Emergências obstétricas - Aula 4 - Assistência ao parto eutócico

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 4 
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO 
• Contrações regulares: 
Embora o útero contraia a gravidez toda, no 
momento que tem os pródomos, ou seja, o momento 
que vai anteceder essa fase que vai ser mais rápida 
do parto, chamada de fase ativa, o útero começa a 
ter contrações mais regulares, porém não adianta só 
ter ritmo de regularidade, mas também intensidade. 
O útero é um músculo e é visível a sua contração, 
logo, quando se percebe que o útero está contraindo 
é necessário que se faça a medição, a qual pode ser 
feita de duas formas: 1 - tocografia (mede a 
intensidade) ou 2 - a mão do médico (percebe aquela 
rigidez da musculatura contraída). 
Na gravidez, a mulher começa a perceber a 
contração em torno do 7º/8º mês, depende do 
volume de útero, que quanto mais a fibra distende, 
mais ela vai contrair pelo mecanismo de frank-
starlin. Porém, essas contrações não são rítmicas e 
não são fortes, por isso que ela não entra em 
trabalho de parto. 
A partir do momento em que as contrações são 
rítmicas (regulares) e tem força, pode modificar 
colo e entrar em trabalho de parto. 
Isso é medido e registrado em partograma. 
• Esvaecimento do colo: 
Essas contrações, a depender da 
força, mudam o padrão de colo. 
• Dilatação cervical: 
Hoje, a OMS preconiza a dilatação de, mais ou 
menos, 4cm (mesma dilatação que o manual de 
assistência a boas práticas do parto preconiza). Isso 
pode variar de protocolo, mas, a partir de 4cm tem 
que pensar em trabalho de parto. 
Resumo: contração de ritmo regular e intensidade 
forte + dilatação do colo de + ou – 4cm → fase 
ativa. 
Antes dessa fase, quando ela só está com contrações 
fracas, irregulares, é o chamado pródomos. Nessa 
fase, a paciente não é internada, mas pode ser 
avaliada ou voltar pra casa com a orientação de 
voltar para o hospital caso a dor piore. A dor nem 
sempre vai ter contração! 
• Formação da bolsa das águas. 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
• Período premonitório: contrações irregulares, 
fracas, arrítmicas. Não dilata colo. 
• 1º período ou Período de dilatação: 2 momentos: 
Fase latente - contrações regulares, não tão 
fortes. Fase mais ativa. 
Às vezes, pra passar de 1cm pra 2cm, leva horas ou 
até dias (em algumas pacientes). 
• 2º período ou Período expulsivo: é quando 
adentra os 10 cm (o diâmetro do bebê tem mais 
ou menos 9,5 de diâmetro). 
• 3º período ou Secundamento: momento de 
liberação da placenta. 
• 4º período ou Período de Greenberg: Maior 
chance de sangramento ou reação adversa nas 
primeiras horas do parto. 
Os protocolos passaram por várias mudanças, isso 
porque atualmente, nos anos 2000, as mulheres 
parem mais tarde, não fazem mais tanto 
exercícios, agachamentos e, com isso, foram 
aparecendo vários estudos novos. Um desses estudos 
alega que em 2010, em uma população muito maior que 
a de frishman, as mulheres eram muito parecidas na 
evolução do parto em determinado momento, tanto a 
do primeiro filho quanto aquela que já tinha parido 
mais filhos. Logo, caso se estude por livros mais 
antigos é esperado que se encontre a classificação de 
frishman em que ele coloca o trabalho de parto, no 
período de início da dilatação como 2 contrações 
fortes em 10 minutos e um colo na primigesta a partir 
de 2cm e em uma multípara de 3 a 4 cm. Isso, quando 
teve o último estudo, ficou para a latência e, com isso, 
unificou para todas as mulheres a dilatação de 4cm. 
DIAGNÓSTICO DA FASE ATIVA 
• Há contrações uterinas e dilatação cervical 
progressiva a partir dos 4cm. 
Assistência ao Parto Eutócico 
 
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• Contrações uterinas regulares que causam 
esvaecimento e dilatação cervical, a partir de 
5cm de dilatação. 
 
