MARC 4 Transtornos Somatoformes - Psiquiatria

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TRANSTORNOS 
SOMATOFORMES 
 
 
Entrevista Psiquiátrica 
A postura do médico deve ser de suporte e compreensão, 
garantindo ao paciente um ambiente seguro em que ele 
possa se abrir, mesmo quando houver pouco tempo 
disponível. 
Inicialmente se costuma deixar o paciente falar livremente, 
expondo sua queixa, enquanto já se avalia seu psiquismo. 
Num segundo momento, o médico deve inquirir detalhes e 
esclarecer pontos que tenham ficado obscuros; as perguntas 
devem ser no início de caráter mais geral, aprofundando-se 
conforme a entrevista progride. As perguntas mais dirigidas 
devem ser preferencialmente feitas de modo confirmatório, 
evitando a indução de respostas (por exemplo: “O senhor 
quer dizer com isso que está sentindo tristeza?” ao invés de 
“O senhor está triste?”). 
Após formular as hipóteses diagnósticas, deve-se expô-las de 
forma clara e inteligível, bem como qual a conduta a ser 
tomada, sendo útil reservar um momento final para as 
inevitáveis dúvidas que surgirão. Tais momentos devem ser 
dosados e divididos conforme as características do paciente, 
do médico e do contexto em que ocorre a anamnese. 
Manejo do Tempo, Setting e Anotações 
O tempo utilizado para entrevista costuma variar muito, não 
apenas de acordo com o local da entrevista (ambiente 
hospitalar, pronto-socorro, consultório), mas também com a 
dificuldade em estabelecer as hipóteses diagnósticas e o 
plano terapêutico. 
Não obstante as limitações que existam, o médico deverá 
cuidar sempre do setting da entrevista, isto é, do ambiente 
físico e emocional onde é realizada a avaliação. É de 
fundamental importância a privacidade do local (muitas 
vezes difícil em ambiente hospitalar), pois permite ao 
paciente maior tranquilidade para revelar sentimentos mais 
íntimos. Deverá sempre que possível tentar entrevistar o 
paciente a sós, mesmo quando acompanhado por familiares 
íntimos, solicitando que estes retornem à sala para 
acrescentar informações que se façam necessárias. 
Pacientes agressivos ou potencialmente suicidas 
merecem atenção especial, como veremos adiante. 
Preconiza-se que o entrevistador não faça anotações 
prolongadas durante a avaliação, pois poderá comprometer 
a relação com o paciente e a observação de suas reações. No 
entanto, é fundamental o relato completo da anamnese e das 
condutas tomadas em documento adequado ao final da 
entrevista para fins assistenciais e eventualmente judiciais. 
 
 
História Psiquiátrica 
Como regra geral, a entrevista psiquiátrica segue as mesmas 
linhas da entrevista médica. Assim, após a apresentação do 
entrevistador (nome, função e objetivo da abordagem) e a 
identificação do paciente (nome, idade, proveniência, 
ocupação, situação conjugal, religião), permite-se o relato ou 
a queixa principal, isto é, o motivo pelo qual procura ajuda. 
Naturalmente, a entrevista deverá caminhar para a história 
da doença atual, caracterizando o início dos sintomas, 
apresentação, periodicidade e possíveis tratamentos 
medicamentosos ou internações prévias. É de fundamental 
importância, ainda neste momento, a caracterização dos 
antecedentes biográficos, como seu comportamento 
durante a infância e adolescência, história ocupacional e 
conjugal, padrão de relacionamentos interpessoais e 
características de personalidade pré-mórbida. 
Os antecedentes pessoais clínicos (doenças de base, 
traumatismos, cirurgias), bem como os hábitos (em especial 
uso de drogas), devem ser abordados tal qual em uma 
entrevista clínica, investigado possível correlação temporal 
entre eles (um traumatismo cranioencefálico na 
adolescência, por exemplo) e os sintomas da doença. 
Por último, a história familiar deve ser investigada, com 
ênfase na presença de doenças psiquiátricas e dependência 
de drogas entre os parentes. Essa etapa da entrevista é 
também oportuna para a compreensão do contexto familiar 
e social do entrevistado. 
Vale lembrar que a vivência subjetiva é de fundamental 
importância na história psiquiátrica; pois muitas vezes, o que 
diferencia o normal do patológico é a forma como o paciente 
vivencia a situação, não seu mero relato. 
Situações de Entrevista 
A despeito da estruturação bem estabelecida da entrevista 
psiquiátrica, esta é muitas vezes dificultada pela não-
colaboração do paciente ou por sua dificuldade de prestar 
informações. Tais situações, contudo, tornam-se por si só 
informações sobre o estado mental do paciente, como nível 
de consciência ou agitação psicomotora. 
Para tais pacientes idealmente conta-se com o auxílio de um 
informante, que será o responsável pelo fornecimento de 
detalhes no que alguns autores denominam história 
objetiva, em contraponto à história subjetiva, contada 
pelo paciente. 
Dois aspectos potencialmente complicadores da entrevista 
psiquiátrica devem ainda ser considerados: 
a dissimulação e a simulação. 
