HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Hemorragia Digestiva Alta e Baixa 
 
1. Conceito 
- o ligamento de Treitz, um ligamento suspensor localizado entre o duodeno e jejuno e conectado ao diafragma, é o marco fundamental 
que separa a hemorragia digestiva alta da hemorragia digestiva baixa 
- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: foco de sangramento está localizado acima do ângulo de Treitz 
- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: foco de sangramento está localizado abaixo do ângulo de Treitz 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
2. Formas de Apresentação Clínica 
- hematêmese, vômito do tipo borra de café ou melena tipicamente indicam hemorragia digestiva alta 
→ Melena 
- são fezes enegrecidas, amolecidas e com odor característico 
- geralmente aparecem no sangramento digestivo alto, mas podem também estar presentes em sangramento oriundos do intestino delgado e do cólon 
direito (ceco e colón ascendente) 
- a coloração preta é causada pela oxidação do ferro pelo ácido gástrico ou por bactérias intestinais 
- é necessária a perda de 100-200 mL de sangue para causar melena, a qual pode persistir por vários dias após a cessação do sangramento 
- fezes de coloração escura que NÃO apresentam resultado positivo para sangue oculto podem resultar de ingestão de ferro, sais de bismuto e vários 
alimentos, e não devem ser confundidas com melena, além do fato dessas fezes estarem endurecidas, diferentemente da melena 
 
3. Anamnese e Exame Físico 
 
→ Anamnese 
- início, duração, quantidade, número de episódios e hemorragias prévias 
- presença de náuseas ou vômitos prévios à hemorragia 
- dor abdominal ou anal, febre (fala a favor de colite) 
- emagrecimento, inapetência e disfagia (fala a favor de neoplasias) 
- diarreia (doença inflamatória intestinal ou infecções), constipação intestinal (neoplasias de cólon) ou sintomas dispépticos (úlcera, gastropatia, gastrite) 
- passado de etilismo, tabagismo, drogas ilícitas, transfusão sanguínea e sexo sem proteção (doença hepática crônica) 
- passado de ingestão de soda cáustica (neoplasia de esôfago) 
- uso de medicações – anticoagulantes, anti-inflamatórios, antiagregantes plaquetários e ginkgo-biloba 
- doenças (presença de cardiopatias e doenças pulmonares aumentam o risco de complicações pós-hemorragia digestiva) e cirurgias abdominais prévias 
(anastomoses gastroentéricas podem aumentar o risco de ulceração) 
- história familiar de doença hemorrágica, doença hepática e doença inflamatória intestinal 
→ Exame Físico 
- alterações hemodinâmicas – aferição da PA e pulso (avaliar de hipotensão ortostática) 
- marcadores de doença hepática – icterícia, telangiectasia, ascite, circulação colateral, eritema palmar e ginecomastia (sugere sangramento varicoso) 
- toque retal – avaliar presença de sangue no dedo do examinador 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
4. Etiologias da Hemorragia Digestiva Alta 
• ÚLCERA PÉPTICA 
- 70% dos casos são por úlceras pépticas (gástrica e duodenal), gastropatias, gastrites e duodenites por H. pylori e/ou uso de AINEs 
- causas menos comuns de úlcera péptica aguda, as quais estão relacionadas com pacientes críticos e geralmente internados em UTI, incluem úlcera de 
Cushing (úlcera gástrica ou duodenal associada a pacientes com hipertensão intracraniana) e úlcera de Curling (úlcera duodenal aguda associada a 
pacientes com queimaduras graves) 
 
- tanto o Forrest IA e IB quanto o IIA necessitam de tratamento endoscópico com hemostasia 
- na presença de um coágulo aderido (Forrest IIB), este deve ser retirado e fazer avaliação do fundo da úlcera e verificar a necessidade de hemostasia 
endoscópica 
- para o Forrest IIC ou III, não há necessidade de tratamento endoscópico com hemostasia, uma vez que o risco de ressangramento é muito baixo 
- para todos os Forrest deve ser instituído o tratamento com IBP 
 