• No Brasil cerca de 3 milhões de nascimentos, 
envolvendo quase 6 milhões de pessoas. 
• O nascimento no ambiente hospitalar se 
caracteriza pela adoção de várias tecnologias e 
procedimentos com o objetivo de torna-lo mais 
seguro para a mulher e o recém-nascido. 
• Atualmente, o parto mobiliza uma rede de 
profissionais muito grande. Exemplo: 
maternidade Climério de Oliveira – enfermeira, 
obstetra, fisioterapeuta. A depender do hospital, 
tem a doula, e o médico obstetra obviamente, que, 
por sua vez, acaba ficando no parto de alto risco 
ou no caso de alguma complicação dessa paciente. 
PRINCÍPIOS DA PROGRAMAÇÃO E HUMANIZAÇÃO 
NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO 
BOAS PRÁTICAS 
No componente Parto e Nascimento da Rede 
Cegonha figura como ação e adoção de práticas de 
atenção à saúde. Princípios do programa de 
humanização no pré-natal e nascimento. 
• Toda gestante tem direito ao acesso a 
atendimento digno e de qualidade no decorrer 
da gestação, parto e puerpério; 
• Toda gestante tem direito de saber e ter 
assegurado o acesso à maternidade em que será 
atendida no momento do parto; 
• Toda gestante tem direito à assistência ao 
parto e ao puerpério e que esta seja realizada 
de forma humanizada e segura, de acordo com 
os princípios gerais e condições estabelecidas 
na prática médica; 
• Todo recém-nascido tem direito à assistência 
neonatal de forma humanizada e segura. 
QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO 
BOAS PRÁTICAS DE ATENÇÃO E GESTÃO 
• Acolhimento com classificação de risco; 
• Direito e acompanhante durante a internação; 
• Apoio durante o parto; 
• Oferta de métodos de alívio da dor: quais 
medicamentos ela quer que sejam utilizados. 
• Liberdade de posição no parto, privacidade; 
• Restrição de episiotomia, amniotomia, 
ocitocinas e outras: não são proibidos. 
• Contato pele e pele mãe-bebê – proteção do 
período sensível; 
• Acolhimento adequado às especificidades 
étnico-culturais; 
• Equipes horizontais do cuidado; 
• Presença de enfermeiro obstetra/obstetriz na 
assistência ao parto; 
• Colegiados gestores materno-infantis; 
• Discussão e publicização dos resultados. 
ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO 
• Internar → fase ativa. 
• Pra entrar na fase ativa tem que ter contrações 
rítmicas, regulares, fortes, que modifiquem o 
colo e que esteja acima da dilatação citada 
anteriormente. 
INTERNAMENTO 
• Exames Pré-natal; 
• Medicações em uso: Exemplos: AAS, metildopa, 
sulfato ferroso (risco habitual). 
• Avaliar risco: atual e em gestação anterior; 
• Exames admissionais: pedir em 3 momentos 
(início da gravidez, meados, final). 
❖ Tipagem sanguínea e fator Rh: se o Rh for 
negativo, no pós parto é preciso fazer 
imunoglobulina, caso o bebê seja positivo. 
❖ Teste rápido para HIV: medicações pra evitar 
transmissão intraparto (fazer umas 3 horas 
antes do parto; Zidovudina). 
❖ Vírus da hepatite B (AgHbs): existem momentos 
da janela que pode ter contaminação, o que 
envolve imunoglobulina quando o bebê nascer. 
❖ TR sífilis/VDRL: a medicação de tratamento é 
benzetacil. 
 