 
Dissimulação: ocorre quando algum sintoma questionado é 
negado, apesar de sua existência. Se o paciente nega a 
presença de um sintoma por medo ou embaraço, essa 
informação só será obtida se o médico conseguir transmitir 
confiança e aceitação, sem julgamento. Isso ocorre 
frequentemente em pacientes com pensamentos obsessivos 
obscenos ou bizarros, sendo comum que tenham vergonha de 
relatá-los. Cabe ao médico, se suspeita de dissimulação, 
inquirir a presença de tal sintoma por outros meios, 
tangencialmente, para se certificar da sua presença ou não. 
Simulação: ocorre o contrário, pois o paciente procura 
relatar sintomas que, de fato, não existem. É frequente a 
simulação em casos de pacientes beneficiários de 
afastamentos temporários por doença que não queira 
perder, por exemplo. Quando há suspeita de simulação, a 
entrevista deve ser mais refinada, procurando encontrar 
inconsistências na história ou na forma como o sintoma 
relatado é vivenciado. É de grande importância, contudo, ter 
em mente que há sempre a possibilidade de a suspeita de 
simulação ser infundada e haver, de fato, a presença dos 
sintomas referidos. 
Por último, e não menos importante, ressaltam-se os cuidados 
diante de pacientes potencialmente agressivos ou com 
ideação suicida. 
Nos casos em que o médico se depara com um paciente 
violento em ambiente hospitalar, deve decidir se pode ser 
realizado um contato verbal efetivo com o paciente ou se seu 
senso de realidade está tão prejudicado a ponto de 
impossibilitar uma entrevista eficaz. Nesse caso, o paciente 
deverá ser medicado ou mesmo contido fisicamente até 
mostrar-se mais calmo, cuidando o médico de manter o 
melhor contato possível com o paciente, esclarecendo o 
motivo de precaução de danos das atitudes tomadas. 
Nos casos de pacientes potencialmente suicidas, deve-se 
cuidar para que a entrevista se dê em ambiente seguro, com 
grades nas janelas e sem materiais pontiagudos. Deverá o 
paciente ser hospitalizado ou protegido de outra forma 
(internação domiciliar, mediante compromisso escrito dos 
responsáveis), não podendo jamais ser subestimado o risco 
de suicídio por parte da equipe médica e dos familiares. 
EXAME PSÍQUICO 
Para facilitar o entendimento de algo tão complexo como o 
psiquismo humano, divide-se em funções, que, embora na 
prática funcionem em conjunto, podem ser descritas de forma 
independente. 
À medida que o examinador faz cada pergunta, deve pensar 
quais poderiam ser as possíveis respostas de uma pessoa 
razoável naquele contexto. No prontuário, o médico pode se 
abster de usar termos técnicos na descrição do exame 
psíquico, valendo-se de descrições pormenorizadas daquilo 
que percebeu durante a avaliação. 
Tal postura costuma prover uma descrição mais rica e evitar 
confusões diagnósticas por uso de termos imprecisos. O mais 
importante é ser capaz de esboçar um painel aproximado de 
como está o psiquismo do paciente no momento da 
entrevista, lembrando que ela faz um recorte transversal da 
apresentação,cabendo à anamnese a visão longitudinal do 
caso. 
As funções psíquicas principais e os sintomas que podem 
advir de suas alterações são listados a seguir de forma 
relativamente hierarquizada: assim, em primeiro lugar deve-
se avaliar se o paciente está consciente, pois se não o 
estiver todas outras funções serão afetadas. De igual modo, 
se não estiver com a atenção preservada a memória será 
prejudicada, e se o afeto estiver muito deprimido 
a psicomotricidade estará lentificada, e assim por diante. 
Consciência 
Para o exame psiquiátrico importa o nível de consciência, 
de alerta, de quão desperto e funcionante está o sistema 
nervoso central. Normalmente vai do grau de maior alerta, o 
estado vigil, passando pela sonolência, torpor (obnubilado), 
estupor (semicomatoso) e coma, que são graus 
de rebaixamento do nível de consciência, quando o 
paciente é dito confuso. 
• O paciente sonolento usualmente oscila entre dormindo 
e acordado, e com algum esforço desperta e estabelece 
contato. 
• O torporoso acorda com dificuldade, não plenamente 
despertando e permanecendo algo confuso. 
• O estuporoso só acorda mediante estímulos muito 
vigorosos, não sendo capaz de se manter alerta 
espontaneamente. 
• O comatoso não acorda, apresentando o maior grau de 
rebaixamento do nível de consciência. 
Além das alterações quantitativas, a qualidade da 
consciência eventualmente se encontra alterada. 
O paciente pode apresentar estreitamento da consciência, 
quando o foco fica restrito, quer por alta ansiedade, 
intoxicações ou crises epilépticas; dissociação da 
consciência, quando vivencia momentos dos quais não se 
lembra ao retomar a integridade da consciência. Fazem 
parte ainda das alterações qualitativas os estados 
crepusculares, vistos em quadros orgânicos como epilepsia. 
Atenção e Concentração 
É a capacidade de focalizar um objeto de maneira 
intencional. 
Pode ser de natureza voluntária (ativa), quando se 
pretende direcionar a atenção a este objeto (lendo este 
texto, por exemplo), ou involuntária (passiva ou 
espontânea), dirigida a um foco que não é o principal, 
 
denotando a capacidade de mudar de foco (notar ruídos da 
rua enquanto continua lendo). 
