Endócrino - Complicações e TTO da DM2

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Com���c�ções e Tra����n�o da D�2:
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira adquirida.
A nefropatia diabética é a principal causa de insuficiência renal crônica
dialítica.
A neuropatia diabética e as complicações vasculares em membros
inferiores são a principal causa de amputação não traumática desses
membros.
A presença de DM descompensado aumenta em 2-6x o risco de eventos
cardiovasculares.
PREVENÇÃO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR:
Doenças cardiovasculares estão entre as mais importantes complicações
do DM.
Estudo de Framingham: 2-4x mais chance de desenvolver DCV.
O estudo STENO mostrou que uma intervenção focada no controle de
múltiplos fatores de risco reduz desfechos cardiovasculares em até 50%.
Estratificação do risco cardiovascular:
Doença Aterosclerótica Clinicamente Significante:
Manejo da Dislipidemia:
Manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica:
Alvo de PA: 130mmHg (PAS) e 80mmHg (PAD).
Classes de anti-hipertensivos de primeira escolha:
- IECA/BRA (preferir quando doença renal concomitante);
- BCC;
- Tiazídicos.
Investigação de Doença Isquêmica Silenciosa:
Detectada através de teste ergométrico com alterações transitórias do
segmento ST ou cintilografia miocárdica de estresse.
Realização de ECG em repouso anualmente, em pacientes de risco
moderado, alto e muito alto ou com sintomas sugestivos.
Uso de Antiagregantes Plaquetários:
- Prevenção secundária (Muito alto risco): Indicado para todos;
- Prevenção primária (Risco baixo, moderado, alto): Não existe
recomendação de uso de AAS ou clopidogrel.
RETINOPATIA DIABÉTICA:
Fisiopatologia:
Microangiopatia (espessamento da membrana basal do capilar) e oclusão
capilar causam hipóxia retiniana, quebra da barreira hematorretiniana e
aumento da permeabilidade vascular.
Levam a hemorragias, exsudatos, edema retiniano e edema macular.
Fatores de Risco:
- Duração do diabetes;
- Controle do diabetes;
- Hipertensão arterial;
- Doença renal do diabetes;
- Gestação;
- Dislipidemia;
- Tabagismo;
- Obesidade.
Diagnóstico:
História + Exame oftalmológico completo, com exame da retina com a
pupila dilatada (Mapeamento da retina - Exame de fundo de olho).
Indicação:
- Crianças e adolescentes com DM1: Realizar avaliação na
adolescência ou após 5 anos de doença;
- DM2: Ao diagnóstico e anualmente.
Classificação:
Ausência de retinopatia;
Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP):
- Leve: Presença isolada de microaneurismas;
- Moderada: Presença de microaneurismas e de outras alterações
que não caracterizem a grave;
- Grave: Presença de qualquer uma das seguintes alterações:
- 1: Hemorragias graves e microaneurismas em cada um dos 4
quadrantes da retina;
- 2: Dilatações venosas em pelo menos 2 quadrantes;
- 3: Alterações vasculares intrarretinianas em pelo menos 1 dos
quadrantes;
Retinopatia diabética proliferativa: Presença de neovascularização (no
disco óptico ou em qualquer parte) e hemorragia.
Tratamento:
Controle glicêmico e de fatores de risco.
Tratamento específico: Fotocoagulação com laser, antiangiogênicos e
esteróides intravítreos, vitrectomia ou crioterapia.
DOENÇA RENAL DO DIABETES:
Uma das complicações mais frequentes do DM.
Caracterizada pelo aumento da albuminúria e/ou redução da taxa de
filtração glomerular.
Principal causa de entrada em programas de diálise no mundo.
Diagnóstico:
- Cálculo da TFG: Usando as fórmulas MDRD e CKD-EPI;
- Avaliação da excreção urinária de albumina: Realizada em
amostra isolada de urina;
- Relação albumina-creatina em amostra isolada de urina.
Rastreio:
- Todos os pacientes com DM: Ao diagnóstico e depois
anualmente;
- Pacientes com DM1: Após 5 anos de doença ou em condições
especiais como a puberdade ou a gestação.
Tratamento:
Controle glicêmico, controle pressórico e tratamento da dislipidemia.
IECA/BRA: Indicado para todos os pacientes com elevação da
albuminúria independente dos valores da PA.
Usar ISGLT-2 para prevenção da progressão da doença renal.
Recentemente o FDA recomendou o uso de Finerenona para pacientes
com DM e doença renal (Estudo Figaro-DKD).
Terapia de substituição renal.
NEUROPATIA DIABÉTICA:
São as complicações crônicas mais prevalentes no DM e constituem um
grupo de distúrbios heterogêneos que afetam partes diferentes do sistema
nervoso.
Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em
indivíduos com DM, após a exclusão de outras causas.
Fisiopatogênese:
1) Mecanismos de lesão microvascular:
As principais células acometidas são da retina, dos glomérulos e da
vasa-nervorum: Incapacidade de regular a entrada de glicose.
A célula lesionada sofre dano endotelial e perde a capacidade de
sintetizar óxido nítrico, além da sensibilidade a fatores vasoconstritores
(AT2 e endotelina-1).
Com o tempo, ocorre o estreitamento do lúmen dos capilares reduzindo o
fluxo sanguíneo.
2) Mecanismos de lesão macrovascular:
Dislipidemia diabética: Baixa HDL, produz LDL pequenas e densas,
aumenta triglicerídeos.
A hiperglicemia ativa vias metabólicas que geralmente estavam inativas
em situação normal: Via dos polis, formação de compostos avançados de
glicosilação (AGES), ativação de proteinoquinase C (PKC) e via da
hexosaminas.
3) Estresse Oxidativo: Produção de espécies reativas de oxigênio
(ROS). Devido a grande oferta energética, ocorre um acúmulo
de H+ na produção de ATP na mitocôndria, ocorrendo um
escape do H+ que se junta a moléculas de O2, formando
Radicais livres superóxidos (O2-);
Neuropatias difusas:
Polineuropatia distal simétrica:
- Neuropatia de fibras finas;
- Neuropatia de fibras grossas;
- Neuropatia de fibras mistas (mais comum);
Autonômica;
Cardiovascular:
- VFC reduzida;
- Taquicardia de repouso;
- Hipotensão ortostática;
- Morte súbita (arritmia maligna);
Gastrointestinal:
- Gastroparesia diabética (gastropatia);
- Enteropatia diabética (diarreia);
- Hipomotilidade colônica (constipação intestinal).
Urogenital:
- Cistopatia diabética (bexiga neurogênica);
- Disfunção erétil;
- Disfunção sexual feminina.
Disfunção sudomotora:
- Hipoidrose/anidrose distal;
- Sudorese gustativa.
Hipoglicemia sem sintomas;
Função pupilar anormal;
Mononeuropatias (Mononeurite múltipla)(Formas atípicas):
- Nervo craniano ou periférico isolado;
- Mononeurite múltipla (se confluente, é semelhante à
polineuropatia).
Radiculopatias ou polirradiculopatias (Formas atípicas):
- Neuropatia do plexo radicular (também chamada de
polirradiculopatia lombossacral, amiotrofia motora proximal);
- Radiculopatia torácica.
Neuropatias não diabéticas comuns em diabetes:
- Paralisias por pressão;
- Polineuropatia desmielinizante crônica inflamatória;
- Neuropatia do plexo radicular;
- Neuropatias agudas de fibras finas dolorosas (induzidas por
tto).
Classificação e Apresentações Clínicas:
1) Polineuropatia distal simétrica (típica, PNDS):
Mais comum. Polineuropatia simétrica, sensitivomotora, comprimento
dependente, decorrente de alterações metabólicas e microvasculares
resultantes de exposição crônica à hiperglicemia, associada à retinopatia
e DRD, além de fatores de RCV.
Quando a neuropatia distal assintomática é incluída, 45% dos pacientes
com DM2 e 54% daqueles com DM1 desenvolvem neuropatia.
A lesão das fibras nervosas finas (tipo C e Adelta) resulta em dor e
disautonomias.
Em fibras grossas (Abeta e Aalfa): Instabilidade com quedas, úlceras nos
pés e amputações.
Clássica distribuição em bota e luva.
Sintomas:
As descrições mais comuns são de parestesia, disestesia e hiperalgesia.
Os sintomas tipicamente surgem em repouso, melhoram com os
movimentos e as atividades diárias, e exacerbam-se à noite.
O comprometimento de fibras motoras traduz-se por cãibras e fraqueza
muscular nos pés e pernas.
Devem ser excluídas: Deficiências vitamínicas (B12 e B6), infecções
(HIV, hanseníase), hipotireoidismo, alcoolismo, doenças renais,
malignidades, medicamentosas (amiodarona, isoniazida, vincristina,
pós-quimioterapia, pós-cirurgias)e hereditárias (amiloidose transtirretina
familiar).
Biópsia de pele: Indicada para quantificar a densidade da fibra nervosa
intraepidérmicade forma minimamente invasiva.
Rastreio: O rastreamento anual para investigar a PND é a partir de 5 anos
de duração para DM1 e ao diagnóstico no DM2.
2) Neuropatias Autonômicas:
Resultam do envolvimento do sistema nervoso autônomo, simpático e
parassimpático, na presença de DM ou alterações metabólicas como
IFG/IGT (pré-DM), após exclusão de outras causas.
