15- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA

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Hemorragia Digestiva Alta não Varicosa
● Definição: Sangramento de origem no TGI proximais ao ângulo de Treitz (transição
entre duodeno e jejuno).
● Epidemiologia:
○ HDA e HDB: 3:1
○ 50% dos casos > 60 anos
○ mortalidade associada às comorbidades
○ mortalidade até 10%
● Quadro clínico:
○ Queixa principal:
■ hematêmese
■ melena
■ enterorragia
○ Outras:
■ sintomas associados: epigastralgia, disfagia, odinofagia e pirose.
○ Sintomas de hipotensão arterial ou anemia
○ Antecedentes:
■ doença péptica, dispepsia, sangramentos anteriores
■ medicamentos:
● AINH
● antiagregantes plaquetários, anticoagulantes.
■ consumo de álcool ou drogas
■ comorbidades:
● doença cardiovascular, pulmonar, insuficiência renal
● doença hepática ou hipertensão portal
■ Doença consumptiva
■ Cirurgias prévias: anastomoses
● IMPORTANTE:
○ Quadro clínico - Exame físico:
■ Avaliação hemodinâmica:
● pulso e extremidades
● hipotensão e taquicardia
■ Exame físico geral:
● anemia
● exteriorização do sangramento
● sinais clínicos de insuficiência hepática ou hipertensão portal
■ Exame abdominal:
● dor, tumor palpável e ascite
■ Toque retal: *Ausência de sangue não exclui HDA*
● melena ou sangue
○ Sinais de Hipovolemia (choque):
■ Grau I (até 15% de perda volêmica): sem sintomas
■ Grau II - Leve (15 - 30%): taquicardia no repouso
■ Grau III - Moderado (30 - 40%): hipotensão ortostática
■ Grau IV - Grave (> 40%): hipotensão mesmo em posição supina.
● Fatores de risco:
○ Instabilidade hemodinâmica:
■ PAS < 100 mmHg, FC > 100
○ Hemoglobina < 10 g/L
○ Sangramento ativo na EDA
○ Úlcera grande (1 a 3 cm)
○ Localização da úlcera:
■ parede duodenal proximal
■ pequena curvatura proximal
○ Elevação da ureia nas primeiras 24 horas
● Estratificação de risco:
○ Recomendável estratificação de todos os pacientes em baixo ou alto risco
para complicações.
○ Ressangramento
○ Mortalidade
○ Tempo de internação
○ Otimizar recursos e custos
○ Não há classificação inequívoca para identificar quais pacientes não
precisarão de procedimento para controle do sangramento.
● Tipos de escores:
○ Escala de Rockall:
■ Riscos principais: mortalidade, ressangramento
■ considera: idade, repercussão hemodinâmica, comorbidades,
diagnóstico e os sinais endoscópicos de hemorragia (0 a 11)
■ Escore simplificado: não considera diagnósticos e achados
endoscópicos (estratificação pré-EDA)
■ Escore < ou = 2 sugere menor gravidade
○ Escala de Glasgow-Blatchford:
■ Riscos principais:
● necessidade de intervenção:
○ transfusão, tratamento endoscópico, cirurgia e
ressangramento.
● mortalidade
■ Considerar:
● exames laboratoriais, parâmetros hemodinâmicos, presença
de melena, síncope, doença hepática e/ou falência cardíaca (0
a 23)
● IMPORTANTE:
○ Conduta:
■ Tratamento inicial:
● abordagem na sala de emergência
● estratificação do risco
● preparo para endoscopia
■ Tratamento hemostático e diagnóstico definitivo:
● endoscopia digestiva alta
● internação em UTI
● Tratamento inicial:
○ As medidas iniciais são as do ABC:
■ Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração:
● rebaixamento da consciência
● instabilidade hemodinâmica grave
● encefalopatia
■ Oferta de O2
■ Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição:
● acesso venoso: solução de cristaloides
● a meta é alcançar a PA sistólica de 100 mmHg
● Cuidado com sobrecarga: hepatopatas e cardiopatas
● avaliação da perda sanguínea: classes do choque
● sondagem vesical para monitorar débito urinário.
○ Monitorização:
■ Exames laboratoriais:
● HMG, glicemia, U, Cr, coagulograma e exames
pré-transfusionais
● suspeita de doença hepática, incluir: TGO, TGP, GT, FA, BTF
e albumina
● outros: direcionados
■ Prescrever JEJUM
*HT não é um bom parâmetro inicial*
○ Inibidor de bomba de prótons (IBP):
■ Reduz:
● risco de ressangramento
● necessidade de cirurgia
● transfusão
● tempo de hospitalização
■ Não afeta significativamente a mortalidade isoladamente
■ dose inicial: 80 mg em bolus
■ Manutenção:
● infusão contínua IV: 8 gm/hora X intermitente
● intermitente: resultados semelhantes à infusão contínua
(menor custo e mais seguro).
○ Transfusão de hemoderivados:
■ Transfusão liberal não é recomendada
■ Consequências:
● maior mortalidade
● maior ressangramento
● maiores complicações (cardiovascular, reações adversas).
■ Concentrado de hemácias:
● geral: Hb < ou = 7 mg/dL.
● Hb < ou = 8
○ cardiopatia (não precisa exceder Hb10)
○ hipotensão grave por sangramento.
■ Plasma fresco e plaquetas apenas se houver distúrbios de
coagulação.
● Sonda nasogástrica e lavagem:
○ NÃO há evidência que possa contribuir:
■ prognóstico: tempo de internação, cirurgia ou transfusão
■ visualização endoscópica
■ controle do sangramento
○ Ausência de refluxo de sangue em 15% com sangramento ativo
○ risco de aspiração
○ desconforto
● Continuação do tratamento inicial:
○ Procinéticos:
■ preparo para endoscopia:
● Eritromicina IV:
○ 3 mg/kg peso em bolus
○ melhora condições para EDA
○ reduz necessidade de repetir EDA
○ sem impacto significativo na evolução clínica
● Metoclopramida:
● Pegadinha:
○ HDA Não varicosa:
■ Há indicação de drogas vasoativas? (Octreotide, somatostatina e
terlipressina)
■ NÃO é recomendado em sangramento não varicoso
■ Uso em casos selecionados
■ Suspeita de hipertensão portal
■ E o ácido tranexâmico? Não há evidência também.
● Endoscopia digestiva alta:
○ Exame de escolha para a HDA:
■ diagnóstico e tratamento
○ Exame precoce (< 24 horas):
■ reduz custo, tempo de internação e necessidade de transfusão
sanguínea.
○ Riscos possíveis:
■ aspiração, instabilidade na sedação, reações adversas e perfuração.
○ Estômago sem resíduos (ideal):
■ risco X benefício → decidir o melhor momento do procedimento
endoscópico.
● Outras possibilidades de tratamento:
○ Angioembolização:
■ tratamento de segunda opção (antes da cirurgia):
● pacientes sem resposta ao tratamento clínico + endoscópico
(5 - 10%).
■ Tratamento preventivo
● úlceras pépticas > ou = 1,5 cm
■ Depende de recursos e experiência do serviço
○ Cirúrgico:
■ Realizada em 5 - 10%
■ choque refratário à ressuscitação vigorosa
■ > 6 unidades de sangue
■ falha endoscópica
■ tipo sanguíneo raro
● CAI NA PROVA:
○ A causa mais comum é: ÚLCERA PÉPTICA
■ causa mais comum de HDA: 50 - 70% das hemorragias não varicosas
■ 20% dos pacientes com úlcera desenvolvem sangramento ao menos
uma vez na vida
■ Classificação de Forrest (estratificação de risco)
○ Resumindo:
● Úlcera péptica:
○ Causas:
■ AINH
■ Helicobacter pylori
○ Localização: pré pilórica ou no antro.
○ Controle endoscópico do sangramento
○ Tratamento clínico (medicamentoso):
■ IBP
■ Bloqueador dos receptores H2
■ Sucralfato
■ tratamento do H. pylori
○ Cirurgia:
■ Úlcera duodenal: consiste na abertura da cavidade da identificação do
coto e rafia dele.
■ Úlcera gástrica: consiste na ressecção da úlcera.
● Outras causas:
○ Neoplasias:
■ 1% das hemorragias digestivas
■ tipos ulcerados são os mais propensos
■ Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no
BR.
■ biópsia anatomopatológica
■ estadiamento
■ tratamento cirúrgico: gastrectomia + lInfadenectomia
○ Lesão aguda de mucosa:
■ sangramento digestivo lento
■ AINES
■ uso de álcool abusivo
○ Angiodisplasia:
■ podem acometer qualquer parte do TGI
■ isoladas (> incidência em renais crônicos)
■ geralmente sangramento em babação
○ Laceração de Mallory-Weiss:
■ vômitos incoercíveis
■ Lacerações da junção esofagogástrica
■ causas do vômito: pancreatite aguda, intoxicação, exógena,
quimioterapia e gestação
■ Tratamento: causas do vômitos + IBP
○ Lesão de Dieulafoy:
■ vaso anômalo dilatado da submucosa
■ etiologia desconhecida
■ estômago proximal
■ pode ocorrer em outras regiões do TGI
○ Úlceras de cameron:
■ lesões erosivas longitudinais no estômago herniado
■ hérnia hiatal grande
■ causa de anemia crônica
○ Causas esofágicas:
■ esofagite
■ RGE crônico
■ raramente graves
○ Fístula aortoentérica:
■ muito raro
■ aneurisma aórtico
■ sangramento precursor que cessa espontaneamente■ seguido de um sangramento intenso.
● CAI NA PROVA:
○ Causa de HDA - Hemobilia:
■ sangramento nas vias biliares
■ trauma hepático
■ neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares.
■ manipulação por endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia
■ arteriografia + embolização.
■ Tríade de Sandblom: icterícia + hemorragia digestiva + dor abdome
superior
○ Hemosuccus pancreaticus:
■ sangramento no duodeno pelo Wirsung
■ pseudoaneurismas após pancreatectomias
■ tumores
■ arteriografia + embolização
■ ressecção pancreática