AULA 11 - TUBERCULOSE - PNEUMOLOGIA

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SA - M5
PNEUMOLOGIA - M6
TUBERCULOSE
Doença infecto-contagiosa causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch).
· É uma bactéria aeróbica delgada, em forma de bastonete e sua parede celular é formada por lipídios, principais, o ácido micólicos que reduz a eficiência da maioria dos antibióticos e lipoarabinomanana que facilita a sobrevivência dentro do macrófago. 
EPIDEMIOLOGIA
BRASIL, 2017
· 72.770 casos notificados 
· 9,5% coinfectados TB/HIV
· Tem incidência alta em pessoas com HIV, pessoas privadas da liberdade, população indígena, pessoas que vivem aglomeradas e situações de pobreza. 
· A tuberculose é decorrente e perpetuadora da pobreza.
· Devido a pandemia do COVID-19 houve um retrocesso no combate da tuberculose e houve um aumento da mortalidade.
· A OMS visa o fim da TB em 2035 porém com esse retrocesso da COVID não se é mais esperado que o Brasil alcance essa meta.
TRANSMISSÃO
· TB ativa pulmonar ou laríngea → elimina aerossóis (gotículas de Pfluger/ perdigoto) quando fala, tosse e espirra;
· PRIMOINFECÇÃO: Partículas menores e secas chamadas de núcleos de Wells que contém 1 a 2 bacilos podem ficar horas em suspensão e ser aspirado por pessoas sadias. Nela o bacilo ultrapassa os mecanismos de defesa da via respiratória, passar para os alvéolos e se multiplicam
· Bacilos em roupas, lençóis e copos não dispersam em aerossóis e não têm papel na transmissão da doença;
· A probabilidade da pessoa ser infectada depende de fatores exógenos: infectividade do caso fonte, duração do contato e o tipo de ambiente partilhado.
· Para ser contaminado é preciso estar em um ambiente pequeno e permanecer por uma longa duração.
PATOGENIA
· Os bacilos que estão nos alvéolos se multiplicando podem formar um nódulo pulmonar conhecido como nódulo de Ghon. 
· Esses bacilos podem se disseminar por: via linfática ou por via sanguínea (focos extrapulmonares);
· A pessoa ainda não está com tuberculose ativa, ainda está na primoinfecção. Devido a resistência individual, eles têm focos residuais com bacilos latentes, que poderão ou não entrar em atividade mais tarde; 
· 90% das pessoas ficam com a infecção latente → TB infecção latente (ILTB);
· 5% não são capazes de bloquear a infecção e adoecem logo após a primo-infecção → TB primária = doença ativa. 
· 5% irão adoecer ao longo da vida → TB pós primária
TUBERCULOSE PRIMÁRIA 
· É a mais grave;
· Mais comum em crianças;
· Forma grave de tuberculose com manifestações clínicas como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e tosse seca ou produtiva persistente. Por vezes, a tosse não está presente e os sintomas são mais insidiosos como irritação, febre baixa e inapetência. 
· Acomete mais frequentemente, o terço médio e inferior dos pulmões e formas extrapulmonares são comuns.
· A vacina BCG serve para prevenir essa forma de TB.
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA OU TIPO ADULTO
· TB de reativação ou secundária - bacilos que estavam latentes reativam = reativação endógeno de ILTB distante; 
· Isso ocorre devido momentos de imunossupressão → HIV, DM, > 60 anos, uso de drogas intravenosas, medicações imunossupressoras, gastrectomia, período pós transplante, tabagismo, desnutrição e baixo peso;
· Reinfecção ou infecção recente por nova exposição ao bacilo;
· Acomete mais os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores;
· Extensão do comprometimento pulmonar - pequenos infiltrados e cavitações extensas.
1° - Raio X infantil que mostra a disseminação para o gânglio linfático - terço médio
COMPLICAÇÕES DA TUBERCULOSE PULMONAR
· Dano pulmonar persistente - comprometimento crônico da função pulmonar, bronquiectasia, aspergillus e aspergilose pulmonar crônica (APC);
· Aspergiloma - colonização de cavidades residuais grandes por Aspergillus fumigatus → Tratamento é antifúngico e cirúrgico.
