Osteomielite

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Brenna G Bonfante 
 
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Omielite 
 
 
- A artrite séptica e a osteomielite aguda são patologias distintas, mas similares na 
sua apresentação clínica, diagnóstico e tratamento. Ambas são geralmente secundárias 
à bacteremia, ocorrendo isoladas ou simultaneamente. A artrite séptica pode ser 
secundária à osteomielite. 
Definição 
- Processo inflamatório ósseo causado por um organismo piogênico, que pode se 
apresentar sob as formas clínicas aguda, subaguda ou crônica. 
Etiologia 
- Geralmente causada por bactérias, raramente por fungos (exceto em 
imunossuprimidos). 
- Pico de ocorrência: 18 aos 24 meses e outro pico aos 6 anos 
- Meninos > meninas 
- RN pode ser vistos focos múltiplos de infecções, já em crianças maiores geralmente 
é monostótica. 
Epidemiologia 
- São consideradas uma emergência e não devem ser tratadas ambulatorialmente, 
devido ao risco de septicemia e morte. 
 
Fisiopatologia 
- Os mecanismos de infecção podem ser: 
1. Inoculação direta: causada por ferimentos penetrantes, infiltrações, 
picadas de insetos, fratura exposta, cirurgia e outras. 
2. Contiguidade: infecção por proximidade de foco infeccioso adjacente. 
3. Via hematogênica: circulação sanguínea por bacteremia (crianças) 
- A região metafisária é muito vascularizada, o que diferencia o osso da criança em 
relação do adulto. Também a membrana 
sinovial é mais vascularizada em crianças, 
o que favorece os processos infecciosos 
nesse local em crianças. 
- O sangue, ao atingir os ramos terminais 
das artérias metafisárias, sofre redução 
da velocidade e turbilhonamento, que 
propicia a condição favorável para a 
bactéria se alojar nessa região. 
- A epífise geralmente é poupada, pois 
a placa de crescimento constitui uma 
barreira mecânica e circulatória natural. 
- A infecção pode progredir pela cavidade medular, até o córtex metafisário, elevando 
o periósteo e formando um abscesso subperiosteal. 
- A liberação de citocinas e interleucinas, pelo processo inflamatório associado à 
trombose dos vasos terminais, pode causar necrose e osteólise em 12 a 24 horas 
após o início da infecção. 
- Mas, a manifestação radiológica só é visível 10 a 14 dias após o início da doença, 
com áreas de radiotransparência e reação periosteal. 
- O estado geral, nutricional e imunológico do paciente é um fator que influencia 
diretamente no estabelecimento de uma infecção. 
 
Nota: os ramos terminais das artérias formam alças na altura da placa de 
crescimento e entram nos sinusoides venosos, provocando fluxo lento e turbulento, que 
facilita a instalação de bactérias. 
- Osteomielite hematogênica é mais comum em crianças, podendo ser decorrente de 
bacteremia em infecções como impetigo, otite média, faringite ou pneumonia. 
- A osteomielite hematogênica pode ser classificada em aguda, subaguda e crônica. 
Osteomielite hematogênica aguda 
- Via de contaminação hemática devido à existência prévia de um foco séptico a 
distância. 
- Mais comum em crianças e adolescentes 
- Diagnosticada até 2 semanas do início dos sintomas. 
- Sexo masculino, bimodal: < 2 anos e dos 5 aos 12 anos. 
- Geralmente lesão única (monostótica) que acomete MMII em 90% dos casos 
 
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- Locais mais comum (ordem de frequência): tíbia proximal, fêmur proximal, úmero, 
rádio e pelve. 
- Em prematuros é comum osteomielite multifocal devido a imaturidade do sistema 
imunológico e a necessidade frequente de cateteres intravenosos. 
Fatores de risco, agentes mais comuns e antibióticos 
 
Anemia falciforme 
S. aureus 
Ceftriaxona Salmonella 
S. pneumoniae 
 
Ferimento puntiforme 
no pé 
S. aureus Ceftazidima ou 
piperacilina-tazobactam 
Gentamicina 
Pseudomonas 
asruginosa 
 
