Desenvolvimento, Histofisiologia e estrutura do complexo Dentino-Pulpar

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Desenvolvimento, Histofisiologia e estrutura do complexo Dentino-Pulpar
Fanor Marques
introdução
A polpa é um tecido único, e tem a função formativa como atividade primária. Localizado no interior do dente, com aspecto macio e responsável por fornecer suprimento para as células especializadas (Odontoblastos).
ODONTOBLASTOS: Não apenas formam a dentina como também interagem com o epitélio dental inicial no desenvolvimento do dente para iniciar a formação do esmalte.
Dentina e polpa tem origem embrionária semelhantes e estão intimamente integradas em relação ao seu desenvolvimento, histologia e morfologia - COMPLEXO DENTINO-PULPAR. 
POLPA PROPRIAMENTE DITA:
Isolada do ambiente oral;
Situada dentro de um ambiente que limita a sua habilidade de expansão durante episódios de vasodilatação e aumento da filtração;
Entretanto a polpa não fica livre de sofrer alterações, túbulos dentinários asseguram que estímulos aplicados na dentina também exerçam, com frequência, efeito sobre a polpa, o que gera uma resposta de forma integrada do referido complexo. 
Reações inflamatórias, na polpa, geralmente resultam em uma elevação na pressão tecidual.
A forma e o tamanho da polpa dependem de alguns fatores como tipo e forma do dente, idade do paciente e grau de desenvolvimento do dente em questão e procedimentos restauradores prévios. 
A ligação entre polpa dentária e ligamento periodontal acontece pelo(s) forame(es) apical(is) e lateral(is) por onde passam os seus componentes microcirculatórios, sendo seus maiores componentes vasculares vênulas e arteríolas;
Não há um sistema circulatório colateral verdadeiro, sendo relativamente dependente dessas poucas arteríolas que atravessam o forame apical;
Essa vascularização decai com a idade.
Alterações patológicas no tecido pulpar podem afetar, por extensão os tecidos perirradiculares (Ligamento periodontal, osso alveolar e cemento). Sendo assim para executarmos corretamente o diagnóstico e tratamento dessas alterações e de suas sequelas, o conhecimento da biologia pulpar é essencial.
A polpa guarda sua habilidade de formar dentina (principal função) por toda a vida, dessa forma pode compensar a perda de esmalte ou dentina causadas por mecanismos traumáticos ou por doença. 
Embriologia da polpa dental
 1.1 início
 1.2 formação da raiz
 1.3 canais laterais e forame apical
 1.4 periodonto
2. Regiões anatômicas e suas importâncias clínicas
3. Funções da polpa
4. Composição da dentina
ARCO I - DESENVOLVIMENTO
Embriologia da polpa dental
 início
O dente deriva de dois tipos de tecidos embrionários básicos: Ectoderma (Esmalte) e Ectomesênquima, derivado da crista neural (Polpa, Dentina e Tecidos Periodontais).
O dente se origina como uma banda de células epiteliais, a lâmina dental. De acordo com a proliferação e desenvolvimento dessas células os estágios de formação dentária são descritos.
Lâmina Dentária (seta) surgindo do ectomesênquima oral. 
Embriologia da polpa dental
 início
Lâmina Dentária (LD) se invagina do epitélio oral (EO). 
Embora a formação do dente seja um processo continuo, de acordo com a morfogênese podemos dividir em três etapas. (1) Botão, (2) Capuz e (3) Campânula.
Embriologia da polpa dental
 início
	(1)Fase Botão – As células epiteliais da lâmina dentaria proliferam e produzem uma projeção em 	formato de botão, dentro do ectomesênquima adjacente.
Estágio de botão – Ectomesênquima (EM) começa a se condensar ao redor do germe dentário. 
Embriologia da polpa dental
 início
(2)Fase Capuz - É alcançado quando as células da lâmina dentária proliferam pra formar uma concavidade com a aparência de uma tampa. As células do “capuz” são mais ou menos alongadas e representam o epitélio interno do esmalte. 
Entre os epitélios interno e externo existe uma rede de células chamadas de reticulo estrelado, devido ao arranjo reticular ramificado dos elementos celulares. A borda do órgão do esmalte (onde epitélio externo e interno do esmalte se juntam) é chamado alça cervical.
Estágio de capuz – O ectomesênquima condensado dentro da invaginação é a papila dentária (PD). O folículo dentário (FD) começa a se desenvolver ao redor do germe dentário. 
Embriologia da polpa dental
 início
(3)Fase Campânula (Sino) – É formado durante o processo de formação e proliferação da alça. Acontece uma invaginação do órgão do esmalte para dentro do mesênquima. O órgão assume assim uma forma de sino (estágio de campânula). Durante esse momento o ectomesênquima da papila se forma parcialmente envolvido pelo epitélio que invaginava.
Estágio de campânula – A camada de odontoblastos (OD) e os vasos sanguíneos (VS) são visíveis na polpa dentária. 
