RESUMO SUICÍDIO SIMPLIFICADO

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RESUMO SUICÍDIO SIMPLIFICADO
· Suicídio é uma causa frequente de mortalidade.
· Ocorrem, em média, 10,7 suicídios para cada 100 mil habitantes no mundo.
· Homens morrem 3,5 vezes mais de suicídio que mulheres. 
· Mulheres apresentam 2 vezes mais tentativas que homens. 
· Em geral, homens utilizam métodos mais violentos e mulheres, métodos menos violentos. 
· A faixa etária com maior número de suicídios é a de 45 a 64 anos. 
· Jovens apresentam, em média, 25 tentativas para cada suicídio, enquanto idosos apresentam, em média, 4 tentativas.
· Principais fatores de risco: 
 -idade superior a 45 anos ////// sexo masculino/////divórcio/////// desemprego/////// relações interpessoais conflituosas////// doenças crônicas////// hipocondria////// depressão/////// transtorno bipolar/////psicose//////anorexia nervosa////// transtornos de personalidade///// abuso de substâncias, isolamento social////// família pouco presente////// métodos letais disponíveis//// múltiplas tentativas de suicídio e história familiar de suicídio.
· Principais fatores de proteção: filhos, senso de responsabilidade com a família, gravidez, religiosidade, bom teste de realidade (prejudicado em doenças psiquiátricas graves, como psicose), suporte social e boa relação terapêutica.
· A autoagressão sem intenção suicida (ex.: automutilação) tem várias motivações que não o suicídio, no entanto aumenta bastante o risco de suicídio. 
· Sempre realizar avaliação de suicídio em pacientes com automutilação. POLO PASSICO X POLO ATIVO
· Indicar hospitalização (inclusive involuntária) para pacientes após tentativa de suicídio ou para aqueles que apresentam intenção ou plano suicida.
· Cuidados durante a internação: paciente deve ficar em ambiente mais vigiado, local deve estar livre de objetos que potencialmente podem ser utilizados para autoagressão, revistar pertences do paciente, avisar segurança e avaliar rotas de fuga, além de convocar familiares. Caso o paciente seja removido para outro serviço, fazer isso por meio de ambulância.
· Principais pontos do manejo para pacientes com ideação suicida, mas sem plano ou intenção: 
-Envolver familiares, mesmo que isso quebre confidencialidade (segurança do paciente vem em primeiro lugar), 
-Agendar consultas regulares e pouco espaçadas, tratar agressivamente transtornos mentais.
- Tomar cuidado, prescrevendo quantidade de medicação apenas suficiente até o retorno. 
-Considerar deixa-la com familiares.
· Em relação aos fatores de risco para suicídio, qual alternativa contém a variável que confere maior risco? PSICOSE
As doenças psiquiátricas nas quais o suicídio é mais prevalente são os quadros psicóticos (ex.: esquizofrenia), depressão, transtorno bipolar, anorexia nervosa e transtornos de personalidade. Sexo masculino e indivíduos com mais de 45 anos têm maior risco. Religiosidade é fator de proteção.
· Qual alternativa apresenta indicação de internação hospitalar em paciente com risco de suicídio? PLANO SUICÍDICO
A presença de plano ou intenção atual de suicídio, em geral, são indicativos de necessidade de internação hospitalar. Pacientes com ideação suicida, sem plano ou intenção, não necessariamente precisaram ser internados
· Das alternativas a seguir, qual contém um cuidado a ser tomado durante a internação hospitalar de um paciente com risco de suicídio? Convocar familiares.
 Envolver os familiares é bastante importante em pacientes com risco de suicídio ou após tentativa de suicídio. 
Salvo exceções, mesmo que o paciente não queira que os médicos chamem a família, isso deve ser feito. 
Inclusive, esse é um dos casos nos quais pode-se quebrar a confidencialidade, em prol da segurança do paciente.
RESUMO AULA
Suicídio (suicide)
Não tem CID10 especifico
CID F32.2 indica episódio único e sem sintomas psicóticos de depressão que pode ser: agitada: sensação de angustia e irritabilidade, com risco de suicídio. Maior sentimento de culpa e desanimo, afetando sono, libido e concentração
CID 10 X84: Lesão autoprovocada por meios não especificados
CID 10 X 60: Autointoxicação por exposição intencional, a analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos, não opiácios
CID 10 X 78: Lesão autoprovocada intencionalmente por objetivo cortante ou penetrante.
