Anamnese de Disfonia Infantil

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Anamnese para Disfonia Infantil
Data: __/__/__ 
 
Identificação
 
Nome: _____________________________________________________________________________ 
Data de nascimento:____/__/__ Idade: _________________ 
Naturalidade: ___________________________ 
Nacionalidade: ___________________________ 
Sexo:Masc ( ) Fem ( ) 
Endereço: __________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Telefone: __________________________________________
 
Filiação: 
Pai: ___________________________________________________ 
Grau de Instrução:_____________________________________________ 
Profissão: _____________________________________________ 
Mãe: _____________________________________________ 
Grau de Instrução:_____________________________________________ 
Profissão: _____________________________________________ 
Informante: _____________________________________________
Encaminhado por: ___________________________________________________
Motivo da consulta (Queixa e duração)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Gestação - Parto - Aleitamento
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_____________________________________________________________________________________
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Desenvolvimento Neuropsicomotor
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_____________________________________________________________________________________
Desenvolvimento Escolar
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História do Distúrbio Vocal
 
- Houve um motivo desencadeante aparente? ( ) Não ( ) Sim 
 
- Descrever 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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- O início da mudança foi súbito ou progressivo? ____________________________________________ 
 
- Há períodos de melhora e piora da voz? ( ) Não ( ) Sim 
 
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- A voz se altera com as emoções? ( ) Não ( ) Sim
 
- A criança já esteve afônica? ( ) Não ( ) Sim 
Quando? _______________________________ 
Por quanto tempo? _________________________ 
 
- No que a voz mudou? 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 
- A criança se queixa de cansaço ou dor para falar? 
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 
- Há esforço aparente ao falar? - Em que região do corpo? 
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_____________________________________________________________________________________
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- Foram feitos comentários sobre a alteração da voz? 
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 
- Como a criança reagiu? 
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_____________________________________________________________________________________
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- Outros dados? 
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• Abusos Vocais 
 
- A criança fala muito ( ) Não ( ) Sim 
Onde? _______________________________________
 
- Com quem? ____________________________________________________
 
- A criança grita ( ) Não ( ) Sim 
Com que freqüência? ______________________________________
Em que situação? _________________________________________
 
- Chora muito? __________________________________________ 
Qual o motivo? __________________________________________
 
- Costuma imitar outras vozes?__________________________
Ruídos? _________________________________
Animais? _________________________________
 
- A criança canta? _________________________________
Que tipo de música? _________________________________
 
- Há alguma situação ou horário de maior excitabilidade? _____________________________________
 
- A criança fala rápido? _______________________________________
Os adultos entendem o que ela diz? ___________________________________
• Competição Vocal 
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Saúde
 
- Estado Geral 
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- Distúrbios mais frequentess: 
( ) laringite ( ) rinite ( ) faringite ( ) otite ( ) sinusite ( ) asma ( ) bronquite ( ) tosse ( ) amigdalite 
( ) outros -? _________________________ 
 
- Tratamentos realizados_____________________________________________________ 
 
- Cirurgias realizadas ( ) Não ( ) Sim 
Quais? ______________________________________________ 
 
- Sensibilidade à alimentos ( ) Não ( ) Sim
Quais e como se manifesta? _______________________________________________ 
 
- Sensibilidade à mudança de temperatura ( ) Não ( ) Sim 
Como se manifesta? ________________________________________________________
Dados da criança
 
( ) curiosa 
( ) sensível ( ) alegre ( explosiva ( ) sensível ( ) alegre 
( ) preguiçosa ( ) você lenta ( ) outros ___________________________________________________ ( )
alegre ( )
• Atividades preferidas (esportivas, lúdicas e culturais, outras)
_____________________________________________
• Dados da criança dinâmica familiar: 
 
- Ambiente familiar _________________________________________________________________ 
 
- Pessoas que vivem com a criança
____________________________________________________________ 
 
- Rotina diária
__________________________________________________________________________
Antecedentes familiares
 
- Membro da família com alteração vocal _______________________________________________ 
 
- Alergias _________________________________________________________ 
 
- Outras patologias (alcoolismo, retardo, etc.)
_____________________________________________________
Grau de consciência do problema e________________________________para uma terapia
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________ 
Tratamentos anteriores
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Laudo do Otorrinolaringologista
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• Outros exames
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Conclusão:
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