Embriologia da polpa dental
 início
Durante a fase de campânula as células da camada interior do órgão do esmalte se diferenciam em ameloblastos. A seguir as células da camada exterior da papila dentária se diferenciam em odontoblastos por meio de um processo iniciado e modulado por fatores de crescimento e moléculas sinalizadoras, que são liberadas por células do epitélio interno do esmalte. 
Os odontoblastos iniciam a reposição de matriz de dentina e a primeira dentina a ser formada é a dentina do manto. As células mais abaixo dos odontoblastos em formação permanecem indiferenciadas (células-tronco) e possuem capacidade de se diferenciar em odontoblastos ao longo da vida.
Embriologia da polpa dental
 início
Estágios da diferenciação odontoblástica. 
Embriologia da polpa dental
 início
Enquanto ocorre a formação da coroa elementos vasculares e neurais sensoriais começam a migrar para dentro da polpa a partir do futuro ápice radicular em direção coronária. Ambos os elementos submetem-se à ramificação e ao estreitamento em direção à camada odontoblástica e cada um em um estágio posterior, formará plexos abaixo da camada.
Crescimento dos axônios sensoriais durante a formação dos dentes. Os axônios dentários pioneiros seguem uma trajetória mesenquimal restrita. 
Embriologia da polpa dental
 formação da raiz
O desenvolvimento da raiz começa quando a formação do esmalte se completa. As células do epitélio interno e externo estão em um ponto conhecido como alça cervical. Isso delineia o final da formação da coroa anatômica e o local onde a formação radicular se inicia.
Inicio se da pela proliferação de dois epitélios fusionados, agora conhecidos como Bainha epitelial de Hertwig (Bainha Radicular), que prove sinais para a diferenciação dos osteoblastos, servindo de modelo para raiz e determinando assim o seu tamanho.
Formato da raiz, segue padrão genético familiar.
Embriologia da polpa dental
 formação da raiz
Após a primeira dentina ser formada na raiz, a camada mais inferior da bainha de Hertwig se separa e as células mais internas da raiz secretam um material hialino sobre a dentina recém-formada. Após a mineralização ter ocorrido isso se torna a camada hialina de Hopewell-Smith, que ajuda a unir o cemento formado logo após a dentina.
Posteriormente a Bainha epitelial de Hertwig se fragmenta permitindo que as células ao redor do folículo dentário (Futuro periodonto) migrem e entrem em contato com a superfície da dentina recém-formada, onde elas se diferenciam em cementoblastos e iniciam a formação de cemento acelular – servirá como suporte para o desenvolvimento das fibras principais do ligamento periodontal (LPD).
Embriologia da polpa dental
 formação da raiz
Em muitos dentes, as células remanescentes da Bainha radicular persistem no periodonto em grande proximidade com a raiz após seu desenvolvimento ter sido completado, são os Restos epiteliais de Malassez – não funcionais, porém na presença de inflamação podem proliferar e sobe certas condições podem dar origem a um cisto radicular.
Embriologia da polpa dental
 canais laterais e forame apical
Canais Laterais (ou Canais Acessórios) – comunicação entre a Polpa e o Ligamento Periodontal (LP). Formados quando determinada área da bainha radicular é fragmentada antes da formação da Dentina. Comunicação diretaentre a Polpa e o LP, através da Dentina e do Cemento.
Únicos ou Múltiplos, grandes ou pequenos, podem ocorrer em qualquer ponto da raiz (mais comum no terço apical). Pode unir a câmara pulpar ao LP (Canal Cavo Radicular - Molares). Clinicamente significativos, similares ao forame apical, representam vias pelas quais processos patológicos pulpares podem se estender para os tecidos perirradiculares e vice-versa.
(Vieira et al. , 2012)
Embriologia da polpa dental
 canais laterais e forame apical
Forame Apical - Bainha epitelial continua a se prolongar até que o comprimento completo da raiz seja alcançado. Até que ela confine a papila dental a tal ponto que apenas um forame apical permaneça (por onde irão passar vasos e nervos pulpares). Frequentemente localizado no final da raiz anatômica, quando o desenvolvimento dentário for finalizado, o forame apical será menor e encontrado a uma curta distância do término anatômico da raiz. – Essa medida aumenta de acordo com a formação e deposição de cemento apical (Idade).
Embriologia da polpa dental
 canais laterais e forame apical
Pode haver um forame ou múltiplas foraminas no ápice, sendo essas mais frequentes em dentes multirradiculares. 
Quando mais de um forame estiver presente, o maior será o Forame Apical, os menores Canais acessórios, em combinação de forma o Delta apical.
Diâmetro do forame varia entre 0,3 e 0,6 mm, sendo o Distal de Molar inferior e o Palatino de Molar superior os mais calibrosos (geralmente).
Embriologia da polpa dental
 periodonto
Os Tecidos do Periodonto se desenvolvem a partir do Tecido Fibrocelular, derivado do Ectomesênquima que circunda o folículo dental (dente em desenvolvimento).