CID 10 Z91 Ideação suicida 
· Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2015 ocorreram 788 mil mortes por suicídio em todo mundo. 
· Várias gradações, que vão desde pensar em morrer até o ato suicida.
· É um assunto em que os médicos devem ter as ferramentas mínimas de manejo devido, sobretudo a sua prevalência e o impacto para o paciente e seus familiares
- obs.: PREVALENCIA -> CASOS QUE ADOECERAM EM ALGUM MOMENTO DO PASSADO, SOMANDOS AOS CASOS NOVOS DOS QUE AINDA ESTÃO VIVOS E DOENTES (NÚMEROS TOTAIS DE CASO)
· OS HOMENS MORREM 3,5 VEZES MAIS DE SUICÍCDIO QUE MULHERES E POSSUEM TENDÊNCIA DE UTILIZAR MÉTODOS MAIS VIOLENTOS, COMO ARMAS DE FOGO)
· ELES TÊM 4 VEZES MAIS CHANCES DE MORRER POR SUÍCIDO E DAIXA ETÁRIA MAIS ACOMENTIDA É A DE 45 A 64 ANOS DE IDADE
· As mulheres, em média, apresentam 2x mais tentativas de suicídio que homens, possuindo tendência de utilizarem métodos menos violentes (como medicamentos)
· Ocorre em cerca de 10,7 pessoas a cada 100 000 mil na população do mundo tudo
· Armas de fogo -> 50 % das mortes
· Sufocamento -> 27% 
· Envenenamento ->15%
· Nos EUA é a decima causa de morte 
· Jovens apresentem maiores tentativas de suicídio do que idosos
· Jovens, em média tentaram 25 vezes para cada um suicídio e idosos 4 tentativas para cada suicídio.
Risco para suicídio
· Comportamentos, que vai desde pensamentos de morte até o suicídio completado. 
· Não é uma entidade diagnóstica per se, ocorrendo em diversos transtornos mentais, como Esquizofrenia, Depressão, Transtorno Bipolar, Transtorno da Personalidade Borderline. 
· Portanto, não há uma fisiopatologia unificadora do suicídio. 
· O enfoque é em epidemiologia e abordagem clínica.
· A avaliação do risco de suicídio, como veremos, apresenta várias características individuais. 
Baixo insight, o que é? 
No contexto na PQU, insight ou crítica da doença é definida como uma subcategoria do autoconhecimento dos pacientes relativa ao reconhecimento das manifestações patológicas que os afetam e também à apreciação das mudanças que tais manifestações causam na sua interação com o mundo. 
A falta de insight é entendida como uma defesa psicológica e, no outro extremo, denota uma posição teórica implicando em déficit neurocognitivo, 
O grau do insight é a capacidade que o ser humano possui de avaliar criticamente seu estado mental com os “olhos da mente “, sejam eles os do próprio individuo ou os de terceiros.
· Além desses fatores, história familiar de suicídio e história pessoal de abuso e negligência conferem maior risco. 
· In addition to these factors, Family history of suicide and personal history of abuse and neglect confer a greater risk.
Clusters de suicídio ou contágio
CLUSTERS de suicídios ocorrem, em geral, quando há um aumento excessivo do número de suicídios ou de tentativas durante um período.
Os Clusters de suicídio podem ocorrer de duas maneiras:
CLUSTER EM MASSSA -> Fenômeno relacionado à mídia, quando há divulgação ou publicação de suicídios reais ou fictícios. Exemplo: filmes, livros, séries de TV e etc.
CLUSTES ISOLADOS -> Ocorrem em áreas geográficas pequenas ou instituições. Exemplo colégios faculdades etc. Em geral, após uma tentativa de suicídio naquela comunidade. Adolescentes e adultos jovens são a população de maior risco, e especialmente os que apresentam os fatores de risco já mencionados como abuso sexual, transtornos depressivos, t. bipolar, entre outros.
Os Centros para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC) tem cartilha em seu site destinada à mídia informando a maneira correta de relatar temas envolvendo suicídio, a fim de evitar esse problema.
	
Cartilha orienta prevenção ao suicídio
13/11/2014 | 12:06
CFM Defender a vida e prevenir um ato de extremo desespero. 
