3 Prevenção Quaternária

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1 Luísa Soares 
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA 
INTRODUÇÃO 
CASO CLÍNICO 
• Pacote de exames foram oferecidos pelos hospitais. Vários pacientes optaram por 
exames de tireoide, e houve um aumento absurdo no número de casos de câncer de 
tireoide. 
• Vários pacientes optaram por cirurgia onde as mesmas, muitas vezes, não era 
recomendada. 
• Além de não trazer benefícios para a maioria das pessoas, o tratamento do câncer de 
tireoide traz claros malefícios – houve lesão no laríngeo recorrente e há necessidade 
de repor hormônios tireoidianos para sempre. 
CONCEITOS 
• Falso- positivo: 
• Sobrediagnóstico: achar uma doença ou condição que nunca provocaria sintoma 
algum ou morte, e que o diagnóstico em si pode ser mais prejudicial que a própria 
questão. 
• Consequência: sobretratamento. 
• Iatrogenia: dano, material ou não, causado a terceiro. 
A iatrogenia é a 3ª causa de morte nos EUA. 
PREVENÇÃO 
• Precaução para evitar qualquer mal, evitação; 
• Medida tomada por antecipação a fim de evitar um mal, cautela, previsão, precaução. 
• Evitar ditados: “melhor prevenir do que remediar”. 
PRIMUM NON NOCERE 
• O termo “prevenção quaternária” (P4) foi utilizado pela primeira vez na WONCA, em 
1995. 
• Prevenção quaternária: ação feita para identificar uma pessoa ou população em risco 
de supermedicalização, para protegê-los de uma intervenção médica invasiva e 
sugerir procedimentos científicos e eticamente aceitáveis. 
CONSEQUÊNCIAS DO EXCESSO DE MEDIDAS PREVENTIVAS 
• Expectativa da sociedade: paciente espera que, ao ir ao médico, as coisas se resolvam 
e todas as doenças sejam curadas. 
• Fator de risco X doença; 
• Aumento dos custos; 
• Adoecimento iatrogênico: sobrediagnóstico e sobretratamento. 
• Aumento da demanda por serviços de saúde; 
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APLICAÇÃO DA PREVENÇÃO QUATERNÁRIA 
• Prevenção quaternária é o conjunto de ações que visam evitar danos associada às 
intervenções médicas e de outros profissionais da saúde como excesso de medicação 
ou cirurgias desnecessárias (iatrogenia). Assim, quando o tratamento for 
considerado pior que a doença, deve-se buscar uma alternativa a esse tratamento. 
 
