APG CHAGAS - SOI III

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 APG 03 
Objetivos: 
1. Compreender os principais protozoários/parasitas humanos; 
2. Explicar a fisiopatologia da doença de chagas; 
3. Compreender o ciclo biológico da doença de chagas; 
4. Explicar a manifestação clinica associada, seus exames de diagnostico e o tratamento da 
doença de chagas; 
5. Conhecer os dados epidemiológicos da doença de chagas; 
6. Entender as condições de saúde indígenas no Brasil; 
 
Compreender os principais protozoários/parasitas humanos; 
 
Explicar a fisiopatologia da doença de chagas; 
A tripanossomíase americana, também conhecida como doença de Chagas, é uma zoonose 
potencialmente fatal causada pelo parasita Trypanosoma cruzi. A doença é mais comumente vista 
na América Central e do Sul, Trinidad e no sul dos Estados Unidos. No entanto, é menos comum 
fora das áreas rurais, onde os vetores são comumente encontrados em habitações rústicas. A 
doença transmitida por vetor é transmitida por transmissão vertical entre mãe e feto ou por contato 
com fezes/urina contaminadas do inseto reduviídeo (triatomíneo, barbeiro) e, portanto, serve como 
hospedeiro intermediário para o parasita. Outros modos de transmissão incluem transfusão de 
hemoderivados, transplante do órgão infectado ou pelo consumo de alimentos ou bebidas 
infectados. As principais complicações desta doença incluem cardiomegalia, doença 
gastrointestinal e, em alguns casos, neuropatia periférica. 
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A doença de Chagas é uma doença de transmissão vetorial comumente transmitida através do 
contato com fezes/urina contaminadas do inseto reduviídeo, também conhecido como barbeiro ou 
triatomíneo. É esse inseto que, por sua vez, carrega o agente causador, o parasita Trypanosoma 
cruzi. Atualmente, existem 11 espécies diferentes do inseto triatomíneo. As espécies mais comuns 
no sul dos Estados Unidos são Triatoma sanguisuga e Triatoma gerstaeckeri. Os principais 
vetores para o México, América Central e América do Sul são Rhodnius prolixus e Triatoma 
dimidiata. Ambos os sexos do inseto reduviídeo se alimentam de sangue à noite, mas as fêmeas 
devem se alimentar de sangue para colocar seus ovos. Ao tomar a refeição ou mesmo após a 
refeição, defecam e expelem os parasitas nas fezes/urina próximo às mucosas, comumente a boca 
ou os olhos. O parasita então entra através da membrana mucosa ou através de uma mordida 
aberta. As fezes de insetos reduviídeos infectados carregam o maior número da forma infecciosa 
tripomastigota. 
Outras transmissões de modo incluem: 
 Transmissão vertical da mãe para o feto levando à doença de Chagas congênita; 
 Transplante de órgão; 
 Transfusão de sangue e hemoderivados. 
Após a entrada do parasita por uma ferida aberta ou membrana mucosa, o tripomastigota infeccioso 
é encontrado no plasma da corrente sanguínea. O estágio amastigota dos parasitas é encontrado 
dentro de pseudocistos localizados em células musculares ou nervosas. Há uma predileção pelo 
miocárdio ou plexo mioentérico do trato gastrointestinal, onde se replica por fissão binária. Existem 
três fases da doença: aguda, indeterminada e crônica. Na infecção aguda, os sintomas podem 
ocorrer imediatamente após a infecção e podem durar aproximadamente 2 meses. As infecções 
crônicas podem durar anos. 
Compreender o ciclo biológico da doença de chagas; 
Ciclo de vida do protozoário: O protozoário parasita T. cruzi pertence ao reino protista, gênero 
Trypanosoma e espécie Trypanosoma cruzi. As diferentes formas de vida desse protozoário foram 
classificadas de acordo com a posição do cinetoplasto em relação ao núcleo da célula e pela 
exteriorização do flagelo. As principais formas são: amastigotas, tripomastigotas e epimastigotas. 
 
Amastigota: forma intracelular, encontrado nos tecidos do hospedeiro vertebrado. Não apresenta 
flagelo exterior ou membrana ondulante. 
Epimastigota: extracelular, flagelada e encontrada no trato digestivo do triatomíneo. Seu 
cinetoplasto tem posição anterior ao núcleo e sua membrana ondulante não é bem desenvolvida. 
Tripomastigota: é infectiva e encontrada tanto no hospedeiro vertebrado quanto no inseto vetor. 
O núcleo é central e o cinetoplasto com DNA altamente empacotado fica localizado na região 
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posterior. Essa fase pode ser dividida em tripomastigota metacíclico quando se encontra no 
intestino do inseto vetor e tripomastigota sanguíneo quando se encontra no sangue ou outros 
fluidos do hospedeiro vertebrado. 
 