Com essa missão, o Conselho Federal de Medicina (CFM) ea Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) lançaram neste mês a cartilha Suicídio, informando para prevenir, iniciativa da Câmara Técnica de Psiquiatria, por sugestão da Comissão de Ações Sociais. 
“Espera-se que esta contribuição ajude no enfrentamento deste grave problema de saúde pública”, aposta o coordenador da Câmara e 3º vice-presidente do CFM, Emmanuel Fortes.
Editado com o apoio da ABP, o documento aponta o suicídio como questão mundial de Saúde Pública. 
A cartilha informa a ocorrência de cerca de dez mil suicídios ao ano no Brasil e mais de um milhão em todo o mundo. O objetivo da cartilha é contribuir para transformar esse cenário. 
“Há neste trabalho informações que podem ajudar a sociedade a desmitificar a cultura e o tabu em torno do tema e auxiliar os médicos a identificar, tratar e instruir seus pacientes”, explica o presidente do CFM, Carlos Vital. 
Campanha – A ação integra a Campanha Nacional de Prevenção ao Suicídio, lançada pelo CFM e pela ABP. Durante a semana do Dia Mundial de Prevenção ao Suicídio, celebrado em 10 de setembro, os edifícios do Congresso Nacional e Memorial JK, em Brasília, além da sede do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná (CRM-PR) aderiram à campanha e foram iluminados de amarelo, cor que representa vida, luz e alegria. 
A cartilha aborda temas como barreiras à detecção e a fatores como o estigma e o tabu relacionados ao tema. De acordo com a cartilha, por razões religiosas, morais e culturais, o suicídio é considerado transgressão às leis divinas, o que dificulta um diálogo aberto sobre o tema. A publicação será enviada aos conselhos regionais (CRMs) e bibliotecas de escolas médicas. Além da versão impressa, o manual está disponível ainda para download no Portal Médico, no ícone Biblioteca. Acesse aqui a íntegra da Cartilha.
Suicídio: informando para prevenir - Manuais, Protocolos e Cartilhas (flip3d.com.br) 
 Debate – O tema será levado para discussão também com a sociedade. A entidade realizará O debate “Suicídio, é possível prevenir? Um olhar da sociedade”. O filme Elena – da diretora brasileira Petra Costa – será exibido em evento gratuito no dia 3 de dezembro, em Brasília,  para médicos, estudantes e interessados para fomentar a discussão sobre o suicídio, um tema ainda tabu.
 SUICÍDIO INFORMANDO PARA PREVENIR
Automutilação ( self-mutilation)
Comportamentos autoagressivos, como a automutilação, podem ter diversos outros objetivos imediatos que não o suicídio, como:
Sentir dor física para superar dor emocional// Punir-se por crer se alguém “mau”// Ajudar a controlar emoções negativas // expressar raiva /// exercer controle e superar anestesia emocional.
Tais comportamentos ocorrem em diversos transtornos mentais, sendo dois principais exemplos: a depressão e o transtorno de personalidade borderline
APESAR DA INTENÇÃO, MUITAS VEZES, NÃO SER O SUÍCIDIO, HÁ ROBUSTOS DADOS EM LITERATURA DEMOSTRANDO QUE ESSA POPULAÇAO ESTÁ EM MAIOR RISCO DE SUÍCIDO. É, ENTAO, IMPORTANTE REALIZAR A INVESTIGAÇÃO DE SUÍCIDO NESSES ÍNDIVIDUOS.
Diagnóstico – Suicídio Suicide diagnosis
Avaliação
· MITO!! Não aumenta o risco de suicídio com seu paciente falar sobre o assunto. É um medo que o médico tem que venha a aumentar o risco de ele cometer o ato.
· Um receio comum de profissionais de saúde, que não estão familiarizados com o tema, é que falar sobre suicídio possa suscitar esse pensamento/intenção em um paciente que não estava pensando nisso.
· Não há dado na literatura que comprove isso. 
· Na prática clínica, vemos justamente o oposto.
· Na avaliação do paciente recomenda-se falar diretamente sobre o tema. Perguntar sobre ideação suicida, de forma ativa e assertiva, traz, em geral, alívio para o paciente, aumenta o vínculo com o médico e possibilita a coleta de informações extremamente importantes para o planejamento terapêutico e a conduta imediata.
