CM 12 - Dispneia

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CLÍNICA MÉDICA			 CM12
Dispneia
Doença vascular do pulmão
Tromboembolismo pulmonar
Fisiopatologia
· Trombo (TVP) êmbolo coração D pulmões impacta oclusão
Clínica
· Evento súbito
· Dor torácica (pleurítica) piora à inspiração
· Hemoptise
· Sibilância
· Taquipneia (principal sinal)
· Dispneia (principal sintoma)
· Se grave (TEP maciço): hipotensão (choque obstrutivo), cor pulmonale (insuficiência de VD por alteração pulmonar), BPN e troponina
Exames complementares
· ECG:
· Taquicardia sinusal
· Padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3) mais específico do TEP
· Rx de tórax:
· Sinal de Westermark: oligoemia localizada (região mais preta/hipertransparente)
· Corcorva de Hampton: hipotransparência triangular periférica
· Ecocardiograma: disfunção de VD pior prognóstico
· Marcadores: 
· BNP/troponina: pior prognóstico
· D-dímero (produto de degradação da fibrina) expectativa: 
Algoritmo diagnósticoEscore de Wells
· Clínica de TVP: 3 pontos
· Sem outro diagnóstico mais provável: 3 pontos
· FC > 100: 1,5 ponto
· Imobilização ou cirurgia recente: 1,5 ponto
· Episódio prévio de TVP/TEP: 1,5 ponto
· Hemoptise: 1 ponto
· Malignidade: 1 ponto
Tratamento
· Anticoagulação por ≥ 3 meses
· Anticoagulante não dissolve trombo impede o aumento do trombo já existente
· Opções:
· Heparina + Warfarina (Marevan®) 5 mg/dia VO
· Warfarina leva dias para começar a fazer efeito suspender Heparina quando 2 resultados de RNI entre 2-3
· Heparina 5 dias, depois Dabigatrana 150 mg 2x/dia
· Rivaroxabana 15 mg 2x/dia
· Se TEP maciço:
· Anticoagulante + trombolítico
· Trombolizar até 14 dias após evento (rtPA, Estreptoquinase)
· Em caso de contraindicação ou falha terapêutica: 
· Da anticoagulação: filtro de veia cava inferior
· Da trombólise: embolectomia
Embolia gordurosa
· História de fratura de ossos longos e pelve micropartículas de gordura na circulação obstrução + vasculite (12-72h) pulmão + SNC + pele
· Clínica: hipoxemia + alterações neurológicas + rash petequial
· Tratamento: suporte
· Prevenção: intervenção ortopédica precoce
Doenças restritivas e obstrutivas
Espirometria forçada
· Gráfico volume expirado x tempo
· Parâmetros:
· VEF1 (volume expiratório forçado do 1º segundo)
· CVF (capacidade vital forçada) 
	