1. O vetor se nutre ingerindo o sangue contaminado de um reservatório, que pode ser um 
animal como ratos, gambás, cachorros... e até mesmo um humano já infectado. Nesse 
estágio, fala-se em tripomastigota sanguíneo. 
2. O tripomastigota entra no barbeiro e começa a se modificar em epimastigotas para poderem 
se proliferar por divisão binária no intestino do vetor. 
3. No intestino grosso do inseto, os epimastigotas aderem hidrofobicamente à cutícula cerosa 
da parede do intestino posterior e se transformam em tripomastigotas metacíclicos. As 
diferenciações do T. cruzi são estimuladas pelo AMP cíclico e por ativadores de adenilado 
ciclase. 
4. Durante o repasto sanguíneo (ingestão de sangue), as formas tripomastigotas metacíclicas 
serão então eliminadas junto com as fezes, então o parasita pode infectar o hospedeiro 
mamífero entrando em contato com a ferida da picada ou com mucosas. 
5. Dentro do hospedeiro vertebrado, T. cruzi irá penetrar uma célula para cumprir seu ciclo 
evolutivo. Ele pode infectar um gama de células presentes próximo ao local da infecção 
(musculatura lisa e estriada, macrófagos, células epiteliais, fibroblastos). No interior celular, 
o parasita se diferencia em amastigota e irá se proliferar por divisão binária no citoplasma 
da célula invadida. 
6. Uma vez que a célula esteja preenchida, o parasita se transforma na forma infectante 
tripomastigota sanguínea que rompe a parede celular e alcança a corrente sanguínea 
podendo infectar novas células ou completar o ciclo pela ingestão de sangue contaminado 
pelo inseto vetor. 
 
 
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Formas de transmissão: 
 Transmissão pelo vetor: 
 O de maior importância epidemiológica; 
 Penetração dos tripomastigotas metacíclicos em solução de continuidade da pele ou mucosa 
íntegra; 
 Transfusão sanguínea (fiscalização); 
 Transmissão congênita: 
 Ocorre quando existem ninhos de amastigotas na placenta → circulação fetal; 
 Pesquisa de IgM anti-T.Cruzi no soro do RN; 
 Acidentes de laboratório; 
 Transmissão oral: 
o leite materno na fase aguda da infecção; 
o animais ingerindo triatomíneos infectados; 
o canibalismo entre diferentes espécies de animais; 
o pessoas ingerindo alimentos contaminados com fezes ou urina de triatomíneos 
infectados (açaí); 
o Coito: nunca foi comprovado (apenas experimentalmente); 
o Transplante: pode desencadear fase aguda grave devido às drogas 
imunossupressoras. 
 
Explicar a manifestação clinica associada, seus exames de diagnóstico e o tratamento da doença 
de chagas; 
 
MANIFESTAÇÃO CLINICA: 
Considera-se como caso suspeito de DC alóctone o viajante que tenha ingerido alimento 
supostamente contaminado pelo T. cruzi ou visitado área com triatomíneos e apresente febre 
prolongada (superior a 7 dias), juntamente com pelo menos um dos seguintes sinais: edema de 
face ou membros, exantema, linfonodomegalia, hepatomegalia,esplenomegalia, cardiopatia aguda 
(taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca), manifestações hemorrágicas, sinal de Romaña ou 
chagoma de inoculação; 
Sintomas: Fase aguda: febre,mal-estar, falta de apetite, edemas (inchaço) localizados na pálpebra 
ou em outras partes do corpo, aumento do baço e do fígado e distúrbios cardíacos. Em crianças, o 
quadro pode se agravar e levar à morte. 
 