Após a dentina do manto ser formada, proteínas semelhantes a do esmalte são secretadas no espaço entre a membrana basal e o colágeno recém formado pelas células da bainha radicular – Essa área formará a Camada hialina de Hopewell-Smith. Depois as células do folículo irão se proliferar e diferenciar em cementoblastos e irão começar a depositar cemento na camada hialina.
Embriologia da polpa dental
 periodonto
Fibras de Sharpey Feixes de colágeno, produzidos pelos fibroblastos, que estão envolvidos na produção de cemento e se tornarão as fibras principais dos ligamentos periodontais. Ao mesmo tempo células da área mais externa do folículo se diferenciam em osteoblastos para formar osso, que também irá ancorar as fibras periodontais.
Embriologia da polpa dental
 periodonto
Fibroblastos Periodontais produzem mais colágeno posteriormente, que se liga aos fragmentos ancorados para formar as fibras principais do ligamento periodontal, que sustentam o dente no alvéolo. Tecido Conjuntivo Fibroso permanece entre as fibras principais, carregando nervos e vasos sanguíneos.
Células Mesenquimais Indiferenciadas (células Tronco tecido-específicos) abundantes no periodonto, podem formar cementoblastos, osteoblastos ou fibroblastos em resposta a um estímulo específico. 
O suprimento sanguíneo do periodonto é derivado do osso circunjacente, da gengiva e de ramificações de vasos pulpares.
Regiões anatômicas e suas importâncias clínicas
Espaço Pulpar dividida entre região coronária e radicular. Forma e tamanho da superfície dentária determinam a forma e o tamanho do espaço pulpar. 
Polpa Coronária subdividida em cornos e câmara pulpar. Os cornos pulpares se estendem da câmara para a região cuspídea. Em dentes jovens eles são amplos. Espaço pulpar na polpa coronária é assimetricamente menor, devido a continua (mas lenta) deposição de dentina, que leva também a uma diminuição em todo o tamanho da câmara pulpar, principalmente em altura. (Molares: Ocluso – apical reduz mais que Mesio – Distal) – Com a idade temos problemas com a localização, limpeza e modelagem.
Principais raiz e coroa, que se unem no Cérvix (Região Cervical)
Regiões anatômicas e suas importâncias clínicas
Anatomia varia não somente entre os diferentes tipos de dentes, mas também dentre esses tipos. (Nº de Canais, forma, raízes). A Compreensão e a avaliação de todos os aspectos anatômicos do canal radicular são requisitos essenciais para o tratamento endodôntico.
Dentes Jovens parcialmente desenvolvidos têm melhor prognóstico para sobrevivência da polpa que dentes com raízes completamente formadas. Localização do forame apical e seu tamanho influenciam o grau o qual o fluxo sanguíneo pode ter sido comprometido.
Regiões anatômicas e suas importâncias clínicas
A deposição pós-eruptiva de cemento na região apical cria uma diferença entre o ápice radiográfico e o ápice radicular. Também cria uma abertura em forma de funil para o forame que é frequentemente mais larga em diâmetro que a porção radicular, desse mesmo forame. – A Porção mais estreita é referida como constrição apical. Junção Cemento-dentinária (CDC) O cemento entra em contato com dentina dentro do canal – teoricamente é o ponto onde o LP começa e a polpa termina.
A limpeza, modelagem e obturação do canal radicular, deveriam terminar próxima ao forame apical e permanecerem confinadas ao canal para evitar injúrias desnecessárias aos tecidos periapicais. A determinação do comprimento radicular e o estabelecimento do comprimento de trabalho são etapas essenciais no preparo do canal radicular (RX e Localizadores apicais). 
Funções da Polpa
 indução
A polpa participa na iniciação e desenvolvimento da dentina.
Quando a dentina está formada, ela leva ao desenvolvimento do esmalte.
Esses eventos são interdependentes, nos quais o epitélio do esmalte induz a diferenciação dos odontoblastos, que em conjunto com a dentina induzem a formação de esmalte.
Tais interações epitélio-mesenquimais são o centro do processo de formação dentária.
Funções básicas da polpa: FORMATIVAS/SUPORTE
Funções da Polpa
 formação
A polpa participa na iniciação e desenvolvimento da dentina (3 FORMAS):
Pela síntese e secreção de Matriz Inorgânica.
Pelo inicio do transporte de componentes inorgânicos para a Matriz recém formada.
Por criar um ambiente que permite a mineralização da Matriz.
 nutrição
A polpa fornece nutrientes essenciais para a formação da dentina e para a manutenção da integridade da polpa.
Funções da Polpa
 defesa
Em dentes completamente formados, os odontoblastos formam dentina em resposta a injúria, particularmente quando a espessura da dentina original foi reduzida por cáries, atrição, trauma ou procedimentos restauradores.
Pode ser formada dentina em locais onde sua continuidade foi perdida (exposição pulpar). Indução -> Diferenciação e migração dos novos odontoblastos para o sítio de exposição.
Polpa pode também processar e identificar substâncias não próprias, tais como toxinas produzidas por bactérias da cárie dentária produziu uma resposta imune à presença delas.
