A programação do crescimento condilar é genética, todos os ossos de ossificação endocondral crescem por posição genética. Ex: sem tem um crescimento excessivo da mandíbula o ortodontista não consegue “segurar” esse crescimento.
Principal campo de remodelamento da maxila é tuberosidade da maxila, ela desliza para trás por aposição na tuberosidade, a qual é de calcificação intramembranosa, ou seja, tem controle genético mas são ossos que se modificam por fatores ambientais. Pode colocar um aparelho e parar ou diminuir o ritmo de crescimento da tuberosidade, consequentemente, vai haver diminuição do crescimento maxilar. 
A diferença básica entre os ossos de calcificação endocondral e intramembranosa é a sua matriz, a matriz do osso de ossificação endocondral é cartilagem, e a matriz de ossificação intramembranosa é conjuntivo. O osso de ossificação endocondral tem controle genético, e o outro além do controle genético e ambiental. 
· Mecanismo de Deslizamento 
Acontece pela remodelação, e esse deslizamento vai acontecer de forma mais intensa na infância e na adolescência porque os ossos são mais vascularizados, depois, quando chegar na fase adulta, há uma equiparação entre aposição e reabsorção, fazendo com que haja apenas a substituição de osso velho por novo, e esse mecanismo na fase adulta é chamado de turn over. Acontece pela ação remodeladora de cada um dos ossos. Aposição em uma superfície e reabsorção em outro fazendo com que o osso deslize e aumente de tamanho. 
· 2 tipos de deslocamento - primário e secundário. 
- Primário: causado pela remodelação do próprio osso. 
- Secundário: remodelação de outro osso ou de um tecido adjacente. 
Tanto a maxila quanto a mandíbula deslocam primária e secundariamente. Elas têm um stop, se chama a base do crânio, formada pelo esfenoide e occipital, ela é de ossificação endocondral, ou seja, o controle de crescimento é genético. A base do crânio é separada por sincondroses. Sutura é tecido conjuntivo, separa dois ossos de ossificação intramembranosa, exemplo sutura frontonasal – tanto o osso frontal quanto os ossos nasais são de ossificação intramembranosa, sutura parietal e coronária – separa os frontais dos parietais. A base do crânio não tem suturas, são sincondroses (4), tecidos cartilaginoso, separa dois ossos de ossificação endocondral. Então, além da base do crânio ser de cartilagem, as sincondroses se fecham aos 7 anos de idade, a maioria delas. Os ossos face continuam a cresce até quando tiver as suturas. O osso da base do crânio vai continuar a crescer até quando tiver cartilagem nas sincondroses. 
- os ossos só vão crescer enquanto tiver tecido conjuntivo nas suturas e cartilagem na sincondrose! 
Tensionamento ósseo estimula os osteoblastos, o frontal e o nasal estão separados porque houve crescimento da sutura frontonasal, tecido conjuntivo expandiu. Esses ossos vão sofrer remodelamento, vão crescer e deslizar. Acabou tecido conjuntivo não cresce mais. 
Exemplo: maxila e esfenoide, na fase de pré-puberdade, o deslizamento da maxila é para trás, só que na remodelação ela tem reabsorção. 
Base do crânio, a maxila e mandíbula vão descolcar primária e secundariamente, primariamente é por ação da própria maxila, e secundariamente é por ação da estrutura adjacente, no caso, o esfenoide. A maxila desloca, esse deslocamento é primário, porque a própria maxila está se movimentando, o osso cresce e desloca por remodelação dele próprio, sempre vai ter reabsorção. A maxila encontra o esfenoide, ela não vai mais deslizar para trás, pois tem outra estrutura óssea de ossificação endocondral consolidada, que impede da maxila deslocar, com isso a maxila desloca para frente, este deslocamento é primário porque o esfenoide não empurrou a maxila, ela mesma deslocou porque ela continua a crescer, porque ela vai continuar crescendo para trás. Ela vai deslocar tanto para cima e para trás, quanto para frente e para baixo. Então, primariamente ela deslocou pra frente e pra baixo, a maxila continua deslocando para cima e para trás, então ela encontra com o esfenoide de novo, deslocamento primário, a maxila que se afastou. Tanto a maxila e a mandíbula deslocam primariamente para trás e pra frente. Cria-se um espaço, a maxila cresceu deslocou primariamente para cima e para trás, ela para de crescer, então o esfenoide cresce, quando isso acontece a maxila desloca secundariamente, para frente e para baixo, pois foi o osso adjacente, esfenoide, deslocou a maxila. 
- primário: ação remodeladora do próprio osso; 
- secundário: quando um osso adjacente empurra o osso para frente; 
A maxila/mandíbula deslocam primariamente para cima e para trás, primariamente para frente e para baixo, porém, elas só deslocam secundariamente para frente e para baixo.