 
 
 
 
 
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FASE AGUDA: 
 Sintomática ou assintomática (+ frequente); 
 A forma aguda sintomática é mais frequente 
na primeira infância (10%); 
Sinal de Romaña → penetração na conjuntiva; 
 edema bipalpebral unilateral, congestão 
conjuntival, linfadenite-satélite,com linfonodos pré-
auriculares, 
 submandibulares e outros aumentados de 
volume, palpáveis, celulite do tecido gorduroso 
periorbitário e palpebral e presença de parasitos 
intra e extracelularesem abundância 
Chagoma de inoculação → penetração na pele; 
 inflamação aguda local na derme e 
hipoderme, no ponto de inoculação do parasito. 
 Esses sinais aparecem em 4-10 dias após a 
picada e regridem em 1 ou 2 meses (tbm pode ter 
linfonodomegalia); 
Manifestações gerais: febre, edema localizado e 
generalizado, poliadenia, hepatomegalia, 
esplenomeglia e, às vezes, insuficiência cardíaca e 
perhirbações neurológicas. 
FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA (INDETERMINADA): 
 Após a fase aguda, longo período assintomático (10 a 30 anos); 
 Positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos; 
 Ausência de sinais e sintomas; 
 ECG normal; 
 Coração, esôfago e cólon radiologicamente normais; 
 Apesar de assintomáticos e de apresentarem lesões muito discretas, tem sido registrado 
morte súbita de pacientes com esta forma da doença. 
FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA: 
 Forma cardíaca, digestiva ou mista; 
 Reativação intensa do processo inflamatório (nem sempre relacionado com o parasito, que 
se encontra escasso); 
 
FORMA CARDÍACA: 
- 20% A 40% dos pcts no centro-oeste e sudeste; 
- Insuficiência cardíaca congestiva (ICC); 
- Diminuição da massa muscular (substituída por fibrose), destruição do SNA (arritmias) e 
exsudato inflamatório; 
- Fenômenos tromboembólicos → cardíacos são mais frequentes, mas também podem ser 
formados nas veias dos MMII; 
- QUADRO DE ICC → dispnéia de esforço, insônia, congestão visceral e edema dos 
membros 
inferiores evoluindo em dispnéia continua, anasarca e morte. 
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FORMA DIGESTIVA: 
- 7% a 11% dos casos; 
- Incoordenação motora (aperistalse, discinesia) → Megaesôfago e Megacólon; 
- Megaesôfago: disfagia, odinofagia, dor retroestemal, regurgitação, pirose, soluço, tosse e 
sialose; 
- Megacólon: 
- Dilatação do sigmoide e reto; 
- Obstipação!; 
- Complicações mais graves: obstrução intestinal, perfuração, peritonite. 
 
FORMA NERVOSA: 
- Existência discutida; 
- Alterações psicológicas, comportamentais e perda de memória; 
- Denervação ou consequência da isquemia devido à ICC e arritmias? 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO: 
CLÍNICO: 
 Origem, sinais de porta de entrada, febre, adenopatia, hepatoesplenomegalia, taquicardia, 
edema → AGUDA; 
 Alterações cardíacas + ICC + Alterações digestivas no RX → CRÔNICA. 
LABORATORIAL: 
1. Fase aguda → pesquisa direta e, se necessário, indireta; 
 
 Exame de sangue a fresco / Gota espessa / Xenodiagnóstico + hemocultura; 
 IgM detectado em média a partir do 15o dia de infecção (RIFI ou ELISA); 
 Xenodiagnóstico: este método tem o objetivo de investigar a presença de parasitas nas fezes 
e/ou conteúdo intestinal dos insetos vetores mantidos em laboratórios e alimentados com 
sangue de indivíduos que serão testados. É comumente utilizado para se verificar a infecção 
chagásica em humanos e animais. Quatro caixas contendo dez triatomíneos cada, fechada em 
um de seus lados por uma fina rede, são colocadas sobre a face ventral do antebraço do 
paciente por cerca de trinta minutos. Antes da realização deste exame é necessário que os 
triatomíneos sejam mantidos em jejum por um período de duas semanas. Após a alimentação 
com sangue do paciente, os insetos devem ser mantidos a uma temperatura entre 25°C e 30°C 
e umidade relativa de aproximadamente 85% na ausência de luz. O exame fecal ou do conteúdo 
intestinal será feito após 30-60 dias para pacientes em fase crônica e 10-30 dias para pacientes 
em fase aguda. 
 
