AULA 14 - HIPERGONADISMO FEMININO - ENDOCRINOLOGIA - M6

Prévia do material em texto

SA - M5
ENDOCRINOLOGIA
GÔNADA FEMININA
FISIOLOGIA
A hipófise libera GnRH que estimula a adenohipofise a liberar: prolactina, FSH e LH, TSH, ACTH e somatotrofina. 
O LH e FSH vão fazer os ovários liberarem progesterona e estrogênio.
AMENORRÉIA
· Ausência de fluxo menstrual temporário ou definitivo sem a presença de causas fisiológicas como gestação, lactação ou menopausa.
· Pode ser:
· PRIMÁRIA - Ausência de menstruação sem que tenha ocorrido menarca (sem desenvolvimento puberal até os 14 anos ou independente dos caracteres sexuais até os 16 anos);
· SECUNDÁRIA - Ausência de menstruação por um período de 3 meses consecutivos em uma mulher que já tenha menstruado previamente.
CLASSIFICAÇÃO
1. ALTERAÇÃO DO TRATO REPRODUTIVO
· PRIMÁRIA
· Fusão ou aglutinação labial
· Hímen imperfurado
· Agenesia vaginal
· Ausência congênita do útero
· SECUNDÁRIA
· Síndrome de Asherman (sinéquias/ adesão uterinas)
2. INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRIMÁRIA
· Depleção de oócitos - deficiência estrogênica
· FOP - falencia ovariana prematura (esporádica ou autoimune) → menarca ausente, amenorréia secundária (menopausa antes dos 40 anos) e menopausa precoce;
· Causas genéticas: Síndrome de Turner [cariótipo 45, X]
· Forma clássica: BE, pescoço alado, amenorréia primária, palato em ogiva, hipertelorismo mamário e imaturidade sexual.
· Forma incompleta: inicialmente menstruam mas evoluem com amenorréia secundária (ovários digenéticos)
· Iatrogênicas
· Radioterapia
· Quimioterapia
· Cirurgia
3. ANOVULAÇÃO CRÔNICA COM ESTROGÊNIO PRESENTE
· Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
· Obesidade
· Tumores adrenais e ovarianos
· Doença tireoidiana
· Síndrome de Cushing
· Hiperplasia congênita da suprarrenal não clássica
4. CAUSAS CENTRAIS (hipotalâmicas e hipofisárias)
· DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS
· Amenorréia hipotalâmica funcional (baixo peso ou atividade física excessiva - ginastas, bailarinas, anorexia nervosa);
· Hipofisite linfocitária: Síndrome de Sheehan, pós cirurgia e Rxt de tumores da região selar
· Hiperprolactinemia;
· DISTÚRBIOS GENÉTICOS
· Mutações do gene do receptor do GnRH;
· Deficiência de GnRH + Anosmia (Síndrome de Kallmann);
· Mutações no gene FSH beta;
· Mutações no gene LH beta.
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO DA AMENORRÉIA
· Crescimento e desenvolvimento;
· Trato reprodutor;
· História familiar de anomalias congênitas;
· Estresse emocional, disfunção psicológica;
· Problemas físico-nutricionais;
· Doença do SNC;
· Sinais/sintomas de disfunção tireoidiana;
· Galactorréia;
· Caracteres sexuais secundários.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS - SOP
FISIOPATOLOGIA
· GENÉTICA: história familiar
· DISFUNÇÃO NEUROENDÓCRINA: aumento da frequência de pulso e amplitude do LH
· DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA: alteração da síntese de esteróides ovarianos - aumento dos andrógenos ovarianos
· ALTERAÇÃO DA ADRENAL: aumento dos andrógeno adrenais
· ALTERAÇÃO ÚNICA NA AÇÃO E SECREÇÃO DE INSULINA: hiperinsulinemia e resistência a insulina
· Alteração bioquímica central e de provável origem hereditária 
· Insulina atua nos receptores de insulina, nos receptores de IGF-1 ou receptores híbridos
· Aumento da produção de andrógenos ovarianos e da atividade da 17-hidroxilase → aumento da testosterona
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· NECESSÁRIA A PRESENÇA DE PELO MENOS 2 DOS SEGUINTES ITENS:
· Oligo e/ou anovulação
· Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial
· Ovários policísticos à USG 
· Volume ovariano > 10 mL ou ≥ 12 cistos foliculares entre 2 e 9 mm
· Exclusão de outras etiologias: hiperplasia adrenal congênita, tumores secretores de androgênios e síndrome de Cushing
FENÓTIPO VARIÁVEL
· Fenótipo clássico
· Fenótipo ovulatório 
· Fenótipo não hiperandrogênicas
SINAIS CLÍNICOS
· Hirsutismo
· Acne
· Obesidade andróide (cintura > 88 cm)
· Acantose nigricans
· Obesidade
· Resistência insulínica
· Maior risco de IGT (30-40%)/ DM2 (10%)
· Dislipidemia (aumento de triglicerídeos e LDL e redução de HDL)
· Maior risco de HAS
· Maior risco de doença cardiovascular 
EXAMES LABORATORIAIS
· LH/FSH > 2 ou normal
· Aumento da testosterona normal e livre e redução da SHBG;
· Aumento da prolactina em alguns casos;
· Intolerância à glicose (glicose 2h após sobrecarga entre 140-200 mg/dL)
· Hiperinsulinismo
· Lipidograma (aumento do triglicerideos e redução da HDL)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
· Hirsutismo idiopático
· Acromegalia
· Hiperprolactinemia
· Disfunções tireoidianas
TRATAMENTO
· INFERTILIDADE
· AF e redução de peso (obesidade)
· Acetato de clomifeno 50 a 100 mg/dia por 5 dias e metformina
· GnRH em pulsos
· DISFUNÇÃO MENSTRUAL E PREVENÇÃO DO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO
· Contraceptivos hormonal oral (melhora do hirsutismo em 60-100%)
· Opção para anticoncepcional com progesterona com baixa atividade androgênica: acetato de ciproterona, drospirenona, clormadinona (+ etinilestradiol < 30 mg); ou somente progestógeno durante 10 dias a cada 30 dias.
