Resumo - Cefaleias

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CEFALEIAS
ANAMNESE: Localização e irradiação; Intensidade; Qualidade (aperto, queimação, pontada, pulsátil); Início, duração e episódios anteriores (aguda/crônica, frequência); Sintomas associados (náusea, fotofobia, fonofobia, hiperemia conjuntival, lacrimejamento); Fatores desencadeantes (movimentos com o pescoço, alimentos, estresse); Fatores de piora da dor (se piora com as atividades da vida diária); Fatores de melhora; Sinais e sintomas que precedem a dor; Comorbidades associadas (Ex.: HAS).
EXAME FÍSICO: Geral (sinais vitais, nível de consciência, toxemia e lesões de pele); Neurológico (estado cognitivo, sinais focais, avaliação dos pares cranianos e sinais meníngeos); outros (Fundoscopia - papiledema, palidez de papilas e hemorragia retiniana).
RED FLAGS: S - Sintomas sistêmicos ou fatores de riscos secundários: Febre, toxemia, rash cutâneo, rigidez nucal, emagrecimento, doenças reumatológicas, imunossupressão (HIV), neoplasia; dor desencadeada por exercício físico ou atividade sexual.
N - Sinais/sintomas neurológicos: Déficit focal, papiledema, rebaixamento do nível de consciência, convulsão.
O - Onset – Início: Súbito, pico de intensidade em segundos (thunderclap), primeiro episódio de cefaleia intensa.
O - Older – Idoso: Início após os 50 anos.
P - Histórico prévio de cefaleia ou Pattern – Mudança evidente no padrão de uma cefaleia preexistente, cefaleia em piora progressiva ou refratária ao tratamento.
EXAMES COMPLEMENTARES: TC de crânio sem contraste (p/ hemorragia) ou RM de crânio (p/ lesões focais, HIC, trombose venosa cerebral); Análise de LCR (se meningite ou HSA); dosagem de VHS e biópsia da artéria temporal (se arterite de células gigantes).
ENXAQUECA (Migrânea)
Tipos: sem aura ou com aura (sintomas neurológicos focais que precedem ou acompanham a cefaleia)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Sintomas prodrômicos: fadiga, dificuldade de concentração, rigidez cervical, sensibilidade à luz e ou ao som, náusea, visão borrada, bocejos e palidez.
· Aura: sintomas neurológicos reversíveis antes ou juntamente com a cefaleia (dura < 60 min), principalmente visuais (escotomas cintilantes), hemiparestesia, disfasia e hemiparesia, alucinações olfativas.
· Fase de dor: geralmente unilateral; sentida atrás do globo ocular, canto interno do olho, região frontal, porém mais frequentemente na região temporal anterior; pode irradiar para nuca, pescoço ou para o ombro; intensidade moderada ou forte e atrapalha atividades diárias; caráter pulsátil; duração 4 - 72 h (se crise mais prolongada = estado migranoso).
· Associados: náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, fotofobia, fonofobia, visão turva, obstrução nasal, palidez ou rubor de face.
· Fase de resolução (Pósdromo): cansaço e sensação de exaustão, irritabilidade, lentidão de raciocínio e letargia. 
· Crianças: mais frequentemente bilateral, associada à dor abdominal e vômitos, podendo ainda haver febre.
DIAGNÓSTICO: ao menos 2 crises (migrânea com aura) ou 5 crises (migrânea sem aura) preenchendo os critérios.
TRATAMENTO: 	Orientações: ambiente calmo e com pouca luminosidade; hidratação adequada.
· Analgésicos/AINE: dipirona (500 mg - 2g VO ou IV), paracetamol (500-750 mg VO), diclofenaco 75 mg IM, naproxeno 500 mg VO.
· Triptanos: Sumatriptano (6-12 mg SC; 50-200 mg VO; 10-20 mg spray nasal); Zolmitriptano 2,5-5 mg VO.
· Antieméticos: dimenidrato 30 mg; ondansetrona 4 mg; metoclopramida 10 mg; clorpromazina 10-25 mg; prometazina 25 mg IM.
· Opiodes: evitar, mas é opção para gestante com crise refratária. Codeína 30 mg+paracetamol 500 mg (Tylex)
· 2ª linha: Valproato de sódio 1000 mg IV; sulfato de magnésio 2000 mg IV. Dexametasona 8-12 mg IV (se crise prolongada).
· Profilaxia (se 3 ou mais crises/mês, mesmo com eliminação de fatores desencadeantes). Obtida estabilização eficaz, o tto é mantido durante 5-6 meses e então retirado gradualmente.
BB (propranolol 80-320 mg/dia); antagonistas da serotonina (metisergida 3 a 6 mg/dia); Bloqueadores de canais de cálcio (Cinarizina 50 a 75 mg/dia); Antidepressivos (amitriptilina 10-50 mg/dia); Anticonvulsivantes (valproato de sódio 800-1.200 mg/dia). 