Manifestações cardiovasculares, gastrointestinais, urogenitais, disfunção
sudomotora, hipoglicemia sem sintomas e função pupilar anormal.
Neuropatia Autonômica Cardiovascular:
Alteração do controle autônomo do sistema cardiovascular na presença
de DM e após exclusão de outras causas.
NAC é considerada fator evolutivo para DRD e marcador de risco
cardiovascular.
O rastreamento recomendado pelo Painel de Toronto, ADA e SBD é o
mesmo da PND: DM2 ao diagnóstico e DM1 >5 anos de duração
(principalmente se HBA1c > 7%).
Tratamento das Neuropatias:
Controle da glicose, fatores de risco cardiovascular e mudanças no estilo
de vida.
Exclusão de outras causas.
Tratamento medicamentoso da dor neuropática periférica:
- 1ª linha: Gabapentinoides (pregabalina e gabapentina), ISRSN
(duloxetina e venlafaxina) e ADT (amitriptilina e imipramina);
- 2ª linha: Opióides (tramadol, oxicodona e recentemente,
tapentadol).
- Outros: Ácido tióctico (Hioctacid 600HR)/ Benfotiamina
(Milgamma).
Manejo das disfunções autonômicas.
Gastroparesia: Dietético, medicamentoso ou cirúrgico.
- Fármacos procinéticos: Metoclopramida e domperidona/
eritromicina (250mg de 6/6h);
- Cirurgias radicais (Y de Roux), gastrostomia, piloroplastia ou
jejunostomia podem ser úteis;
- Deve-se evitar o uso de análogos de receptores do peptídeo
similar ao glucagon 1 (GLP1) ou inibidores da dipeptidil
peptidase 4 (DPP4) na GD.
ROTEIRO DE ACOMPANHAMENTO:
Anualmente:
- Fundo de olho;
- Microalbuminúria;
- Dosagem de creatinina sérica;
- Exames dos pés: Inspeção, propriocepção, monofilamento e
sensibilidade térmica e tátil;
- Dosagem de lipídios;
- Eletrocardiograma de repouso.
A cada consulta:
- Dosagem de glicemia de jejum e hemoglobina glicada;
- Avaliação de controles de glicemia capilar, quando indicado;
- Aferição da pressão arterial nas posições em pé e sentado.
EXAME DO PÉ DIABÉTICO:
Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles do pé associadas à
neuropatia e/ou doença arterial nas extremidades dos MMII em pessoas
com DM.
O DM é a principal causa de amputação não traumática de membros
inferiores.
A prevalência global de UPD é estimada em 6%, 3 amputações por
minuto.
Mecanismos da Ulceração:
Estresse repetitivo em uma área sujeita a grande estresse vertical ou de
cisalhamento.
Polineuropatia Diabética: A exposição prolongada à hiperglicemia
provoca danos às fibras nervosas finas (Tipo C e deltaA), acarretando
insensibilidade e, em fases mais avançadas, acometimento das fibras
grossas (betaA e alfaA), produzindo deformidades estruturais nos pés.
O comprometimento das fibras simpáticas (finas) pela neuropatia
autonômica periférica resulta em diminuição ou ausência de sudorese
(anidrose) e pele ressecada, predispondo a rachaduras e fissuras.
O traumatismo repetitivo do caminhar não é percebido, devido às perdas
da sensibilidade protetora plantar e da sensibilidade dolorosa, surgindo
hiperqueratose e calos, que aumentam a pressão local em até 30%.
Doença Arterial Obstrutiva Periférica:
É definida como qualquer doença arterial obstrutiva aterosclerótica
abaixo do ligamento inguinal, resultando em redução do fluxo sanguíneo
para as extremidades inferiores.
Claudicação intermitente ocorre em apenas 30%.
Em geral, existe concomitância de DAOP e PND, resultando em
ulcerações.
Identificação dos pacientes em risco:
Principais: Polineuropatia diabética, deformidades, polineuropatia
diabética motora, biomecânica, limitação da mobilidade articular,
traumatismo, doença arterial obstrutiva periférica, doença renal do
diabetes terminal e história de úlcera e/ou de amputação.
Outros: Mau controle glicêmico, tabagismo, retinopatia diabética,
depressão, morar sozinho, isolamento social, inacessibilidade ao sistema
de saúde, déficit visual e etnia (hispano-americanos, caucasianos).
Avaliação Clínica e Rastreamento:
História e exames clínicos.
O exame físico inicia-se por avaliação do calçado e sua remoção, além de
remoção das meias, e deve ser realizado regularmente a partir do 5º ano
de duração do DM1 e ao diagnóstico do DM2, e o acompanhamento do
paciente deve ser feito de acordo com a estratificação de risco.
