1- Modificacoes fisiologicas do organismo materno na gestacao

Prévia do material em texto

SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Modificações fisiológicas do organismo materno na gestação
Matéria - Ciclo I
Alterações fisiológicas do organismo materno -> Livro Zugaib e
Resende
Cap 5: (modificações do organismo materno) - p 245
Cap 6: (propedêutica da gravidez) - p 330
Diagnóstico de gestação.
Sangramento de 1° trimestre
● Binômio Materno-fetal: termo que refere a repercussão entre
o feto e a mãe
○ Refere à relação simbiótica entre a mãe e o feto
■ Feto é um parasita -> depende para viver e não tem
troca
● Se o feto exaurir a mãe, ele morre
● O óvulo é liberado no organismo materno que encontra com
espermatozóide -> fecundação = passa pelas trompas em
estágio blastocisto -> nidação
○ 1ª modificação que o blastocisto faz no organismo
materno = formação da placenta através das ondas de
invasão placentária -> são liberadas enzimas
proteolíticas que degradam a parede dos vasos
● Tecidos do meio externo até útero (são rompidos pela
cesária):
○ 1 - pele
○ 2 - gordura
○ 3 - subcutâneo
○ 4 - fáscia
○ 5 - músculos
○ 6 - peritônio
■ Avulsão da bexiga do peritônio visceral (rebaixa
bexiga para baixo)
○ 7 - útero
● Sutura: útero, músculo (pontos para fixação, não faz sutura
compressiva), fáscia (sutura para evitar hérnia), pele
○ Diástase: aumento do tecido celular entre os músculos
reto abdominais
○ Gestantes que alimentam com poucos nutrientes ou
obesas -> tônus muscular diferente = músculo “desfia” na
sutura
Alterações do organismo na gestação:
● Decorrentes de fatores hormonais e mecânicos
● Modificações gerais (sistêmicas) e dos órgãos genitais
Modificações sistêmicas
Postura e deambulação
● Desvio do centro de gravidade para
frente, com projeção do corpo para trás.
● Para equilíbrio: empina ventre para
frente, provoca lordose da coluna lombar,
pés se afastam e ombros vão para trás.
● Peso das mamas no tórax e útero
encontra na parede abdominal -
hiperlordose + afasta pés (aumenta base
de apoio) + mãos na frente do abdome
● Marcha anserina: passos mais curtos e
oscilantes. (andar de pato)
● Progesterona age nas articulações,
fazendo com que elas se afrouxem
○ Organismo em preparação para o trabalho de parto
○ Articulação coxofemoral afrouxada, abdução e
afastamento dos pés (abertura da base) = marcha
anserina
○ Hiperlordose associada para evitar queda (muda centro
de equilíbrio)
○ Peso maior anteriormente - aumento do tecido
subcutâneo, peso do bebe e das mamas
● Exame físico da mama é importante no 1º e 3º trimestre
○ 1º trimestre: observar sinal de gravidez caso a mulher
não tenha certeza da gestação
○ 3º trimestre: CA mama - hormônio principal é o
estrogênio
■ Se lesão imperceptível ou fibroadenoma com célula
maligna + estímulo do estrogênio = diferencia e
cresce -> diagnóstico diferencial na gestação
○ Observar as mamas no 1º trimestre, procurar os sinais
diretos, observar se mamilo é revertido, se presença de
nódulos, linfonodomegalia axilar, mudança do padrão.