Ponte de dentina reparadora (PD) formada sobre 
Uma polpa exposta por cárie
Funções da Polpa
 sensibilidade
Os nervos da polpa podem responder ao estímulo aplicado aos próprios tecidos diretamente, ou provenientes da dentina e do esmalte.
O estímulo fisiológico pode apenas resultar na sensação de dor. O estímulo dos nervos sensitivos mielinizados na polpa resulta em uma dor aguda e rápida, a ativação de fibras nociceptivas amielinizadas resulta em uma dor incômoda e de maior duração.
A Sensibilidade Pulpar por meio da dentina e do esmalte é frequentemente rápida e aguda e transmitida pelas fibras A∂ (Mielinizadas).
Composição da dentina
Tecido mineralizado: constitui grande parte da estrutura dentaria.
70% de material inorgânico (principalmente cristais de Hidroxiapatita), 10% água, 20% matriz inorgânica (Colágeno – 90% tipo I mais abundante e tipo V menor proporção; proteínas não colagenosas; fosfoproteínas; proteoglicanas; proteínas-GLA – contendo gamacarboxiglutamato, glicoproteína acidica, sialoproteínas dentinárias, osteonectina, osteocalcina e ostopontina). Pequeno percentual de lipídeos.
Composição da dentina
A matriz da dentina possui muitos fatores de crescimento:
Fator de crescimento transformante beta (TGF-ß);
Fator de crescimento derivadode plaquetas (PDG-F);
Fatores de crescimentos semelhantes a insulina (IGF);
Proteínas morfogenéticas ósseas (BMP).
Estes fatores estão ligados a matriz de dentina durante a dentinogênese, mas podem ser liberados durante o processo de dissolução da dentina (Lesões cariosas) e dessa forma contribuir para eventos de reparo, incluindo a estimulação da formação da dentina terciária.
MORFOLOGIA
Células da polpa
 2.1 odontoblastos
 2.2 células-tronco
 2.3 fibroblastos
 2.4 células de defesa
Componentes extra-celulares
Vasos sanguíneos 
Inervação
Características dentinárias
 6.1 tipos de dentina
 6.2 túbulos dentinários
 6.3 permeabilidade e sensibilidade
ARCO II - HISTOFISIOLOGIA
Morfologia
Arquitetura pulpar: A polpa é um tecido conjuntivo frouxo que em sua região mais externa (Periferia) subjacentes a Pré-Dentina existe uma camada odontoblástica. Internamente a essa camada existe uma área livre de células (Zona de Weil). Uma concentração maior de células (Zona Rica em células) está presente internamente à zona livre de células. No centro está uma área contendo principalmente fibroblastos e as maiores ramificações nervosas e vasos sanguíneos, referidos como centro da polpa.
Seta preta: Dentina, seta azul: Camada Odontoblástica, seta roxa: Camada Acelular de Weil, seta verde: Camada Rica em Células, * Região Central da Polpa e seta laranja: Veia.
A dentina e a polpa são um complexo tecidual único cuja aparência histológica varia com a idade e a exposição aos estímulos externos. 
Células da polpa
 odontoblastos
Células características da polpa formam uma camada única na periferia (pré-dentina), sintetizam a matriz e controlam a mineralização da dentina.
Na porção coronária do espaço pulpar são numerosos, relativamente grandes e em forma colunar (45.000 e 65.000 / mm2), são células finais e assim não sofrem divisão celular adicional.
FASES: FUNCIONAL, TRANSIÇÃO E REPOUSO.
Os processos patológicos podem destruir os odontoblastos, mas em condições favoráveis essas células podem ser substituídas por novos odontoblastos diferenciados a partir de células-tronco mesenquimais. 
Dois componentes: corpo celular (Próxima a matriz de dente não mineralizada); prolongamento celular (estende-se por pré-dentina e túbulos dentinários).
Células da polpa
 células-tronco
Odontoblastos recém-diferenciados se desenvolvem (a partir de células mesenquimais indiferenciadas) após uma injúria que resulta na morte de odontoblastos existentes.
Sob influência das moléculas de sinalização (BMP, proteínas morfogenéticas ósseas e fator de crescimento ß) liberadas em resposta à injúria e morte celular, essas células precursoras migram para o local da injúria e se diferenciam em odontoblastos.
Células tronco embrionárias, com sinais apropriados, podem se diferenciar em qualquer tipo celular, Células tronco de adultos são mais limitadas e são usualmente descritos como tecido-específicas, podem se diferenciar apensa em tipos celulares encontrados no tecido de onde se originam. É o caso das células tronco da polpa.
Células da polpa
 fibroblastos
Tipo celular mais comum da polpa. Produz e mantém o colágeno e as substâncias fundamentais da polpa e alteram sua estrutura na doença, quanto mais ativa a célula, mais proeminente são as organelas e outros componentes necessários para a síntese e secreção.
Células da polpa
 células de defesa
A célula imune mais comum na polpa dentária (corresponde a 8% da polpa) é a célula dendrítica, funciona como apresentadoras de antígenos, presente mais abundantemente na camada odontoblástica e ao redor dos vasos sanguíneos.