DIAGNÓSTICO
· SUSPEIÇÃO: Sintomas clássicos + padrões radiográficos sugestivos + história epidemiológica;
· História clássica: febre vespertina, tosse, sudorese noturna, perda de apetite e inapetência. Cuidado que nem todo paciente tem tudo isso, às vezes, ele só tem tosse;
· Desconfie se ele for morador de comunidade, vive em aglomerados;
· Todo paciente com queixa de tosse há mais de três semanas deve realizar baciloscopia de escarro;
· Pacientes imunodeprimidos podem realizar a baciloscopia mesmo que esteja em menos tempo;
· Solicite baciloscopia e Raio X;
BACILOSCOPIA - BAAR
· Sensibilidade: 80% = lesão pulmonar cavitária ou extensa e 20% = comprometimento pulmonar mínimo; 
INDICAÇÕES:
· Paciente com tosse há mais de 3 semanas (sintomático respiratório);
· Suspeita clínica e radiológica mesmo com menor tempo de tosse; 
· Controle de cura da doença (paciente realiza baciloscopia todo mês durante tratamento para acompanhamento).
· Duas amostra de escarro, preferencialmente pela manhã; 
· Amostras adicionais: indícios clínicos e radiológico compatível = diagnóstico de TB;
· Baciloscopia de outros materiais biológicos quando a suspeita é TB extrapulmonar.
Resultado em cruzes, quanto mais cruzes, maior a infecção.
CULTURA + TESTE DE SENSIBILIDADE
· Elevada especificidade e sensibilidade;
· Casos pulmonares + baciloscopia negativa = cultura pode aumentar 30% o diagnóstico bacteriológico da doença; 
· Identifica a espécie, caracterizando se é um caso de TB ou MNTB;
· Resultado demora a sair, o que necessita iniciar o tratamento mesmo sem o resultado e é por isso que não é pedido para todos os pacientes.
INDICAÇÕES:
· Paciente não responde ao tratamento inicial;
· Recidiva após término do tratamento;
· Todos casos de TB diagnosticados por TRM-TB;
· Casos suspeitos de TB com TRM-TB negativo, com persistência do quadro clínico.
TRM-TB
· Teste de amplificação de ácidos nucleicos → detecta de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem da resistência à rifampicina - técnica de PCR;
· Resultado em duas horas;
· Necessário solicitar cultura e TRM;
· Necessário apenas uma amostra de escarro; 
· Sensibilidade de 90% em pacientes adultos;
· Também detecta a resistência à rifampicina com sensibilidade de 95%.
INDICAÇÕES:
· Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar ou laríngea; 
· Diagnóstico de TB extrapulmonar em materiais biológicos validados (lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos) - sensibilidade mais baixa
· Triagem da resistência à rifampicina em casos de retratamento ou casos de suspeita de falência de tratamento;
· TRM também detecta bacilos mortos ou inviáveis = NÃO DEVE SER UTILIZADO PARA DIAGNÓSTICO EM CASOS DE RETRATAMENTO
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
· Exame de escolha na avaliação inicial e acompanhamento da TB pulmonar; 
· Identifica o nível de comprometimento pulmonar.
INDICAÇÕES:
· Todo paciente com suspeita clínica de TB pulmonar associada a exames laboratoriais (baciloscopia, culturas e/ou TRM-TB);
· Pacientes com diagnóstico bacteriológico de TB = excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão das lesões e a evolução radiológica durante o tratamento.
Quando o Raio X não for suficiente e necessitar de maior investigação dos diagnósticos diferenciais, deve-se solicitar TC.
TOMOGRAFIA DE TÓRAX
· Mais sensível para avaliação das alterações anatômicas;
· Indicada na suspeita de TB pulmonar com radiografia de tórax normal e para diferenciação com outras doenças pulmonares → Casos de HIV positivo (pode ter até baciloscopia positiva)
1° Cavitações
2° Nódulos difusos - aspecto de árvore em brotação
BIÓPSIA
INDICAÇÕES:
· Investigação das formas pulmonares (doença difusa) e formas extrapulmonares;
· Histopatológico: granuloma com necrose de caseificação;
· Baciloscopia (BAAR) no fragmento de tecido;
· NEGATIVA - pacientes não imunossuprimidos
· POSITIVA - imunossupressão avançada (nestes granuloma é incomum)
Confirmação por cultura do fragmento de tecido 
TUBERCULOSE MILIAR
É GRAVE!! = imunossupressão
· Disseminação hematogênica dos bacilos da TB, pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma pós primária da doença;
· Opacidades nodulares difusas/ Nóduloscentronodulares difusos = granulomas;
· Radiografia: padrão reticulonodular miliar, grandes infiltrados intersticiais e derrame pleural;
DIAGNÓSTICO
· BAAR negativo na maioria dos casos;
· Broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica = confirmação bacteriológica;
· Biópsia medula óssea e fígado costumam identificar o granuloma.