Quanto maior o grau de atenção voluntária, menor o de 
atenção involuntária e vice-versa. A concentração reflete 
a capacidade de manter a atenção voluntária. 
Orientação 
É a capacidade de um indivíduo estimar precisamente o 
tempo, o espaço e as pessoas, inclusive a si mesmo, em seu 
ambiente corrente. A orientação temporal (capacidade de se 
localizar adequadamente quanto a datas, dias, horários) é 
facilmente perturbada pela concentração profunda, emoção 
forte ou quadros orgânicos. A orientação espacial (saber 
onde mora, onde está) é alterada mais tarde no processo 
mórbido. A orientação autopsíquica refere-se ao 
conhecimento do próprio nome e da identidade pessoal e é 
prejudicada nos casos avançados de deterioração orgânica. 
Memória 
Clinicamente é subdividida em memória de longa duração, de 
curta duração e imediata. A memória de longa duração, 
ou remota, refere-se aos fatos gravados há mais tempo, às 
recordações antigas, e pode ser avaliada enquanto o 
paciente conta sua história; a de curta duração, ou 
recente, trata de dados a serem mantidos por pouco tempo, 
como um número de telefone até que ele seja discado. A 
memória imediata, chamada memória de trabalho, 
permite, por exemplo, que um leitor entenda a coerência de 
uma frase, embora já não lembre exatamente de quais eram 
as primeiras palavras lidas. Está intimamente ligada à 
atenção. 
As memórias podem ser medidas com testes simples 
específicos, como gravar palavras ou nomes. Os déficits 
podem dar ensejo a confabulações, que são falsas 
memórias criadas pelo paciente para suprir as lacunas 
abertas na memória, sendo associadas a quadros de amnésia 
orgânica, como nas demências. 
Pensamento 
A forma de acessar o pensamento do paciente é, sobretudo, 
por meio do discurso, cuja avaliação acaba tento, por 
conseguinte, muitos pontos em comum com a avaliação do 
pensamento. Deve-se analisá-lo quanto a forma, curso e 
conteúdo. 
A forma do pensamento diz respeito à maneira como as 
ideias são encadeadas ao longo do raciocínio. As alterações 
formais ocorrem principalmente nos quadros psicóticos ou 
maniformes: afrouxamento de associações (ideias 
relacionadas de forma pobre entre si), arboriforme 
(tendência à desorganização, mas mantendo ainda a meta 
do raciocínio), fuga de ideias (ideias levam a novas ideias, 
perdendo a meta, típica dos quadros maniformes) e 
desagregado (quando há perda completa da relação 
aparente entre as ideias). 
O curso e a velocidade do pensamento também se alteram, 
podendo haver aceleração, principalmente em síndromes 
maníacas, ou lentificação, quando o pensamento vai mais 
devagar, comum em depressões. Outros fenômenos podem 
ocorrer, como bloqueio e roubo do pensamento: no primeiro 
caso, o fluxo é interrompido abruptamente; no segundo, o 
paciente interpreta tal fenômeno como se o pensamento lhe 
houvesse sido roubado. Inserção de pensamentos, também 
típicas de esquizofrenia, é a vivência de um pensamento não 
próprio ocorrendo ao paciente, interpretado como inserido 
por terceiros. A sonorização do pensamento tem um 
componente também de alucinação auditiva, pois o paciente 
ouve um som que não foi produzido (seu pensamento). 
O conteúdo do pensamento é praticamente ilimitado, pois 
tudo pode estar contido no pensamento. Aqui, o que se deve 
avaliar é se há algum tema prevalente, que domine e 
sobrepuje a ocorrência de outros temas. O valor atribuído ao 
conteúdo, que pode conferir caráter delirante ao 
pensamento, é avaliado em uma função à parte, o juízo, que 
veremos adiante. O adoecer do pensamento, embora 
teoricamente extenso, na prática gravita em torno de poucos 
temas: culpa e pecado, religiosidade, sexualidade, morte, 
riqueza e poder ou ruína, perseguição ou adoecimento. 
Linguagem 
Avaliada principalmente em seu componente verbal, devem 
considerados também a forma e o conteúdo. Quanto à forma, 
analisa-se a velocidade do discurso, que pode estar 
lentificado, caso em que normalmente se nota a latência de 
resposta, definida como uma pausa acima do normal entre as 
perguntas feitas pelo entrevistador e a resposta do paciente. 
É comum ocorrer nas depressões ou em casos de 
desorganização do pensamento, pois o paciente demora-se 
ao procurar as respostas em meio à desorganização em que 
se encontra. Em casos extremos de depressão e em casos de 
catatonia, verifica-se mutismo. Entretanto, o discurso pode 
estar acelerado; quando o paciente, além de falar 
rapidamente, fala em grande quantidade, dizemo-no 
logorreico; se associada à logorreia houver fala em alto 
volume e ininterrupta, fala-se em pressão de discurso, sendo 
usual ocorrer em mania e em quadros ansiosos mais graves. 
Mussitação, verbigeração e ecolalia são automatismos 
verbais, semelhantes a uma reza contínua em voz baixa, no 
primeiro caso; no segundo, trata-se da repetição sem sentido 
de frases ou palavras incessantemente; no último, da 
repetição automática das palavras pronunciadas pelo 
interlocutor. 
