Anestesiologia II, vasoconstritores

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Anestesiologia II, vasoconstritores
Vasoconstritores
Ação vasoconstritora para amenizar a ação vasodilatadora dos anestésicos locais permitindo uma anestesia mais prolongada sem a necessidade de grande quantidade de anestésico, provoca também a hemostasia na região.
Como todos os sais anestésicos têm ação vasodilatadora, eles facilitam a absorção da droga para a corrente sanguínea limitando a duração da anestesia. Tendo isso em vista, a utilização de vasoconstritores aos sais é interessante e desejável para se obter uma anestesia local com maior duração e menor toxicidade sistêmica. Além disso, vale ressaltar que a vasoconstrição traz uma maior hemostasia durante os procedimentos cirúrgicos. 
Existem dois tipos de vasoconstritores no Brasil: aminas simpatomiméticas e a felipressina. As aminas podem ter um núcleo catecol ou não, sendo chamadas de catecolaminas ou não catecolaminas, respectivamente. É importante que os cirurgiões-dentistas se familiarizem com as nomenclaturas oficiais dos vasoconstritores, que segundo a Denominação Comum Brasileira são:
Epinefrina ou adrenalina é uma amina simpatomimética que é adicionada ao anestésico local para causar vasoconstrição. Alguns dos efeitos adversos do uso de anestésicos locais, como taquicardia e tremor, são causados pela adrenalina. 
Ela é adicionada aos anestésicos locais para se opor aos efeitos vasodilatadores dos anestésicos locais e, portanto, aumentar sua duração de ação. Além disso, o efeito da vasoconstrição diminui a absorção sistêmica dos anestésicos locais. Dessa forma, ela contribui para reduzir a toxicidade sistêmica. 
Outro objetivo da adição de epinefrina aos anestésicos locais é obter hemostasia no local cirúrgico, pois causa vasoconstrição ao estimular os receptores α e β2 nos vasos que irrigam os músculos esqueléticos. Tomando por base esse conhecimento, o operador pode se valer desse efeito da vasoconstrição quando for intervir cirurgicamente em áreas muito vascularizadas. Ao se proceder a infiltração do anestésico local (preferencialmente com epinefrina 1:100.000), ele deverá aguardar por pelo menos 5 a 10 minutos antes de iniciar o procedimento, pois o tempo de isquemia é superior ao da anestesia. 
A seleção do vasoconstritor apropriado deve levar em consideração a duração do procedimento, a necessidade de hemostasia, o controle da dor pós-operatória e o estado de saúde do paciente. Vale ressaltar que, a adição de qualquer vasoconstritor a solução anestésica irá aumentar o tempo de anestesia, e aumentar a hemostasia. 
Quanto ao estado de saúde do paciente, é necessário entender quais são as contraindicações para a utilização dos vasoconstritores. Recomenda-se que anestésicos contendo epinefrina ou outro vasoconstritor adrenérgico, não seja utilizado nessas condições:
· Hipertensos (PA sistólica > 160 mmHg ou diastólica >100 mmHg).
· História de infarto agudo do miocárdio.
· Acidente vascular encefálico (até seis meses).
· Cirurgia recente de ponte de artéria coronária ou colocação de stents.
· Angina do peito instável. 
· Arritmias cardíacas. 
· Insuficiência cardíaca congestiva não controlada. 
· Hipertireoidismo não controlado. 
· Feocromocitoma. 
· Alergia aos sulfitos. 
· Pacientes que fazem uso contínuo de derivados das anfetaminas. 
· Usuários de drogas ilícitas, especialmente, a cocaína.
Gestantes: 
· Articaína e prilocaína devem ser evitadas pela ocorrência de metemoglobinemia e indução das contrações, respectivamente. 
· Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 é a opção mais segura de acordo a literatura, não exceder 2 tubetes por atendimento. 
Hipertensos controlados e descontrolados: 
· O atendimento pode ocorrer normalmente para aqueles que têm a pressão arterial sob controle, porém, algumas literaturas indicam o emprego da prilocaína como AL indicado para esses casos. Já para os descontrolados, o uso da mepivacaina 3% sem vaso ou lidocaína com adrenalina de 1:100.000 até 2 tubetes é o mais indicado. 