Alterações Hematológicas
DIMINUI AUMENTA
Hemácias Leucócitos
Hemoglobina Fibrinogênio
Hematócrito
● Vasodilatação: endotélio libera óxido nítrico e são
produzidas substâncias, como elastase, que agem na
elastina, tornando os vasos mais móveis e com mais
facilidade de fazer vasodilatação
○ No 1º trimestre
■ Rubor malar, mucosas arroxeadas (vulva, colo do
útero) = sinais indiretos de gestação
■ Edema em membros inferiores (aumento no 3º
trimestre)
■ A mudança rápida de posição = lipotímia, síncope,
tontura, vertigem
● Volume sanguíneo aumenta consideravelmente;
○ 45 a 50% volume plasmático -> aumento do débito
cardíaco (aumento do volume circulante)
■ 3 trimestre -> 7 l de sangue circulante (normal= 5l)
■ Mais estrutura necessitando irrigação
○ 33% volume células vermelhas;
■ Produção aumentada de eritrócitos
○ Hemodiluição fisiológica
■ Aumento de plasma = hemodiluição das hemácias
■ Decresce contagem de hemácias, hematócrito e da
concentração de hemoglobina
■ Aumento do volume vascular
● Medula recebe sinalização para eritropoiese (células
brancas e vermelhas aumentando) = incremento da
massa de eritrócitos
● Rim = inibição do SARA = retenção de sódio e
consequentemente de água (aumento do volume
intra e extravascular)
● Massa eritrocitária ainda fica baixa (hemodiluição) =
anemia fisiológica
○ Anemia fisiológica na gestante < 11 gdL
○ Sangue hemodiluído
● Hemoglobina (fisiológico: 13g/dL) -> 11g/dL = anemia
fisiológica da gravidez
○ Anemia considerada <11g/dL
● Plaquetopenia <100.000
○ Não gestante - 150.000
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
● Leucocitose fisiológica em torno de 14 – 16.000
○ Até 20.000 no terceiro semestre
○ Aumento de leucócitos
● Fibrinogênio e Dímero-D aumentam em até 50%;
○ Gestação é pró coagulação (maior risco de trombose) =
estado de hipercoagulabilidade fisiológica da gravidez
○ Estase venosa pélvica e MMII, + aumento do fibrinogênio
(menor atividade fibrinolítica
■ Fibrinogênio = para contração do útero e não
sangrar o fibrinogênio atua imediato para evitar
hemorragia pós parto
● Necessidade de ferro aumenta
○ Aumento da produção de glóbulos vermelhos (hemácia)
-> necessário de mais ferro durante gravidez (aumento
na absorção de ferro no intestino)
○ Suplementação de sulfato ferro independente se tem
anemia ou não.
○ Suplementação de ácido fólico antes da graviez reduz
defeitos do tubo neural e malformações.
■ Ácido fólico = importante para prevenir anemia
megaloblástica
Adaptações hemodinâmicas
● Alterações (máximo no 3º trimestre)
○ Aumento do DC (volume plasmático)
○ Redução da resistência vascular periférica
○ Diminuição da pressão sanguínea
● Protege a mãe das perdas fisiológicas de sangue no parto
● Retenção de líquido progressiva durante a gestação
(aumento de volume sanguíneo)
○ Picos:
■ Entre 28 e 32 semanas = 9 litros (incremento de
quase o dobro de líquido normal)
● Nutrição do feto
■ A partir de 39 semanas até 48h após o parto
● Preparação para parto, parto e pós parto tem
aumento da quantidade de líquidos, pois parto
e pós parto tem muita perda sanguínea ->
adaptação fisiológica
● Aumento da retenção de líquido -> importante
avaliação da função renal:
○ Clearance da creatinina = mostra o ritmo de filtração
da gestante
■ Pode estar aumentado em até 300%
● Débito Cardíaco aumenta em 50% - volume sistólico X da
frequência cardíaca;
○ Aumento de 10 a 15 bpm
○ Aumento do volume sanguíneo
● Inicia-se na 5ª semana – estabiliza-se com 24 semanas –
atinge seu pico no pós parto chegando a 80%;
○ Considerar 28ªsemana - estabilidade do DC
○ Pico no pós parto
○ Pós parto = redistribuição de fluxo e paciente vai
aumentar DC
○ Normaliza DC = após o puerpério (6 - 8 semanas pós
parto)
● Aumento na produção de tromboxano A2 -> vasodilatação
sistêmica;
○ Óxido nítrico (fator vasoativo) aumenta = vasodilatação
periférica
○ Primeiro trimestre -> vasodilatação = queda de pressão é
comum nesse período (tontura, sensação de desmaio,
lipotímia, hipotensão)
● Resistência vascular periférica -> Pressão arterial;
○ Diminuição da resistência vascular = maior hipotensão
(principalmente no 2º trimestre)
○ 3º trimestre: pressão mais normalizada
● Compressão uterina dos vasos-> hipotensão -> bradicardia
-> lipotimia – Síndrome da Hipotensão supina
○ Compressão da veia cava inferior =
síndrome da hipotensão supina
(bradicardia - lipotímia - hipotensão)
■ Lipotímia - sensação de desmaio
■ Pode cursar com perda de
consciência
○ Posição supina; decúbito dorsal
(barriga pra cima) - barriga comprime veia cava (útero
gravídico impede o retorno venoso ao coração)