O conteúdo do discurso acompanha usualmente o conteúdo 
do pensamento, devendo ser descritos eventuais temas 
prevalentes. Ressaltamos a importância de afastar quadros 
 
de afasias com propedêutica adequada no exame 
da linguagem, que podem confundir o médico que não 
considerar a possibilidade de tais quadros. 
Sensopercepção 
 As alucinações são definidas como a presença de uma 
percepção sensorial na ausência de um estímulo real. Podem 
ser visuais, auditivas, olfativas, gustativas, das sensações 
corporais, estas últimas subdivididas em cinestésicas 
(músculos e articulações), viscerais (órgãos internos) ou 
superficiais (hápticas). A investigação de cada uma dessas 
alucinações passa peloconteúdo (por exemplo, o que as vozes 
falam), duração do fenômeno, circunstâncias em que ocorrem 
etc., procurando sempre o maior detalhamento possível. 
Quando o paciente vivencia as alucinações mas sabe que não 
são reais, percebe que são “coisas da sua cabeça”, costuma-
se chamar de alucinose, comum em síndrome de abstinência 
alcoólica. Finalmente há que se diferenciá-las das ilusões, 
que são distorções da percepção, ou seja, o estímulo existe, 
mas é percebido de forma diferente pelo paciente. Chamamos 
ainda de pseudo-alucinações aquela que ocorre no espaço 
subjetivo interno, isto é, não é percebida pelos órgãos dos 
sentidos. O paciente relata ocasionalmente uma experiência 
“como se”: é “como se estivesse ouvindo uma voz”, é “como se 
estivesse vendo uma cobra” etc. 
Juízo e Crítica 
O juízo é a capacidade de dar valor a fatos e ideias, e 
apresenta-se alterado no paciente que tem delírios. Estes 
são certezas subjetivas de algo, não encadeadas no fluxo 
normal de pensamentos, não compartilhadas (não fazem 
parte de um conjunto de crenças culturalmente aceitas), 
irrefutáveis e de conteúdo improvável. Embora normalmente 
de conteúdo bizarro, podem ser plausíveis, como no exemplo 
do alcoolista traído que tem delírios de ciúme. 
Por isso é importante determinar a forma de surgimento da 
idéia em questão: o delírio surge por interpretação 
delirante, quando o paciente interpreta fatos corriqueiros 
de forma psicótica; por intuição delirante, caso em que o 
delírio simplesmente surge, como uma revelação 
inquestionável que não carece de explicação; ou 
por percepção delirante, quando, ao receber um estímulo 
qualquer, o paciente o entende como explicação para os 
delírios, como quando, ao ver a garrafa de cerveja na mesa, 
o paciente descobre que a mulher o estava traindo. Os 
delírios podem incluir os mais diversos temas, mas os mais 
comuns são os místicos, de persecutoriedade e de grandeza. 
Crítica é definida arbitrariamente como a capacidade do 
paciente de entender sua condição, ter insight sobre seu 
estado, podendo estar preservada, abolida ou ser parcial, 
quando o paciente entende que algo está diferente, mas não 
consegue definir bem o que ocorre. 
 
Afeto e Humor 
Afeto é a manifestação da resposta emocional de alguém a 
eventos internos e externos, pensamentos, ideias, memórias 
evocadas e reflexões. Mostra o momento do indivíduo, 
podendo, quanto à qualidade, ser de alegria, raiva, tristeza, 
ansiedade, interesse, vergonha, culpa, surpresa. No que se 
refere ao tônus afetivo, ou seja, ao volume do afeto, pode 
estar aumentado, diminuído ou embotado, o que define o 
estado de quase ausência de afetos ou de modulação e 
ressonância afetiva. Modulação é a capacidade de variar 
entre afetos; ressonância é a capacidade de sintonizar com 
o ambiente, reagindo adequadamente à situação em que se 
encontra. Ambos podem ser aumentados ou diminuídos, sendo 
caracteristicamente menores nas depressões, maiores na 
mania e praticamente ausentes na esquizofrenia, daí o 
descrever como embotamento afetivo. 
O humor é o todo da vida emocional, a disposição afetiva de 
fundo, algo como a média dos afetos, podendo, portanto, 
estar polarizado (para depressão, hipomania ou mesmo 
mania); se mantém-se levemente deprimido de forma 
constante, pode-se considerá-lo distímico. Hipertímico, por 
sua vez, é a manutenção de um estado de leve elevação 
constante. Finalmente diz-se eutímico do humor sem clara 
tendência para um ou outro lado ao longo do tempo. 
Volição, Impulso e Prospecção 
Vontade é um empenho ou intenção dirigida ao objetivo, 
com base em motivação cognitivamente planejada. A 
redução ou abolição da vontade, em quadros de grande 
desânimo, denominam-se hipobulia ou abulia, 
respectivamente. 
Impulso é a inclinação para satisfazer certas necessidades 
primárias. Atos impulsivos podem ser esporádicos ou 
repetidos, com os mais diversos fins – impulso suicida, 
impulsos de compra, de roubo, alimentares, de fuga etc. 