• ESOFAGITE EROSIVA 
- 10-15% de hemorragia digestiva alta são causados por esofagite erosiva 
- as causas mais comuns de esofagite erosiva em pacientes imunocompetentes são doença do refluxo gastresofágico e radioterapia 
- já nos pacientes imunocomprometidos, as causas mais comuns são infecções, por exemplo por Candida spp., citomegalovírus, vírus herpes simplex e HIV, 
além de poder ser de causa idiopática 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
• VARIZES GÁSTRICAS E ESOFÁGICAS 
- 10% dos casos de hemorragia digestiva alta são causados por varizes gástricas e esofágicas, estando relacionadas com pacientes com cirrose hepática, 
esquistossomose hepatoesplênica, trombose da veia porta etc (todas essas situações estão relacionadas com hipertensão portal) 
• LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS 
- representam 5% dos casos de hemorragia digestiva alta 
- são lesões na transição esofagogástrica por aumento agudo da pressão esofágica em situações como esforço repetido de vômito, náuseas, soluços ou 
tosse constantes 
- são lesões autolimitadas e o tratamento é sintomático 
• LESÕES VASCULARES 
- representam menos de 5% dos casos de hemorragia digestiva alta 
- são elas: ① lesão de Dieulafoy – é a presença de arteríola submucosa superficial ectasiada, sendo o local mais frequente é na pequena curvatura 
gástrica, seguido do duodeno e do cólon, e produz um sangramento volumoso por se tratar de um sangramento arterial, devendo fazer o tratamento 
endoscópico ② malformações arteriovenosas ③ telangiectasias – telangiectasia hemorrágica hereditária, também chamada de doença de Osler-Weber-
Rendu ④ ectasia vascular antral (“estômago de melancia”) – pode estar associada com doença renal crônica, hipertensão portal ou doenças do colágeno 
• NEOPLASIAS DO ESÔFAGO, DO ESTÔMAGO OU DO DUODENO 
- geralmente é um sangramento lento e crônico e está associado com outros sinais de alarme como disfagia, odinofagia e emagrecimento 
- raramente o paciente apresenta hemorragia macroscópica (se manifesta como sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva) 
• HEMOBILIA 
- sangramento no trato biliar 
- pode ocorrer em pacientes que foram submetidos à biópsia hepática ou trauma ou manipulação hepatobiliar 
• HEMOSOCCUS PANCREATICUS 
- sangramento no ducto pancreático 
- pode ocorrer em pacientes com pancreatite aguda ou crônica, câncer pancreático ou manipulação do ducto pancreático 
• FÍSTULA AORTOENTÉRICA 
- comunicação entre a aorta abdominal (geralmente um aneurisma ou enxerto) e a terceira porção do duodeno 
- sangramento vindo da fístula aortoentérica comumente se apresenta como um breve sangramento seguido de uma hemorragia grave aguda, está 
associada com uma alta taxa de mortalidade 
5. Etiologias da Hemorragia Digestiva Baixa 
• DIVERTICULOSE 
- representa 25-40% dos casos de hemorragia digestiva baixa 
- divertículos do colón direito sangra mais frequentemente do que divertículos do cólon esquerdo 
- são mais comuns em pessoas acima de 65 anos de idade e naquelas com constipação crônica 
- 65% dos casos apresenta cessação espontânea do sangramento em 12 horas, porém pode haver recidiva em 25-35% dos casos 
- o diagnóstico é feito com colonoscopia e o tratamento é feito com cirurgia ou embolização por angiografia 
• ANGIODISPLASIAS (ANGIECTASIAS) 
- representa 3-37% casos de hemorragia digestiva baixa e o desenvolvimento está relacionada com a idade do paciente 
- caracteriza-se por capilares ou vênulas de parede fina na mucosa ou submucosa 
- são mais frequentemente vistos no ceco e no cólon ascendente, mas podem acontecer em qualquer lugar do TGI, incluindo o intestino delgado 
- apesar das angiodisplasias poderem sangrar espontaneamente, o sangramento está associado com o uso de anticoagulantes e de AAS ou outros AINEs 
- pode também haver sangramento na uremia devido disfunção plaquetária nessa condição 
- o tratamento é feito com hemostasia endoscópica e apresenta > 80% de sucesso 
- SÍNDROME DE HEYDE: é uma rara causa de hemorragia digestiva baixa em idosos, é caracterizada por angiodisplasia associado com estenose aórtica e o 
tratamento é feito com troca valvar• NEOPLASIA 
- representa 15% dos casos de hemorragia digestiva baixa 
- se manifesta mais como sangue oculto nas fezes de forma crônica e anemia ferropriva do que como uma hemorragia aguda 
• COLITE 
- representa 10% dos casos de hemorragia digestiva baixa 
- a colite pode ser causada por isquemia, infecções (Shigella, Salmonella, citomegalovírus etc), radioterapia e doença inflamatória intestinal 
• HEMORROIDA INTERNA 
- sangramento vindo de hemorroida interna geralmente é intermitente, de pouco volume e autolimitado, porém pode se evoluir para hemorragia maciça, 
resultando em comprometimento hemodinâmico 
• CAUSAS INCOMUNS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
- intussuscepção intestinal, varizes colônicas, síndrome da úlcera retal solitária e fistula aortoentérica 
OBS: aproximadamente 10% dos pacientes com suspeita inicial de terem hemorragia digestiva baixa acabam tendo diagnóstico de hemorragia 
digestiva alta 
Rafael Venâncio de Souza 
 