■ Se levanta ou em decúbito lateral esquerdo alivia o
quadro - descomprime veia cava inferior
● Útero é órgão intrapélvico
○ Tamanho real no útero: 60 a 100 cm³
○ Rins filtrando mais quantidade de líquido
● Bexiga está a frente do útero
○ Queixa = poliúria (compressão da bexiga com o aumento
do útero)
● Retossigmoide está atrás do útero
○ Aumento da progesterona na gestante -> lentifica a
movimentação do TGI, fazendo com que o intestino
trabalhe mais lentamente
■ Queixa = constipaçãointestinal, flatulência (aumento
dos gases)
● Aumento do útero em volume de até 1000x
○ Hiperplasia e hipertrofia e, após processo gestacional,
retorna quase totalmente ao tamanho original
Coração
● Desviado eixo para cima e para a esquerda;
● Aumento do volume global do órgão;
○ Coração vai ter mais trabalho = hipertrofia muscular
● Sopro sistólico – presente em cerca de 90%;
○ Pelo aumento de volume e circulação mais rápida -
sopro fisiológico
○ ECO normal, sem alteração hemodinâmica
● Ausculta pulmonar e cardíaca
○ Realizar em todas as consultas
○ Pelo aumento do volume intravascular (plasma e massa
de células sanguíneas) -> coração e pulmão recebem esse
aumento sanguíneo
○ Lado esquerdo não tolera aumento de volume (tolera
aumento de força)
○ Lado direito é mais complacente (tolera aumento de
volume)
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
● Insuficiência aórtica ou mitral grave = as 28 semanas, pico
de aumento volumétrico intravascular -> queixa de dispnéia,
podendo cursar com edema agudo de pulmão (pré carga
aumentada - não suporta a pós carga aumentada)
○ Descompensação e insuficiência cardíaca gerada na
gestação
● Comum sopro em foco mitral (sistólico) e pulmonar
○ Leve intensidade, sem irradiação
○ Sem congestão jugular, não tem manobra hepatojugular
positiva
○ Sopro sem repercussão = sopro sistólico de leve
intensidade, sem irradiação, sem congestão jugular
● Fazer cacifo na face pré tibial, com a paciente com os 2
pés no chão e em 90º. Dividir a face pré tibial em 3 terços
● Aferir PA corretamente:
○ Despir o membro a ser avaliado (desnudo), 2 pés no
chão (descruzados), perguntar se está com vontade de
urinar, se tomou café, fumou ou fez atividade física na
última meia hora
○ Braço relaxado e apoiado
○ Aferir circunferência do braço
■ Ideal: manguito adequado
■ Se não tiver outro: tabela de correção para
manguito de obeso
■ Acha pulso da artéria braquial e radial
■ Insuflar manguito até desaparecer pulso radial
● Medida da sistólica
■ Insufla: 20 a 30 acima
■ Afere pressão corretamente
● Pressão tende a ser menor na gestante
○ Valores maiores ou iguais a 140/90 -> investigação para
hipertensão e retorno após 2-3 dias, com aferição pela
GO
○ Confirmação = 2 medidas > 140/90
○ Pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional e hipertensão
crônica anterior
■ OBS.: eclâmpsia é convulsão
■ Pré eclampsia: diagnóstico acima de 20 semanas
○ Ideal = 2 medidas com diferença de 4h
● Obrigatório médico aferir pressão em pré natal!!
● FC normal na gestante: até 110
Alterações Metabólicas
● Necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido
crescimento e desenvolvimento do concepto durante a
gravidez.
Glicídico:
● Feto age como um parasita verdadeiro, extraindo a glicose
da mãe - suprimento ininterrupto de glicose e aminoácidos
para o concepto
○ Prioriza para passar para feto -> diminui consumo e uso
periférico da glicose = aumento da resistência à insulina
(insulina coloca glicose para dentro da célula) = mais
glicose disponível para passagem transplacentária ->
passa para feto por difusão facilitada
○ Transporte de glicose pela placenta -> Difusão facilitada
● Diminuição do consumo de glicose + diminuição do uso
periférico da glicose – Hormônios contra insulínicos da
placenta
○ Hormônio lactogênio placentário (produzido pela
placenta) = atrapalha insulina usar glicose e deixa
glicose biodisponível para feto
● Aumento da resistência à insulina no final do 2ª trimestre ->
aumento do hormônio lactogênio placentário
(progressivamente) + hormônio do crescimento placentário
humano + adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-alfa)
○ Pico de resistência periférica insulina no 2º trimestre
○ Teste de tolerância oral à glicose (totg) - diagnóstico de
diabete gestacional
■ Faz-se após o 2º trimestre (24 - 28 semanas)
■ Se já tem tendência - desenvolve diabete gestacional
(faz teste de sobrecarga de glicose e avalia)
■ Maior chance de desenvolver diabete tipo 2 após o
parto
● 3º trimestre = efeito inibitório da insulina na lipólise
● Preservação de glicose às custas de uso de lipídios +
liberação excessiva de ácidos graxos.