Reconhecem os antígenos e iniciam a resposta imune.
Macrófagos, neutrófilos, histiócitos (macrófagos na forma inativa) e alguns linfócitos T também são encontrados na polpa normal.
Componentes extra-celulares
 fibras
Colágeno predominante na Dentina -> Tipo I.
Colágeno predominante na polpa -> Tipo I e Tipo III – na proporção 55:45.
Odontoblastos produzem colágeno Tipo I e Fibroblasto produz colágeno Tipo I e Tipo III.
A proporção do tipo de colágeno na polpa é constante, mas com a idade há um aumento generalizado no conteúdo de colágeno, gerando um aumento na organização das fibras dos feixes colagenosos.
Normalmente a porção apical da polpa tem mais colágeno que a polpa coronária facilitando a pulpectomia durante o tratamento endodôntico.
Componentes extra-celulares
 matriz não colagenosa
As fibras colagenosas da polpa estão incorporadas na matriz como um gel claro histologicamente composto de glucosaminoglicanos e outras moléculas de adesão. Os primeiros se ligam a proteínas e outros sacarídeos para formar proteoglicanos.
São moléculas hidrofílicas, grandes e que com água formam o gel.
FIBRONECTINA: responsável pela adesão da célula a matriz.
Componentes extra-celulares
 calcificação
Cálculos pulpares têm sido descritos de acordo com a localização:
Cálculos Livres: São circundados por tecido pulpar;
Cálculos Aderidos: São contínuos com a dentina;
Cálculos Inseridos: São circundados completamente por dentina, principalmente do tipo terciária.
Componentes extra-celulares
 calcificação
Ocorrem em polpas normais, ou em polpas cronicamente inflamadas. Não são responsáveis por sintomas dolorosos, independente do tamanho. Podem ser difusas ou linares (mais frequente em polpas mais velhas cronicamente inflamadas ou traumatizadas).
Dependendo da forma, do tamanho e da localização, as calcificações pulpares podem ou não ser detectadas em rx. Cálculos pulpares grandes são significativos clinicamente e podem até impedir o acesso aos canais ou ao ápice radicular durante o tratamento endodôntico. 
Vasos sanguíneos
A polpa madura tem um padrão de vascularização extenso e especializado. Visualizado por: Perfusão tinta nanquim, microscopia eletrônica de transmissão, microscopia eletrônica de varredura e Microradiografia. 
 vasos sanguíneos aferentes
Maiores vasos sanguíneos que entram no forame apical. 
Ramificações da A. Alveolar inferior, A. Alveolar Súpero-Posterior, A. Infra-orbitária.
Uma vez dentro do canal, seguem em direção à coroa. Se estreitam, se ramificam extensivamente e perdem a sua camada muscular antes de formar o leito capilar.
ESFINCTERES PRÉ-CAPILARES: controlam o fluxo sanguíneo e a pressão.
As ramificações capilares maiores ocorrem na camada subodontoblástica da polpa coronária, onde os vasos formam um complexo denso.
A troca de nutrientes e produtos a serem eliminados é feita nos capilares. Existe um grande sistema de troca composto de anastomoses arteriovenosas, essas trocas tornam-se ativas após injúria à polpa e durante o reparo.
Vasos sanguíneos
 vasos sanguíneos eferentes
As vênulas constituem o lado eferente (saída) da circulação pulpar e são um pouco maiores que as arteríolas correspondentes. As vênulas são formadas pela junção de capilares venoso e se alargam, na proporção em que unidades de ramificações se unem a elas. Correm com as arteríolas e saem do forame apical para drenar posteriormente dentro da veia maxilar por meio do plexo pterigoideo ou anteriormente na veia facial.
A, Plexo capilar subodontoblástico. B, Capilar dentro da camada odontoblástica. C, Ramificações de capilares no plexo subodontoblástico. D, Arteríola (A) e vênulas (V) na periferia da polpa.
Vasos sanguíneos
 vasos linfáticos
Surgem como pequenos vasos, cegos de parede fina na periferia apical da polpa. Passam através da polpa para sair como um ou dois vasos grandes pelo forame apical. Suas paredes são compostas por um endotélio rico em organelas e grânulos. Descontinuidades nas paredes desses vasos e também na membrana basal, permitem a passagem de fluídos teciduais, intersticiais e quando necessários linfócitos. A pressão negativa dos vasos linfáticos auxiliam na remoção de exsudato e transudatos inflamatórios, bem como debris celulares.
Vasos sanguíneos
 fisiologia vascular
A polpa dental é altamente vascular. 
O fluxo sanguíneo capilar coronário é 2 x maior que na região vascular.
Esfíncteres pré-capilares e sua inervação simpáticaregulam o suprimento sanguíneo.