Inquerir o paciente, utilizando eufemismos ou “meias palavras”, além de denotar insegurança, gerando insegurança no paciente, reforça o estigma e os tabus sobre doenças mentais, os quais ainda são presentes em nossa sociedade.
Na avaliação do risco de suicídio devemos estar atentos à sintomatologia psiquiátrica e clínica, história familiar, tentativas prévias de suicídio, histórico de tratamento e situação psicossocial atual.
Sintomatologia psiquiátrica e clínica
A investigação sobre os sintomas psiquiátricos e clinico consistem em:
-Investigar a presença de sinais e sintomas de transtornos mentais, principalmente:
Depressão/// transtorno bipolar.///psicose (incluindo esquizofrenia)/// anorexia nervosa/// transtornos de personalidade (principalmente borderline)///abuso de substâncias.
-Obter informações sobre comorbidades clínicas, sua atual condição e seu prognóstico.
-Avaliar sinais e sintomas que aumentem o risco de suicídio, como:
· auto e heteroagressividade.
· Impulsividade. INPULSIVITY
· Desesperança. HOPELESSNESS
· Agitação. AGITATION
· Ansiedade. ANXIETY
· Falta de capacidade para o prazer (anedonia).
· Insônia .INSONIA
· Ataques de pânico. PANIC ATTACKS
Histórico de comportamento suicida
História prévia de suicídio é importante. Para cada tentativa de suicídio passada, deve-se avaliar:
· Fatores precipitantes, contexto, métodos utilizados e consequências (médicas, sociais e profissionais).
· Se álcool ou outras drogas foram utilizadas antes da tentativa.
· Quem estava presente e se outras pessoas foram comunicadas.
· Pensamentos do paciente em relação às tentativas: ambivalência, premeditação/impulsividade e arrependimento.
Histórico familiar
· História de suicídio ou tentativas de suicídio em familiares.
· Histórico de doenças mentais em familiares.
· Avaliar contexto familiar atual e passado. Se, por exemplo, houve abuso, negligência, relações conflituosas, divórcio, violência doméstica e problemas legais.
Situação psicossocial atual
· Fatores atuais, que podem aumentar o risco de suicídio, como dificuldades financeiras ou legais, conflitos interpessoais, falecimento de pessoas próximas, perda de emprego, mal desempenho acadêmico etc.
Além dos fatores de risco também devemos levantar os fatores de proteção de suicídio.
1*****FILHOS
2*****Senso de responsabilidade com a família 
3*****GRAVIDEZ 
4*****Religiosidade 
5*****GRAU DE SATISFAÇÃO COM CONQUISTAS REALIZADAS 
6*****Teste de realidade (isso está prejudicado em quadros psiquiátricos graves como psicose)
7*****CAPACIDADE DE LIDAR COM ADVERSIDADES E FRUSTAÇOES 
8*****Suporte social 
9*****PRESENÇA DE BOA RELAÇÃO TERAPÊUTICA.
 Avaliação de pensamentos, plano e comportamentos suicidas
· Os seguintes elementos denotam maior risco de suicídio: polo ativo, ideação de suicídio frequente, sem desencadeantes claros ou com diversos desencadeantes. 
· Falar com familiares pode auxiliar em corroborar ou refutar os dados colhidos com o paciente. 
· Há pacientes, por exemplo, que omitem ideação suicida para que a equipe de saúde não o impeça de completar o suicídio. 
· Além disso, ao falar com familiares, teremos informações sobre a rede de suporte do paciente, que será útil para aumentar a aderência ao tratamento, observar sinais de alerta, ficar com as medicações etc.
Ideação suicida
# Avaliar se os pensamentos suicidas se encontram mais em um polo:
Passivo: Exemplo: “não me mataria, mas seria muito bom se contraísse uma doença grave”.
Ativo: Exemplo: “penso em várias formas de me matar”.
# Avaliar a frequência destes pensamentos, em quais situações mais ocorrem, qual contexto interpessoal.
# Falar com familiares e amigos e averiguar se eles observaram mudanças no comportamento recente do paciente.
Plano suicida
1. Avaliar o que foi planejado pelo paciente e quais ações ele já realizou.
2. Letalidade do método escolhido.
3. Em quais condições o paciente colocaria os planos em prática (ex.: caso não reate uma relação rompida, seja preso, não recupere o emprego etc.).4. Avaliar acesso aos métodos (ex.: acesso a armas de fogo).