Lipídico:
● Placenta é impermeável aos lipídios (exceto AGL e corpos
cetônicos)
● Mudanças na gestação = acúmulo de lipídio nos tecidos e
hiperlipidemia gestacional
○ Durante a gravidez normal há aumento constante nos
triglicerídeos plasmáticos e pequeno acréscimo no
colesterol.
● 1ª metade da gestação: fase anabólica = armazenamento
de gordura, glicogênese hepática, transferência de glicose
para o feto
○ ARMAZENAMENTO
■ Aumento do depósito de gordura maternos pela
lipogênese aumentada
○ Aumento de peso após as 14 semanas (começo tem
náusea - perda de peso)
● 2ª metade da gestação: fase catabólica = lipólise,
neoglicogênese e aumento da resistência periférica à
insulina
○ Neoglicogênese: glicogênio formado a partir dos lipídeos
-> corpos cetônicos e ácidos graxos livres são passados
para feto
○ Mais glicólise e gliconeogênese -> para disponibilizar
para feto
○ GASTO METABÓLICO
■ Diminui atividade lipogênica e torna-se comandada
pelo hPL (ação similar ao hormônio do crescimento).
● Hormônio Lactogênio Placentário: auxilia para realização
da lipólise + liberação de ácidos graxos = resistência à
insulina
○ Função: melhora do funcionamento cerebral e liberar
glicose para feto
Proteico
● As proteínas totais, embora aumentem em valores
absolutos pela hemodiluição plasmática, têm suas
concentrações diminuídas.
● As concentrações de albumina sofrem redução nítida
Alterações Sistema Renal
Rins
● Rins deslocam-se para cima pelo aumento do volume
uterino (mudança anatômica) e aumentam cerca de 1 cm de
tamanho;
○ Aumento do volume sistólico e passagem de sangue nos
rins -> rim precisa trabalhar mais = aumento de
tamanho
● Hidronefrose fisiológica – compressão uterina, inibição da
musculatura lisa pela progesterona -> ureterectasia
● Dilatação ureteral à direita – dextrorrotação uterina
○ Dilatação do ureter a direita, pois o útero fica deslocado
para direita
○ Uréter esquerdo protegido pelo sigmoide
○ Predisposição à ITU, pielonefrite e nefrolitíase.
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Bexiga
● Bexiga é deslocada anteriormente (para frente -> bexiga fica
anterior ao útero e comprimida por ele -> aumento da
frequência urinária) = incontinência urinária na gravidez
Fisiológico
● Volume urinário não está acrescido -> aumento da
frequência urinária (80% da urina filtrada é absorvida)
● Aumento do fluxo plasmático e da taxa de filtração
glomerular - diminuição da creatinina
○ Aumento do DC + diminui resistência vascular periférica
= aumento do volume plasmático e sanguíneo +
retenção de líquidos
■ Progesterona é natriurético = corpo aumenta a
secreção de aldosterona pela supra renal e promove
a retenção de sódio (gestante aceita o nível de
osmolaridade menor -> sem elevar a diurese e
diminui o limiar de sede)
■ Redução da pressão oncótica pela diluição da
albumina plasmática -> aumenta taxa de filtração
glomerular renal -> edema periférico
○ Aumento da TFG -> diminui a creatinina plasmática =
excreção renal de medicamentos pode ficar alterado
○ Rins e ductos não conseguem reabsorver tudo o que é
necessário
● Glicosúria fisiológica e proteinúria (<300mg) também
fisiológica – reabsorção tubular
○ Glicosúria fisiológica = aumento de TFG excede o limite
da reabsorção tubular da glicose -> não é indicativo de
diabetes na gestação
○ Proteinúria fisiológica
■ Normal até 300 mg/dia
■ >300mg = proteinúria patológica -> pensar em
pré-eclâmpsia e lesão renal
● Hipercalciúria pelo aumento da absorção do cálcio
intestinal
● Queixas do 3º trimestre:
○ Polaciúria (vai ao banheiro várias vezes e faz pouca urina)
■ Diminuição da complacência da bexiga pelo peso e
tamanho do útero
■ Útero faz hipercontratilidade do músculo detrusor =
irritativo
● Sintoma vesical irritativo
○ Noctúria: aumento do retorno venoso ao decúbito
○ Piora da constipação por compressão do reto
Alterações sistema respiratório
Frequência respiratória sem alteração
Volume-correntee volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40%
Capacidade residual funcional diminui 20%
Hiperventilação fisiológica
Dispneia
Volume de reserva expiratório, volume residual e capacidade
pulmonar total diminuídos
● Expansão de volume sanguíneo + vasodilatação ->
hiperemia e edema da mucosa (principalmente nasal) =
congestão nasal, epistaxe;
○ Maior passagem de sangue -> edema de mucosa
● Aumento dos diâmetros do tórax -> expansão da caixa
torácica -> aumento volume corrente;
○ Diafragma se eleva 4 cm mas a função não é
comprometida
■ Elevação da cúpula do diafragma no final da