6. Manifestações de Perda Volêmica 
 
7. Tratamento 
 
→ Abordagem Inicial 
- reposição volêmica com cristaloides – soro fisiológico ou ringer lactato 
- dois acessos venosos periféricos 
- manter hemoglobina em torno de 7-8 mg/dL – pacientes idosos, cardiopatas ou pneumopatas tem um ponto de corte entre 8-9 mg/dL 
- utilização de vasopressores – são utilizados quando não houver resposta volêmica com os cristaloides 
- no caso de instabilidade hemodinâmica, deve-se transferir para UTI 
- em casos de hemorragia maciça, deve-se realizar a intubação orotraqueal para proteção de via aérea 
- transfusão de hemocomponentes deve ser realizada de forma individualizada – plaquetas < 50.000 e RNI > 1,5-2,0 
→ Seguimento 
- solicitação de exames – hemograma, tempo de atividade de protrombina (TAP ou TP), função renal, eletrólitos e tipagem sanguínea 
- suspender anticoagulantes 
- suspender ou continuar o uso de anti-hipertensivos com cautela 
- sondagem gástrica não é obrigatória, mas pode ser útil na remoção sanguínea 
- se suspeita de etiologia péptica: iniciar IBP intravenoso + IBP via oral pós alta + erradicação de H. pylori se presente 
- se paciente cirrótico com sangramento varicoso: telipressina ou análogo da vasopressina (octreotida e somatostatina) por 5 dias e antibióticos 
(ceftriaxona em pacientes graves ou ciprofloxacino/norfloxacino em pacientes estáveis) por 7 dias para profilaxia da peritonite bacteriana espontânea 
- solicitar endoscopia digestiva alta quando paciente estável idealmente nas primeiras 12-24 horas de sangramento: na úlcera péptica pode haver 
necessidade de terapia endoscópica com injeção de solução de adrenalina ou colocação de “hemoclip” para hemostasia, enquanto que, na hemorragia 
varicosa, deve ser realizada a ligadura elástica das varizes esofágicas 
- na hemorragia digestiva baixa, deve-se realizar colonoscopia pós-preparo e realização de terapia hemostática 
- se a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia não mostrarem a etiologia da hemorragia, deve-se pedir outros exames: ① cápsula endoscópica – 
análise do intestino delgado ② cintilografia com hemácias marcadas – realizada em pacientes com sangramento ativo > 0,1mL/min ③ arteriografia 
mesentérica – realizada em pacientes com sangramento ativo > 0,5mL/min e é a via ideal para embolização terapêutica 
- OUTRAS TERAPIAS: ① angiografia com embolização terapêutica – realizada nos casos em que o tratamento endoscópico falha ② cirurgia 
laparoscópica 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza