FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:______________________________________________________Idade:_________
Data de Nascimento:_____/_____/_____ Estado Civil:______________________________
Sexo:___________ Raça:______________________Profissão:_______________________
Endereço:_________________________________________________________________
Cidade:________________________________________________Estado:_____________
Telefone/Contato: ___________________________________________________________
Fisioterapeuta responsável: ______________________________
Médico Responsável:___________________________________
1. ANAMNESE GERAL
Queixa principal: __________________________________________________________
Histórico da doença atual (HDA):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Histórico da doença pregressa (HDP):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Histórico familiar (HF):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Doenças associadas: _______________________________________________________
Histórico social / Hábitos de vida:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Medicamentos em uso:______________________________________________________
Gestante ( ) Sim ( ) Não Quantas semanas: ____ Quantas gestações:___________
Dados antropométricos
Altura:_________________________ Peso:______________________________________
IMC (índice de massa corporal): _______________________________________________
Sinais Vitais
PA:_____________ FC:______________ FR:____________SpO2:_________ T:________
2. EXAME FÍSICO
● Inspeção:
Histórico de Cicatrizes:_______________________________________________________
Edema:________________________________ Teste de Cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Cianose:__________________________________________________________________
Presença de secreção: Sim ( ) Não ( ) Qual tipo ________________________________
Aderência:_________________________________________________________________
Úlcera de pressão: Sim ( ) Não ( ) Qual região:__________________________________
Pós-operatório ( ) Sim ( ) Não Qual cirurgia realizada:_______________________
Exames complementares: ____________________________________________________
● Palpação:
Trigger Points:_____________________________________________________________
Contraturas musculares:______________________________________________________
Estrutura Óssea: ___________________________________________________________
Reação de dor à palpação:_______________________________
EVA:________________
Avaliação Postural: _________________________________________________________
Marcha:__________________________________________________________________
Coordenação motora grossa:_________________________________________________
Coordenação motora fina:___________________________________________________
Sensibilidade:_____________________________________________________________
Equilíbrio estático:_________________________________________________________
Equilíbrio dinâmico:________________________________________________________
3. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DA COLUNA VERTEBRAL
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ____________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? ___________________________________
Tipo de dor: ( ) Profunda ( ) Superficial ( ) Com pontadas ( ) Contínua ( ) Queimação
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _________________________________
Ocupação: ________________________________________________________________
Qual a postura mantida na maior parte do tempo? _________________________________
Atividade ou lazer habitual: ___________________________________________________
● Força muscular:
Cabeça, pescoço e tronco
Flexão cervical
Longo e reto anterior da cabeça, longo do pescoço
Extensão cervical
Eretor da espinha, oblíquo superior da cabeça
Flexão do tronco
Reto do abdome
Extensão do tronco
Eretor da espinha, multífido, quadrado lombar
● Amplitude de movimento (ADM):
Principais
Movimentos
Medida Parâmetro Conclusão
Direito Esquerdo
Pescoço
Flexão 0-65º
Extensão 0-50º
Flexão lateral 0-40º
Rotação lateral 0-55º
Coluna
Flexão dorso-lombar 0-95º
Extensão dorso-
lombar
0-35º
Flexão lateral do
tronco
0-40º
TESTES ESPECIAIS
1. Coluna cervical
(avaliar presença de radiculopatias cervicais)
● Teste de Compressão Foraminal (Spurling):
testa radiculopatia cervical
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Distração (tração-separação):
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Depressão do Ombro:
( ) Positivo ( ) Negativo
2. Coluna lombar
● Teste de Lasegue:
testa compressão neural
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Schober: _______________
testa mobilidade lombar
● Slump Test:
testa compressão neural
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Adams:
testa escoliose
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste isométrico do extensor
testa mobilidade lombar e força extensora
Escore (1-5): ( )
● Teste isométrico abdominal
testa mobilidade lombar e força abdominal
Escore (1-5): ( )
4. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE OMBRO
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ____________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? ___________________________________
Quais os movimentos e atividades que causam dor? ________________________________
Tipo de dor: ( ) Profunda ( ) Superficial ( ) Com pontadas ( ) Contínua ( ) Queimação
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _________________________________
Sustenta o membro superior em uma posição protegida? ____________________________
Há qualquer indicação de espasmo muscular, deformidade, atrofia, parestesia?
_____________________________________________________________________________
O paciente se queixa de uma sensação de fraqueza e peso no membro?
___________________________________________________________________________
Há qualquer indicação de lesão nervosa?