CASO CLÍNICO 
Um homem de 52 anos procura atendimento para solicitar exames de check-up e diz o 
seguinte: “Doutor(a), gostaria de fazer aquela bateria de exames para garantir a minha 
saúde. Sabe como é, faço exames anualmente e não me descuido. Ah, não deixe de pedir 
aquele da próstata.” 
Nesse caso, três abordagens possíveis teriam desfechos completamente diferentes. 
Uma delas poderia ser concordar com o paciente e solicitar os exames. Essa atitude poderia 
reforçar o hábito de realizar exames desnecessários gerando mais adoecimento, 
sobrediagnóstico e sobretratamentos. 
Uma outra abordagem seria dizer para o paciente que ele não deveria realizar os exames, 
pois muitos estudos científicos garantem que o uso de exames desnecessários causa mais 
danos do que benefícios e por essa razão não solicitaria os exames. Nesse cenário, o médico 
parece ter domínio da medicina baseada em evidência, porém desconsidera o indivíduo 
como parte integrante de seu cuidado. A consulta é toda baseada no conhecimento do 
médico e a pessoa atua apenas como um expectador. Essa abordagem não consegue chegar 
no motivo real que trouxe o paciente ao consultório. Caso seja um motivo que gere medo ou 
ansiedade no paciente este não terá espaço para abordar esse sentimento. 
A terceira abordagem seria o uso da P4 compreendendo o indivíduo na sua integralidade. 
Nessa abordagem deveríamos procurar entender o que faz com que esse paciente pense 
dessa forma, o que ele entende por exames de rastreio, qual o seu conceito de saúde, quais 
são os seus medos e o que faz ele achar que apenas os exames podem gerar saúde. Dessa 
forma, juntando os conceitos mais atualizados da medicina com o saber do paciente 
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poderíamos ter um novo plano na consulta. Esse plano conjunto iria gerar maior adesão pois 
seria uma conduta personalizada, nos moldes daquela pessoa. 
ATENÇÃO! Neste caso, em específico, deve ser levado em conta que o PSA gera muitos 
falsos positivos e o diagnóstico não afeta a mortalidade (é melhor ser diagnosticado 20 anos 
depois do que no momento dele, que não apresenta sintomas prostáticos nenhum). 
Em nossa prática diária lidamos com 
situações onde a P4 deveria ser a base para 
o raciocínio clínico, onde a tomada de 
decisão deveria ser compartilhada com o 
paciente. Porém, muitas vezes, este acaba 
sendo negligenciado por uma medicina 
voltada para estudos científicos que não 
refletem a sua realidade. A cada novo dia 
surgem estudos baseados em uma 
medicina defensiva e o distanciamento 
entre o médico e o paciente é cada vez 
maior. Muitas publicações de 
sobrediagnóstico e sobretratamento são 
realizadas mas acabam sendo utilizados 
conceitos mais voltados para a medicina 
anatomoclínica. 
Nesse sentido, o ato principal do médico (que seria de cuidar da pessoa que lhe procura) 
acaba sendo esquecido e essa relação acaba se tornando superficial e baseada em evidências 
cruas que muitas vezes não respondem às necessidades dos nossos pacientes. A P4 ocupa 
exatamente esse lugar, onde a boa prática se alinha com o cuidado centrado no paciente, 
deixando de ser apenas uma medicina baseada em evidência e tornando-se uma medicina 
baseada na melhor evidência para aquela pessoa que você está acompanhando. 
ATENÇÃO! 
• Devemos ter cuidado para não reduzir o conceito de P4 à medicina baseada em 
evidências. Apesar desta estar incluída, a P4 é muito mais ampla pois o olhar sobre o 
indivíduo necessita ser integral. Ou seja, o indivíduo não deve ser reduzido ao 
biológico, seus componentes psíquico e social devem ser valorizados e consolidados 
dentro do campo da P4. 
• Compreendendo o conceito de P4, o próximo passo é entender como utilizá-la na 
nossa prática diária. 
FERRAMENTAS PARA EXERCER A P4 
• Abertura da consulta: em primeiro lugar é necessário estabelecer um vínculo inicial, 
então deve-se cumprimentar o paciente, apresentar-se e obter o nome do cliente 
sempre demonstrando interesse e respeito. Posteriormente verificar as razões da 
consulta por meio de uma pergunta de abertura (“Como vai você?”, “O que posso 
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fazer por você? ”, “Em que posso lhe ajudar? ”, “Como estão as coisas?”). Escutar o 
paciente por aproximadamente cinco minutos sem interrupções e realizar uma 
varredura, se esforçando para abordar todas as suas queixas e preocupações. Nesse 
momento é necessário checar repetidamente, com perguntas abertas, a existência 
de outras preocupações ou questões a serem discutidas. Por fim, confirmar com o 
mesmo os tópicos das queixas principais, considerando suas necessidades antes de 
começar a exploração ativa de cada uma delas. 
• Exploração dos problemas: nesse momento é preciso ter uma escuta atenta, 
equilibrar o uso de perguntas fechadas e abertas, parafrasear os dizeres que o 
paciente diz, sumarizando suas queixas e realizar sinalização quando for iniciar o 
exame físico. Ao final dessa etapa, recomenda-se o esclarecimento de declarações 
que estão obscuras ou que precisam de algum detalhamento. Periodicamente é 
aconselhável que o profissional resumaseu entendimento para verificar o que foi dito, 
solicitando ao paciente a correção da sua interpretação, caso necessário. Uso de 
linguagem clara, concisa, facilmente inteligível. 
• Explicação e planejamento: levando em consideração que a maior parte dos 
pacientes não possui informações fundamentais sobre sua condição, a explicação e o 
planejamento são de grande relevância prática. Nessa etapa a finalidade principal é 
oferecer o tipo e a quantidade de informação adequada para cada paciente e envolver 
o mesmo no nível em que desejar. Ao dar explicações, é preciso analisar suas 
necessidades individuais de informação, utilizando abordagem interativa para 
garantir uma compreensão compartilhada, evitar dar conselhos e tranquilizar o 
paciente de forma prematura. 
• Aplicação da prevenção quaternária: utilizar abordagem dinâmica (desenhar, 
mostrar no google, etc); verificar se o paciente compreendeu; diferenciar, com o 
paciente, o sofrimento passado do presente e do futuro; nos casos indiferenciados, 
utilizar a demora permitida para abordar melhor o problema. 
• Fechamento da consulta: ao finalizar a consulta é importante estabelecer um 
contrato com o paciente, confirmar o plano de cuidados, esclarecer os próximos 
passos, estabelecer um plano de reserva e maximizar a aderência. Para a consecução 
desses objetivos são empregadas a sumarização final e a checagem terminal da 
compreensão do paciente. 
 
CASO CLÍNICO 
Renata tem 27 anos, sente-se bem, mas vai ao seu médico para consulta e exames de rotina, 
como já faz há alguns anos. O médico pede alguns exames de check-up e desta vez pede 
também um ultrassom de tireoide. Renata faz os exames e para sua surpresa e aflição o 
ultrassom revelou um nódulo em sua tireoide. O médico recomenda uma aspiração do 
conteúdo do nódulo, e o resultado vem inconclusivo. A decisão final é de realizar a retirada 
de parte da tireoide devido a possibilidade de câncer. Durante a cirurgia optou-se pela 
retirada total da tireoide da paciente. O procedimento ocorre sem maiores complicações, 
Renata está bem, tomando hormônio tireoidiano uma vez por dia. 
Podemos interpretar essa história como uma vitória da medicina moderna? Uma doença 
grave reconhecida precocemente que levou a uma intervenção curativa, a paciente está bem 
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e temos os recursos para repor o funcionamento do órgão retirado. Porém, temos que levar 
em conta que em um estudo norte-americano com pessoas saudáveis e sem sintomas, 21% 
das pessoas tinham nódulos de tireoide a palpação, e impressionantes 67% apresentavam 
nódulos ao ultrassom de tireoide! Em pesquisa com autópsias na Finlândia, 35,6% das 
pessoas que faleceram por diversas causas tinham tumores em suas tireoides, muitos desses 
tumores com menos de 1mm, o que provavelmente levou os pesquisadores a subestimar o 
número de tumores. Assim a história de Renata é praticamente a crônica de um diagnóstico 
anunciado. 
O problema do conceito do sobre diagnóstico é que nunca podemos ter certeza se a doença 
que o paciente tem vai progredir ou não, se vai afetar sua qualidade de vida ou não. 
Geralmente essa conclusão é feita posteriormente, com estudos populacionais. Ao receber 
um paciente com um diagnóstico de câncer de tireoide podemos até apostar que é um 
sobrediagnóstico, mas não podemos ter certeza. Assim, ao solicitar o primeiro exame de 
rastreamento (mal indicado) estamos muitas vezes iniciando uma cascata diagnóstica. 
 
CASCATA DIAGNÓSTICA 
Cascata diagnóstica se refere ao processo em que os cuidados de saúde estão sujeitos a 
efeitos sequenciais. Ou seja, ao se deparar com um exame alterado, seguimos para o 
próximo passo da investigação, e assim por diante até a resolução do problema, como 
ocorreu com Renata. Uma vez iniciada uma cascata diagnóstica, mesmo com um exame mal 
indicado, é muito difícil ter segurança de parar de pedir exames. Esta sequência de 
investigação, assim como o potencial de sobrediagnóstico, deveria ser discutido pelos 
médicos com seus pacientes, numa tentativa de avaliar prós e contras de cada rastreamento. 
 
CHOOSING WISELY 
1. Não proceda à solicitação de exames de imagem para a dor lombar nas primeiras seis 
semanas, a menos que “bandeiras vermelhas” (“red flags”) estejam presentes. 
2. Não prescreva rotineiramente antibióticos para sinusite aguda leve a moderada, a menos 
que os sintomas durem sete dias ou mais, ou os sintomas piorem após uma melhora clínica 
inicial. 
3. Não use benzodiazepínicos ou outros sedativos-hipnóticos em idosos como primeira 
escolha para insônia, agitação ou delírio. 
4. Não mantenha terapia com Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs) a longo prazo para 
sintomas gastrointestinais, sem uma tentativa de suspender ou reduzir IBPs pelo menos uma 
vez por ano, na maioria dos pacientes. 
5. Não realize imagens cardíacas de estresse ou propedêutica não-invasiva avançada na 
avaliação inicial de pacientes sem sintomas cardíacos, a não ser que marcadores de alto risco 
estejam presentes. 
https://www.slowmedicine.com.br/slow-back-pain-uma-abordagem-sem-pressa-da-dor-nas-costas/
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6. Não use antipsicóticos como primeira opção para tratar sintomas comportamentais e 
psicológicos da demência. 
7. Não realize exames pré-operatórios de rotina antes de procedimentos cirúrgicos de baixo 
risco. 
8. Não use antimicrobianos para tratamento de bacteriúria assintomática em adultos mais 
velhos, a menos que existam sintomas específicos do trato urinário. 
9. Não utilize sondas vesicais de demora para incontinência, conveniência ou 
monitoramento em pacientes com doença não-crítica. 
10. Não realize testes de imagem cardíaca de estresse como parte do seguimento de rotina 
em pacientes assintomáticos. 
CALGARY-CAMBRIDGE