Atendimento Inicial ao Trauma

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ATM 2026.2 Trauma @ju.raminelli 
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• Mortes imediatas: acontecem no local do acidente, 
apenas medidas preventivas primárias poderiam 
evitar; 
• Mortes precoces: podem ser evitadas no 
atendimento inicial adequado; 
• Mortes tardias: geralmente decorrentes de 
complicações do trauma, evitadas possivelmente 
por cuidados hospitalares. 
Avaliação primária: 
• Medidas auxiliares na avaliação primária: ECG, 
oximetria, capnografia e GA, sondagem gástrica e 
urinária (cuidado com as CI!), FAST/e-FAST, LPD; 
o RX tórax em AP e de pelve (focos de 
sangramento); 
o Gestante também faz RX de qualquer 
forma, nessa situação não importa que ela 
é gestante, a prioridade é salvar a mãe. 
• Lesões com risco imediato de morte: obstrução de 
VA, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, 
hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, lesão 
de árvore traqueobrônquica. 
• ECG: FA, extrassístoles ventriculares, mudança no 
ST → trauma contuso cardíaco. 
o Atividade elétrica sem pulso → 
tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo ou hipóxia/hipoperfusão. 
X 
Contenção de hemorragias graves externas com risco de 
exanguinação 
• PHTLS – faz parte do atendimento pré-hospitalar 
A 
1. Proteção cervical (se possível); 
a. Colar cervical; 
b. Head block; 
c. Mobilização em bloco; 
d. Prancha rígida apenas para transporte. 
2. Patência das VA; 
a. Corpo estranho, secreção, sangue, queda 
da base da língua → manobra de tração 
anterior da mandíbula ou elevação do 
mento); 
b. Cânula de Guedel: outra opção. 
3. O2 máscara não reinalante de alto fluxo (10-15 
L/min); 
4. Avaliar necessidade de VA definitiva. 
a. Sonda em posição traqueal, com balonete 
insuflado abaixo das pregas vocais, ligada 
à uma fonte enriquecida de oxigênio; 
b. Não cirúrgica: IOT ou intubação 
nasotraqueal (CI: apneia, fratura de base 
de crânio, criança); 
i. Fratura de base de crânio: sinal do 
Guaxinim, sinal do duplo halo, 
sinal de Battle. 
c. Cricotireoidostomia: falha de IOT, edema 
de glote/distorção anatômica cervical, 
traumatismo maxilofacial extenso, 
hemorragia profusa, qualquer fator que 
impossibilite de visualização da laringe 
(cordas vocais); 
i. CI: fratura de laringe, idade menor 
que 12 anos. 
d. Traqueostomia: realizar quando não se 
pode fazer a crico; 
e. VA alternativas: máscara laríngea, crico por 
punção, tubo laríngeo, tubo esofágico 
multilúmen. 
i. Crico por punção: medida 
provisória até via definitiva, 
estratégia de oxigenação de 
emergência, tempo máximo de 30 
a 40 min porque não ventila direito 
então retém CO2 e faz 
hipercapnia, não é contraindicada 
em menores de 12 anos. 
Indicações: 
o Apneia, incapacidade de manter 
oxigenação: sat < 90%, Pa O2 < 60 mmHg; 
o Risco de aspiração: paciente 
inconsciente/GL < 8, sangramento protuso 
de VA, convulsões reentrantes; 
o Risoc iminente de comprometimento da VA: 
trauma maxilofacial extenso, lesão 
térmica/inalatória, hematoma cervical 
expansivo. 
Quando retirar o colar cervical? Segundo o ATLS, apenas 
após exame de imagem de coluna cervical. 
Há algum critério NEXUS (DILCE)? 
SIM = manter; 
NÃO = abrir o colar e palpar coluna. 
→ gera dor? 
SIM = manter; 
NÃO = movimentação ativa da coluna gera dor? 
SIM = manter; 
NÃO = retirar o colar. 
 
D- déficit neurológico; 
I – intoxicação (etanol ou drogas); 
L – lesão extrema que distraia o paciente durante o exame; 
C – consciência alterada (Glasgow < 15); 
E – Espinha dolorosa (dor à palpação da coluna). 
 