Apesar de ser impossível prever com certeza se o paciente irá cometer suicídio, a obtenção de todos esses dados de maneira detalhada aumenta a chance de tomarmos condutas com maior segurança e efetividade.
TRATAMENTO
Hospitalização
A hospitalização é necessária para pacientes após tentativa de suicídio e para pacientes com intenção ou plano suicida. 
Internação pode ter, inclusive, caráter involuntário nesses casos.
Durante a internação, um dos principais cuidados é com a segurança do paciente. 
Devem ser introduzidas medicações a depender do transtorno psiquiátrico de base e das comorbidades psiquiátricas.
 Em geral, por tratar-se de um tema de maior complexidade;
O papel do clínico geral é:
1. Indicar a internação hospitalar
2. Indicar contenção física e química (ex.: haloperidol 5mg IM e prometazina 25mg IM) caso paciente em agitação psicomotora.
3. Solicitar avaliação do ESPECIALISTA.
4. Colocar paciente em local do hospital com maior supervisão de equipe de enfermagem.
5. Solicitar à equipe a remoção de objetos que podem ser usados para suicídio, como cabos, objetos perfuro-cortantes, álcool etc.
6. Acionar equipe de segurança do hospital e informar sobre risco de fuga caso haja indícios disto (ex.: internação involuntária).
INTERNAR/ CONTENÇÃO / CHAMAR ESPECIALISTA/ MAIOR SUPERVISÃO / REMOÇÃO DE OBJETOS /ACIONAR A EQUIPE DE SEGURANÇA / INFORMAR RISCO DE FUGA
Veja na figura a seguir, a sumarização dessas principais medidas iniciais:
i. CONVOCAR FAMILIARES
ii. O paciente deve estar em ambiente mais vigiado
iii. O local onde o paciente encontra deve estar livre de objetos que potencialmente podem ser utilizados para autoagressão
iv. OS PERTENCES DO PACIENTE DEVEM SER REVISTADOS
v. Deve haver cuidados com rota de fuga, avisando seguranças e equipe
vi. CASO SEJA REALIZADA REMOÇÃO PARA OUTRO LOCAL, DEVE SER FEITA VIA AMBULANCIA E NÃO POR FAMILIARES OU POR MEIO PRÓPRIOS
vii. SE O PACIENTE ESTIVER EM UM HOSPITAL CLINICO UMA AMBULANCIA DEVE LEVAR PARA O HOSP. PSIQUIÁTRICO
Risco elevado, mas não iminente:
· Pacientes com ideação suicida, mas sem plano ou intenção, necessitam de tratamento, mas não necessariamente de internação.
IDEAÇÃO -> SEM PLANO -> TRATAR -> NÃO PRECISAM DE INTERNAÇÃO DE FATO
Abaixo encontram-se as medidas a serem tomadas.
Envolver familiares ou pessoas próximas e, se necessário, quebrar confidencialidade (Nesse caso, a segurança do paciente vem em primeiro lugar)
AGENDAR CONSULTAS REGULARES E POUCO ESPAÇADAS
ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA PARA TRATAR OS TRANSTORNOS MENTAIS 
DEVE SER TOMADO O CUIDADO DE PRESCREVER A QUANTIDADE DE MEDICAÇÃO NECESSÁRIA ATÉ O RETORNO E CONSIDERAR DEIXAR A MEDICAÇÃO COOM FAMILIARES A FIM DE EVITAR QUE O PACIENTE EVENTUALMENTE SE UTILIZE EM TENTATIVAS DE SUICÍDIO
QUEBRA DE SIGILO MÉDICO\
Em algumas situações excepcionais, o Código de ética Medico definiu que o sigilo medico poderá ser quebrado e reveladas as informações obtidas durante a relação profissional: motivo justo, dever legal e consentimento, por escrito, do paciente (art. 73). Nessas hipóteses, os motivos da violação são considerados relevantes e justificadores da quebra, pois o interesse de ordem moral e social justificam a delação.
Com base nessas informações, conclui-se que não há infração quando o sigilo é quebrado a pedido do próprio paciente ou de seu representante legal. É aconselhado que a declaração do pedido seja registrada em um termo de consentimento esclarecido de maneira escrita e livre de qualquer vício de vontade. Nos atestados deve constar que a revelação das condições orgânicas do paciente se faz a pedido dele ou de seus representantes legais.