 
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*HPV e Herpes são patologias que se pode encontrar. 
Por exemplo, se tiver a lesão ativa de herpes 
encontrado em vulva, é contraindicado o parto 
natural, partindo para cesárea. HPV só se tiver 
uma lesão que obstrua o canal de parto; se tiver 
algumas verrugas, poucas, que não atrapalham a saída 
do bebê, pode ser feito parto normal. 
Lembrando: paciente chegou para internamento, 
deve-se perceber quais exames ela traz consigo, 
vendo positividade e negatividade, o que está 
faltando para acrescentar e lembrar que ela só vai 
receber alta se tiver esses exames citados, que é 
obrigatório pelo MS. No momento do parto, a 
paciente precisa ter os exames solicitados. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO HPP 
Nesse momento também se faz a classificação do 
risco hemorrágico dessa paciente. 
 
É obrigatório que no momento em que a paciente 
adentre na unidade, consiga-se triá-la colocando por 
esses critérios acima em qual posição ela se encaixa. 
Dois critériosde médio risco fazem com que ela seja 
jogada para alto risco. Essa identificação e 
classificação é o que vai nortear a conduta. Por 
exemplo, verde é baixo risco, amarelo é médio e 
vermelho é alto; o que se fazer com cada um? Como 
forma de prevenir a hemorragia, já se tenta chegar 
antes desse evento. Deve-se ter esse pensamento 
para aquelas pacientes de médio e alto risco, 
podendo fazer uma reserva de sangue no alto risco, 
por exemplo, que geralmente é um pouco demorado. 
Uma coisa é solicitar sangue na hora que a paciente 
está sangrando, outra coisa é já saber que existe a 
possibilidade de sangrar, deixando sangue 
reservado para essa paciente. 
 
O momento que a paciente tem mais chance de 
sangrar é no quarto período, o pós-parto. Dessa 
forma, essa prevenção começa no terceiro período, 
na hora que a placenta (o delivramento – 
secundamento placentário) está soltando. Nessa 
hora se faz o manejo ativo do terceiro período. 
Depois, deve-se observar rigorosamente essa 
paciente por mais tempo (duas horas) para ver se vai 
evoluir com alguma coisa; além disso, deve-se pedir 
ao acompanhante para ajudar também. Todas as 
etapas citadas envolvem o baixo risco. 
Quando é o médio risco, deve-se acrescentar além 
daqueles exames já citados, o hemograma. Na alto 
risco, além de manejar ativamente todas as etapas 
já citadas, acrescenta-se a reserva de sangue. 
A importância da classificação é justamente para 
saber o que vai ser feito. 
ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO 
• Ausculta fetal a cada 15 a 30 minutos: Em 
gravidez de alto risco, faz a ausculta de 15 em 
15 minutos. 
• Pulso materno a cada hora; 
• Temperatura e pressão arterial a cada 4 horas; 
• Frequência de diurese; 
• Exame vaginal a cada 4 horas; 
• Abrir partograma: Em um processo médico, em 
uma avaliação de auditoria, se não tiver o 
partograma no prontuário, o médico vai 
responder por isso. 
 
 
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Estudar: Diretriz nacional ao Parto Normal. Comissão 
nacional de Incorporação de tecnologia no SUS. 
AUSCULTA FETAL 
BAIXO RISCO 
• Período de dilatação → 30 em 30 minutos; 
• Período expulsivo → 15 em 15 minutos. 
ALTO RISCO 
• Período de dilatação → 15 em 15 minutos; 
• Período expulsivo → 05 em 05 minutos. 
PERMITIR A INGESTÃO DE LÍQUIDOS E 
ALIMENTOS 
A paciente pode comer durante o trabalho de parto; 
a dieta é livre. O que pode restringir em alguns 
momentos durante uma dieta líquida é alguma 
suspeita de distorce que o médico acha que vai mudar 
a conduta do parto normal para um parto cirúrgico. 
Mas, mesmo assim, existe uma discordância, pois 
para alguns anestesistas a paciente tem que estar 
de barriga cheia o tempo todo, então o risco de 
broncoaspiração é real. Só que o que Ministério 
coloca é que pode permitir alimentos; a questão é que 
com dor, naquele momento nem sempre ela vai querer 
se alimentar. 
Observação sobre os exames: O exame do 
estreptococos no grupo B é realizado no pré-Natal 
entre 35 e 37 semanas, não chegando a ser 
solicitado na hora da assistência ao parto. 
PRESENÇA DE ACOMPANHANTE EM TODO 
O TRABALHO DE PARTO 
O repouso dessa paciente é o relativo, ou seja, ela 
pode ficar na posição que ela quiser: em pé, 
dançando, na bola. O acompanhante faz parte da 
presença. 
NÃO RECOMENDAMOS DE ROTINA 
• Fazer oxitocina, amniotomia, episiotomia. 
• Acesso venoso está restrito para o risco médio 
e alto de hemorragia (baixo risco não é 
necessário colocar acesso venoso). 
• Fleet (lavagem intestinal) também não se 
recomenda mais. 
ENCORAJAR POSIÇÕES 
VERTICAIS/CONFORTÁVEIS 
 