Quadro Clínico 
Sinais e sintomas variam conforme localização, gravidade, idade e condições clínicas. 
- Dor óssea sentida pela movimentação passiva, ativa ou pela palpação 
- Febre, astenia e dor localizada 
- Manifestações sistêmicas de septicemia aguda (febre alta, calafrios, vômitos e 
desidratação) podem estar presentes ou não. 
- Recusa alimentar - Irritabilidade 
- Edema (depende da proximidade do osso com a pele). 
- Limitação da amplitude se próximo a articulações. (Menos restrita que AS) 
Clínica tênue ou inexistente em recém-nascidos e lactentes. 
Diagnóstico 
História + exame físico + laboratório + imagens 
• História 
- Dor, sem trauma, sem relação com movimento ou esforço e aumento de volume do 
segmento afetado. 
- Queda do estado geral, febre, inapetência e irritabilidade 
• Exames 
- Hemograma (leucocitose ou leucopenia) 
- VHS (pode aumentar) 
-PCR (pode aumentar) 
- Hemocultura (associada à punção aspirativa identifica o agente) 
• Radiografia 
- Normais na fase inicial ou mostrar edema nas partes 
moles. Alterações evidentes entre 10 a 14 dias. 
*Elevação do periósteo e das áreas radiotransparentes, 
com esclerose ao redor, devido à formação óssea 
reativa na metáfise – esse levantamento periosteal 
determina a formação de camadas de osso lamelar por aposição ( “casca de cebola”). 
• Ultrassonografia 
- Pode revelar precocemente o edema de partes moles, deslocamento periosteal ou 
abscesso. 
- Auxilia na punção 
• Cintilografia com Tecnécio 
- Boa sensibilidade, baixa especificidade 
- Útil para mostrar áreas de hipercaptação e identificar múltiplos focos de infecção 
 
• Tomografia computadorizada 
 Útil para visualizar: 
- Pequenas áreas de osteólise na cortical óssea - Periostite 
- Corpos estranhos 
• RNM 
- Mais sensível e específico. Apenas quando diagnostico não puder ser feito pelos 
métodos usuais. 
 
• Punção 
- Após exames de imagem, faz punção aspirativa da área afetada e encaminha para 
análise (cultura e anatomopatológico). 
- Se purulento fazer limpeza cirúrgica 
Diagnóstico Diferencial 
- Artrite séptica - Celulite 
- Infarto ósseo - Fratura 
- Neoplasias 
 Atenção: Tumor de Ewing devido a faixa etária de prevalência entre 5 a 15 anos, 
manifestação sistêmica (febre e leucocitose) e radiografia com lesão de aspecto lítico, 
 
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de limites pouco precisos, presença de reação periosteal (“em casca de cebola”) e 
comprometimento de partes moles adjacentes. 
Tratamento 
- Antibioticoterapia empírica com base na probabilidade x faixa etária, sempre incluir 
S. aureus. Ajustar após resultado do material. 
- Drenagem cirúrgica se os sintomas não regredirem em 48 hrs de ATB ou se houver 
abscesso verificado. Manter antibiótico por 6 semanas após limpeza cirúrgica, ou ate 
laboratorial normalizar, mantendo VO na alta. 
 
 
Neonatos 
( < 8 semanas) 
Infecção hospitalar: S. aureus, 
Streptococcus, Enterobac e 
Candida 
 
Oxacilina + gentamicina 
Ou 
Cefotaxima + gentamicina Infecção comunitária: S. aureus, 
Streptococo B, E. coli e Klebsiella 
 
 
Lactentes e pré-escolares 
( 2 meses a 3 anos) 
 
S. aureus, K. kingae, S. pneumoniae, 
N. meningitidis, H. influenza B (não 
imunizados) 
Imunizados 
Oxacilina ou cefazolina 
Não imunizados 
Oxacilina + cefotaxima ou 
cefuroxima 
Infantil 
( 3 a 12 anos) 
S. aureus e Streptococo beta-
hemolítico 
Oxacilina ou Cefazolina 
 
Adolescente 
( 12 a 18 anos) 
S. aureus, Streptococo beta-
hemolítico e N. gonorrhoeae 
Oxacilina ou cefazolina; 
Ceftriaxona e doxiciclina 
para infecção gonocócica 
sistêmica 
 
Complicações 
- Fratura patológica - Colonização a distância 
- Artrite séptica concomitante - Septicemia 
- Pioartrite - Cronificação 
• Sequelas 
-Lesão da placa fisária por proximidade com a infecção, levando a interrupção do 
crescimento e deformidade angular. 
- Cronificação (osteomielite crônica) com formação de sequestro. 
Prevencao através de diagnostico precoce correto e tratamento efetivo. 
 