Outra possibilidade é a quebra do segredo diante do dever legal incutido no medico de que deve revelar, sob pena de incidir em crime. 
São situações excepcionais e elencadas por lei, como nos casos de notificação compulsória de doenças transmissíveis (Lei nº 6259/75 e Decreto nº 49.974-A/69). 
Nesses casos, o médico deve informar à autoridade competente a moléstia que acomete seu paciente, como, por exemplo, nas situações em que for portador de doença de fácil transmissão e se negue a submeter-se a tratamento.
A última possibilidade de quebra é quando constatar justa causa. 
O interesse de ordem moral ou social autoriza a ruptura da confiança na relação profissional, desde que os motivos apresentados sejam relevantes e justificados da quebra.
Quando estão disponíveis especialistas, no caso psiquiatras, em geral, são com estes profissionais que os pacientes continuarão o tratamento.
##########INVESTIGAÇÃO DE COMPORTAMENTO E IDEAÇÃO#############################
· É de fundamentação importância para outros médicos investigarem comportamento e ideação suicida em pacientes de risco, já que isso aumenta muito a chance do paciente receber tratamento adequado e evitar desfecho desfavorável.
	
O tratamento medicamentoso, psicoterapêutico e o uso de procedimentos (ex.:  eletroconvulsoterapia), entre outros detalhes do tratamento, dependem muito dos transtornos mentais que o paciente apresenta.
Assista no vídeo abaixo uma discussão de caso clínico sobre indicação de internação para paciente com risco elevado de suicídio.
Tema : Automutilação e tentativa de suicídio no OS
A automutilação é cada vez mais prevalente na população e muito desse tema não é abordado na facul, o generalista tem que diferenciar automutilação e tentativa de suicídio assim como escolher condutas menos intensas e mais intensas como internação versus alta
A ocorrência de automutilação na pop geral é bastante elevada, uma metanalise mostra que 17 % de todos os indivíduos já cometeram automutilação ao menos 1 vez na vida, sendo que metade desses indivíduos já se mutilaram 2 ou mais vezes
QUAIS AS CARACTERISTICAS GERAIS DESTES PACIENTES?
MTOS SÃO ADOLESCENTES TRAZIDOS PELOS PAIS.
NA MAIORIA DAS VEZES A AUTOMUTILAÇAO COMEÇA AOS 13 ANOS , APOENAS 9% CHEGAM AO OS E 18% PROCURAM AJUDAM DE UM MEDICO
A AUTOMUTILAÇAO -> ALIVIO DE DOR EMOCIONAL INTENSA
ADULTOS TAMBEM CHEGAM AO OS TRAZIDOS PELOS FAMILIARES , OS CORTES SÃO A PRINCIAPAL FORMA DE MUTILIÇAO, NO ENTANDO EXISTEM OUTRAS, IMPEDIR QUE FERIMENTOS SE CICATRIZEM, ARRAMNHAR, BATER A CABEÇA NA PAREDE SÃO OUTRAS FORMAS DE AUTOMUTILAÇAO.
BRIGAS FAMILIARES SÃO EXEMPLO MAS CORRIQUEIRO QUE LEVAM PACIENTES AO OS POR AUTOMUTILAÇAO
COMO DIFERENCIAR AUTO MUTILAÇAO DE TENTATIVA DE SUICIDIO?
-NA MAIORIA DOS EPISODIOS DE AUTOMUTILAÇAO NÃO tem intenção suicida e servem como meio de regulação de emoções de difícil manejo.
-No enteando pacientes com automutilação tem prevalência bem maior de transtornos mentais e suicídio
-Temos que diferenciar AUTOMUTILAÇAO E TENTATIVA DE ALTO OU BAIXO RISCO
Caso típico de automutilação sem intenção suicida:
-Adolescente chega ao os trazidos pelos seus familiares
-Familiares não sabiam da automutilação (colégio alertou)
-A automutilação ocorre depois de críticas, discussões e problemas de relacionamento sendo que e o paciente não regula as emoções de maneira satisfatória e acaba vendo que a automutilação a curto prazo alivia essas sensações.
- Para o clinico geral ele tem que saber diferenciar ideação suicida de baixo risco e alto risco
-Os pacientes podem ter vários quadros de base como depressão, t bipolar personalidade e alimentar.