O volume do leito capilar é maior que o volume de sangue presente, dessa forma possibilita o controle do fluxo sanguíneo em resposta a injúrias.
 vasos linfáticos
Após saírem da polpa, alguns desses vasos e unem a vasos similares do Ligamento periodontal e drenam para os linfócitos regionais (submentoniano, submandibular e cervical) antes de se esvaziarem nas veias subclávicas e jugular interna. Uma compressão da drenagem linfática auxilia no diagnóstico da infecção de origem endodôntica.
Vasos sanguíneos
 mudanças vasculares durante a inflamação
Injúria -> resposta imune: 1 – inicial, inespecífica, rápida
			 2 - secundária, anticorpos específicos, demorada
INFLAMAÇÃO: Rubor, Dor, Calor, Edema (Exceto dor todos são de origem vascular), polpa não pode edemaciar, pois está confinada dentro de uma câmara rígida, não complacente.
Formação aumentada do fluído intersticial resulta em um aumento na pressão de fluído tecidual.
->Se a causa da injúria for removida, esses processos irão gradualmente retornar a vascularização ao normal e o retorno ou regeneração podem ocorrer.
->Se a injúria persistir e aumentar em tamanho, há a possibilidade desse tecido necrosar.
->Essa necrose pode permanecer localizada como um abscesso pulpar ou disseminar para toda polpa.
As mudanças vasculares observadas na inflamação são amplamente mediadas pelos nervos locais.
Inervação
Na zona subodontoblástica, pobre em células, as fibras nervosas originam uma rica rede de terminações nervosas para formar o PLEXO NERVOSO DE RASHKOW. A inervação dos dentes superiores e inferiores vem da 2º e 3º ramificações do nervo trigêmeo (v2 e v3), pré-molares inferiores podem receber ramificações do n. Milo-hioídeo (v3) podendo dificultar a anestesia dos mesmos. 
Inervação
 neuroanatomia
A polpa apresenta inervação sensorial e autônoma.
Inervação sensorial: Fibras Aß, A∂ e C.
Aß -> Mielinizadas, com rápida velocidade de condução (1 a 5% das fibras mielinizadas.
A∂ -> Mielinizadas, com rápida velocidade de condução e limiar de excitação baixo, mediam dor aguda.
Correspondem a 20% do total de fibras nervosas. 
C -> Amielinizadas, velocidade de condução lenta e alto limiar de excitabilidade, dor lenta, excruciante e as vezes difusa.
Correspondes a 80% do total de fibras nervosas.
Inervação
 neuroanatomia
A inflamação pulpar severa pode causar aumento da pressão tecidual e redução dos níveis de oxigênio, podendo comprometer as fibras A∂, mas não as fibras C.
Fibras nervosas simpáticas do SNA também podem ser encontradas na polpa e são provenientes do gânglio cervical superior. Suspeita-se que tenham envolvimento na neurogênia da microcirculação e no envolvimento da dentinogênese.
Nervos mielinizados entram na polpa ao mesmo tempo que os amielinizados e com a idade há uma redução a inervação pulpar.
Inervação
 teorias da hipersensibilidade dentinária
 
TEORIA A: (Estimulação Direta) a sensibilidade dentinária seria devido a nervos sensoriais dentro dos túbulos dentinários.
TEORIA B: (Odontoblastos) células serviriam como mediadores entre o estímulo e as fibras nervosas.
TEORIA C: (Teoria Hidrodinâmica) estímulos efetivos em iniciar dor na dentina causam o fluxo de fluídos através dos túbulos. Resultando na ativação dos nocioceptores no interior da dentina e periferia pulpar.
A dor iniciada pelo atrito ou corte da dentina, ou pela aplicação de frio, ou soluções hipertônicas na dentina exposta gera a impressão que possa haver uma via nervosa do SNC para a junção amelodentinária, no entanto essa via não é direta.
Características dentinárias
 tipos de dentina
Dentina do Manto: É a primeira dentina a ser formada e está localizada imediatamente abaixo do esmalte ou cemento.
Dentina Primária: Depositada durante a formação fisiológica da dentina pelos odontoblastos e constitui grande parte do elemento dentário.
Pré-Dentina: É uma zona estreita com espessura de 10 a 40 µm de dentina não mineralizada, localizada entre a camada odontoblástica e a dentina mineralizada.
Características dentinárias
 tipos de dentina
Dentina Intra-Tubular (Peritubular): Dentina que reveste o interior dos túbulos dentinários – A dentina intra-tubular é mais calcificada e rígida que a dentina inter-tubular.
Dentina Inter-Tubular: Dentina que circunda a dentina intra-tubular – constitui grande parte da massa dentinária.
Dentina Interglobular: refere-se a matriz orgânica que permanece desmineralizada.
Dentina Secundária: É depositada fisiologicamente após a raiz estar completamente formada e o ápice ter alcançado o estágio final de desenvolvimento. Ela é depositada por odontoblastos originais em taxa menor que a primária.
Características dentinárias
 tipos de dentina
Dentina Terciária: É formada em resposta a estímulos externos e é depositada do lado pulpar, logo abaixo do local da injúria.