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• Lembrar de risco de aspiração de vômito → aspirar 
com sucção, lateralizar paciente com proteção da 
cervical; 
• Trauma maxilofacial: frequentemente decorrente de 
colisão automobilística sem cinto de segurança, de 
modo com que o passageiro bata no para-brisas → 
dificuldade em manter VA, aumento de secreções, 
sangramentos, edema; 
o Não passar sonda nasogástrica pelo risco 
de fratura da placa crivosa → sonda vai 
para no cérebro. 
• Trauma cervical muitas vezes exigem VA definitiva 
cirúrgica; 
• Trauma de laringe: rouquidão, enfisema subcutâneo 
e fratura palpável. 
B 
Respiração e ventilação. 
• Agitação = hipóxia; 
• Obnubilação = hipercarbia (aumento da PCO2); 
• Avaliar cianose pela pele e pelo leito ungueal, mas é 
difícil de se analisar em peles mais escuras, além de 
ser um sinal tardio de hipóxia; 
o Verificar oximetria e esforço respiratório. 
• Lesões medulares abaixo de C3 não comprometem 
o diafragma (quanto mais proximal, pior o 
prognóstico), mas impacta nos músculos acessórios 
à respiração, portanto, muda o padrão respiratório → 
respiração abdominal, contrações rápidas e 
ineficazes que podem levar à atelectasia e 
insuficiência respiratória; 
 
1. Inspeção – expansibilidade, distensão das jugulares, 
posição da traqueia; 
2. Palpação – crepitação? Enfisema subcutâneo? 
3. Percussão – timpanismo? Macicez? 
4. Ausculta – MV presente? RA? Bulhas abafadas? 
Pneumotórax hipertensivo: 
• Ausência de MV; 
• Hipertimpanismo à percussão; 
• Hipóxia; 
• Sinais de choque: taquipneia, taquicardia e 
hipotensão (choque obstrutivo); 
• Enfisema subcutâneo; 
• Turgência jugular; 
• Desvio da traqueia contralateral; 
• Tratamento: 
o Imediato: toracocentese (punção) imediata 
no 5º espaço intercostal, na linha axilar 
média/descompressão torácica digital; 
o Definitivo: drenagem torácica no 5ª EIC, 
entre a linha axilar anterior e a média. 
• O pneumotórax hipertensivo pode simular um 
tamponamento cardíaco, através de achados que 
são comuns a ambos, como turgência jugular e 
desvio da traqueia. No entanto, a ausência de MV e 
o timpanismo à percussão não estão presentes no 
tamponamento cardíaco. 
 
Pneumotórax: 
• Tto conservador; 
o Pcte assintomático; 
o Pneumotórax pequeno (2-3 cm); 
o Sem proposta de transporte aéreo 
subatmosférico. 
• Pode vir sem desvio de traqueia; 
• Em qualquer pneumotórax, seja ele hipertensivo ou 
não, o diagnóstico é clínico, não precisa fazer RX; 
• Um pneumotórax simples pode evoluir para 
pneumotórax hipertensivo quando um doente é 
intubado e ventilado com pressão positiva antes de 
ter o hemitórax descomprimido com um dreno de 
tórax. 
Hemotórax: 
• Ausência de MV; 
• Não tem turgência jugular porque o pcte está 
chocado; 
• Macicez à percussão; 
• Choque: taquipneia, taquicardia e hipotensão; 
• Tto: drenagem torácica no 5º EIC ou toracotomia de 
emergência (drenagem de 1500 mL de sangue ou > 
200 mL/h por amis de 2 a 4 horas após a drenagem 
inicial). 
Avaliação para intubação de VA difícil: 
 
