Litíase Urinária

Prévia do material em texto

Rebeca Noronha - Medicina 
 
 
Objetivos: 
Revisar a anatomia do sistema urinário 
Entender a etiologia, fatores de risco e fisiopatologia da litíase renal 
Discutir as manifestações clínicas e as complicações da litíase renal 
Compreender como é feito o diagnóstico e os diagnósticos diferenciais da litíase renal 
Explicar o manejo clínico e a prevenção da litíase renal 
➔ ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Um corte frontal através do rim revela duas regiões distintas: uma região vermelha clara 
superficial chamada córtex renal e uma região interna mais escura castanha-avermelhada 
chamada medula renal. A medula renal consiste em várias pirâmides renais em forma de cone. A 
base (extremidade mais larga) de cada pirâmide está voltada para o córtex renal, e seu ápice 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
(extremidade mais estreita), chamado papila renal, está voltado para o hilo renal. As partes do 
córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais. 
Juntos, o córtex renal e as pirâmides renais da medula renal constituem o parênquima, ou porção 
funcional do rim. No interior do parênquima estão as unidades funcionais dos rins – néfrons. O 
filtrado formado pelos néfrons é drenado para grandes ductos coletores, que se estendem através 
da papila renal das pirâmides. Os ductos coletores drenam para estruturas em forma de taça 
chamadas cálices renais maiores e cálices renais menores. Um cálice renal menor recebe urina 
dos ductos coletores de uma papila renal e a carreia para um cálice renal maior. Uma vez que o 
filtrado entra nos cálices, torna-se urina, porque não pode mais ocorrer reabsorção. Dos cálices 
renais maiores, a urina flui para uma grande cavidade única chamada pelve renal e, em seguida, 
para fora pelo ureter até a bexiga urinária. 
O hilo se expande em uma cavidade no interior do rim chamada seio renal, que contém parte da 
pelve renal, os cálices e ramos dos vasos sanguíneos e nervos renais. O tecido adiposo ajuda a 
estabilizar a posição destas estruturas no seio renal. 
Os néfrons são as unidades funcionais dos rins. Cada néfron consiste em duas partes: um 
corpúsculo renal, onde o plasma sanguíneo é filtrado, e um túbulo renal, pelo qual passa o líquido 
filtrado. 
 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
 
➔ ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO E FISIOPATOLOGIA DA LITÍASE RENAL 
Existem muitos fatores epidemiológicos implicados na predisposição da doença litiásica e 
alguns deles são: idade, sexo, raça, localidade, clima, profissão, classe social, hábitos 
alimentares e genética. 
De todos os tipos de cálculo, o de oxalato de cálcio é o mais presente, tendo uma prevalência 
de cerca 75% de todos os casos de litíase renal. 
Composição dos cálculos: 
- Oxalato de cálcio - 70-80% 
- Fosfato de cálcio - 15% (apatita é o mais comum e bruxita o menos comum) 
- Ácido úrico - 8% 
- Cistina - 1-2% 
- Estruvita - 1% 
- Miscelânia - <1% 
→Fatores de risco 
• Fatores urinários: 
- Anormalidades biquímicas na urina ( hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, 
hipocitratúria, baixo volume urinário) 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
- Alterações no pH urinário - urina ácida (sais de ácido úrico) e urina básica (fosfato 
de cálcio). Oxalato de cálcio não sofre influência. 
• Fatores dietéticos: 
- Baixa ingesta hídrica 
- Baixa ingesta de cálcio 
- Suplementação de cálcio longe das refeições 
- Dieta hiperprotéica (proteína animal) 
- Dieta hiperssódica 
- Dieta pobre em potássio 
- Suplementação de vitamina C 
• História familiar 
• Fatores genéticos 
• Condições médicas: 
- Hiperparatireoidismo primário - cálculos de cálcio 
- HAS (Cálcio e ácido úrico - hipocitratúria, hipercalciúria e hiperoxalúria) 
- Gota - baixo pH urinário - sais de ácido úrico 
- DM - baixo pH urinário - sais de ácido úrico e maior excreção de calcio 
- Obesidade - mecanismo ainda incerto 
- Rim espongio-medular 
- Acidose tubular renal tipo 1 - pH urinário alto, risco de nefrocalcinose 
- Anormalidades intestinais (ressecção, bypass, DII) - aumento da excreção de 
oxalato, hipocitratúria 
- ITU por germes produtores de urease (Proteus e Klebsiela) - cálculos de estruvita 
• Medicamentos 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
 