Diabéticos:
· O uso da prilocaína é indicado nesses casos, justamente pela rápida metabolização, a lidocaína é mencionada também como uma boa opção, desde que respeite o número máximo de 3 tubetes. 
Hipertireoidismo: 
· Uso da epinefrina a 1:100.000 ou 1:200.000 é seguro até 2 tubetes.  A prilocaína é mencionada na literatura para essa condição. 
Nesses casos recomenda-se a utilização de Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/mL ou até mesmo a mepivacaína 3% sem vasoconstritor, exceto naqueles pacientes com problemas cardiovasculares.
Principais vasoconstritores
Epinefrina – Mais utilizado, geralmente na concentração de 1:100.000. Ele estimula os receptores alfa 1, permitindo a constrição dos vasos localmente. Pode estimular os betas 1, provocando taquicardia, e beta 2, causando dilatação dos vasos e musculatura esquelética, equilibrando a pressão sistêmica.
· Presente na maioria dos anestésicos locais em odontologia; 
· Mais utilizado em todo o mundo; 
· Presente nos AL lidocaína, mepivacaína, articaína e bupivacaína; 
· Eficaz na redução da perda de sangue; 
· Dosagem minimizada para cardiopatas (pelo aumento da pressão sistólica e da freqüência cardíaca); 
· Uso com atenção em pacientes diabéticos (pela quebra de glicogênio em glicose, podendo desencadear uma hiperglicemia);
· Uso com atenção em gestantes ou lactantes (pela difícil metabolização do feto ou bebê); 
· Uso com atenção em anêmicos (pela metemoglobinemia que é caracterizada pela dificuldade de transporte da molécula de oxigênio pela hemácia); 
· Nessas situações o uso da lidocaína 2% na concentração de 1:100.000 ou 1:200.000 é o mais indicado (tente não exceder 2 a 3 tubetes). 
Norepinefrina – Atua em receptores alfa e beta, com predomínio de 90% em alfa e não em beta 2, tem 25% da potência da epinefrina e nenhuma vantagem sobre epinefrina. Entrando cada vez mais em desuso e muitos acidentes acontecem com esse vasoconstritor. 
· Sua utilização na odontologia tem sido reduzida;
· Produz intensa vasoconstrição periférica; 
· Não apresenta vantagens sobre a adrenalina; 
· A literatura relata seu uso e a necroses nos tecidos do  palato pela difícil irrigação e vasocontrição prolongada;
· Atenção ao seu uso em cardiopatas (pelo aumento da pressão arterial que essa substância provoca).
Felipressina – Análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético) (ADH); atua nos receptores V1 da vasopressina, presentes no músculo liso da parede dos vasos sanguíneos, por isso tem valor mínimo no controle da hemostasia, o que explica o maior sangramento observado durante os procedimentos cirúrgicos.
· Hormônio sintético; 
· Análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético);
· Contida em soluções de Prilocaína;
· Tem valor mínimo no controle da hemostasia;
· Indicado a pacientes grávidas (induz as contrações intra-uterina).
Fenilefrina – Alfa estimulante de 95%, pois exerce pequena ou nenhuma ação nos beta. Apresenta 5% da ação vasopressora da epinefrina, mas em concentração 1: 2500 pode promover vasoconstrição prolongada. Sem nenhuma vantagem em relação a epinefrina.
· Apresenta 5% da potência vasoconstritora da adrenalina;
· Pode promover vasoconstrição com duração mais prolongada;
· Efeitos adversos mais duradouros (aumento da pressão arterial e cefaléia);
· Não é tão eficaz para o controle da hemostasia durante o procedimento, porém no pós-operatório segue com menos sangramento. 
· Não apresenta vantagens sobre a epinefrina/adrenalina. 
Corbadrina ou levonordefrina – Atua por meio da estimulação direta dos receptores alfa (75%) com alguma atividade em beta (25%), tem 15% da ação vasopressora da epinefrina e sem nenhuma vantagem em relação a essa.
Outros componentes presentes na solução anestésica:
· Bissulfito de sódio - impede a degradação do anestésico com oxigênio
· Metilparabeno – bacteriostático, conservante, uso está sendo banido por causar reações 
· Cloreto de sódio – Equilibra a osmolaridade da solução
· Água destilada - veículo