_____________________________________________________________________________
Qual das mãos é dominante? ( ) D ( ) E
Ocupação: ________________________________________________________________
● Força muscular:
Movimento
Músculos
Grau
0
Grau
01
Grau
02
Grau
03
Grau
04
Grau
05
Ombro
Elevação escapular
Trapézio superior e levantador da escápula
Flexão do ombro
Deltóide anterior
Extensão do ombro
Grande dorsal, redondo maior e deltóide posterior
Abdução do ombro
Deltóide médio e supra-espinhoso
Abdução horizontal do ombro
Deltóide posterior
Adução horizontal do ombro
Peitoral maior, deltóide anterior e coracobraquial
Rotação interna do ombro
Subescapular e redondo maior
Rotação externa do ombro
Infra espinhal e redondo menor
● Amplitude de movimento (ADM):
MMSS:
Ombro
Flexão 0-180º
Extensão 0-45º
Abdução 0-180º
Abdução horizontal 0-40º
Adução horizontal 0-135º
Rotação interna 0-90º
Rotação externa 0-90º
TESTES ESPECIAIS
● Teste de Hawkins-Kennedy
testa síndrome do manguito rotador
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Yokum
testa tendinite de supraespinhal
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Neer
testa bursite subacromial e síndrome do impacto
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste da bursa acromial
testa tendinite subacromial
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Jobe
testa lesão de supraespinhal
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste da “queda do braço”
testa ruptura de supraespinhoso
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Apley
testa tendinite de manguito rotador
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Gerber
testa tendinite ou lesão de subescapular
( ) Positivo ( ) Negativo● Teste de Patte
testa tendinite ou lesão de infraespinhal
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Speed
testa tendinite ou lesão de bíceps
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Yergason
testa tendinite ou lesão de bíceps
( ) Positivo ( ) Negativo
5. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE COTOVELO
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ____________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? ___________________________________
Tipo de dor: ( ) Profunda ( ) Superficial ( ) Com pontadas ( ) Contínua ( ) Queimação
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _________________________________
Ocupação: ________________________________________________________________
Qual a postura mantida na maior parte do tempo? _________________________________
Atividade ou lazer habitual: ___________________________________________________
Há quaisquer posições que aliviam a dor? _______________________________________
Há qualquer indicação de deformidade, equimose, atrofia ou espasmo muscular? ________
Há movimentos prejudicados? _________________________________________________
● Força muscular:
Movimento
Músculos
Grau
0
Grau
01
Grau
02
Grau
03
Grau
04
Grau
05
Extremidades superiores
Flexão do cotovelo, antebraço em supinação
Bíceps braquial
Flexão do cotovelo, antebraço em pronação
Braquial
Flexão do cotovelo, antebraço em posição
neutra
Braquiorradial
Extensão do cotovelo
Tríceps braquial
Supinação do antebraço
Supinador e bíceps braquial
Pronação do antebraço
Pronador quadrado e pronador redondo
Amplitude de Movimento (ADM):
Cotovelo
Flexão 0-145º
Rádio Ulnar
Pronação 0-90º
Supinação 0-90º
TESTES ESPECIAIS
● Teste de Mills
testa epicondilite lateral
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Cozen
testa epicondilite lateral
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Instabilidade Ligamentar Lateral (varo e valgo)
testa lesão ligamentar (colateral medial e colateral lateral)
( ) Positivo ( ) Negativo
6. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE PUNHO
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ____________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? ___________________________________
Tipo de dor: ( ) Profunda ( ) Superficial ( ) Com pontadas ( ) Contínua ( ) Queimação
Formigamento ou alteração de sensibilidade? ____________________________________
Faz movimentos repetitivos? Quais? ___________________________________________
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _________________________________
Ocupação: ________________________________________________________________
Qual a postura mantida na maior parte do tempo? _________________________________
Atividade ou lazer habitual: ___________________________________________________
● Força muscular:
Movimento
Músculos
Grau
0
Grau
01
Grau
02
Grau
03
Grau
04
Grau
05
Punho
Flexão do punho
Flexores do Carpo
Extensão do punho
Extensores do carpo
Amplitude de Movimento (ADM):
Punho
Flexão 0-90º
Extensão 0-70º
Desvio Radial 0-45º
Desvio Ulnar 0-20º
TESTES ESPECIAIS
● Teste de Phalen
testa síndrome do túnel túnel do carpo
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Filkenstein
testa tendinite de Quervain
( ) Positivo ( ) Negativo
7. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE MÃO
● Força muscular:
Movimento
Músculos
Grau
0
Grau
01
Grau
02
Grau
03
Grau
04
Grau
05
Mão
Flexão metacarpo falangeana
Lumbricais, interósseos palmares e dorsais
Flexão interfalangeana
Flexor superficial e profundo dos dedos
Extensão dos dedos
Extensores dos dedos (indicador e mínimo)
Abdução dos dedos
Interósseos dorsais
Adução dos dedos
Interósseos palmares
● Amplitude de movimento (ADM):
Mão
Metacarpofalangeana (MCF)
Flexão 0-90º
Extensão 0-30º
Abdução 0-20º
Adução 0-20º
Interfalangena (IF)
Flexão Dedo: 0-110º
Extensão Dedo: 0-10º
TESTES ESPECIAIS
● Teste de Watson
testa instabilidade do Escafóide
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Cisalhamento
testa instabilidade do Semilunar
( ) Positivo ( ) Negativo
8. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE QUADRIL
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ________________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? _______________________________________
A dor é: ( ) Difusa? ( ) Contínua? ( ) Há irradiação da dor?