→Fisiopatologia da dor 
Inicialmente, ocorre a obstrução do ureter pelo cálculo. Logo após, o líquido preso ao cálculo 
provoca uma dilatação do ureter que ativa os receptores nervosos da lâmina própria. Devido 
a distensão do ureter, a atividade peristáltica aumenta, com intuito de eliminar o líquido 
bloqueado pelo cálculo. Entretanto, o aumento da peristalse aumenta a produção de ácido lático, 
o qual irá irritar as fibras nervosas do tipo A e C, aumentando a dor do paciente. 
Ademais, com as lesões no lúmen acometidas pelo cálculo, há um aumento na 
produção de prostaglandinas, que acarreta um maior fluxo sanguíneo arterial do rim, 
aumentando a filtração glomerular. Dessa forma, o bacinete, os cálices e cápsula renal sofrem 
uma dilatação, desencadeando o aumento da dor quando a pressão intrapiélica ultrapassar os 
65 cm de água. A prostaglandina aumenta o fluxo glomerular, pois possui função de inibir o 
hormônio antidiurético (ADH), fazendo com que o rim não reabsorva água e ela cause dilatação 
nas vias urinarias antes do cálculo. 
→Fisiopatologia da formação do cálculo 
O desenvolvimento da litíase no aparelho urinário superior é um processo complexo e 
multifatorial. Hereditariedade, profissão, clima, nutrição, sexo, idade e raça são alguns dos 
fatores que influenciam essa patologia. Também pode acontecer se houver alterações no 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
sistema urinário, como infecção urinária, malformações, fatores genéticos e desequilíbrios 
metabólicos. 
A calculogênese é um fenômeno complexo que inclui uma série de etapas que se 
iniciam na supersaturação da urina e vão até a nucleação, crescimento e agregação de 
cristais, bem como a adsorção deste agregado ao urotélio, permitindo que novos cristais se 
unam ao cálculo e iniciem o crescimento do agregado. A presença de uma urina 
supersaturada é o primeiro passo na formação dos cristais urinários, sendo assim 
considerada como o evento inicial da litogênese. Na calculogênese existem substâncias 
promotoras e inibidoras da formação do cálculo. Dentre as promotoras nós temos o cálcio, o 
oxalato, o ácido úrico e a cistina. Já as substâncias inibidoras são o citrato, o pirofosfato, os 
glicosaminoglicanos, o magnésio e a proteína de Tamm-Horsf all. 
O depósito de um único soluto em uma base de diferentes propriedades bioquímicas ocorre no 
mecanismo de nucleação heterogênea. A agregação do cristal é a somatória desses solutos 
ao núcleo, e epitaxia é o nome dado quando diferentes tipos de solutos passam por esse 
processo via radicais moleculares que se ligam. 
Após tudo isso teremos o processo de adsorção ao urotélio, o que permitirá a adesão de outros 
cristais, debris celulares e outras substâncias que irão aumentar o nicho. Com o tempo irá 
ocorrer uma exteriorização de todos esses nichos formados nas células tubulares e eles irão 
entrar em contato com a urina e então formar de fato o cálculo renal. 
➔ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A clínica da cólica renal geralmente se apresenta de maneira bem rica, ocorrendo de maneira 
súbita com forte dor lombar que pode irradiar para flancos, face interna da coxa, fossas 
ilíacas, testículos, uretra ou grande lábios, dependendo da localização do cálculo. Outros 
sintomas bem comuns são as náuseas e os vômitos devido à inervação esplâncnica do 
intestino e da cápsula renal. 
 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
 