Quando a paciente chega na maternidade, geralmente 
a fisioterapeuta imprime um papel semelhante a esse 
de cima mostrando que ela pode ficar em várias 
posições que ela quiser. 
• Medidas farmacológicas: 
❖ Analgesia epidural; 
❖ Opioides parenterais (fentanil, diamorfina e 
pepdina). 
 
• Medidas não farmacológicas: 
❖ Técnicas de relaxamento; 
❖ Musicoterapia; 
❖ Massagens; 
❖ Banhos (imersão em banheiras - raro na 
assistência pública); 
❖ Compressas mornas. 
A opção não farmacológica é feita 
aproximadamente no período inicial do trabalho de 
parto, da fase ativa. Quando acentua um pouco mais, 
em torno de 8-9 cm, onde o padrão de dor pode 
aumentar um pouco, aí pode sugerir a farmacológica 
(antes da epidural pode fazer morfina primeiro). 
No caso da paciente que já quer fazer a epidural com 
7 cm, não está contraindicado, depende do nível de 
dor e o que é possível fazer para aliviá-la. 
Deve-se quebrar um pouco essa ideia de que o parto 
normal tem dor (pois podem ser feitas medicações). 
A cesárea também tem dor depois. A vantagem no 
parto normal é que ela sangra menos, tem um risco 
menor de trombose e infecções quando comparadas 
com a cesárea, mas tudo tem situações em que se 
pode ajudar. 
DURAÇÃO DA FASE ATIVA 
• Primíparas: média 8 horas e é pouco provável 
que dure mais que 18 horas; 
 
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• Multíparas: dura em média 5 horas e é pouco 
provável que dure mais que 12 horas. 
No momento que a paciente é internada, ela pode 
levar um tempo para parir. Isso varia muito. 
Hoje um partograma muito utilizado é o partograma 
de Zang e é observado na tabela quanto tempo leva 
para ela mudar de uma dilatação para outra, por 
exemplo, de 5 para 6 quantos minutos/horas em 
média? Desde o percentil 50, que seria a média até 
o percentil 95, para ter uma noção de quanto tempo 
pode levar. 
No livro é visto mais o conceito de Friedman, que é 
1cm - 1,5cm na primigesta por hora de dilatação. 
Isso pode variar. 
PERÍODO EXPULSIVO 
• Período expulsivo e orientar respiração e puxo, 
segundo seu próprio impulso. 
Evitar puxos dirigidos: 
• Puxo espontâneo ineficaz: suporte emocional, 
mudança de posição, esvaziamento vesical. 
• Não realizar manobra de Kristeller 
(considerado violência). 
• Ausculta intermitente. 
• A cada 5 (alto risco) a 15 minutos (risco 
habitual). 
Quando a gestante tiver com bebê no plano +3, +4 
que ela sentir vontade de fazer o puxo deve-se 
deixar que ela faça esse movimento. Evitar pedir 
que ela coloque força. 
Desencorajar posições 
supina, decúbito dorsal 
horizontal ou posição semi-
supina. A mãe que define qual 
postura ela quer parir. 
Quando não faz nenhuma manobra de retirada do 
bebê é chamado de Hands Off, ou seja, não coloca a 
mão e deixa livre. 
 