· HIRSUTISMO
· Anticoncepcional - efeito apenas após 6 meses de tratamento
· Eletrodepilação a laser
· Vaniqa (creme de eflornitina a 13,9%): aplicar 2x/dia - inibição enzimática, evitando crescimento do pelo;
· SEM RESPOSTA SATISFATÓRIA:
· Antiandrógenos (ciproterona, espironolactona [mais usada - até 200 mg/dia] e flutamida [não mais usada - hepatotoxicidade])
MIOINOSITOL
Ele pertence ao complexo da vitamina B e é uma substância mediadora de vários processos celulares, com efeitos positivos no metabolismo das mulheres com SOP. 
Recentes estudos demonstraram que a qualidade dos óvulos e dos embriões depende do ambiente onde eles se desenvolvem. O inositol faz parte deste ambiente e sua presença em altos níveis no fluido folicular relaciona-se com boa qualidade dos óvulos, e sua suplementação nos tratamentos melhoram a divisão celular e consequente fertilidade.
As portadoras de SOP, costumam ter deficiência da enzima produtora do inositol no corpo, e por isso, esse medicamento vem sendo amplamente indicado, pois atuam na homeostase da glicose e na transdução do sinal de insulina, além de melhorar o perfil clínico e metabólico de mulheres com SOP.
A redução do hiperinsulinismo e do hiperandrogenismo auxiliam o retorno da evolução e reduzem o risco de DM, dislipidemia e doença cardiovascular; talvez conduto deva ser mantido para o resto da vida.
HIRSUTISMO
· Crescimento de pelo terminal em regiões androgênio-dependentes do corpo feminino (face, tórax, abdome, face interna das coxas e regiões lombossacra e glútea);
· Pode manifestar-se como queixa isolada, ou como parte de um quadro clínico mais amplo, acompanhado de outros sinais hiperandrogenia: virilização, distúrbios menstruais e/ou infertilidade.
FISIOPATOLOGIA
· Aumento dos hormônios circulantes;
· Concentrações locais de andrógenos; 
· Maior sensibilidade da pele - maior atividade de 5 alfa-redutase.
O hirsutismo não é uma doença, mas sim, uma manifestação de hiperandrogenemia ou aumento da sensibilidade aos androgênios circulantes.
As causas mais comuns são: SOP e hirsutismo idiopático [hirsutismo presente, na ausência de níveis elevados de andrógenos circulantes, em mulheres com menstruação ovulatórias e US com morfologia ovariana normal] .
Incomuns: uso de drogas como: anabolizantes, diazóxido, glicocorticóides; hiperplasia congênita adrenal; síndrome de cushing; tumores adrenais. 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
ESCALA DE FERRIMAN-GALLWEY
→ ZERO - Ausência de pêlos terminais
→ 4 - equivalente à um homem adulto
PONTO DE CORTE: 8
· LEVE: 8 a 15
· MODERADO: 16 a 25
· GRAVE: > 25
HISTÓRIA CLÍNICA
· Avaliar disfunções menstruais;
· Idade da pubarca e menarca.
EXAME FÍSICO
· Avaliar presença de acne, alopécia, clitoromegalia, mudança de tom de voz, acantose nigricans, IMC e PA.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
· Hormônios basais (fase folicular)
· Testosterona livre (TT > 200 ng/ml - sugere tumor secretor de andrógeno);
· LH e FSH;
· SDHEA e DHEA (contribui pouco);
· 17-OH progesterona (suspeita de HSRC);
· Prolactina (casos de galactorréia e/ou distúrbios mentais)
· USG (morfologia dos ovários);
· TC de abdome (glândulas adrenais).
TRATAMENTO
Não curativo/ crônico com anticoncepcionalResultadoapós 6 meses; 
· Individualizar as características e as expectativas de cada paciente;
· Tratar causa de base
MEDIDAS COSMÉTICAS
· Técnicas depiladoras - cera, raspagem, cremes depilatórios químicos → remoção temporária;
· Eletrólise e laser → remoção definitiva
· Descoloração
FARMACOLÓGICO
· Anticoncepcional- mais utilizados/ uso de progestágenos com baixa androgenicidade (desogestrel e gestodeno) ou ação antiandrogênica (acetato ciproterona, clormadinona e drospirenona);
· Antiandrogênios 
· Inibidores da enzima 5 alfa - redutase (Finasterida)
· Bloqueadores do receptor androgênico (Acetato de ciproterona e espironolactona)
· Metformina - SOP
· GnRH - inibe esteroidogênese ovariana (custo alto e pouco usado)
· Eflornitina (Vaniqa) - tópico, 2x/dia (retarda crescimento do pelo)
Marcelle Simões Cavalcanti - Curso de Medicina - 2022.2
Marcelle Simões Cavalcanti - Endocrinologia - Curso de Medicina - M6 - UFRJ - 2023.1