gravidez = estão diminuídos o volume residual e o
volume de reserva expiratório, o que reflete na
capacidade residual funcional
● Equilíbrio ácido básico e gasometria na gravidez
são alterados
○ Volume-minuto = volume-corrente (aumenta) x FR (não
altera) = aumenta 30 a 40%
■ A expansão da caixa torácica e o aumento do
estímulo respiratório criam o volume-corrente
elevado
● Hiperventilação (facilitar trocas gasosas) -> aumento
consumo de O2 em 15 a 20%
○ Precisa oxigenar mais para mandar sangue oxigenado
para o feto
○ Respiração por mais vezes e mais curta =
hiperventilação -> aumento do consumo de O2 -> queixa
de dispneia (ocorre principalmente no terceiro trimestre)
- útero grande -> não consegue expandir a caixa
torácica adequadamente = ortopneia (paciente dorme
sentada)
○ Ocasiona alcalose respiratória compensada (diminui
PCO2 e aumento de PO2) -> compensação: aumento da
excreção de bicarbonato na urina (diminui concentração
no plasma) = mantém pH (7,4)
● Dispneia = percepção da hiperventilação
pela gestante
○ Comum no 1º e 2º trimestre
● Gestantes com asma ou doença
respiratória estão mais suscetíveis a
descompensação rápida
Alterações sistema digestivo
● Progesterona leva a uma frouxidão da musculatura lisa ->
diminuição da peristalse do TGI
● Náuseas e vômitos no 1º trimestre:
○ Mais frequentes pela manhã;
○ Relacionada com os níveis crescentes de hCG e
estrogênios
■ Leva a cefaléia e anorexia
○ Aumenta maior o tempo de digestão - esfíncter relaxa -
piora do refluxo (indicado Omeprazol)
○ Comum gengivite pelo acúmulo de placa -> se alteração
periodontal intensa = risco de parto pré termo
● Pirose: relaxamento do esfíncter + aumento da pressão
intra-abdominal (por ação da progesterona)
○ Paciente fica constipada devido a musculatura ficar
lentificada - atonia do cólon
● Vesícula Biliar: hipotonia, distensão, maior chance de
formar cálculos
○ Estase da bile - maior chance de formar cálculos
Tireóide
● Aumento de volume até 30% no 3º trimestre
○ Hiperplasia e maior vascularidade = fisiológico - não é
bócio
● TSH diminui no 1º trimestre -> menor estimulação de
receptores de TSH devido ao hCG
○ Como consequência da estimulação da tireoide pela
concentração elevada do hCG há inibição da hipófise e
queda transitória do hormônio estimulante da tireoide
(TSH) ou tireotrofina
○ A indução transitória pelo hCG aumenta a concentração
de T4 livre que inibe a secreção do hormônio estimulante
da tireoide (TSH)
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
● HCG ocupa os receptores tanto do LH quanto do TSH
● Hipertireoidismo transitório -> diminui o TSH (bhCG ocupa o
receptor -> diminui demais a produção do TSH)
○ Depois das 18 semanas o TSH normaliza = não requer
tratamento
● Hipotireoidismo gestacional: TSH não cai, mesmo com o
BHCG ocupando os receptores
○ TSH>4 = hipotireoidismo subclínico na gestação -> Puran
(Patológico)
Pele e Fâneros
● Estrogênio -> pele com viço, estimula o folículo piloso a
aumentar os cabelos novos = lanugem pré frontal -> sinal de
Halban
● Estrogênio estimula o aumento das células mamárias =
aumento de massa mamária
○ Queixa de mastalgia
● Aumento das glândulas perimamilares = tubérculos de
Montgomery
● Melanócitos estão presentes também no rosto -> cloasma
gravídico (melasma)
○ Prevenção: usar filtro solar, evitar exposição ao sol
○ Não tem regressão (difícil de tratar depois)
● Aumento da produção de células mamárias, aumento da
rede venosa (chegada de mais sangue para produzir e
aumentar produção de leite)
○ Cuidado ao fazer compressão do complexo -> jato de leite
e é dolorido
● Fáceis gravídica: pele viçosa, rubor malar, crescimento de
pelos e cabelos na borda anterior do couro cabeludo
● Estrias violáceas; víbices ou estrias gravídicas (abdome e
mama)
○ Estiramento da pele, inicialmente vermelhas -> brancas
● Aumento da pigmentação da pele: vulvar, aréolas
mamárias, face e linha alva do abdome inferior
○ Produção de melanina aumentada
■ Linha alba escurecida (linha nigra)
■ Aréola escurecida e perde delimitação -> segunda
aréola sem limites
○ Aumento de melanina, principalmente na face (cloasma)
e abdome (linha nigra)
○ Linha nigra = um dos primeiros sinais da gravidez
● Hipertricose: surgimento de pelos na face, crescimento mais
acentuado dos cabelos, unhas quebradiças, eritema palmar
e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas
○ Eritema palmar devido ao aumento do volume sistólico
○ Ocorrem devido a maior produção de testosterona
Cloasma. Observe o acometimento da região zigomática.