Prospecção é a capacidade de projetar os desejos para o 
futuro; fica limitada em diversas síndromes psiquiátricas. 
Psicomotricidade 
É a exteriorização comportamental motora dos estados 
psíquicos; divide-se entre as síndromes hipercinéticas e 
hipocinéticas. Nas primeiras, em que há aumento da 
atividade motora, o paciente pode se apresentar inquieto – 
com dificuldade de permanecer parado, senta-se e levanta-
se repetidas vezes, mexe-se constantemente na cadeira 
(usual em quadros ansiosos) – ou agitado – quando já 
perdeu o controle de seu comportamento, podendo ser desde 
agitação leve até grave, em que ocorrem atos agressivos e 
destrutivos. As hipocinéticas são caracterizadas por inibição 
motora, com lentificação, inibição, até catatonia – quando 
há total ausência de atividade motora concomitantemente à 
flexibilidade cérea (em que o paciente assume a posição em 
 
que é deixado como se fosse um boneco de cêra) –, e 
catalepsia – em que há aumento do tônus e rigidez muscular. 
Inteligência 
Embora algumas vezes possa-se solicitar ao paciente que 
interprete provérbios populares para se inferir sua 
capacidade de abstração (reduzida na oligofrenia e em 
algumas formas de esquizofrenia), normalmente 
a inteligência não é testada de forma estruturada no exame 
psíquico; uma idéia do seu nível já é dada no decorrer da 
própria entrevista, contudo. 
As funções mentais também podem ser agrupadas de acordo 
com o modo como são acessados durante a entrevista. Assim, 
a aparência, o nível de consciência e o comportamento 
psicomotor serão imediatamente perceptíveis 
à observação. Durante a conversação, poderão ser 
avaliados atenção e concentração, fala, linguagem e 
pensamento, orientação, memória e afeto. 
Mediante exploração ativa, por fim, serão analisados 
humor e volição, percepção, conteúdo do pensamento, crítica 
e julgamento. Poderão ainda ser realizados testes breves 
para melhor avaliação de memória e orientação, bem como 
pensamento abstrato e inteligência, quando necessários. 
Transtornos de Sintomas Somáticos / Somatoformes 
Definição 
Os transtornos de sintomas somáticos (TSS), anteriormente 
conhecidos como somatoformes, são caracterizados por um 
ou mais sintomas somáticos acompanhados por pensamentos 
excessivos, sentimentos e atitudes em relação aos sintomas 
somáticos, com procura significativa de atenção médica, em 
particular em departamentos de emergência (DEs). Os termos 
“somatização” e “transtorno somatoforme” têm sido evitados, 
pois são considerados por muitos autores como pejorativos e 
imprimem um rótulo nos pacientes, devendo ser evitados. 
Além disso, os sintomas causam sofrimento e/ou disfunção 
significativa. Os sintomas somáticos podem ou não ser 
explicados por uma condição médica geral reconhecida. 
Os pacientes com TSS apresentam múltiplos sintomas físicos 
na ausência de doenças físicas detectáveis e levam a 
excessivas preocupações que são expressas emocional, 
cognitiva e comportamentalmente. Ocorre uma grande 
confusão entre o TSS e o termo “hipocondria”, que representa 
a má interpretação de um ou mais sintomas somáticos como 
representando uma séria doença. Dos pacientes rotulados 
como apresentando hipocondria, 75% apresentam TSS. 
Os indivíduos com TSS apresentam uma ampla gama de 
sintomas que poderiam representar patologias graves, 
incluindo dor torácica, sintomas gastrintestinais, 
cardiovasculares, sexuais e sintomas pseudoneurológicos, 
que causam persistente preocupação, angústia e disfunção 
social, embora o paciente não necessariamente acredite ter 
uma doença grave. 
A somatização é melhor entendida focando nas 
anormalidades da resposta do paciente a seus sintomas 
somáticos, e não na ausência de uma causa médica 
discernível para esses sintomas. A resposta pouco adaptada 
do paciente aos sintomas somáticos é a razão que faz com 
que esse comportamento seja classificadocomo um distúrbio 
psiquiátrico. 
Os transtornos somatoformes, devido à sua natureza e 
apresentação, têm consistentemente tido diagnósticos 
difíceis de serem realizados com alguma certeza, mesmo 
depois de várias visitas com o mesmo médico de atenção 
primária. É, portanto, um diagnóstico desafiador dentro dos 
limites ocupados de uma breve visita ao DE. Para pacientes 
com sintomas funcionais, a estratégia de buscar uma causa 
médica com procedimentos diagnósticos invasivos, cirurgias 
desnecessárias e medicamentos mal direcionados pode ser 
fatal, e os custos injustificados dessas medidas pioram a 
situação. 
O TSS é, tipicamente, mais comum em mulheres de baixo nível 
socioeconômico, que apresentam entre 20 e 30 anos de 
idade, com alta incidência de comorbidades como ansiedade 
ou depressão; o diagnóstico de TSS é realizado quando 
existem queixas persistentes e clinicamente significativas, 
acompanhadas por excessivas e desproporcionais 
preocupações, pensamentos, sentimentos e comportamentos 
relacionados à saúde em relação a esses sintomas. 
