Aula 2 - Cirurgia Geral - Resumo - Prof Sergio - Hemorragia digestiva alta (HDA)

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Cirurgia geral - Medicina Uninove - Prof. Sérgio Tomaz Schettini
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Hemorragia digestiva alta (HDA)
● Somente lesão digestiva alta causa
hematêmese
● Toda hemorragia que ocorre
anterior ao ligamento de Treitz
(ângulo duodeno jejunal).
➔ Alta (80%) - da boca ao ângulo de
Treitz
➔ Baixa (20%) - do ângulo de Treitz
ao reto
➔ Ocorre na transição do jejuno pro
duodeno (95%)
ANTECEDENTES
OBRIGATORIAMENTE
PESQUISADOS:
● Dor epigástrica em peso, com
característica de periodicidade,
ritmicidade: dói - come - passa a
dor e clocking (despertar noturno
devido dispepsia - queimação) =
Sintoma de úlcera duodenal
● Vômitos frequentes, se atuais e
repetidos
● Ingestão de medicamentos
ulcerogênicos como aspirina e
AINES.
● Passado esquistossomótico
● Doença hepática prévia
● Dor retroesternal crônica com
regurgitações: A úlcera ao penetrar
na região da cabeça do pâncreas,
começa atingir a artéria
gastroduodenal se tornando uma
úlcera terebrante (penetrante),
pelo fato de ser uma região
retroperitoneal, a dor que era
epigástrica em peso passa a doer
nas costas (posteriormente)
● Episódio prévio de sangramento
digestivo
● Ingestão sistemática de bebidas
alcoólicas
● Queimação
AVALIAÇÃO INICIAL: Exame físico
● Alterações referentes ao
comprometimento hemodinâmico:
➔ Pulso elevado
➔ Estado das mucosas (descoradas)
➔ Débito urinário (diminuído)
➔ Pressão arterial (baixa)
➔ Alterações referentes a
hepatopatia: icterícia,
hepatoesplenomegalia, ascite,
flapping, circulação colateral
(cabeça de medusa) e
encefalopatia hepática
AVALIAÇÃO INICIAL DEVE-SE
EXCLUIR:
● Trauma facial ou hemoptise com
deglutição de sangue.
● Epistaxe com deglutição de sangue
● Vômitos de estase gástrica
● Ingestão de substâncias com
componentes ferrosos (vitaminas)
● Sangue deglutido no canal do
parto pelo RN
Teste de Apt-Downey: deve-se misturar
fezes ou material emético com água e
centrifugar a mistura. Depois, deve-se
adicionar hidróxido de sódio e esperar 5
minutos. Identifica se há hemorragia no
recém-nascido ou se foi sangue deglutido.
● Úlcera duodenal nunca vira
câncer, a úlcera gástrica (5%)
de início já é câncer.
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL
INICIAL:
➔ Hematócrito e hemoglobina podem
ser enganosos nas primeiras horas
(redistribuição do plasma pelos
espaços vasculares).
➔ Tipagem sanguínea (caso precise
transfusão)
➔ Na suspeita de Hepatopatia é
fundamental:
➔ Bilirrubinas, eletroforese de
proteínas, coagulograma completo
➔ Choque hemorrágico: ( necessário
transfusão: 40,0% do volume
sanguíneo que é 8,0% do peso
corporal). Embotamento mental,
PA sistólica < 90 mm Hg, agitação,
mucosas descoradas +++ ou
++++, FC > 100 bpm.
➔ Cuidado na avaliação da FC de
idosos com betabloqueadores.
➔ Boas medidas iniciais: 2 acessos
venosos periféricos e iniciar
infusão rápida de soro fisiológico
ou Ringer lactato.
⭐Sonda de Sengstaken Blackmore
ou cateter Minnesota⭐
Abordagem inicial pré-endoscópica: ao
inflar os balões a hemorragia é
interrompida imediatamente, a fim de dar
tempo de iniciar os outros tratamentos.
Consiste em um balão esofágico e um
gástrico. O gástrico é insuflado e
tracionado contra a junção
gastroesofágica, caso não seja suficiente
se insufla o esofagiano, comprimindo o
plexo venoso entre eles. A cânula de
Minnesota inclui uma luz esofagiana
proximal para aspirar as secreções
deglutidas.
ANATOMIA:
➔ O tronco celíaco se origina da
aorta abdominal e bifurca em a.
gástrica esquerda, a. hepática
comum e a. esplênica.
● A hemorragia mais significativa
ocorre quando úlceras duodenais
penetram ramos da a.
gastroduodenal ou úlceras
gástricas penetram ramos da a.
gástrica esquerda.
➔ É possível identificar uma
hemorragia digestiva alta pelo
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cheiro (além da hematêmese, tem
melena - fezes amolecidas,
enegrecidas e com intenso mau
cheiro). Trânsito muito acelerado
em hemorragias vultuosas pode
determinar uma melena
avermelhada.
● Varizes esofagianas originadas por
hipertensão portal são a causa
mais grave de hemorragia
digestiva alta.
PRINCIPAIS CAUSAS DE HDA:
➔ Úlcera péptica (40%)
➔ Gastrite hemorrágica
➔ Síndrome de Mallory-Weiss
➔ Hemorragia por esofagite de
refluxo ou Úlcera de Barrett
➔ Hipertensão portal
REX SHUNT: Recanalização. Hipertensão
portal: Trombose de veia porta
(Tromboflebite) - Pileflebite (Trombose
infecciosa da v. porta)
- OCORRE EM CRIANÇAS. (Veia
umbilical com cateter por muito
tempo - inflamação - formação de
trombo - Hipertensão portal.)
● Falta de prostaglandinas: Estase
circulatória, aumento da produção
de suco gástrico (ácido) e diminui
a produção de mecanismos
protetores do estômago
(bicarbonato)
TRATAMENTO:
HIPERTENSÃO PORTAL
● OCTREOTIDE (Vasoconstrição
esplâncnica)
● Controle endoscópico com
esclerose e/ou bandagem das
varizes.
● Uso de TIPS - pode causar
encefalopatia amoniacal
(Encefalopatia Hepática).
Tratamento definitivo apenas com
transplante hepático.
- SHUNT VENOSO PORTO
SISTÊMICO (TIPS): Leva
invariavelmente à encefalopatia
amoniacal e/ou recidiva da
hipertensão portal a longo prazo.
- Prefere-se TIPS (Shunt
transjugular intra-hepático
portossistêmico) - cateter via
trans-jugular interna inserido até o
nível dos ramos portais
intra-hepáticos, previamente ao
transplante.
● REX Shunt enxerto de veia
jugular interna entre a v.
mesentérica superior e ramo
esquerdo da v.porta para
estabelecer o fluxo, em casos de
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recanalização da veia porta pós
trombose é fisiológico e curativo.
(Muito usado em Hipertensão
Portal)
(Veia umbilical com cateter por muito
tempo - inflamação - formação de trombo
- Hipertensão portal.)
ÚLCERA PÉPTICA:
● Deve ser feito endoscopia dentro
de 24h e enquanto aguarda EGD
tratar com IBP.
TRATAMENTO A LONGO PRAZO PARA
PREVENÇÃO DAS HEMORRAGIAS:
● Monohidrato de isossorbida +
betabloqueador (cuidado em
idosos)
● Tratamento com IBP reduz risco de
ressangramento.