	Reacional: É formada por odontoblastos que sobrevivem a injúria e exibem túbulos dentinários que são contínuos aos túbulos da dentina secundária.
	Reparadora: Formada por células recém diferenciadas semelhantes a odontoblastos, que se originam a partir das células-tronco mesenquimais da polpa, que substituem os odontoblastos originais destruídos pelo estímulo. Os túbulos dentinários (se presentes) não são contínuos aos da dentina esclerosada.
Dentina Esclerosada (Esclerótica): É caracterizada pela obliteração total ou parcial de seus túbulos dentinários.
Características dentinárias
 túbulos dentinários
Os túbulos dentinários se estendem por toda dentina e apresentam conformação cônica, com o diâmetro maior voltado para a polpa e o diâmetro menor voltado pra periferia, próxima ao esmalte ou ao cemento.
Túbulos associados à polpa vital contém: fluído dentinário, processos odontoblásticos, terminações nervosas, colágeno Tipo I, proteoglicanas e outras proteínas.
Características dentinárias
 permeabilidade e sensibilidade
A estrutura tubular garante essas duas propriedades. 
PERMEABILIDADE: Qualquer substância que aplicada a dentina tem o potencial de atingir e afetar a polpa.
SENSIBILIDADE: Está relacionada aos tubos e a teoria mais aceita é a Hidrodinâmica -> Onde movimentos externos atuam na dentina, alterando o movimento dos fluídos dentinários no interior dos túbulos, seja em direção a polpa ou à periferia. 
Esses estímulos podem ser térmicos (calor/frio), mecânicos (mastigação e sondagem), osmóticos (doces) e evaporativos (jato de ar).
MUDanças com a idade na polpa e dentina
Tecidos perirradiculare
 2.1 cemento
 2.2 junção cemento-esmalte
 2.3 ligamento periodontal
 2.4 osso alveolar
Reação do complexo dentino-pulpar a cárie
 3.1 redução da permeabilidade dentinária
 3.2 formação de dentina terciária
 3.3 resposta imune (inflamação inicial)
ARCO III - ESTRUTURA
Mudanças com a idade na polpa e na dentina
A dentina secundária é produzida ao longo da vida, como resultado, tanto a câmara pulpar, quanto os canais radiculares tornam-se menores e em alguns momentos deixam de ser visíveis ao raio x. Neste momento a permeabilidade também é reduzida.
 
159 × 212 - m.exam-10.com 
Tecidos perirradiculares
O Cemento, Ligamento periodontal e osso alveolar tem origem no folículo dentário que envolve o órgão do esmalte.
Iniciam a sua formação quando a raiz começa a se desenvolver, após o dente erupcionar, a porção cervical do dente está em contato com o epitélio gengival, que, em combinação com o epitélio juncional reduzido do esmalte forma a junção dentogengival (por sua vez quando intacta protege o periodonto adjacente dos potenciais irritantes na cavidade oral).
Tecidos perirradiculares
 cemento
Tipo de tecido semelhante ao osso que cobre a raiz e provê inserção das fibras periodontais principais.
Cemento Primário Acelular de Fibras Intrínsecas: 
- Primeiro cemento a ser formado;
- Está presente antes das fibras periodontais principais estarem completamente formadas;
- Se estendem da margem cervical ao terço cervical do dente em alguns dentes e ao redor de toda raiz em outros (incisivos e caninos);- Mais mineralizado na superfície que próximo da dentina;
- Contém colágeno.
Tecidos perirradiculares
 cemento
B) Cemento Primário Acelular de Fibras Extrínsecas: 
- Continua a ser formado sobre as fibras periodontais primárias após elas terem sido incorporadas ao cemento primário acelular de fibras intrínsecas.
 
C) Cemento Secundário Celular de Fibras Intrínsecas:
- Semelhante ao osso em aparência;
- Desempenha um papel menor na inserção das fibras
- Mais frequente na parte apical de raízes de pré-molares e molares.
Tecidos perirradiculares
 cemento
D) Cemento Secundário Celular de Fibras Mistas:
- Tipo adaptativo de cemento celular;
- Incorpora as fibras periodontais conforme elas se desenvolvem;
- Variáveis em sua distribuição e extensão;
- Reconhecido pela inclusão de cementócitos, aparência laminadas e pela presença de cementoíde na sua superfície.
 
E) Cemento Celular Afibrilar:
- Observados algumas vezes sobreposto ao esmalte;
- Não possui papel na inserção de fibras.
Tecidos perirradiculares
 junção cemento-esmalte
Localizado na cervical dos dentes, varia em seu arranjo mesmo ao redor de uma única raiz. Em alguns momentos o cemento se sobrepõe ao esmalte e vice-versa. Quando existe um espaço entre o cemento e o esmalte, a dentina exposta pode ser sensível.
Tecidos perirradiculares
 ligamento periodontal
É um tecido conjuntivo especializado.
FUNÇÕES: 
	- Suportar o dente no alvéolo;
	- Absorver as forças de oclusão.