Glândula mamária. Observe os tubérculos de Montgomery, aréola
secundária (sinal de Hunter) e estrias abundantes
Aréola secundária = mais escura na lateral -> sinal de Hunter
Tubérculos de Montgomery: ductos (bolinhas que ficam na auréola)
Modificações dos órgãos genitais
Vulva e vagina
● Espessamento do epitélio vaginal com aumento da
descamação e aumento da secreção vaginal
○ pH vaginal mais ácido para proteger contra infecção
ascendente.
○ Vagina mais úmida e secretora
○ Paciente queixa de corrimento, mas é uma secreção
fisiológica
● Tumefação vaginal e vulvar, com amolecimento e mudança
de coloração:
● Aumento da circulação na vulva e vagina
○ Vulva de coloração vermelho vinhosa – Sinal de
Jacquemeier
○ Vagina com coloração violácea – Sinal de Kludge
○ Vulva e a vagina ficam mais “roxas (cheia de vasos) =
sinais da gestação
Útero
● Camadas do útero
○ Serosa, cobertura peritoneal externa;
○ Miométrio, camada de músculo liso;
○ Endométrio, membrana mucosa que reveste a cavidade
uterina
● Não gestante - colo mais fibroelástico (firme)
● Gravídico - colo amolecido
○ Amolecimento do colo e istmo – Sinal de Hegar
● Crescimento desigual do útero, fazendo assimetria no local
de implantação do ovo – Sinal de Piskacek
○ No local de implantação do óvulo cresce, o útero cresce
mais = fica assimétrico (observado a palpação)
● Fundos de saco tornam-se globosos, assim como todo o
útero – Sinal de Nobile-Budin
○ Útero gravídico sai da forma piriforme (não gravídico)
para globosa (globosa)
■ Não gravídico -> sente o saco - forma piriforme
■ Gravídico - fundo de saco globoso (redondo) = sinal
○ Realiza-se o toque vaginal para avaliar o útero gravídico
○ Pulso da artéria uterina pode ser percebida ao toque
● Configuração esférica do útero -> forma cilíndrica (expansão
do istmo)
● A partir de 12 semanas o útero começa a ser palpado na
parede abdominal
○ Antes das 12 semanas - órgãos exclusivo pélvico
○ A partir das 12 semanas = útero acima da sínfise púbica
○ A altura da cicatriz umbilical = altura de 20cm
● Aumento de peso e volume do útero, com hiperplasia das
células endometriais
○ Endométrio nutre de vaso o embrião
● 2ª metade da gestação: afinamento do istmo, formando o
segmento inferior do útero
○ Colo separa-se do corpo, por meio do segmento
(musculatura mais fina e com menos vasos)
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
○ Cesárea = corte no segmento = sangra menos e fecha
mais facilmente (menos músculo, vasos e é mais fino)
■ Imediatamente após o descolamento da placenta da
parede uterina, as fibras entrelaçadas do miométrio
se contraem. Isso oclui os vasos sanguíneos, que
suprem a placenta, e reduz o sangramento.
○ Antes de 32 semanas não tem segmento bem definido
(cesárea é feita incisão corporal -> indicação de cesárea
em uma próxima gestação pois não pode sofrer
contrações)
○ A partir de 32 semanas = contrações de treinamento
(perceptíveis pela mão)= dor
O útero nas diversas fases da vida
A - feto a termo (feto ainda não
nasceu): o colo é maior do que o
corpo (sem definição)
B - Recém - nascido e infância;
carente de estímulos hormonais, o
útero regride, de modo mais
acentuado no corpo (corpo menor
que o colo)
C - puberdade: a atividade ovariana
provoca o desenvolvimento do
órgãos (corpo igual ao colo)
D - Menacma: útero não gravídico
de nuligesta (corpo do útero maior
que o colo, útero pequeno)
E - Menacma: útero não gravídico,
de multigesta (útero não gravídico
de quem já teve filho)
F - Senilidade: há involução de todo órgão, especialmente do corpo.