Dor: 
- início abrupto e se intensifica com o tempo até uma dor grave e excruciante no flancoque se 
resolve apenas com a passagem ou a remoção do cálculo 
-pode migrar anteriormente pelo abdome e inferiormente pela virilha, testículos ou grandes lábios, 
à medida que o cálculo se move pela junção ureterovesical. 
Hematúria macroscópica, urgência urinária, polaciúria, náusea e vômitos podem ocorrer. 
*Cálculos menores que 5 mm podem passar espontaneamente com hidratação, enquanto os 
maiores podem requerer intervenção urológica 
Hematúria: 
-ocorre mais comumente com cálculos maiores e quando há ITU e cólica 
-tipicamente associada à cólica ureteral ou dor dorsal, mas pode ser indolor. 
Febre e calafrios são apresentações incomuns, porém, podem surgir quando o paciente 
apresenta uma infecção do trato urinário. 
➔ DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da litíase urinaria é estabelecido pela clínica do paciente, exame físico e exames 
complementares de imagem, sendo a Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada (TC), 
Radiografia de abdome e a Ressonância Magnética os mais utilizados, entretanto cabe ao 
profissional escolher qual o método a ser utilizado, uma vez que,cada uma apresenta vantagens e 
desvantagens. 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
 
O cálculo renal tem predileção por locais anatomicamente estreitos do sistema excretor renal: nos 
infundíbulos caliciais, na junção pielo-ureteral, no cruzamento do ureter com os vasos ilíacos, no 
cruzamento do ureter com vasos pélvicos e na mulher com o ligamento largo, e na junção 
uretrovesical. A irradiação da dor depende da localização do cálculo. 
Achados Laboratoriais: 
-pH urinário está quase sempre alto em pacientes com cálculo de estruvita e cálculos de fosfato 
de cálcio, mas menor em pacientes com ácido úrico e cálculos de oxalato de cálcio. 
-densidade específica, se maior, confirmará a ingesta inadequada de fluidos em muitos pacientes. 
-hematúria pode implicar doença calculosa ativa com passagem de cristais ou cálculos. 
-exame de urina pode revelar células sanguíneas vermelhas além de cristais característicos 
-bacteriúria com pH urinário de 6 a 6,5 sugere cálculo de estruvita 
A cultura da urina deve ser realizada e, já que muitas bactérias produzem urease mesmo quando 
a contagem de colônias de bactérias urinárias é baixa, o laboratório de microbiologia deve ser 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
instruído a tipificar o organismo mesmo quando há menos de 100.000 unidades formadoras de 
colônia/mL. 
Exames sanguíneos requeridos na avaliação básica são eletrólitos séricos (sódio, potássio, 
cloreto e bicarbonato), creatinina, cálcio, fósforo e ácido úrico. Se o cálcio é elevado ou no limite 
superior da normalidade, o nível de hormônio paratireoideano deve ser dosado. Um nível de 
potássio ou bicarbonato baixo pode indicar uma causa de hipocitratúria, como a acidose renal 
tubular distal. 
Pacientes devem ter uma radiografia simples de abdome com visualização de rins, ureteres e 
bexiga. Isso pode revelar opacificações em áreas de rins e ureteres que podem ser resultados de 
cálculos de cálcio, cistina e estruvita. Cálculos de ácido úrico e xantina são radiolucentes e não 
serão visíveis em radiografias. A tomografia computadorizada helicoidal de alta resolução (TC), 
também conhecida como Uro-TC, tem substituído a urografia excretora (UE) como o teste 
diagnóstico de escolha para cólica ureteral aguda. 
Ultrassom renal fornece maior especificidade na avaliação de cálculos, mas não é um teste de 
rastreio sensível. Ambos os cálculos dentro dos rins – radiopacos e radiotransparentes – –devem 
ser detectáveis no ultrassom, mas os cálculos ureterais não são geralmente vistos. 
Uma avaliação completa dever ser feita em pacientes com cálculos múltiplos ou metabolicamente 
ativos (p. ex., cálculos que crescem em tamanho e aumentam em número dentro de um ano), em 
todas as crianças, em pacientes de grupos demográficos que tipicamente não são propensos 
para a formação de cálculo e naqueles cujos cálculos não contêm cálcio. A avaliação completa 
deve incluir a medida do volume urinário e a quantidade de cálcio, oxalato, fósforo, ácido úrico, 
sódio, citrato e creatinina excretados na urina coletada em 24 horas. 
➔ TRATAMENTO 
→Manejo da dor 
Para alcançar o efeito analgésico e anticolinérgico na musculatura lisa, a associação do 
brometo de N-butilescopolamina com dipirona sódica (Buscopan composto®) por via endovenosa, 
é a mais utilizada. Porém, alguns serviços de saúde preconizam o uso somente dos analgésicos, 
devido os antiespasmódicos causarem distensão abdominal e obstipação intestinal. A utilização 
da dipirona é na seguinte posologia: 2g/dose, administrada a cada 6 horas, 
preferencialmente por via endovenosa. 
Os AINEs atuam bloqueando a arteríola aferente, reduzindo o ritmo de filtração glomerular, 