- O PRINCIPAL NESTE MOMENTO É CONSEGUIR DIFERENCIAR O POTENCIAL DE LETALIDADE DO COMPORTAMENTO DO PACIENTE
- NESSE CASO, O PACIENTE NÃO RELUTA EM FALAR SOBRE TERMOS DIFICEIS, DEPOIS QUE ELE ESTA MAIS CALMO NO ps CONSEGUIMOS ENTENDER O STRESSE DE AUTOMUTILAÇAO
NÃO HAVIA ANTES PLANEJAMENTO DE SUICIDIO ESTRUTURADO
NÃO HAVIA INTENÇAO SUICIDIO
Caso 2 -> Outro cenário frequente é paciente que pratica automutilação a mais tempo e veio no os muito mais pela agitação psicomotora, pela desregulação emocional e pelo sentimento se angustia e veio ao ps
Para aliviar os sintomas e o medico que não sabe muito sobre automutilação interpreta como uma tentativa de suicídio 
A automutiliçao aplicadaé em locais de baixa letalidade , os cortes são superficiais com baixo potencial de letalidade devido a localização e o paciente não apresenta sinais de intoxicação exógena
Não há indícios de mal tratos, abuso sexual e físico e negligencia enfim, situações ambientais que coloquem o paciente em risco agudo
Uma ideação suicida em um polo mais PASSIVO (gostaria de estar morto) mas não tem plano nem intenção suicida. 
Esses elementos que colocam o paciente no polo passivo deixam a gente mais tranquilo em não internar o paciente neste momento
Ao fazer essa avaliação ,temos que levar em conta as tentatuvas de suicídio previas , quias métodos utilizados qual a letalidade dos métodos e qual a acessibilidade ao métodos 
Sempre que possível entrevistar o acompanhante ou família do paciente pois tem outras informas que talvez o paciente não possui e mais informações, um outro olhar sobre o caso
Então para esse paciente que tem baixo risco de suicídio ou automutilação sem intenção suicida , e não encontramos também elementos que denotem psicose ou alterações de humor
· Contas : baixo risco :
· Psicoeducações no OS: MOTIVOS PELOS QUAIS AS PESSOAS TEM O COMPORTAMENTO DE AUTOMUTILAÇAO , ESTRATEGIAS QUE PODEM AJUDAR ESSAS PESSOAS ( ESPECIALISTA , CASO JÁ FAÇA ENCAMINHAMENTO O MEDICO DO OS DEVE ENTRAR EM CONTATO COM O ESPECIALISTA, EM GERAL NÃO ALTEREMOS A MEDICAÇAO
· AGORA CASO O PACIENTE APRESENTE COMPORTAMENTO DE SUICIDIO DE ALTO RISCO
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Suicídio e envenenamento auto-infligido por substâncias sólidas ou líquidas E950- >
·  E950 Suicídio e envenenamento autoinfligido por substâncias sólidas ou líquidas
·  E950.0 Suicídio e intoxicação autoinfligida por analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos convertem E950.0 em CID-10-CM
·  E950.1 Suicídio e intoxicação autoinfligida por barbitúricos convertem E950.1 em CID-10-CM
·  E950.2 Suicídio e envenenamento autoinfligido por outros sedativos e hipnóticos convertem E950.2 em CID-10-CM
·  E950.3 Suicídio e intoxicação autoinfligida por tranquilizantes e outros agentes psicotrópicos convertem E950.3 em CID-10-CM
·  E950.4 Suicídio e intoxicação autoinfligida por outras drogas e substâncias medicinais especificadas convertem E950.4 em CID-10-CM
·  E950.5 Suicídio e intoxicação autoinfligida por droga ou substância medicinal não especificada convertem E950.5 em CID-10-CM
·  E950.6 Suicídio e intoxicação autoinfligida por preparações químicas e farmacêuticas agrícolas e hortícolas, com excepção dos alimentos vegetais e fertilizantes, convertem E950.6 em CID-10-CM
·  E950.7 Suicídio e intoxicação autoinfligida por substâncias cáusticas e corrosivas convertem E950.7 em CID-10-CM
·  E950.8 Suicídio e intoxicação autoinfligida por arsênio e seus compostos convertem E950.8 em CID-10-CM
·  E950.9 Suicídio e envenenamento autoinfligido por outras substâncias sólidas e líquidas não especificadas convertem E950.9 em CID-10-C