Em jovens o ligamento periodontal mede em média 0,21mm e em adultos 0,15mm, uniformidade é sinal de saúde.
Entre as fibras principais do ligamento periodontal existe um tecido conjuntivo frouxo: fibroblastos, células-tronco, macrófagos, osteoclastos, vasos sanguíneos, nervos, vasos linfáticos, restos epiteliais de malassez, cementoblastos e osteoblastos. Sendo a vascularização extensa e complexa.
Tecidos perirradiculares
 osso alveolar
PROCESSO ALVEOLAR: Ossos dos maxilares que suportam os dentes.
OSSO ALVEOLAR PROPRIAMENTE DITO: Osso que reveste o alvéolo e no qual as fibras periodontais estão ancoradas. É mais denso que o osso esponjoso circundante e tem uma aparência opaca distinta.
Rx -> Lâmina Dura -> Osso Alveolar Propriamente Dito
Sua continuidade é compatível com a saúde. A perfuração é sinal de doença.
Imagens de Rx aparecem depois da doença já instalada e desenvolvida.
O osso lamelar, se adapta continuamente aos estresses do movimento dentário. Uma vez que a pressão não é constante, o osso está constantemente em remodelação (REABSORÇÃO E APOPTOSE).
Reação do complexo dentinário pulpar a cárie
A cárie é a causa mais comum de agressão ao complexo dentino-pulpar, a dentina exposta como resultado da destruição do esmalte e cemento por cárie, os túbulos dentinários podem servir como vias de difusão dos produtos bacterianos para a polpa.
Polpa e dentina respondem por:
- Redução na permeabilidade dentinária;
- Formação de dentina terciária;
- Resposta imune.
redução da permeabilidade dentinária
Reação do complexo dentinário pulpar a cárie
Em dentes com polpa vital, o movimento dos fluídos dentinários em direção externa podem retardar a invasão bacteriana intratubular.
Há também indução do revestimento dos túbulos dentinários com proteínas plasmáticas e da deposição de dentina esclerosada.
Moléculas de defesa no fluído dentinário (dentes vitais).
Inicio da esclerose dentinária, diminui a permeabilidade e está presente em 95% das lesões cariosas.
Reação do complexo dentinário pulpar a cárie
Forma da polpa recuar em resposta ao avanço de uma lesão cariosa na dentina, retardando a exposição pulpar.
Pode ser reacional ou reparadora.
Bactérias -> causam liberação de moléculas bioativas da dentina -> estimulam formação de dentina terciária.
DENTINA REACIONAL: Cárie de progressão lenta / Produzida por odontoblastos
DENTINA REPARADORA: Produzida por células semelhantes a odontoblastos, recém formadas pelas células mesenquimais indiferenciadas.
Túbulos sem odontoblastos -> tratos mortos -> altamente permeáveis. 
formação de dentina terciária
Reação do complexo dentinário pulpar a cárie
resposta imune (inflamação inicial)
As bactérias do biofilme da cárie representam a fonte mais comum de antígenos e agressão a polpa.
A inflamação pulpar se desenvolve como uma resposta de baixa intensidade a bactérias e seus produtos em lesões cariosas, muito antes de a polpa se tornar diretamente exposta e infectada.
Produtos bacterianos se diluem no fluído dentinário e percorrem toda a extensão tubular até atingir a polpa e induzir uma resposta inflamatória.
ODONTOBLASTO: Primeiro a ter contato com o produto bacteriano.
A medida que a cárie avança em direção a polpa, a densidade do infiltrado inflamatório crônico no tecido pulpar aumenta.
Reação do complexo dentinário pulpar a cárie
resposta imune (inflamação inicial)
INFLAMAÇÃO NEUROGÊNICA: Neurônios aferentes respondem por produtos bacterianos gerando mudanças vasculares características da inflamação ou estimulação dos elementos sensoriais resultando em aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular.
Quando a distância da cárie para a polpa é maior que 1 mm a intensidade da inflamação pulpar é quase insignificante.
Reação do complexo dentinário pulpar a cárie
resposta imune (inflamação inicial)
Inflamação se torna mais severa quando a dentina terciária formada abaixo da cárie é invadida por bactérias que podem alcançar a polpa através dos túbulos, mesmo antes de uma exposição pulpar real, mas não se espera que um dano irreversível ao tecido pulpar seja causado (em uma polpa vital).
Polpa sob lesão cariosa, confinada a dentina, raramente sofre reações deletérias relativa a inflamações (abcesso, necrose).
Remoção da cárie e o tratamento clínico adequado geralmente levarão à resolução da reação inflamatória e consequentemente ao reparo tecidual.
bibliografia
Torabinejad, M. ; Walton, R.E.; Endodontia Princípios e Práticas – Elsevier, cap.1, 4ª Ed., 2010.
Siqueira Jr., J.F.; Lopes, H.P.; Endodontia - Biologia e Técnica – Elsevier, cap.I, 4ª Ed., 2015.
Cohen, S.; Caminhos Da Polpa - Endodontia – Elsevier, cap.12, 10ª Ed., 2011.