Monitoria - Revisão HAM II

Prévia do material em texto

Habilidades e Atitudes Médicas II
Revisão
Monitor: Heron Crescencio
I Nervo olfatório:
 Empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco,
álcool etc.
 De olhos fechados, o paciente deve reconhecer o aroma que o examinador
colocar diante de cada narina.
 Distúrbios neurológicos, como sífilis nervosa, fratura do andar anterior da base
do crânio e neoplasia da goteira olfatória.
Nervo Óptico:
• Acuidade visual.
1. Pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de exame ou leia alguma coisa.
2. Examina-se cada olho em separado.
3. Havendo diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia; quando abolida, constitui-se em amaurose.
• Campo visual:
1. O paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente.
2. O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que ponto está
“percebendo” o objeto nas várias posições. Cada olho é examinado separadamente.
Tabela de Snellen.
Fundoscopia:
• Para realizar este exame, a pupila deve ser dilatada, pois só assim se pode examinar a periferia da retina. O fundo de olho normal é visto
como um reflexo vermelho, denominado clarão pupilar. O examinador deve aproximar-se, sem perder o clarão de vista, até visualizar o
fundo do olho
• O disco óptico é o primeiro elemento a ser examinado. Em condições normais, ele é arredondado e rosado, com uma 
depressão mais clara no centro 
• A área central da mácula, com brilho característico, é a fóvea, área responsável pela visão central.
• Entre as alterações que podem ser encontradas, destacam-se: a palidez da papila, a qual significa atrofia do nervo óptico; o edema de
papila que traduz inflamação do nervo ou hipertensão intracraniana, e as modificações das arteríolas, que aparecem na hipertensão
arterial.
• No exame dos vasos sanguíneos, é necessário identificar as artérias e as veias. As artérias são de cor vermelho-clara; as veias, vermelho-
escuras. A artéria é mais espessa, com um reflexo central mais brilhante. Deve-se procurar estreitamentos focais ou generalizados das
artérias, tortuosidades das veias, além de observar os cruzamentos arteriovenosos.
A foto retrata um fundo de olho absolutamente normal, com o 
nervo óptico (seta em azul), vasos arteriovenosos guardando 
seus aspectos normais (seta em verde), tecido retiniano e 
mácula (seta em vermelho) livres de quaisquer alterações
*Não vem do porto, portanto não tome como base para seus estudos
III Nervo oculomotor, IV nervo troclear e VI nervo abducente
O III nervo inerva também a musculatura elevadora da 
pálpebra
 + forte pra OSCE: relembrar nomenclatura semiológica
Esses três nervos são examinados em conjunto, pois inervam os vários músculos que têm por função a
motilidade dos globos oculares.
■ Motilidade extrínseca: A posição do globo ocular é dada pelo funcionamento harmônico dos vários músculos. Caso
haja predomínio de um deles, ocorre o que se chama estrabismo
 O exame é feito em cada olho separadamente e, depois, simultaneamente,
 Estando o paciente com a cabeça imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos horizontal
e vertical.
■ Motilidade intrínseca.
O exame da pupila
• Em ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um ponto mais 
distante. O examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta 
nos dois lados
Discoria:
Midríase:
Miose:
Isocoria:
Anisocoria:
Discoria: Irregularidade do contorno pupilar 
Midríase: Diâmetro aumentado
Miose: : Diâmetro diminuído
Isocoria: : Diâmetro preservado
Anisocoria: : Diâmetros diferentes
V Nervo trigêmeo: Olho nele!
• Trigêmeo é nervo misto 
• Raiz motora, representada pelo nervo mastigador, que inerva os músculos destinados à mastigação 
(temporal, masseter e pterigóideos). 
• A abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão e, ao trincar os dentes, nota-
se debilidade do lado paralisado
• Raízes sensitivas que compreendem os nervos oftálmico, maxilar e mandibular. O exame dessas 
raízes é semelhante ao da sensibilidade superficial
• Dermátomo e sensibilidade do olho: toque na pele e esclera
Vale lembrar:
• Se origina no Tronco encefálico: PONTE
• Fissura orbital; 
• Redondo → Maxilar; Oval → Mandibular
• VIII Nervo vestibulococlear: Última OSCE, mas eu ficaria ligado
• A raiz coclear:
• Voz cochichada
• Atrito suave das polpas digitais próximo à orelha
• Prova de Rinne.
• Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo).
• Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência
auditiva de condução
Monitor: Heron Crescencio
Monitor: Heron Crescencio
. Perda de condução, normal e perda neurossensorial. Qual é qual?
Última OSCE foi a raiz coclear, será que essa vez não será a vestibular?
Monitor: Heron Crescencio
• O teste de Romberg é utilizado para avaliar o reflexo vestibulospinal, as conexões do 
tronco encefálico e o cerebelo
• Em pé com os calcanhares juntos e as pontas dos pés separadas a 30º, braços ao longo do corpo ou 
estendidos anteriormente na altura dos ombros e olhos fechados durante cerca de 1 min.
Interpretação do teste:
■ Teste normal: indivíduo permanece na posição inicial, sem oscilações que ocasionem queda ou deslocamento do pé
■ Queda para a frente ou para trás durante o teste relaciona-se com o comprometimento do sistema nervoso central
■ Oscilações ou queda para as laterais sugerem alterações no sistema vestibular.
Monitor: Heron Crescencio
Testes dinâmicos da função vestibular:
Marcha: Desvio ou queda para o lado comprometido. De modo característico, observa-se piora da qualidade da 
marcha com os olhos fechados, ocorrendo melhora, quando o paciente abre os olhos e tem o auxílio da fixação 
visual.
Teste de Fukuda. Solicita-se que o paciente execute 60 passos, elevando os joelhos como se estivesse marchando 
sem sair do lugar, com os olhos fechados e os braços estendidos anteriormente na altura dos ombros.
• Consideram-se normais os desvios laterais de até 30° e deslocamentos anteriores de um metro
A alteração mais frequente no teste é o desvio lateral progressivo ao longo do teste, em geral para o lado do déficit 
vestibular.
Nistagmo: Movimento ritmado dos olhos
Monitor: Heron Crescencio
VII Nervo facial: OSCE passada!
Interessa a parte motora do nervo facial: a musculatura da mímica facial. 
• Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a testa, 
franzir os supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, 
assobiar, inflar a boca e contrair o platisma ou músculo cutilar do pescoço. 
IX Nervo glossofaríngeo e X nervo vago:
• A lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do terço posterior da língua; no entanto, esse
exame não é habitualmente realizado.
• Na lesão unilateral dos IX e X nervos, observam-se: desvio do véu palatino para o lado normal, quando o paciente pronuncia as
vogais a ou e; desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina) pela cuidadosa estimulação; disfagia
• A lesão isolada do X nervo, a qual envolve apenas o ramo laríngeo, determina considerável disfonia. A porção autonômica (nervo vago)
não é examinada rotineiramente.
XI Nervo acessório:
• Inerva os músculos esternocleidomastóideo e a porção superior do trapézio.
• A lesão do acessório por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia tem como consequência atrofia desses músculos,
deficiência na elevação do ombro (trapézio) e na rotação da cabeça para o lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo
comprometido.
Monitor: Heron Crescencio
Monitor: Heron Crescencio
Monitor: Heron Crescencio
XII Nervo hipoglosso: 
• Trata-se de um nervo exclusivamente motor, o qual se origina no bulbo e se dirige para os músculos da língua. 
• Investiga-se o hipoglosso pela inspeção da língua, movimentando-a para todos os lados, forçando-a de modo quevá 
de encontro à bochecha e, por fim, palpando-a, para avaliação de sua consistência. 
• Palpe a língua e INSPECIONE
• Nas lesões unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e fasciculação na metade comprometida. Ao ser 
exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão. 
• Às vezes, ocorre disartria para as consoantes linguais. -> perda da capacidade de articular as palavras de forma 
normal
Monitor: Heron Crescencio
Reflexos: 
• Reflexo cutâneo-plantar:
• lesão da via piramidal ou corticospinal.
Monitor: Heron Crescencio
Monitor: Heron Crescencio
Reflexos cutâneo-abdominais
Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos: são 
investigados os reflexos aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, 
pronador, bicipital e tricipital
Marchas: Importante estudar, pode ser cobrado como complemento de algum exame 
físico
• Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica;
• Marcha anserina ou do pato: diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
• Marcha parkinsoniana.
• Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do
cerebelo.
• Marcha de pequenos passos: Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical degenerativa.
• Marcha vestibular: Lateropulsão
• Marcha em tesoura ou espástica: Paralisia cerebral.
Monitor: Heron Crescencio
Tireoide: Assunto quente para o OSCE
• Lembrem do passo-a-passo e demonstre que
você sabe!