2. Fase crônica → métodos sorológicos ou pesquisa do parasito por métodos indiretos; 
 
 A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o diagnóstico sorológico da doença 
de Chagas seja realizado utilizando sempre dois testes sorológicos diferentes em paralelo, para 
a obtenção de resultados mais precisos 
 
TRATAMENTO: 
Dois medicamentos nitro-heterocíclicos, nifurtimox e benznidazol, são usados para tratar essa 
infecção. Ambos os agentes suprimem a parasitemia atuando através da bioredução do grupo nitro, 
formando radicais livres/metabólitos eletrolíticos. O benznidazol é considerada a 1a opção de 
tratamento. 
Além de não serem eficientes para todos os pacientes, o benzonidazol e nifurtimox causam também 
muitos efeitos colaterais. Durante o tratamento com Nifurtimox, os efeitos colaterais mais 
frequentes são a anorexia, perda de peso, alterações psíquicas, excitabilidade ou sonolência e 
manifestações digestivas, como náuseas, vômitos e ocasionalmente cólicas intestinais e diarreia. 
Já o benzonidazol causa reações de hipersensibilidade no início do tratamento, toxicidade medular 
e neuropatias periféricas no final do tratamento. O tratamento não é indicado para pacientes 
grávidas, pacientes com infecções sistêmicas, insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou 
hepática, hemopatias e neoplasias sem possibilidade de tratamento, pessoas de idade avançada 
e muito debilitadas. 
Tanto o nifurtimox como o benznidazol são tóxicos e devem ser tomados por longos períodos. 
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Mecanismo de ação do benzonidazol: O benzonidazol (BZN) é a única terapia etiológica 
disponível no Brasil, sendo que seu mecanismo de ação reside na modificação covalente de 
macromoléculas do parasita através de espécies reativas geradas durante seu metabolismo 
nitroredutor; 
Mecanismo de ação do nifurtimox: O Nifurtimox forma um metabólito radical nitro-ânion que 
reage com os ácidos nucléicos do parasita, causando uma quebra significativa do DNA. 
Conhecer os dados epidemiológicos da doença de chagas; 
 16 a 18 milhões de habitantes de 18 países, causando 21.O00mortes anuais e uma incidência 
de 300.000 novos casos por ano; 
 A transmissão pelos dejetos do triatomíneo é que tem maior importância epidemiológica; 
 Era uma doença exclusiva de triatomíneos e animais silvestres, mas atingiu o humano na 
medida em que ele interferiu no ciclo silvestre; 
 O T.cruzi circula entre humanos e animais, desde o sul dos EUA até a Argentina; 
 Domiciliação de barbeiros: no peridomicílio, os refúgios correspondem a estábulos, chiqueiros, 
galinheiros e pombais; e no domicilio, em frestas de paredes de casas de barro batido ou em 
folhagens de palmeiras usadas para a cobertura de tais habitações, mas também podem 
refugiar-se nas casas melhor construídas, em fendas de paredes, nos móveis, em malas e baús, 
colchões e camas de todos os tipos; 
 Os reservatórios silvestres mais importantes são o tatu e o gambá, e domésticos cão, rato e 
gato; 
 No Brasil, a doença deChagas humana é encontrada nos seguintes estados: Rio Grande do 
Sul, parte de Santa Catarina e Paraná, São Paulo, Minas Gerais (exceto no sul de Minas), Goiás 
Tocantins e estados do Nordeste; 
Entender as condições de saúde indígenas no Brasil; 
No Brasil, os movimentos em prol da saúde indígena se consolidaram na década de 1990, após o 
estabelecimento do SUS como sistema universal de saúde e o reconhecimento, na Constituição 
Federal de 1988, dos direitos indígenas a suas terras, cultura, línguas e tradições; 
Desde 2011 existe grande incentivo governamental para o fortalecimento dos serviços de APS, 
através do programa Saúde da Família, que expandiu a cobertura do SUS para cidadãos em áreas 
remotas e distantes dos grandes centros; 
Em 2013, com a implantação do Programa Mais Médicos (PMM), mais de 18 mil médicos foram 
alocados em regiões consideradas de difícil acesso e maior vulnerabilidade, inclusive territórios 
indígenas; o PMM teve avaliações positivas por parte da população indígena assistida; 
A maioria das causas de morte entre crianças indígenas no Brasil ocorre por enfermidades 
preveníveis. Entre as doenças mais prevalentes estão tuberculose, malária, diarreia, parasitoses, 
desnutrição, dermatoses e doenças sexualmente transmissíveis. Nas últimas décadas houve 
expressiva redução das taxas de mortalidade infantil entre crianças brasileiras. No entanto, as taxas 
entre crianças indígenas têm decrescido em menor intensidade. De 2002 a 2007, a desnutrição 
infantil no país decresceu mais de 60%; todavia, a prevalência de crianças com baixo peso é 4 
vezes maior na região Norte, particularmente em associação às comunidades indígenas. A 
cobertura vacinal no Brasil sofreu grande ampliação, através de estratégias de imunização 
regulares, inclusive nas populações indígenas.