Osteomielite hematogênica subaguda 
- Quando o diagnóstico é retardado ou o tratamento da fase aguda é inadequado, 
um germe de baixa agressividadee a imunocompetência do hospedeiro podem 
determinar uma infecção subaguda. 
- Quando o diagnóstico é feito entre 2 e 4 semanas do início dos sintomas, 
compondo quadro mais indolente e arrastado, sem clínica exuberante. 
- Quadro clínico não é típico e laboratório é inespecífico. 
- Crianças mais velhas, de ambos os sexos. 
- Febre baixa ou ausente, leucograma normal e VHS elevada ou normal. 
- Cultura positiva em 30% 
- Diagnóstico baseado no aspecto radiográfico da lesão, que geralmente é “lítica”bem 
delimitada na região metafisária, epifisária e mais raramente diafisária de ossos 
longos, conhecida como abscesso de Brodie. 
- Classificação de Roberts é muito útil na diferenciação de cada tipo de apresentação 
óssea da lesão. 
- Tratamento com drenagem cirúrgica, coleta de culturas e antibioticoterapia inicial 
empírica para S. aureus até o resultado das culturas 
- Na osteomielite vertebral, a coluna lombar é o local mais acometido 
Classificação de Roberts 
1A Lesão metafisária radiolucente sem esclerose marginal 
1B Lesão metafisária radiolucente com osso reativo adjacente (abscesso 
de Brodie) 
2 Lesão metafisária radiolucente com erosão da cortical 
3 Lesão diafisária localizada com reação periosteal 
4 Lesao diafisária com neoformação óssea subperiosteal 
5 Lesao epifisária 
6 Discite 
 
Osteomielite hematogênica crônica 
- Resultante da osteomielite aguda não diagnosticada, não tratada, tratada de 
maneira tardia ou inadequada. 
- Apresenta sintomas por semanas a meses e está associada à antibioticoterapia por 
tempo insuficiente (< 3 semanas) 
- Estão presentes sequestros ósseos (tecido ósseo desvitalizado, sinal radiográfico 
radiolucente) devido ao prejuízo vascular do osso infectado. 
- Pode ocorrer comunicação do segmento ósseo com o meio externo (fistulização). A 
fístula drena o pus, mas também pode ser porta de entrada para infecção secundária. 
- O antibiótico não alcança todo o tecido necrótico que serve como meio de cultura 
para organismos patogênicos. 
- Paciente apresenta períodos de reagudização e remissão de crises inflamatórias, 
com frequente formação de fistulas. 
- Pode ter desmineralização e destruição óssea intensa, fragilidade e risco de fratura 
patológica 
- O tratamento requer debridamento agressivo de todo o osso necrótico e do tecido 
com vascularização deficiente, bem como antibioticoterapia guiado por culturas. 
- Procedimentos reconstrutivos podem ser necessário devido a extensão do 
comprometimento do tecido ósseo e partes moles. 
 
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- É essencial fazer cultura e antibiograma do osso infectado pois o pus que drena 
pela fístula pode estar contaminado com germes da pele. 
- Sempre que possível fazer cobertura óssea com enxertos ou retalhos 
musculocutâneos. Na impossibilidade de cobertura, fazer curativo úmido ou a vácuo 
até o tecido de granulação cubra a superfície exposta ou esteja pronto para receber 
a cobertura. 
- Se houver defeito ósseo importante após o debridamento colocar enxerto ósseo 
autólogo esponjoso 
- Antibioticoterapia intravenoso por 6 a 12 semanas e deve incluir gram negativos e 
S. aureus resistente a meticilina, se o paciente for diabético ou vítima de ferida aberta, 
até o resultado da cultura.