Fatores de Risco 
 Sexo feminino 
 Menos anos de estudo 
 Status socioeconômico mais baixo ou outros estressores 
sociais 
 História de doença crônica na infância 
 História de abuso sexual ou outros traumas na infância 
e na idade adulta 
 Distúrbios médicos gerais concomitantes (especialmente 
em pacientes idosos) 
 Ansiedade de saúde 
 Transtorno psiquiátrico concomitante (especialmente 
transtornos depressivos ou de ansiedade) 
 História familiar de doença crônica 
Patogênese 
Vários fatores psicossociais podem estar envolvidos na 
patogênese do transtorno de sintomas somáticos 
Fatores de desenvolvimento - A má consciência das 
emoções e níveis mais elevados de emoções negativas 
 
durante a infância estão associados a sintomas somáticos em 
crianças, e a tendência de relatar sintomas funcionais ou 
somáticos muitas vezes persiste desde a infância até a idade 
adulta. Além disso, ter um familiar com doença crônica 
durante a infância pode ser um precursor da somatização na 
idade adulta. Experiências infantis de negligência ou 
indiferença dos pais, como alimentação, roupas inadequadas 
ou interesse no bem-estar da criança, podem estar 
associadas à somatização durante a idade adulta e visitas 
frequentes a ambulatórios médicos gerais. 
A parentalidade negativa ou imprevisível durante a infância 
pode levar a um apego inseguro (proximidade emocional); um 
modelo propõe que os sintomas somáticos representam um 
comportamento de busca de cuidados em pacientes com 
apego inseguro. 
Abuso físico e sexual – O abuso sexual infantil e a 
exposição recente à violência física ou sexual estão 
consistentemente associados à somatização em mulheres 
adultas. 
Distorções cognitivas e perceptivas e anomalias 
comportamentais – A somatização pode envolver um 
conceito demasiado inclusivo ou irrealista de boa saúde, 
suposições disfuncionais sobre a prevalência e 
transmissibilidade de doenças graves, maior atenção aos 
processos corporais para detectar possíveis sinais de doença, 
interpretações catastróficas de sensações corporais , 
expectativas problemáticas sobre sintomas somáticos e o 
curso e tratamento de doenças, e dificuldade com 
processamento de informações. A percepção dos sintomas 
afeta a forma como eles são relatados, e a percepção é 
influenciada por atitudes, crenças e sofrimento psicológico. 
Sensações somáticas benignas e sintomas físicos podem ser 
amplificados por alguns pacientes, como aqueles com baixos 
limiares de dor, pacientes que se tornaram sensibilizados à 
dor (isto é, têm uma resposta intensificada à dor devido a 
experiências anteriores de dor) e pacientes que prestam mais 
atenção às suas sensações corporais. Sensações corporais 
normais podem, portanto, ser percebidas como 
anormalmente intensas e atribuídas erroneamente a doenças 
médicas graves. O paciente pode então buscar garantia de 
boa saúde. 
Dificuldades de autoexpressão - Os sintomas físicos 
podem oferecer um meio de expressar angústia quando os 
pacientes não expressam facilmente emoções em palavras 
(alexitimia). Os pacientes também podem apresentar queixas 
físicas a médicos não psiquiátricos quando os sintomas 
psiquiátricos são considerados estigmatizantes ou quando os 
médicos parecem desinteressados em ouvir sobre problemas 
psiquiátricos. 
Transtornos de ansiedade e / ou transtornos 
depressivos são provavelmente comuns no transtorno de 
sintomas somáticos, e estudos sugerem que pode haver um 
componente genético envolvido na co-ocorrência de 
ansiedade e depressão com sintomas somáticos. 
Apresentação Clínica 
Sinais e sintomas - Existem duas características 
principais que ocorrem no transtorno de sintomas somáticos: 
• Um ou mais sintomas somáticos atuais que são de longa 
duração e causam sofrimento ou prejuízo 
psicossocial. Múltiplos sintomas geralmente estão 
presentes, mas um sintoma grave (por exemplo, dor) é 
suficiente para fazer o diagnóstico. 
• Pensamentos, preocupações ou comportamentos 
excessivos (tempo e energia) relacionados aos sintomas 
somáticos ou a problemas de saúde. 
Os sintomas somáticos que são comuns no transtorno de 
sintomas somáticos incluem: 
Sintomas de dor – Dor nas articulações, dor nas 
pernas/braços, dor nas costas, dor de cabeça, dor no peito, 
dor abdominal, disúria e dor difusa 
Sintomas inespecíficos – Fadiga, síncope e tontura 
Sintomas gastrointestinais – Náuseas, vômitos, dor 
abdominal, distensão abdominal, gases e diarreia 
Sintomas cardiopulmonares – Dor no peito, falta de ar e 
palpitações 
Sintomas neurológicos – distúrbios do movimento, perda 
sensorial, fraqueza e paralisia 
Sintomas de órgãos reprodutivos – Dispareunia, 
dismenorreia e disfunção erétil 
Diagnóstico 
Os critérios diagnósticos pelo DSM-V para TSS são os 
seguintes (sendo um ou mais sintomas somáticos que causam 
sofrimento ou prejuízo psicossocial) pensamentos, 
sentimentos ou comportamentos excessivos associados aos 
sintomas somáticos, conforme demonstrado por um ou mais 
dos seguintes: 
• pensamentos persistentes sobre a gravidade dos 
sintomas; 
• ansiedade severa e persistente sobre os sintomas ou a 
saúde geral; 
• tempo e energia dedicados aos sintomas ou 
preocupações com a saúde excessivos. 