(pós menopausa -> hipoestrogenismo - útero atrofia)
G- Na gestante: útero gravídico (globoso)
Miométrio
● 3 camadas musculares:
○ Uma fina, interna, de fibras musculares circulares
○ Uma fina, externa, de fibras musculares longitudinais
○ Uma central, mais grossa, de fibras musculares que se
entrelaçam
■ Fazem comunicações = junções comunicantes para
contração (possibilitam que as alterações de
potencial da membrana se espalhem rapidamente
de uma célula a outra, facilitando a despolarização
e, subsequentemente, a contração miometrial)
● Aumenta massa do miométrio
○ Hipertrofia dos elementos musculares
○ Hiperplasia dos elementos musculares
○ Aumento do tecido conectivo
● Crescimento da células musculares -> aparecimento de
conexões especializadas: Junções comunicantes (feitas pelas
fibras musculares que se entrelaçam da camada central)
● Potencial de membrana -> despolarização -> contração
○ Após a dequitação placentária -> contração muscular ->
oclusão dos vasos sanguíneos -> redução do
sangramento
■ Após retirada da placenta -> contração para
realização de hemostasia (para ocluir os vasos
sanguíneos) e descida do útero
Colo
● Amolecimento precoce notado pelo toque: Sinal de Hegar
○ O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar
(ou glandular) do canal cervical, torna-se visível na
ectocérvice e é denominado ectrópio ou eversão. Esse
epitélio mais frágil está sujeito a sangramento
● Posição mais posterior – direcionado ao côncavo sacro
○ Em decorrência do crescimento do corpo, a cérvice
eleva-se e se orienta na vagina
○ Posição ficando mais centralizada conforme a
insinuação da cabeça do RN
● Apagamento do colo -> liberação de tampão mucoso
○ Apagamento = diminuição da espessura do colo (colo se
encontra com o corpo); colo encurta (diminuição do
orifício interno do externo) e afina
■ Este apagamento só ocorre em primíparas porque os
ligamentos útero sacros que fixam o útero à pelve
estão firmes e tensos na primeira gravidez
● Nulíparas = 1º apagamento e depois dilatação
● Multíparas = apagamento e dilatação em conjunto
no momento do trabalho de parto (os ligamentos
se encontram frouxos)
○ Canal endocervical comunica o orifício externo com o
interno -> diminui =
encurtamento do colo
○ Tampão mucoso: substância
que fica no colo do útero ->
liberação do tampão mucoso
com a dilatação do orifício
externo ou afinamento do colo
■ Pode ser liberado
continuamente, pois é
produzido novamente
■ Não é obrigatório a
liberação de tampão ser
seguido pelo parto.
■ Secreção branca, fluida,
sem cheiro e sem prurido
(gelatina, pegajoso)
■ Não sente dor ou algum
sintoma com a saída do
tampão
Diagnóstico da gestação
● Diagnóstico laboratorial - hormonal (testes de HCG)
● Diagnóstico Clínico (sinais clínicos da gestação)
● Diagnóstico Ultrassonográfico (visualização do embrião ao
ultrassom)
Diagnóstico laboratorial
● Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado
no endométrio, começa a produzir a hCG em quantidades
crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na
urina maternos
● Detecção do hCG no plasma ou na urina
● Beta-hCG pode ser detectado a partir de 8-11 dias a partir
da concepção
● Pico de bHCG entre 60-90 dias de gravidez
● Porção Beta: é dosada a porção beta do HCG
○ Menor relação cruzada com o LH (não mimetiza o LH)
○ Maior sensibilidade
○ Quantificável (possível contar)
● Dosagens de B-hCG dobram de quantidade a cada 48 horas.