Proteção do períneo feita com a mão previne 
lacerações grau III e IV. Nas lacerações I e II 
tanto faz colocar a mão ou não colocar. Isso vai 
muito de quem está assistindo, a não ser que no plano 
de parto ela colocasse: eu gostaria que fosse feito o 
Hands Off OU que gente veja que tem um risco 
aumentado para laceração maior, sendo necessário 
comunicar a gestante. 
Na manobra de Ritgen o que diferencia em relação a 
hoje é que não é mais feita a introdução do dedo 
no ânus (imagem circulada) 
Na manobra Finlandesa é colocada 
a mão na região marcada em azul 
na segunda imagem e quando o 
bebê vai saindo vai deslizando. 
DURAÇÃO DO PERÍODO EXPULSIVO 
• Primíparas: 0,5 a 2,5h (sem peridural) e 1 a 3h 
(com peridural). 
• Multíparas: 1h (sem peridural) e 2h (com 
peridural). 
E o tempo de esperar quando entrou os 10cm também 
vai variar. É importante saber esse tempo porque se 
é visto que essa paciente está se arrastando muito 
no trabalho de parto, é necessário entrar com 
alguma intervenção, deixando de ser um parto 
eutócico para ser um parto distócico. 
O líquido do bebê deve estar normal e a frequência 
de 5 em 5 min deve ser normal. Caso isso não ocorra, 
um dos instrumentos que podem ser utilizados é o 
vácuo (se ela tiver puxo) ou fórceps (caso não tenha 
puxo). 
É importante saber o tempo para se ter uma noção 
em relação a ser uma questão fisiológica e não 
precisar intervir e quando se tornar uma questãopatológica/distórcica. 
CONTATO PELE A PELE 
No momento que o bebê 
nasce é feito o contato 
pele a pele, fazendo isso, 
parte das boas práticas. 
Se houver um teste de HIV negativo e tiver os 
outros exames negativos também, estimular também 
a amamentação naquele momento. 
 
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MANEJO ATIVO DA TERCEIRA FASE DO PARTO 
• Uso de uterotônicos (utiliza-se ocitocina IM 
para prevenção de hemorragia). 
• Clampeamento oportuno (o clampeamento 
normalmente é tardio, com demora de 1 a 3 min, 
não passar de 3min porque aumenta o risco de 
icterícia para esse bebê). 
• Tração controlada do cordão. 
Manobra de Brand-Andrews 
para tração do cordão (puxa 
o cordão e empurra o útero 
por dentro dele com um 
dispositivo - como visto na 
imagem ao lado -, evitando que o útero vá junto com a 
placenta, que é a inversão, ou seja o útero ao seguir 
junto com a placenta pode gerar a inversão uterina). 
EXPULSÃO DA PLACENTA 
Assim que a placenta sai, o médico não vai puxar e 
sim aparar ela (sustentando). Nesse momento já 
deixou o cordão de lado, e começa a fazer o 
movimento de rodar (manobra de Jacob Dublin - 
rotação da placenta repetidas vezes, até ela sair 
em modo de Shultze), 
Manobra de delivramento: Na assistência ao 
terceiro período de forma passiva não são feitas as 
manobras citadas, de Brand-Andrews e Jacob 
Dublin, deixando a placenta delivrar sozinha. No 
entanto, há maiores chances de aumentar a 
hemorragia, então, é indicado que a paciente faça 
esse manejo ativo. Então, uma paciente em risco 
habitual que a chance é de ter hemorragia pequena 
pode até permitir o manejo passivo, ou seja, não 
fazer nada, isso até dar 30min, passou de 30min é 
necessário informar a paciente que já tem um tempo 
fisiológico e que se der mais 30min se torna 
patológico, sendo necessária a indução com 
manobras. 
O parto de Lotus é não ligar o cordão do bebê, 
deixar a placenta sair espontaneamente. No 
entanto, há um aumento da chance de infecção para 
o bebê, sendo importante ter a conversa com a mãe, 
para não permitir que fique uma parte da bolsa, do 
amnio. 
 