Embora os sintomas somáticos específicos possam mudar com 
o tempo, o distúrbio é persistente (em geral, mais de 6 meses). 
O TSS pode ser graduado conforme a presença dos critérios 
diagnósticos citados. O número de sintomas somáticos 
 
também é usado para determinar a gravidade. Assim, tem-se 
o seguinte: 
TSS leve: apenas um sintoma está presente (por exemplo, 
tempo excessivo e energia dedicada ao sintoma somático). 
TSS moderado: dois ou mais sintomas estão presentes (por 
exemplo, pensamentos persistentes e ansiedade severa). 
TSS grave: duas ou mais das características estão presentes; 
além disso, o paciente manifesta múltiplas queixas somáticas 
(por exemplo, fadiga, tontura e desconforto gastrintestinal) 
ou um sintoma somático muito grave. 
TSS persistente: o curso da doença dura mais de 6 meses; o 
funcionamento psicossocial está bastante prejudicado e a 
gravidade atual é classificada como grave. 
Triagem 
Atualmente, tende-se a valorizar menos o número de 
sintomas associados, com maior valorização da angústia 
causada por esses sintomas e as consequências deles. 
Sendo assim, uma forma de classificar a gravidade do TSS é 
com escores específicos como o Somatic Sympton Scale-8, 
que utiliza 8 sintomas específicos e gradua sua intensidade. 
Esses incluem sintomas gastrintestinais, lombalgia, dores em 
membros ou articulações, cefaleia, dor torácica, dispneia, 
tonturas e sensação de perda de energia. 
Os sintomas são graduados em: 
0: sem sentir incômodo pelo sintoma 
1: leve incômodo 
2: algum incômodo 
3: incômodo significativo 
4: incômodo muito significativo 
Por esseescore, pode-se classificar o TSS como: 
0 a 3: pouca relevância 
4 a 7: baixo impacto 
8 a 11: moderado impacto 
12 a 15: alto impacto 
≥16: impacto muito alto 
O TSS faz parte de um grupo de transtornos psiquiátricos que 
inclui: 
• TSS 
• Transtorno de ansiedade de doença (anteriormente, 
hipocondria) 
• Transtorno neurológico funcional sintoma 
(anteriormente, transtorno conversivo) 
• Transtorno factício 
• Fatores psicológicos que afetam outras condições 
médicas 
• Outro sintoma somático especificado e desordens 
relacionadas 
• Sintoma somático não especificado e distúrbios 
relacionados 
Uma forma mais branda do TSS pode se manifestar em um 
interesse exagerado na função do corpo e na saúde. 
Tipicamente, o paciente com transtorno de ansiedade de 
doença reclama de forma detalhada, usando o jargão 
médico. Como parte de sua sintomatologia, esses pacientes 
muitas vezes acreditam que perderam o controle de suas 
vidas e, às vezes, fazem um esforço óbvio para dominar a 
relação médico-paciente. Consequentemente, os médicos 
percebem pacientes com transtorno de ansiedade de doença 
como mais irritadiços e hostis do que outros. 
A terminologia de pacientes com sintomas neurológicos que 
permanecem inexplicados mesmo após investigação médica 
apropriada sofreu uma série de mudanças. Uma vez referido 
como histeria, neurose e, mais tarde, como transtorno de 
conversão, esse subconjunto particular de TSS é agora 
denominado “distúrbios neurológicos funcionais”. 
Transtornos neurológicos funcionais são caracterizados 
sobretudo por sintomas de alteração motora ou sensorial que 
não são melhor explicados por uma condição médica ou 
neurológica que causa sofrimento clinicamente significativo 
ou prejuízo. 
A desordem pode ser subcategorizada em: 
 fraqueza ou paralisia 
 movimentos anormais 
 deglutição 
 disfonia ou fala arrastada 
 ataques ou convulsões 
 anestesia 
 distúrbios visuais, olfativos ou auditivos 
Normalmente, os pacientes apresentam um início súbito e 
drástico de um único sintoma, simulando algum distúrbio 
neurológico para o qual não existe uma explicação 
fisiopatológica ou anatômica. Alguns desses sintomas podem 
proporcionar gratificação para o inconsciente, necessidades 
de dependência, enquanto outros podem fornecer estímulos 
emocionais dolorosos. 
Comorbidades diagnósticas típicas incluem transtornos de 
humor, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade 
generalizada, transtorno de estresse pós-traumático, 
transtornos dissociativos e transtornos obsessivo-
compulsivos. Pacientes com transtorno de sintomas 
funcionais (transtorno de conversão), em geral, apresentam 
história de abuso físico ou sexual. Embora a descrição 
clássica desses pacientes seja uma falta de preocupação, o 
déficit neurológico súbito (la belle indifference), as 
apresentações são, de fato, raras e não devem ser 
consideradas necessárias para o diagnóstico. 