CEFALEIA TENSIONAL
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: dor tipicamente bilateral, frontoccipital ou temporo-occipital, caráter em pressão ou aperto, intensidade fraca a moderada (não acorda o paciente; não precisa parar os seus afazeres), não piora com a atividade física, geralmente se inicia no período vespertino ou noturno, após um dia estressante ou aborrecimento. Dura 30 min a 7 dias. Não há náusea, mas fotofobia OU fonofobia pode estar presente. À palpação, há aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana.
Episódica infrequente (<12 dias/ano) / frequente (≥12 e <180 dias/ano) ou crônica (≥180 dias/ano); Presença ou não de dolorimento pericraniano.
TRATAMENTO: Analgésicos comuns: paracetamol 650 a 1.000 mg com ou sem cafeína, dipirona 500-1.000 mg; AINEs: ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, cetarolaco, indometacina; Inibidores específicos da cicloxigenase-2: celecoxibe, rofecoxibe, parecoxibe;
· Profilaxia: antidepressivos amitriptilina (10 a 50 mg/dia ao deitar), nortriptilina, clomipramina, maprotilina, mianserina, venlafaxina. Duração: 4 meses e posterior retirada gradual.
CEFALEIA EM SALVAS (trigeminoautonômica)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: predomina no sexo masculino. Cefaleia unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal; forte ou muito forte; caráter pulsátil; durando de 15 a 180 minutos, acompanhada por pelo menos um sinal ou sintoma autonômico ipsilateral (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, sudorese facial, miose e ptose). Advém sensação de inquietude ou agitação, e as crises podem ocorrer desde em dias alternados até oito vezes por dia.
Fatores desencadeantes: álcool, tabagismo, medicamentos vasodilatadores, histamina, sono, alterações comportamentais, aumento das atividades física, mental ou emocional.
TRATAMENTO: O2 a 100%, 10-12 L/min em máscara não reinalante, por 10-20 minutos; Sumatriptano 6 mg SC, ou 20 mg spray nasal; Lidocaína intranasal a 4-10% (paciente refratário); Analgésicos e AINEs não funcionam.
· Profilático: Verapamil: 160-960 mg/dia, 02-03x (droga de escolha na maioria dos casos), Monitorar ECG; Valproato de sódio: 1-2 g/dia; Prednisona (ciclo de 10 dias, iniciando com 60 mg/dia)
CASO CLÍNICO
Paciente sexo feminino, 37 anos, professora, apresenta queixa de cefaleia há três meses.
HDA: Paciente refere cefaleia hemicraniana esquerda há cerca de três meses, de característica pulsátil, forte intensidade, com duração média de 48 horas, sempre precedida por mudança de visão, com pontos brilhantes por 15 minutos antes do início da dor. Faz uso de Neosaldina com melhora da dor, sendo necessárias várias doses. No período da última semana, teve dores com tendência de piora. Relata que já teve episódio semelhante na adolescência, porém sem alteração visual, com melhora após a primeira gravidez (há 18 anos). A dor piora com luz muito intensa. Há quatro dias teve um episódio de forte intensidade, precedida de dificuldade de falar e melhora espontânea. Nega outras queixas.
HPP: G4P2CA2. Caxumba na infância. Dengue há 4 anos. Bronquite desde a infância, com crises esporádicas.
HF: Mãe e irmã apresentam cefaleia semelhante. 
HV: Nega tabagismo. Etilismo nos finais de semana (1 garrafa de cerveja/semana). Sedentária.
EF: Sinais Vitais (PA= 140×80 mmHg, FC= 74 bpm, FR= 14 rpm, T: 36,5). COTE, hidratada, normocorada. Exame neurológico sem alterações. 
1. Qual a hipótese diagnóstica? 
Enxaqueca com aura. 
2. Há necessidade de solicitar exames complementares nesse caso?
Não, a dor é típica de uma cefaleia primária. Pacientes com história bem definida e exame neurológico normal não necessitam de exames complementares para investigação. A investigação complementar deve ser realizada quando são identificados sinais de alarme, como mudança no padrão das crises ou alterações ao exame neurológico.
3. Descreva a sua conduta
1) Apresentar-se, coletar detalhadamente a história clínica, caracterizando o tipo de dor, episódiosanteriores, histórico familiar, presença ou não de sinais de alarme. 
2) Realizar exame físico, principalmente sinais vitais e exame neurológico. 
3) Informar à paciente sua hipótese diagnóstica e explicar o porquê não é necessário pedir de exames complementares. 
4) Tratamento em ambiente calmo e com pouca luminosidade, realizar hidratação. 
Opções medicamentosas: analgésicos/AINE, Triptanos, Antieméticos e antagonistas dopaminérgicos.
5) Após melhora, dar orientações gerais: Evitar fatores desencadeantes ou agravantes (jejum prolongado, uso de bebidas alcoólicas e certos alimentos, exposição a luzes, ruídos e cheiros fortes); realizar atividade física e manter um padrão de sono regular.
6) Orientar sobre o diagnóstico e o prognóstico da doença (especialmente o aumento do risco de cronificação com o aumento da frequência de crises e o abuso de analgésicos).
7) Encaminhar para acompanhamento especializado e tratamento profilático.
Referências
Classificação Internacional das Cefaleias – 3a edição (2018) – ICHD-3
Velasco et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2020.