 
C 
Circulação e controle de hemorragia. 
• O choque hemorrágico é o principal choque no 
trauma e é a principal causa de morte evitável; 
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• Má perfusão generalizada → hipóxia celular → 
acidose lática; 
• Descartar primeiro pneumotórax hipertensivo como 
causa de hipotensão, é perda volêmica até que se 
prove o contrário; 
• Choque não hemorrágico; 
o Distributivo: neurogênico, séptico; 
o Obstrutivo: pneumotórax hipertensivo, 
tamponamento cardíaco; 
o Cardiogênico: contusão miocárdica, IAM. 
• O choque neurogênico está associado a lesões 
medulares e pode ser caracterizado pela bradicardia 
associada à hipotensão sem vasoconstrição 
periférica (forma não compensatória) em função da 
perda do tônus simpático; 
• Focos de hemorragia externa; 
o Compressão direta do ferimento; 
o Extremidades: se não houve controle de 
compressão → torniquete. 
▪ Lembrar que causa isquemia. 
• Pegar 2 acessos periféricos calibrosos e coletar 
amostra → pedir HCG para todas as mulheres em 
idade fértil, hemograma, tipagem sanguínea e 
provas cruzadas; 
o Caso não seja possível pegar 2 acessos 
periféricos, pegar intraósseo, central ou até 
dissecção venosa. 
• Pegar artéria (radial ou femoral, geralmente) para 
pedir gaso e lactato; 
• Idosos podem não fazer taquicardia, lembrartambém daqueles que usam bloqueadores beta-
adrenérgicos e de canal de cálcio, bem como dos 
usuários de marca-passo; 
• Gestantes e atletas tendem a demorar mais para 
apresentarem sinais e sintomas de perda volêmica. 
Focos de hemorragia interna: 
1. Cavidade torácica; 
a. Hemotórax: macicez, hipotensão, 
taquicardia, dispneia. 
2. Cavidade abdominal/retroperitônio; 
a. Instabilidade + foco abdominal → cx; 
b. Dúvida: FAST/lavado peritonial 
diagnóstico. 
3. Pelve: fratura → imobilização dos ossos da pelve; 
4. Ossos longos. 
a. Tíbia – 750 mL; 
b. Úmero – 750 mL; 
c. Fêmur – 1500 mL; 
d. Redução da fratura e imobilização. 
Sinais de choque: 
1. Palidez cutânea: sudorese, pele pegajosa; 
2. Aumento da FC; 
3. Pressão de pulso = PAS – PAD (30 mmgHg); 
a. Pulso rápido e fino; 
b. Pulsos centrais (carótidas ou femorais) 
ausentes = reanimação; 
c. Verificar regularidade, frequência e 
qualidade. 
4. Diminuição da PA; 
5. Aumento da FR; 
6. Enchimento capilar; 
7. Alteração de sensório; 
8. Diurese. 
 
 
Reposição volêmica: começar com cristaloide, se não 
responder, transfundir. 
• 1000 mL de RL aquecido (39ºC), 2 acessos 
periféricos, mínimo calibre 18; 
• Transfusão sanguínea precoce (hemácias, plasma 
fresco e plaquetas); 
o Pctes com hemorragia classe II; 
o Pctes com hemorragia classe IV; 
o Respondedores transitórios à reposição 
volêmica; 
o Não respondedores à reposição volêmica. 
• Recomendação do ácido tranexâmico em pctes 
gravemente feridos; 
o Primeira dose (infundir em 10 min): até 3h 
do trauma; 
o Segunda dose: manter infusão por 8h 
(intra-hospitalar). 
• O débito urinário é o indicador mais fidedigno para 
avaliarmos perfusão tecidual e reposição volêmica 
(adultos: 0,5 mL/kg/h); 
• A reposição agressiva aumenta a mortalidade → 
conceito de hipotensão tolerada; 
• A resposta pode ser rápida (I e II), transitória (III) ou 
mínima/ausente (IV); 
• Transfusão maciça (IV): 10 unidades de CHAD em 
24h ou 4 unidades em 1h; 
• Um aumento da PA pode não equivaler a um 
aumento concomitante do débito cardíaco ou da 
revisão do estado de choque. Aumento da 
resistência vascular periférica por meio do uso de 
vasopressores, sem alteração de débito cardíaco, 
resulta em aumento da PA, mas não melhora a 
perfusão e a oxigenação dos tecidos. 
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D 
Estado neurológico. 
 
Pontuação final = abertura ocular [1 a 4] + resposta verbal [1 
a 5] + resposta motora [1 a 6] – reatividade Pupilar [0 a 2]. 
→ TCE leve: 13-15; 
→ TCE moderado: 9-12; 
→ TCE grave: < 8 → indicação de VA definitiva. 
E 
Exposição e controle ambiental, evitando hipotermia. 
• Despir completamente o pcte; 
• Cobertor térmico; 
• Aquecer o ambiente; 
• Solução cristaloide aquecida; 
• Tríade letal: hipotermia → acidose metabólica → 
coagulopatia. 
Avaliação secundária: 
• Autorizada apenas após o término da avaliação 
primária; 
• Exame minucioso da cabeça aos pés; 
• Anamnese dirigida → mnemônico AMPLA; 
• Não se faz avaliação secundária se paciente 
instável; 
• Medidas auxiliares: RX membros, RX coluna, 
exames contrastados, TC, endoscopias. 
A - alergias 
M – medicações em uso 
P – passado médico/prenhez 
L – líquidos e alimentos ingeridos 
A – ambiente, eventos e mecanismo de trauma 
 
 
 
Diamante letal do trauma: 
 
 
REFERÊNCIAS: 
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS – Advanced 
Trauma Life Support for Doctors. 10. ed. Chicago: 
Committee on Trauma, 2018, 9 p.