aliviando a dor do paciente. A Associação Europeia de Urologia indica a utilização dos 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
AINEs como primeira linha. O diclofenaco e o cetorolaco são exemplos dessa classe de 
medicamentos, sendo o diclofenaco o mais estudado, garantindo sua segurança e eficácia. 
A administração do medicamento é feita por via parenteral, pois possui um tempo de ação 
mais rápido. Alguns efeitos adversos podem ser notados após o uso dos AINES, como as 
alterações do trato gastrointestinal, náuseas, dispepsia, diarreia, sangramentos e tonturas. 
Além disso, não devem ser usados quando existe risco ou deterioração da função renal e 
em gestantes 
Em casos que a dor não consegue ser controlada com os medicamentos exemplif icados acima, 
pode ser utilizado os opioides, que são medicamentos mais potentes. Essa classe de f 
ármacos atua no sistema nervoso e podem apresentar alguns ef eitos adversos, como 
tonturas, vômitos e dependência. Os narcóticos utilizados são o tramadol (50 a 100mg/dose), 
meperidina (1mg/kg) e a morfina (0,1mg/kg), intravenosos e a cada 4 horas. Como forma de 
aliviar os ef eitos adversos desse medicamento, pode ser associados antieméticos. 
A Terapia Expulsória do Cálculo (TEC) conta com a promissora associação dos bloqueadores de 
canal de cálcio (nifedipina) e bloqueadores do receptor α-1Dadrenérgico (tansulosina) que atuam 
reduzindo o espasmo ureteral, o tônus da musculatura lisa ureteral, a frequência e a f orça do 
peristaltismo. Outras condutas podem ser tomadas, como a utilização da desmopressina, 
apesar de carecer de estudos que comprovem sua funcionalidade. Em grupos que não podem 
ser utilizados AINEs, a drotaverina apresentou benefícios. Outros estudos demonstraram a 
acupuntura apresentando o mesmo efeito em relação com um analgésico intramuscular 
→Manejo do cálculo 
Medidas não farmacológicas: 
-aumento na ingestão de líquidos, o que aumenta o volume urinário; 
-restrição de sódio na dieta, o que leva à redução da excreção urinária de cálcio; 
-restrição de proteína animal, o que também leva à redução da excreção de cálcio na urina e ao 
aumento na excreção do citrato que é um inibidor de calcificação; 
-ingestão de uma quantidade adequada para idade e para o gênero de cálcio na dieta. 
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA 
Esta tecnologia não invasiva fragmenta os cálculos para serem expelidos de forma 
espontânea. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque está indicada em três 
situações: cálculos renais, cálculos ureterais e em pacientes pediátricos. 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
 Quanto às características dos cálculos tem-se: tamanho, localização, composição e 
aparência a tomografia computadorizada. Dessa forma, indica-se a litrotipsia para 
cálculos menores de 1cm; para cálculo de Pólo inferior, se houver ângulo 
infundíbulo-pélvico > 45°, comprimento infundibular curto < 2,5 mm e largura infundibular 
ampla> 5 mm; para cálculos de Pólo não inferior, se menores de 2cm; para cálculos de 
estruvita,oxalato de cálcio di-hidratado e cálculos de ácido úrico; e para cálculos de 
aparência heterogênea, distância pele-pedra < 10cm e com atenuação < 500HUna 
tomografia computadorizada. 
NEFROLITOTRIPSIA | NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA 
A Nefrolitotripsia ou Nefrolitotomia percutêanea está entre o arsenal de técnicas pouco 
invasivas, sendo considerada a cirurgia padrão-ouro para o tratamento de cálculos 
renais grandes e complexos. 
A NLP por ser a cirurgia padrão-ouro para o tratamento de cálculos renais, está indicada 
para aqueles maiores que dois centímetros.A NLP beneficia o tratamento de 
pacientes com cálculos renais complexos, múltiplos, de alta densidade, polos 
inferiores ou localizados em divertículos caliciais, tradicionalmente, realizada em prona. 
Dessa forma é eficaz na remoção de cálculos renais de até 3,5cm na sua maior dimensão, 
sem diferença no volume residual de cálculos, no uso de analgésicos pós-operatório ou no 
tempo cirúrgico. 
ABORDAGENS ENDOSCÓPICAS: URETEROSCOPIA E CIRURGIA INTRARRENAL 
RETRÓGRADA 
A principal indicação do tratamento endoscópico, seja ele Ureteroscopia ou Cirurgia 
Intrarrenal Retrógrada é nos casos em que os cálculos foram resistentes a litotripsia 
extracorpórea por ondas de choque e, de preferência, para cálculos com diâmetro < 2 cm. 
CIRURGIA ABERTA 
Entre as principais indicações de cirurgia aberta para litíase real está, carga complexa de 
cálculos, falhas de tratamento com modalidades menos invasivas na história médica 
do paciente, anomalias congênitas como, estenose infundibular, cálculos no cálice, 
divertículos, cálculos e junção ureteropélvica concomitante, obstrução, estenose, 
deformidades anatômicas como, contraturas e deformidades fixas dos quadris e 
Rebeca Noronha - Medicina 
 