	VEF1
	CVF
	VEF1/CVF (Tiffenau)
	Obstrutivo
	
	
	 (< 70%)
	Restritivo
	
	
	Variável
· Obstrutivas: asma, DPOC
· Prova broncodilatadora: positiva se VEF1 > 200 mL e > 12% = asma (melhora dos padrões com broncodilatador)
· Restritivas: pneumopatias intersticiais difusas (fibrose pulmonar)
Pneumoconiose
· Pneumopatia intersticial difusa padrão espirométrico restritivo
· Doença pulmonar ocupacional por inalação de micropartículas no ambiente laboral
Fisiopatologia
· Inalacão de micropartículas inflamação (alveolite) fibrose (restrição)
Diagnóstico
· História ocupacional + raio-x de tórax
· Silicose: 
· Inalação de sílica – pedreira, jateamento de areia, jateamento de vidro
· Rx: infiltrado micronodular em zonas superiores (alveolite) evolui a fibrose em zonas superiores|aparecimento de linfonodos com calcificação periférica (em casca de ovo/“eggshell”)
· Asbestose: 
· Inalação de asbesto – tela de amianto (construção civil, demolição)
· Silicose: aumenta risco de TB
Dicas
· Fibrose superior: silicose ou sarcoidose
· Fibrose inferior: fibrose pulmonar idiopática
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
· Padrão obstrutivo crônico e geralmente irreversível
Fisiopatologia
· Bronquite crônica obstrutiva: processo inflamatório crônico do brônquio que evolui a fibrose
· Enfisema pulmonar: destruição dos septos alveolares por enzimas proteolíticas
· Fatores de risco: tabagismo (bronquite e enfisema), deficiência de alfa1-antitripsina (apenas enfisema)
Clínica
· Obstrução ao fluxo de ar: hiperinsuflação (entra, mas sai pouco) – aumento do diâmetro anterossuperior do tórax, retificação do diafragma, aumento do espaço intercostal
· Hipoventilação alveolar (MV reduzido): retentores crônicos de CO2, hipoxemia (dispneia, cianose, cansaço)
· Mudança no drive respiratório: paciente DPOC depende da hipoxemia para ventilar cuidado na administração de O2
· Gasometria: O2 e CO2
· Cor pulmonale (pela hipoxemia crônica): hipoxemia crônica faz vasoconstrição da artéria pulmonar, afetando VD (insuficiência de VD) edema de MMII
Estadiamento
	Estágios
	VEF1 (% prevista)
	I
	≥ 80%
	II
	50-79%
	III
	30-49%
	IV
	< 30%
Exacerbação aguda (DPOC descompensada)
· Definição: piora aguda dos sintomas respiratórios
· Causas: tratamento irregular e infecção
· H, influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
Gasometria típica DPOC descompensada
· pH 7,15
· pCO2 89 mmHg
· pO2 60 mmHg
· HCO3 33 mEq/L
· BE +7
· SatO2 90%
Gasometria típica DPOC compensada
· pH 7,35
· pCO2 60 mmHg
· pO2 59 mmHg
· HCO3 31 mEq/L
· BE +6
· SatO2 91%
· Tratamento:
· A: ATB por 5-7 dias (se escarro purulento ou VM – VNI ou IOT)
· B: broncodilatador de curta duração 2-agonista (SABA) e/ou anticolinérgico (Ipratrópio)
· C: corticoide sistêmico por 5-7 dias Prednisona VO ou Metilprednisolona EV
· D: dar O2
· O2 suplementar alvo: satO2 88-92%
· VNI: pH ≤ 7,35 e PaCO2 ≥ 45 (acidose respiratória descompensada)
· Hipoxemia persistente
· Sinais de fadiga
· IOT: NC ou falha VNI
Terapia de manutenção (ambulatorial) 
	< 2 agudizações/ano
	≥ 2 agudizações/ano ou 1 grave
	GRUPO A
 sintoma
(mMRC < 2; CAT < 10)
	GRUPO B
 sintoma
	GRUPO C
 sintoma
(mMRC < 2; CAT < 10)
	GRUPO D
 sintoma
	Cessar tabagismo + vacina (pneumococo, gripe, COVID e coqueluche dT) + avaliar O2 domiciliar + broncodilatador SOS
	A: possível broncodilatador de longa
	Broncodilatador de longa + reabilitação
(2-agonista: LABA/anticolinérgico: LAMA)
	O2 domiciliar (> 15h/dia)
- PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88%
- PaO2 56-59 + Ht > 55% ou cor pulmonale
Obs.: avaliar em paciente estável e ≥ 3 semanas após descompensação
	Corticoide intranasal 
(se eosinofilia)
Asma brônquica
· Inflamação crônica com episódios reversíveis de hiperreatividade brônquica (“crises asmáticas”) às custas de eosinófilos
Clínica da crise
· Tosse, dispneia, sibilância, dor torácica
Diagnóstico
· Espirometria:
· Obstrução: VEF1/CVF < 70%, mas aceita < 75-80% adulto ou < 90% criança
· + variação: 
· Prova broncodilatadora positiva ( VEF1 com 2) OU 
· Broncoprovocação ( VEF1 com Metacolina) OU
· Variação do pico de fluxo expiratório (PFE – Peak Flow) ao longo de 2 semanas
Classificação de controle
· Avaliar últimas 4 semanasNível de controle da asma
· Controlada: 0 parâmetros
· Parcialmente controlada: 1-2 parâmetros
· Não controlada: 3-4 parâmetros
· Parâmetros:
· A: atividades limitadas?
· B: broncodilatador de alívio > 2x/semana?
· C: calada da noite (sintoma noturno)?
· D: sintoma diurno > 2x/semana?
Crise asmática
· Classificação:
	Crise
	Características
	Leve-moderada
	PFE > 50%
Paciente bem
	Grave
	PFE ≤ 50%
Alcalose respiratória
Frases incompletas
FC > 120
	Muito grave
	Sonolência/confusão
Taquipneia importante
Acidose respiratória
Sem sibilos (tórax silencioso)
· Acidose respiratória por via aérea fechada retém muito CO2 e não passa ar (por isso não tem sibilos)
· Tratamento:
· Alvo SatO2: 93-95% (criança: 94-98%)
· 2-agonista de curta duração (SABA): 4-10 puffs 20/20 minutos (3x em 1h)
· Se crise grave/muito grave ou sem melhora: + Ipratrópio
· Corticoide sistêmico: iniciar na 1ª hora
· Sem melhora: considerar Sulfato de Magnésio EV
· Única indicação de Adrenalina é se crise na vigência de anafilaxia – ou seja, na prova não faz adrenalina
Na alta
· Manter corticoide VO 5-7 dias (criança: 3-5 dias)
· Tratamento crônico: aumentar por 2 semanas ou iniciar
· Consulta de acompanhamento em 2-7 dias (criança: 1-2 dias)
Terapia de manutenção (ambulatorial)
	
