16- AFECÇÕES MOTORAS DO ESÔFAGO

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Afecções Motoras do Esôfago
● Distúrbios de motilidade:
○ Primários:
■ Hipercontráteis:
● esôfago em quebra-nozes
● EEI hipertensivo
■ Hipocontráteis:
● motilidade esofágica ineficaz
● motilidade descoordenada
● espasmos esofágico difuso
● acalásia
■ Motilidade descoordenada
■ Acalásia
○ Secundários
Acalásia
● Introdução: hipertonia do EEI que fica entre o estômago e esôfago. Que com essa
hipertonia, o esôfago não relaxa e não esvazia por completo.
● IMPORTANTE:
○ Acalasia expressa uma das alterações encontradas.
○ Definição da acalasia: Afecção na qual há distúrbio de motilidade esofágica,
com incoordenação peristáltica e falha de relaxamento do EEI. Ou seja, não
é algo tão localizado e sim mais difuso.
○ Megaesôfago: A alteração anatômica (nem sempre está presente)
● Epidemiologia:
○ Países sem doenças de Chagas:
■ 8 - 14% das causas de disfagia
■ 1:100.000 habitantes/ano
○ Países com Doença de Chagas endêmica:
■ Brasil, Argentina, Bolívia.
○ Acalasia idiopática:
■ vírus neurotrópico ?
■ exposição a toxinas ?
■ chagásico → sabemos que a chagas causa a acalasia e causa o
megaesofago.
● Acalásia idiopática e megaesôfago:
○ Relaxamento parcial ou ausente do esfíncter inferior do esôfago.
○ Desnutrição dos plexos submucosos de Auerbach e Meissner.
○ Alteração de peristalse
○ Causa de degeneração inflamatória - autoimune?
○ Acalásia e doença de chagas = alterações motoras semelhantes que não
conseguimos distinguir.
● Fisiopatologia:
○ Degeneração das células ganglionares do plexo mioentérico:
■ degeneração inflamatória dos neurônios produtores de óxido nítrico
■ neurônios colinérgicos poupados
■ diminuição dos plexos do esôfago
○ Não relaxamento do EEI - aperistalse ou atonia do corpo esofágico:
■ estase esofágica com hipertonia
■ hipertrofia e espessamento da parede esofágica
○ Megaesôfago:
■ piora da estase alimentar com adelgaçamento e perda de tonicidade
muscular
● Quadro clínico:
○ eructação (85%)
○ reflexo esôfago-salivar
○ regurgitação (76 - 95%)
○ pneumonia aspirativa
○ dor torácica e pirose (40 - 60%)
○ perda de peso
○ uso de “manobras” para facilitar deglutição
○ sintoma principal - DISFAGIA
● Diagnóstico:
○ Diagnóstico diferencial das disfagias:
■ esclerodermia
■ estenose cáustica
■ estenose por refluxo
■ divertículos esofágicos
■ neoplasia → disfagia rápida e dramática, com perda de peso bem
mais rápida.
● Megaesôfago chagásico - Acalasia do chagas:
○ Triatomíneo → inoculação do Tripanossoma Cruzi.
○ Destruição dos plexos ganglionares mioentéricos:
■ liberação de substâncias neurotóxicas
■ ação autoimune
● Diagnóstico da Doença de Chagas:
○ Fixação de complemento - Machado guerreiro
○ ELISA
○ Hemaglutinação indireta
○ Imunofluorescência indireta
OBS: necessário positividade em pelo menos 2 testes.
● Diagnóstico por exames de imagem:
○ Raio x de tórax: para o esôfago em si, é pouco eficaz. Sendo útil para ver
fatores associados.
○ EED:
■ Estase de contraste por mau esvaziamento do conteúdo esofágico
para o estômago.
■ Dilatação do esôfago
■ Afilamento gradual do esôfago distal (sinal do bico de pássaro ou
cauda de rato) devido à falta de relaxamento do EEI.
■ Ondas terciárias
■ Ausência de bolha gástrica
■ Imagem de subtração em meio ao contraste (miolo de pão),
corresponde a conteúdo alimentar dentro do esôfago.
Espessamento do esôfago em vermelho, ondas terciárias em
amarelo.
■ Usamos a EED para classificar:
● Grau 1: até 4 cm (normal) + retenção de contraste
● Grau 2: 4 a 7 cm
● Grau 3: 7 a 10 cm
● Grau 4: maior que 10 cm
■ Classificação de Pinotti:
● Classificação clínico - radiológica manométrica:
○ EDA:
■ Fundamental para detectar lesões associadas: esofagite, câncer e
leucoplasia.
■ Permite realização de biópsias.
○ Manometria esôfagica (PADRÃO OURO): consegue ver todas as peristalse e
EEI.
● CAI NA PROVA:
○ Manometria Esofágica:
■ ausência de peristaltismo do corpo esofágico (aperistalse em 100%
das deglutições úmidas)
■ relaxamento ausente (acalásia propriamente dita) ou incompleto do
EEI (pressão residual do EEI > 8 mmHg)
■ tônus pressórico basal do EEI elevado (> 45 mmHg) ou normal
■ pressão intraesofágico maior que a intragástrica
● Afecções associadas ao megaesôfago e acalasia:
○ Complicações:
■ desnutrição (não está associada ao grau de dilatação do órgão)
■ pneumonia aspirativa
■ esofagite, acantose e leucoplasia (agressão pela estase alimentar)
■ carcinoma espinocelular (estase e proliferação bacteriana e
consequente produção de substâncias carcinogênicas)
■ afecções associadas: cardiopatia (alterações mais frequentes do ECG
como bloqueio de ramo e extrassístole), acalasia do piloro,
megaduodeno, litíase biliar e megacólon (observadas alterações
motoras colônicas em 70% dos casos com megaesôfago).
● Pegadinha:
○ Tratamento:
■ Destruição dos plexos é permanente
■ Não há cura, sendo os tratamentos paliativos.
● Tratamento clínico:
○ Paliativo - pois não tem cura
○ Ação na musculatura lisa e esfincteriana
○ Diminuição da pressão do EEI
○ Anticolinérgicos
○ Nitratos
○ Bloqueadores dos canais de cálcio
○ Agonistas beta-adrenérgicos
○ Teofilia
○ Efeitos colaterais
○ Visam melhorar a disfagia
○ Terapêutica clínica pré-operatória → apoio nutricional
● Tratamento endoscópico:
○ Dilatação endoscópica: megaesõfago graus 1 e 2, incipiente, cirurgia prévia
realizada, gestantes, pacientes sem condições cirúrgicas.
Dilatação forçada do EEI pela insuflação de um balão.
○ Complicações endoscópica:
■ perfuração
■ refluxo gastroesofágico
■ aspiração
■ hemorragia
■ erosões da mucosa
○ Uso de toxina botulínica:injeção por endoscopia, causando um relaxamento
transitório. Porém o efeito é transitório.
● Tratamento cirúrgico:
○ Forma não avançada: esôfago com um grau de contração ainda.
■ procedimento conservador
● Princípios:
○ eliminação da acalásia
○ controle do refluxo secundário
○ permitir que o peristaltismo residual funcione
○ Forma avançada:
■ esofagectomia: são cirúrgias quando temos megaesofago avançado.
● CAI NA PROVA:
○ Cirurgia de Heller-Pinotti:
■ Ressecção de fita muscular
■ 3 cm abaixo e 6 cm acima da TEG
■ Válvula parcial antirrefluxo
○ Cardiomiotomia (Heller) com fundoplicatura:
○ Complicações:
■ perfuração esofágica ou gástrica (1 a 7%, complicação precoce mais
comum)
■ disfagia recorrente (3 a 10%, complicação tardia, com início dos
sintomas após 6 meses, sendo a miotomia incompleta a causa mais
comum)
■ refluxo gastroesofágico (2 - 26%)
■ possível recidiva da acalásia na cardiomiotomia incompleta ou
cicatrização inadequada da miotomia.
■ perfuração da mucosa deve ser identificada e corrigida no
intraoperatório, por meio de sutura e patch com fundo gástrico.
● IMPORTANTE:
○ Megaesôfago avançado:
■ Ausência de peristalse
■ Indicada esofagectomia
■ Reconstrução com estômago, utilizando via mediastinal posterior.
Outras afecções
● Síndrome de Boerhaave:
○ Definição: ruptura espontânea do esôfago devido ao aumento de pressão
intraesofágica combinada com pressão intratorácica negativa
○ Causada por: esforço intenso de vômito, ingestão caústica, esofagite
medicamentosa, úlcera de barrett e úlceras infecciosas (HIV).
○ Diagnóstico: pneumomediastino/pneumoperitônio.
○ Tratamento:
■ Clínico inicial: jejum, ATB e drenagens se necessário.
■ Cirúrgico na falha do clínico: reparo da laceração e drenagem;
esofagitectomia em casos extremos.
● Espasmo esofagiano difuso:
○ Definição: desordem de motilidade relativamente rara com envolvimento do
músculo liso. Causando dor torácica e disfagia. Estudos sugerem alterações
na síntese ou degradação do óxido nítrico.
○ Diagnóstico:
■ Manometria:
● contrações aperistálticas em mais de 20%
● ondas de pressão em picos
● contrações espontâneas e relaxamento incompleto do EEI
● Esôfago em “quebra-nozes”:
○ Definição:
■ Dor torácica não explicada - 12% esôfago em quebra nozes
■ Associado a DRGE
■ Contrações peristálticas de alta amplitude nos 10 cm distais do
esôfago
■ Pressão média distal > 220 mmHg
○ Tratamento:
■ Espasmos esofagiano difuso e esôfago em quebra-nozes● Acalasia vigorosa:
○ Definição: peristalse presente, EEI sem relaxamento e atividade espástica
esofágica ocasional.
● Anomalias secundárias da motilidade esofágica secundária:
● Esclerose sistêmica:
○ Definição: doença autoimune do tecido conjuntivo que causa alterações
vasculares e fibróticas da pele e órgãos. Com acometimento da musculatura
lisa do esôfago causando alterações cardíacas e renais.
○ Sintomatologia:
■ pirose (70%)
■ disfagia (40%)
○ Diagnóstico:
■ manometria
○ Tratamento:
■ inibidor da bomba de prótons
■ procinéticos
■ cuidado com tratamento cirúrgico devido a aperistalse do esôfago.