DIAGNÓSTICO/ COLETA DE AMOSTRA
ESCARRO INDUZIDO
· Quando a pessoa não produz escarro suficiente para amostra;
· TÉCNICA: nebulização em aparelho ultrassônico com solução salina hipertônica (5 mL de NaCl 3% a 5%)
INDICAÇÕES:
· Pacientes com forte suspeição clínica para TB pulmonar, mas não conseguem colher amostra adequada de material proveniente da árvore brônquica (sai mais saliva que escarro);
Escarro = baciloscopia, culturas e TRM-TB
BRONCOSCOPIA COM ESCOVADO BRÔNQUICO, LAVADO BRONCOALVEOLAR OU BIÓPSIA BRÔNQUICA OU TRANSBRÔNQUICA
· As amostras coletadas devem ser enviadas para BAAR, culturas e TRM-TB e histopatológico.
INDICAÇÕES:
· Pacientes cujas anormalidades radiológicas possam sugerir outros diagnósticos adicionais.
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
· Suspeita de TB extrapulmonar;
· Além de amostras de locais acometidos (líquor = meningite tuberculosa, líquido pleural - TB pleural), biópsia e cultura de medula óssea e tecido hepático tem bom resultado em TB miliar, especialmente entre pacientes portadores de HIV. 
DIAGNÓSTICO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
PACIENTE VIVENDO COM HIV
OMS: Adultos e adolescentes infectados pelo HIV devem ser questionados em todas as visitas aos serviços de saúde sobre a presença dos sintomas de tosse independente do tempo de duração, febre, perda de peso e sudorese noturna.
Recomenda-se a investigação diagnóstica de TB em presença de qualquer um dos sintomas acima.
A TB é uma causa importante de morte nesta população.
· TRM-TB é a opção diagnóstica inicial 
· BAAR é frequentemente negativo
· 40% casos são pulmonares e diagnosticados por cultura → padrão ouro
O resultado da cultura demora, então se faz o TRM-TB e já começa o tratamento. A cultura confirma posteriormente. 
TB PLEURAL
Pode ocorrer apenas um derrame pleural isolado em casos de infecção primária recente por acúmulo de líquido em resposta de hipersensibilidade aos antígenos micobacterianos = Derrame pleural associado à doença parenquimatosa contígua → doença pós primária
· Na toracocentese sai um exsudato com neutrófilos em estágio inicial ou linfócitos em estágios avançados;
· Baixo rendimento da baciloscopia (< 5%) e cultura (< 15%) = líquido;
· Adenosina deaminase (ADA) - valores muitos baixos exclui TB
· Biópsia pleural - granulomas e/ou cultura de fragmento positiva em 80% dos casos; 
· TRM-TB fragmento 75% dos casos e cultura escarro induzido em 50%, mesmo sem lesão pulmonar;
· EMPIEMA PLEURAL → Ruptura de cavidade com extravasamento para espaço pleural através de uma fístula broncopleural = PIOPNEUMOTÓRAX → drenagem e medicamentos
· Líquido pleural espesso e purulento, grande número de linfócitos - BAAR e cultural pleural.
TB GANGLIONAR
· Aumento subagudo-indolor e assimétrico dos linfonodos supraclaviculares e cervicais anterior e posterior;
· Doença pulmonar associada em 50% dos casos;
DIAGNÓSTICO
· Biópsia por aspiração por agulha fina (80%) ou biópsia excisional - lesões granulomatosas com ou sem BAAR;
· Cultura positiva em 70-80% casos;
· Em pacientes HIV = maior rendimento BAAR e cultura (fragmento ou aspiração);
TRATAMENTO
OBJETIVOS:
· Atividade bactericida precoce → capacidade de matar a maior quantidade de bacilos o mais rapidamente possível para diminuir a transmissão da doença. Após duas a três semanas de tratamento há significativa capacidade de transmissão de bacilos pelos indivíduos doentes.
· Prevenir a emergência de bacilos resistentes 
· Atividade esterilizante → Capacidade de eliminar todos os bacilos presentes no paciente para evitar recidiva da TB.
ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES ACIMA DOS 10 ANOS
FASE INTENSIVA: Reduzir rapidamente a população bacilar e eliminar os bacilos com resistência natural a algum medicamento = BACTERICIDA
Consequente a redução rápida da população bacilar é a diminuição de contágio
FASE DE MANUTENÇÃO: Eliminar bacilos latentes ou persistentes e reduzir possibilidade recidiva da doença = ESTERILIZANTE
DURAÇÃO DE 6 MESES: 2 meses de intensiva e 4 meses de manutenção.
Com a ingestão dos comprimidos juntos em jejum, essa orientação pode ser ajustada devido aos efeitos colaterais.
EM CASOS DE DIAGNÓSTICO DE HIV E TB JUNTOS
Trata-se primeiro a TB e depois de 2 meses inicia o tratamento antirretroviral (depois da fase de ataque); 
Em alguns casos, como abaixo o tratamento é iniciado mais precocemente.