• 1. Realizar a inspeção cervical.
• 2. Efetuar a palpação da tireoide.
• 3. Realizar a ausculta na topografia da tireóide.
• Ao inspecionar e palpar a tireoide, solicita-se ao paciente
que realize deglutições “em seco”, o que permite
caracterizar melhor o contorno e os limites da tireoide
Monitor: Heron Crescencio
Abordagens:
Posterior: Os polegares fixos na nuca e as 
pontas dos indicadores e médios palpam. O 
lobo direito é palpado pelos dedos da mão 
esquerda, enquanto os dedos da outra mão 
afastam o esternocleidomatóideo.
Anterior: São os polegares que palpam a 
glândula, enquanto os outros dedos 
apoiam-se nas regiões supraclaviculares
Exame do sistema musculoesquelético: 
• Conteúdo extenso, estudem os slides que eu fiz na monitoria que ninguém veio.
• Deem uma olhadinha sobre os testes da gaveta e Patrick
Monitor: Heron Crescencio
Avaliação das mamas: Quente pra osce!
• A dor mamária, o nódulo e o derrame papilar representam os principais motivos de
consulta.
• O exame físico das mamas deve seguir a seguinte ordem:
1. Inspeção estática e dinâmica
2. Palpação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares
3. Palpação mamária
4. Expressão papilar
Monitor: Heron Crescencio
• Inspeção estática. Paciente sentada, com os membros superiores dispostos
paralelamente ao longo do tronco
• Observam-se pele, contorno, forma, volume e simetria glandular, pigmentação da aréola, aspecto da
papila, presença de abaulamentos ou de retrações, circulação venosa e presença de sinais flogísticos
(edema e rubor).
• O carcinoma inflamatório pode cursar com edema do tecido subcutâneo, descrito classicamente como pele em casca de
laranja.
Monitor: Heron Crescencio
Enquanto vc estiver inspecionando no OSCE, fale o que 
está buscando, demonstra que você sabe de fato!
• Inspeção dinâmica. Solicita-se à paciente que eleve os braços acima da cabeça ou que pressione as
asas dos ossos ilíacos, colocando as mãos na cintura e fazendo compressão.
• Palpação dos linfonodos axilares, supra e infraclaviculares: A mão direita examina o lado esquerdo da paciente e
vice-versa. As fossas supra e infraclaviculares e as axilas são palpadas com as pontas dos dedos
Monitor: Heron Crescencio
Monitor: Heron Crescencio
Palpação mamária: 
• Duas técnicas: a de Velpeaux, em que utiliza-se a região palmar dos dedos, e a de Bloodgood, em que são 
utilizadas as falanges distais. 
• Realiza-se a palpação das mamas com a paciente em decúbito dorsal com as mãos apoiadas atrás da cabeça e 
os braços bem abertos. 
• A palpação deve ser feita delicadamente, partindo-se da região periférica até a subareolar e estendendo-se até 
as regiões paraesternais, infraclaviculares e axilares.
• Em um primeiro momento, a palpação deve ser executada com leve pressão, a fim de permitir a 
detecção de nódulos superficiais, e, em seguida, com mais vigor, procurando nódulos profundos
• Expressão papilar. Terminada a palpação, faz-
se uma delicada pressão no nível da aréola e da papila,
identificando as características da secreção como
coloração, se ocorre por ducto único ou múltiplo, se é
espontânea ou provocada
Monitor: Heron Crescencio
Sinais meníngeos: foi passado?
• Se sim é assunto quente para o OSCE;
• Rigidez da nuca. Estando o paciente em decúbito, o examinador coloca uma das mãos na região occipital e, suavemente,
tenta fletir a cabeça do paciente. Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal, ou seja, a nuca é livre. Caso
contrário, fala-se em resistência, defesa ou simplesmente rigidez da nuca.
• Prova de Brudzinski: Com o paciente em decúbito e membros estendidos, o examinador repousa uma das mãos sobre o
tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital, executa uma flexão forçada da cabeça
• Prova de Kernig: Consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa.
Considera-se a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o
movimento.
Monitor: Heron Crescencio
Dicas para o 3º semestre:
• Estudem como faz uma boa anamnese nas férias, as aulas no hospital serão
isso.
• Revisitem nas férias todos os exames que você aprendeu até agora
• Cardíaco, pulmonar, abdome, linfonodos, tireoide......
Monitor: Heron Crescencio
. Não priorize o SOI em detrimento de HAM 
. O robbins será seu novo guyton