○ A dosagem deve aumentar quantitativamente com a
evolução da gestação (ex.: terça: 500 -> quinta deve
estar 1000)
○ Risco de gestação sem evolução, aembrionária, aborto
● Testes imunológicos – qualitativos – devem ser solicitados
só após 10-14 dias de atraso menstrual
● Quantidade estabiliza entre 16 e 18 semanas
● Urina = necessário concentração maior de bHCG para
detecção
● Sangue = mais sensível
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Diagnóstico clínico
● Náuseas – aparece entre a 6ª e 14ª semanas de gestação (1º
trimestre) -> depois de 14 sem desaparecem
○ Aumento rápido do beta hCG
○ Ocorre principalmente no período da manhã - pico do
hormônio (queixa de náuseas ao escovar os dentes)
● Sialorréia - sede com facilidade por causa do metabolismo
do sódio
● Aumento da sensibilidade mamária: mamas túrgidas
(maior vascularização) e dolorosas por hormônios
● Polaciúria (aumento da frequência urinária, com urina em
pequena quantidade) e Nictúria (urina noturna) - útero
empurra a bexiga
○ Progesterona age no músculo liso da bexiga
● Distensão abdominal e constipação intestinal
○ Ação da progesterona na musculatura (intestino com
menor peristalse e menor movimento do bolo fecal)
○ Ausculta - fica diminuída ou não ausculta por causa do
útero estar anterior ao intestino
● Tontura: devido a hipotensão
● Sonolência e Fadiga (anemia, fraqueza)
● Atraso menstrual (endométrio não descama por causa da
gestação)
● Alterações cutâneas:
○ Cloasma gravídico: hiperpigmentação da área frontal,
zigomática
○ Linha nigra: linha média entre o umbigo e a sínfise
púbica
○ Sinal de Halban (aumento da lanugem - pelos - que
aparece nos limites do couro cabeludo) -> testa e nuca
● Alterações mamárias:
○ Tubérculos de Montgomery (glândulas hipertrofiadas) -
aumenta da produção sebácea local para nutrição da
pele
○ Rede de Haller (aumento da vascularização venosa) -
veias roxas no mama
○ Sinal de Hunter (aumento da pigmentação dos mamilos,
com limites imprecisos): aréola secundária
● Ausculta de BCF
Sinal de Hegar Sinal de Osiander Sinal de Piskacek
Amolecimento do
istmo e colo
uterinos
Percepção do pulso
da artéria vaginal
no fundo de saco
(a partir do
momento que o
útero fica globoso
a artéria passa por
ele)
Assimetria uterina
no local de
implantação do
ovo
Sinal de
Nobile-Budin
Sinal de
Jacquemeier ou
Chadwick
Sinal de Kludge
Percepção globosa
do fundo de saco
Coloração
vermelho-vinhosa
da vulva (vulva
vermelha)
Coloração violácea
da mucosa vaginal
Sinal de Puzos Rede de Haller Tubérculos de
Montgomery
Percepção de
rechaço fetal
Ao toque sente a
estrutura fetal
(cabeça) e empurra
a apresentação
(feto vai e volta na
mão)
Alterações
mamárias durante
a gravidez
(glândulas
hipertrofiadas) -
aumenta da
produção sebácea
local para nutrição
da pele
Sinal de Hunter Sinal de Halban Cloasma gravídico
(aumento da
pigmentação dos
mamilos, com
limites imprecisos):
aréola secundária
(aumento da
lanugem - pelos -
que aparece nos
limites do couro
cabeludo) -> testa
e nuca
Hiperpigmentação
da área frontal,
zigomática
Sinais de Presunção:
4 sem 5 sem 6 sem
Amenorreia Náuseas Polaciúria
Congestão
mamária
● São percebidos pela mãe
● Sinais sistêmicos e percebidos pela mãe
● Amenorreia
● Congestão Mamária (5 sem)
● Tubérculos de Montgomery (8 sem)
● Rede de Haller (16 sem)
● Sinal de Hunter: aréola secundária (20 sem)
Sinais de Probabilidade:
6 sem 8 sem 16 sem
Amenorreia Alteração da
consistência
uterina
Aumento do
volume abdominal
Aumento do
volume uterino
Alteração do
formato uterino
● Amenorreia - 10 a 14 dias de atraso menstrual
● Modificações uterinas, vaginais e vulvares
● Sinais de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin (6-8 sem)
● Aumento do volume uterino: fora da sínfise púbica (12 sem)
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Sinais de Certeza:
14 sem 18 sem 20 - 21 sem
Sinal de Puzos Percepção e
palpação dos
movimentos ativos
do feto
Auscultação
Palpação dos
segmentos fetais
● Percepção de elementos dofeto pelo examinador
● Ausculta de BCF, Sinal de Puzos (14 sem)
● Percepção de movimentos e partes fetais (18-20 sem)
● OBS: batimentos cardiofetais e pela sua movimentação
ativa; a ultrassonografia é capaz de rastreá-los com 7 a 8
semanas.
Diagnóstico ultrassonográfico
● Ultrassonografia transvaginal: no primeiro trimestre (até 14
semanas)
○ Primeiro trimestre da gestação obrigatório
○ Medidas mais precisas e melhor identificação da idade
gestacional
● > 14 semanas: ultrassom abdominal