Em pacientes com TB no SNC (TB meningoencefálica), o TARV deve ser iniciado dois meses após o início do tratamento da TB em decorrência do maior percentual de reações adversas e hipertensão intracraniana levando à maior mortalidade. Nesses casos, o TARV precoce não apresenta benefício. 
Usar os dois tratamento juntos aumenta as reações adversas, pacientes já em uso de TARV já estão acostumados com o tratamento, mas no inicio não. 
REAÇÕES ADVERSAS
REAÇÕES MENORES QUE BASTA MEDICAR E/OU ORIENTAR
· Suor e urina de cor avermelhada é NORMAL, é esperado, perguntar se ocorre para o paciente para verificar se ele realmente está tomando os remédios;
REAÇÕES MAIORES QUE INDICAM SUSPENSÃO DO TRATAMENTO:
2 H Z E Lfx = 2 meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e levofloxacina 
Muda o tempo de tratamento
TB RESISTENTE AOS FÁRMACOS
RESISTÊNCIA PRIMÁRIA: paciente infectado desde o início por uma cepa resistente a fármacos;
RESISTÊNCIA ADQUIRIDA: se desenvolve por um tto inapropriado;
· Falta de adesão ao tratamento;
· Falha de tratamento;
· Realizar teste de sensibilidade para fármacos de primeira e segunda linha;
· Triagem TRM-TB → para resistência à rifampicina
MONORRESISTÊNCIA: resistência a somente um fármaco anti-TB, rifampicina e isoniazida são mais preocupantes;
POLIRRESISTÊNCIA: resistente a dois ou mais fármacos anti-TB; exceto à associação de rifampicina e isoniazida pois já é multirresistente. 
MULTIRRESISTENTE (TB MDR): Resistência à, no mínimo, rifampicina e isoniazida (os dois fármacos mais importantes no tratamento da TB).
RESISTÊNCIA EXTENSIVA (TB XDR): resistência à rifampicina e isoniazida + fluoroquinolona e aos injetáveis de segunda linha.
PREVENÇÃO
· Adequada ventilação dos locais de moradia e de trabalho - luz natural
· Paciente sintomático usar lenço ou braço à boca ou nariz ao tossir ou espirrar - uso de máscara em ambientes fechados;
· Diagnosticar e tratar imediatamente, fazer esquema terapêutico adequado e avaliação dos contactantes.
INFECÇÃO LATENTE
Pessoas infectadas podem permanecer assintomáticos por muito anos; 
Não apresentam sintomas, nem transmitem a doença;
Excluir possibilidade de TB ativa = anamnese, exame clínico e radiografia de tórax
DIAGNÓSTICO
PROVA TUBERCULÍNICA (PT)
· Inoculação intradérmica de um derivado protéico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos; 
· Após 48 a 72 h (até 96 h) é realizada a leitura, que consiste em medir o maior diâmetro transverso da área do endurado palpável, com régua milimetrada transparente;
· = 5 mm - é TB latente
· Diagnóstico de ILTB e auxilia o diagnóstico de TB ativa em crianças, em adultos não há evidências;
· Casos de falso positivo - outra micobactéria e BCG recente;
· Casos de falso negativo - imunossupressão, gravidez, vacina com vírus vivo há menos de 15 dias, vacina da covid se dá 30 dias, doença viral, bacteriana ou fúngica aguda, crianças menores de 3 meses e idosos acima de 65 anos; 
IGRA - ensaios de liberação do interferon-gama → células anteriormente sensibilizadas com antígenos da tuberculose produzem altos níveis de interferon-gama.
Alternativa diagnóstica - indicações semelhantes à PT
Conversão - PT com pelo menos 6 meses de diferença.
TRATAMENTO PARA ILTB
ESQUEMA PREFERENCIAL:
RIFAPENTINA (6 cp de 150 mg = 900 mg)
+
ISONIAZIDA (3 cp de 300 mg= 900 mg)
=
1 vez por semana durante 12 semanas
ALTERNATIVA (ESQUEMA DIÁRIO):
ISONIAZIDA → 5 a 10 mg/ kg/ dia até máximo 300 mg/dia por 6 a 9 meses.
RIFAMPICINA → Em casos de pacientes acima de 50 anos, hepatopatas, contatos monoresistentes a isoniazida e intolerância. Dose de 10 mg/kg/dia até no máximo de 600 mg /dia por 4 a 6 meses.
Marcelle Simões Cavalcanti - Curso de Medicina - 2022.2
Marcelle Simões Cavalcanti - Curso de Medicina - UFRJ - 2023.1