	Leve
	Moderada
	Grave
	Controle
	Parcialmente controlada: considerar etapa
	Etapa 5
Especialista
Uso crônico
(CTC inalatório em dose alta; Tiotrópio; biológicos, Azitromicina...)
	
	Não controlada: etapa (avaliar adesão)
	Etapa 4
Uso crônico
CTC inalatório (dose média) + 2 longa (Formoterol)
	
	
	
	Etapa 3
Uso crônicoCTC inalatório (dose baixa) + 2 longa (Formoterol)
	
	
	
	Etapas 1 e 2 apenas SOS
	
	
	
	
	
	Etapa 2 – crianças
CTC inalatório (dose baixa)
	
	
	
	
	Controlada por ≥ 3 meses: etapa
	SOS
	CTC inalatório (Budesonida dose baixa) + Formoterol (“Bud-Form”)
	
	Criança: CTC inalatório (dose baixa) + 2 curta (SABA)
Resumindo
Embolia pulmonar
· Wells > 4: antioTC
· Wells ≤ 4: d-dímero antioTC
· Tratamento:
· Anticoagulação 3 meses
· Se hipotensão: (+) trombólise em até 14 dias
DPOC
· Manutenção: 
· ø tabagismo, vacina
· broncodilatador de longa
· CTC inalatório: se eosinofilia
· Avaliar O2 domiciliar
· Crise: ATB (escarro verde, VM) + broncodilatador + CTC + dar O2
Asma 
· Manutenção (etapas):
· 1-2: Bud-Form SOS (CTC inalatório + 2 longa)
· 3: CTC inalatório (dose baixa) + 2 longa
· 4: CTC inalatório (média dose) + 2 longa
· 5: especialista
· Crise (1ª hora): 2 curta (20/20 min) + CTC sistêmico
Espirometria forçada
· VEF1/CVF < 0,7: obstrução
· Fixa: DPOC
· Reversível: asma
PONTOS IMPORTANTES
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CONCEITOS MATADORES
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CADERNO DE ERROS
·