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _____________________________________
Existem posturas ou ações que aumentam ou diminuem a dor? __________________________
Há quaisquer movimentos fracos ou anormais? _______________________________________
Qual é a atividade usual ou de lazer do paciente? _____________________________________
Horário de agravamento dos sintomas: ______________________________________________
Queixas pélvicas/ginecológicas? ___________________________________________________
● Força Muscular
Movimento
Músculos
Grau
0
Grau
01
Grau
02
Grau
03
Grau
04
Grau
05
Quadril
Flexão de Quadril
Extensão de Quadril
Adução de Quadril
Rotação Interna
Rotação Externa
● Amplitude de Movimento (ADM):
Quadril
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação Interna
Rotação Externa
TESTES ESPECIAIS
● Teste de Ely
testa contratura do reto femoral
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Ober
testa contratura do trato iliotibial
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Patrick (Fabere)
testa patologias do quadril e da articulação sacro-ilíaca
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Thomas
testa encurtamento e flexibilidade dos músculos flexores do quadril
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Trendelemburg
( ) Positivo ( ) Negativo
9. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE JOELHO
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ________________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? _______________________________________
A dor é: ( ) Difusa? ( ) Contínua? ( ) Há irradiação da dor?
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _____________________________________
De que direção veio a força lesiva? ________________________________________________
Há qualquer estalido ou houve “estalo” quando a lesão ocorreu? ( ) Sim ( ) Não
O joelho “falseia”(instabilidade no joelho)? ( ) Sim ( ) Não
Existem posturas ou ações que aumentam ou diminuem a dor? __________________________
Qual é a atividade usual ou de lazer do paciente? _____________________________________
● Força muscular
Movimento
Músculos
Grau
0
Grau
01
Grau
02
Grau
03
Grau
04
Grau
05
Joelho
Flexão de joelho
Bíceps femoral,
semitendinoso e
semimembranoso
Extensão de joelho
Quadríceps femoral
● Amplitude de movimento (ADM):
Joelho
Flexão 0-140º
TESTES ESPECIAIS
● Teste da gaveta anterior
testa ligamento cruzado anterior (LCA)
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste da gaveta posterior
testa ligamento cruzado posterior (LCP)
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de McMurray
testa a integridade dos meniscos
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de compressão de Apley
testa a integridade dos meniscos
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de stress em valgo e em varo
testa integridade de ligamento colateral lateral e colateral medial
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de compressão patelar
testa derrame articular
( ) Positivo ( ) Negativo
10.AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE TORNOZELO E PÉ
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ________________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? _______________________________________
A dor é: ( ) Difusa? ( ) Contínua? ( ) Há irradiação da dor?
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _____________________________________
Mecanismo da lesão com deformidade transitória ou fixa do pé ou tornozelo? _______________
O paciente foi capaz de continuar a atividade após a lesão? ( ) Sim ( ) Não
Houve aumento do volume ou equimose? ( ) Sim ( ) Não
Os sintomas estão melhorando, piorando ou permanecendo sem alteração? ________________
Existem posturas ou ações que aumentam ou diminuem a dor? __________________________Qual é a atividade usual ou de lazer do paciente? _____________________________________
Que tipos de sapatos o paciente usa? Que tipo de salto os sapatos têm? ___________________
Perimetria: ____________________________________________________________________
Análise de marcha: _____________________________________________________________
● Força muscular:
Flexão plantar do tornozelo
Gastrocnêmio
Flexão plantar do tornozelo
(associado à flexão do joelho)
Sóleo
● Amplitude de movimento (ADM)
Tornozelo
Flexão dorsal 0-20º
Flexão plantar 0-45º
Inversão 0-20º
Eversão 0-40º
Metatarsofalangeana
Flexão Dedo: 1º dedo: 0-45º
2º-5º dedos: 0-40º
Extensão Dedo: 1º dedo: 0-90º
2º-5º dedos: 0-45º
Interfalangeana
Flexão Dedo: 1º dedo: 0-90º
IP (2º-5º dedos): 0-
35º
ID (2º-5º dedos):
0- 60º
TESTES ESPECIAIS
● Teste de Windlass
teste fascite plantar
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Inclinação Talar
( ) Positivo ( ) Negativo
● Teste de Thompson:
avalia o tendão do calcâneo
( ) Positivo ( ) Negativo
11. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE ATM
ANAMNESE
Os sintomas surgiram imediatamente? Se não, há quanto tempo? ________________________
Qual o local e os limites da dor? Há irradiação? _______________________________________
A dor é: ( ) Difusa? ( ) Contínua? ( ) Há irradiação da dor?
Em caso de trauma, qual o mecanismo da lesão? _____________________________________
Há qualquer estalido ou houve “estalo” quando a lesão ocorreu? ( ) Sim ( ) Não
Possui hábitos parafuncionais? (roer unhas, mascar chicletes constantemente)? _____________
Como é o sono do paciente? ______________________________________________________
Há assimetrias? ________________________________________________________________
● Amplitude de Movimento
ATM
Elevação
Depressão
Lateralização
Protusão
Retração
TESTES ESPECIAIS
Testes de resistência: ___________________________________________________________
Estalidos e crepitações: __________________________________________________________
Simetria do movimento: __________________________________________________