Com a finalização da manobra deve-se verificar como 
está a placenta, contar cotilédones. 
ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO 
LACERAÇÕES PERINEAIS 
O quarto período é o 
momento do 
sangramento, ou 
seja, será que vai ter 
algum trauma nessa 
vagina? Será que 
teve alguma 
laceração? Será que foi preciso fazer uma 
episiotomia? Se tem essa laceração ou foi cortada 
ativamente ou espontaneamente, é necessário 
visualizar se está sangrando e suturar. 
Laceração 1º grau é a laceração só da mucosa, a 
de 2º grau acomete músculo superficial também e a 
de 3º grau pega mucosa, musculatura superficial e 
esfíncter. 
A lacerações grau 1 e 2 é feita sutura tanto pelo 
interno como pelo médico generalista e pelo 
enfermeiro obstétrico. A partir da laceração grau 
3 é feita pelo médico obstetra, mas, obviamente 
numa situação em que se está no interior, sozinho e 
pegar uma laceração 3 e 4, tampona com ponto 
mesmo, para parar esse sangramento até enviar ela 
para uma instituição mais preparada. Mesmo que não 
se saiba o que ligar, dos músculos, só tamponando o 
sangramento já ajuda, envia um relatório informando 
que foi dado um ponto para estabilizar o 
sangramento. O obstetra vai desfazer os pontos e vai 
refazer corretamente. 
A laceração de 4º grau é composta por mucosa, 
músculos mais superficiais, esfíncter retal e 
mucosa retal. 
Normalmente a sutura feita é a contínua ancorada. 
 
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Evitar retirada de coágulos de rotina. Avaliação do 
tônus do útero (avaliar se está na altura da cicatriz 
umbilical que é o globo de Pinard), pressão arterial, 
sangramento vaginal, contração uterina, altura 
uterina, temperatura, frequência cardíaca, 
durante as primeiras 24h. 
ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO 
• Cuidados e controles. 
• Queixas frequentes. 
• Dieta e deambulação. 
• Alterações urinárias. 
• Doenças hemorroidárias. 
• Cuidados com as mamas. 
O puerpério começa nesse quarto período desde a 
vigilância da hemorragia, mas no primeiro dia de 
internamento pós parto, segundo dia, geralmente 
elas têm alta com 36 a 48h no parto normal, na 
cesárea é um pouco mais de tempo (48 -60h). 
O globo de Pinar (forma logo após parir) é percebido 
logo após o parto, o útero fica em média na altura 
da cicatriz umbilical, passados os dias ele involui em 
média 1cm por dia nos primeiros 7 dias e 0,5cm daí 
em diante até voltar a cavidade da pelve menor. 
Isso é vigiado durante o internamento até ter alta 
e na revisão de pós parto geralmente é com 15-20 
dias. Nessa revisão é buscado hemorroidas, o estado 
na mama, se não está tendo ingurgitação. 
• Exames laboratoriais; 
• Vacinação: se precisa de alguma vacina, como a 
rubéola, por exemplo. 
• Depressão: principalmente pacientes que 
perderam o bebê, que algum bebê tenha tido 
malformação, mãe em que bebê está internado no 
berçário. 
• Anticoncepção. 
• Licença maternidade e licença paternidade. 
• Alta hospitalar. 
• Atividade sexual: não pode ter nos primeiro 45 
dias. 
• Retorno ambulatorial. 
 
Verificar a pega na hora da amamentação, a fim de 
ver se está correta. 
Há duas linhas no partograma: ação (4h depois da 
de alerta) e alerta.