pernas, cirurgia aberta concomitante, pedras em um rim não funcionante também são 
relatados como indicação de cirurgia aberta 
Medidas específicas nas anormalidades mais comuns: 
Hipercalciúria (idiopática, afastada hipercalcemia): 
-Dieta com ingesta normal de cálcio, hipossódica e com restrição de proteínas animais. 
-Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida 25mg/dia ou clortalidona . 
Hiperuricosúria: 
-Alopurinol: 100 a 300mg/dia. 
-Citrato de potássio (com objetivo de alcalinizar a urina mantendo pH acima de 5,5): 10- 
20meq, 3 vezes ao dia. 
Hipocitratúria: 
-Citrato de potássio: 10-20meq, 3 vezes ao dia. 
Cálculos de estruvita e coraliforme: 
Pacientes com cálculos de estruvita devem ser submetidos a uma avaliação metabólica, 
similar à avaliação realizada em pacientes com outros tipos de cálculos. O tratamento 
antibiótico raramente é bem sucedido, e estes pacientes devem ser encaminhados ao 
urologista para realizar intervenção cirúrgica. No entanto, se a urocultura for positiva, 
deve-se fazer tratamento de acordo com sensibilidade, pois pode-se evitar crescimento do 
cálculo. 
 
 
REFERÊNCIAS: 
DA SILVA, Rhuan Victor Moreira et al. Manejo da dor na cólica renal por litíase urinária: uma revisão 
narrativa. Revista Eletrônica Acervo Médico, v. 6, p. e10101-e10101, 2022. 
STROHER, Cinthia et al. Abordagens cirúrgicas na litíase renal: revisão integrativa. Brazilian Journal of Health 
Review, v. 5, n. 3, p. 11319-11336, 2022. 
Nefrologia Clínica: Abordagem Abrangente. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016, 3660p. Smith JD, Hayslett JP. 
Tortora