 
 
Diagnóstico Diferencial 
É importante lembrar que existem distúrbios psiquiátricos 
diferente do TSS inicialmente trazidos à atenção médica 
como sintomas somáticos, incluindo transtorno depressivo 
maior e transtornos de ansiedade. Além disso, existem vários 
outros diagnósticos médicos, que podem ter apresentações 
muito sutis com múltiplos sintomas físicos, incluindo esclerose 
múltipla, porfiria, hiperparatireoidismo, lúpus eritematoso 
sistêmico, distúrbios da tireoide, entre outros. 
Em muitos casos, o distúrbio de sintomas somáticos 
acompanha um distúrbio médico geral ou outro distúrbio 
psiquiátrico. 
Distúrbios médicos gerais — A presença de sintomas 
somáticos “clinicamente inexplicáveis” não é por si só 
suficiente para diagnosticar transtorno de sintomas 
somáticos; outros critérios também são necessários. Por 
exemplo, muitos pacientes com distúrbios de etiologia 
obscura, como fibromialgia e síndrome do intestino irritável, 
não satisfazem o critério que estipula que os pacientes 
manifestam pensamentos, sentimentos ou comportamentos 
excessivos associados aos sintomas somáticos. 
Por outro lado, a presença de um distúrbio médico 
reconhecido que possa causar os sintomas do paciente não 
exclui o diagnóstico de transtorno de sintomas somáticos se 
todos os critérios diagnósticos forem atendidos. 
Transtornos psiquiátricos - Os sintomas do transtorno de 
sintomas somáticos podem se sobrepor aos sintomas de 
outros transtornos psiquiátricos. 
• Transtorno de adaptação 
• Transtorno dismórfico corporal 
• Transtorno de conversão 
• Transtorno delirante, subtipo somático 
• Transtornos depressivos 
• Transtorno de ansiedade generalizada 
• Transtorno de ansiedade de doença 
• Transtorno obsessivo-compulsivo 
• Transtorno de pânico 
• Fatores psic. que afetam outras condições médicas 
Avaliação Diagnóstica 
É difícil avaliar um paciente que pode, ao mesmo tempo, ter 
risco de vida e um diagnóstico psiquiátrico como TSS. Exames 
complementares repetitivos ou extensos raramente excluem 
doença orgânica com absoluta certeza e podem produzir 
resultados falso-positivos, aumentando a confusão do 
diagnóstico e a ansiedade do paciente em relação aos 
sintomas. 
Exames complementares só devem ser realizados para 
diagnósticos que são apoiados por uma história e exame 
físico cuidadosamente realizados, com exceção eventual de 
sintomas neurológicos, pois várias doenças neurológicas têm 
apresentações sutis como a esclerose múltipla. Na 
abordagem, deve-se manter uma postura empática de forma 
a não fazer o paciente se sentir humilhado pela suspeita 
diagnóstica de TSS. 
Manejo 
O objetivo do tratamento é melhorar o enfrentamento dos 
sintomas físicos, como a redução da ansiedade em relação à 
saúde e os comportamentos relacionados aos sintomas, em 
vez de eliminar totalmente os sintomas. 
O sucesso ou o fracasso do manejo de pacientes com TSS no 
DE depende da capacidade de manter uma relação com o 
paciente. Os pacientes com esses distúrbios podem ser mais 
desafiadores para cuidar do que aqueles com a maioria dos 
outros transtornos psiquiátricos; portanto, conhecimento 
médico e atitudes são fundamentais. 
É importante construir e manter o vínculo com o paciente, 
ouvindo-o atentamente e encorajando-o para descrever seus 
sintomas. Após desenvolver bom relacionamento, deve-se 
legitimar as queixas e depois limitar as investigações 
diagnósticas para abordar apenas achados específicos com 
base em uma história cuidadosa e exame físico. 
Deve-se evitar confrontar ou desafiar o paciente; mas sim, 
concordar que existe um problema e trabalhar com o 
paciente para formular um plano de cuidados. A prioridade é 
ouvir o paciente e comunicar uma compreensão do que ele 
está sentindo e a extensão do comprometimento funcional 
que ele está experimentando. 
O sofrimento é um fenômeno subjetivo e, nesse sentido, é 
genuíno nesses casos. É apropriado legitimar os sintomas do 
paciente e, em seguida, tentar caracterizar o diagnóstico de 
TSS, explicando-o para o paciente, o que pode ajudar a 
construir uma aliança terapêutica com ele. Os esforços 
terapêuticos incluem terapia cognitiva, técnicas, 
psicoterapia e, em alguns casos, a utilização de 
medicamentos psicotrópicos. 
Se um diagnóstico de TSS for seriamente considerado pelo 
emergencista, esses pacientes precisarão de atenção 
primária e, posteriormente, de consulta psiquiátrica para 
avaliação e manejo. Os pacientes devem ser informados a 
respeito de que diagnósticos que representem uma ameaça 
grave à vida foram descartados no DE e que novos testes e 
exames adicionais e medicamentos não são indicados nesse 
momento. 
Também é apropriado salientar que os cuidados continuados 
e a reavaliação periódica são indicados, embora não no DE. 
Pacientes com ansiedade ou depressão devem receber 
consulta psiquiátrica ou encaminhamento, especialmente 
quando se apresentam com descompensação aguda desses 
sintomas.