Instrumentos neurológicos, biomecânicos e vasculares:
- Diapasão 128 Hz (sensibilidade vibratória), martelo (reflexos
aquileus), pino, palito ou neurotip (sensibilidade à dor),
martelo de Buck (reflexos aquileus).
- O monofilamento semmes-weinstein de 10g avalia a
sensibilidade protetora plantar, conduzida pelas fibras grossas
mielinizadas.
A Sociedade Brasileira de Diabetes orienta realizar o teste em quatro
áreas plantares de cada pé: Hálux (região plantar da falange distal) e
primeira, terceira e quinta cabeças de metatarsos.
Avaliação Vascular:
Palpação dos pulsos: Pedioso e tibial posterior.
O índice tornozelo-braquial (ITB) é a relação da maior pressão sistólica
das artérias distais de ambos os pés, aferidas com doppler manual
(transdutor de 8-10 MHz), pela maior pressão sistólica aferida nas
artérias braquiais.
ITB normal é >0,9 e <1,15-1,3.
A pressão plantar também deve ser valorizada como fator de risco para
UPD e vários métodos a avaliam, desde simples plantígrafos sem escala
de força (Harris Mat) a plantígrafos com escala de força
(Podotrack/PressureSat).
Pé Neuropático:
- Quente, bem perfundido, pulsos amplos, vasos dorsais
dilatados;
- Anidrose, pele seca com tendência a rachaduras e fissuras;
- Arco médio elevado, metatarsos proeminentes, dedos em
garra/martelo;
- Áreas de pressão plantar anormal (hiperqueratose),
calosidades;
- Edema, hiperemia, alterações articulares graves (pé de
Charcot).
Pé Isquêmico:
- Pé frio, má perfusão, pulsos diminuídos ou ausentes;
- Pele fina, brilhante;
- Cianose, rubor postural, palidez à elevação;
- Unhas atrofiadas, ausência/rarefação de pelos.
Pé Neuroisquêmico:
- Combinação dos achados neuropáticos e vasculares, com ou
sem deformidades.
ROTEIRO:
Dados Demográficos: Idade, sexo, tipo e duração do DM, comorbidades
(dislipidemia, hipertensão arterial e complicações diabéticas).
História Prévia: Úlcera, amputação.
Remoção Obrigatória dos Calçados: Exame dos calçados e dos pés.
Achados Clínicos: Deformidades, calos, rachaduras, maceração da pele,
micoses, coloração/temperatura da pele.
Detecção de Polineuropatia Periférica: Monofilamento 10g (cor laranja),
vibração (diapasão 128Hz), dor (pino, palito), sensibilidade ao frio (cabo
do diapasão) e reflexos aquileus (martelo).
Detecção de Doença Vascular Periférica: Inspeção da pele, palpação dos
pulsos, determinação do ITB.
Biomecânica (Pressão plantar): Plantígrafos, plataformas e palmilhas
com sensores.
Úlcera do Pé Diabético:
Ruptura da pele do pé que inclui pelo menos a epiderme e parte da
derme.
Gangrena é definida como morte de tecido devido a suprimento
insuficiente de sangue, infecção ou lesão.
Risco de infecção:
Abordagem da úlcera:
Grau e extensão da UPD:
- Limpeza mediante desbridamento para retirada do tecido
infectado;
- Se houver isquemia seca, o desbridamento é contraindicado, e
deve-se realizar a tomada do ITB;
- A prova óssea deve ser efetuada em toda úlcera aberta para
avaliar o comprometimento ósseo.
Diagnóstico de Infecção:
- É clínico, com base em sinais e/ou sintomas locais ou
sistêmicos de inflamação;
- As culturas determinam o microorganismo causador e a
sensibilidade ao ATB, e os marcadores de infecção são
utilizados para o acompanhamento da evolução;
- A maioria das úlceras com infecção são polimicrobianas, sendo
o S. aureus o patógeno mais isolado (50% dos casos);
estafilococos coagulase negativos encontram-se em 5%;
estreptococos aeróbicos, em cerca de 30% e enterobactérias em
40%.
Diagnóstico de Osteomielite:
A osteomielite está presenteem 50-60% dos pacientes com UPD
hospitalizados e em 10-20% dos pacientes em tratamento ambulatorial.
A prova óssea consiste na palpação do osso por meio de uma sonda de
aço inoxidável estéril, através da úlcera.
A percepção de tocar o osso implica alta probabilidade de osteomielite.
Radiografia Simples.
- A radiografia seriada do pé deve ser realizada em toda UPD,
como exame inicial, repetindo-se após 2 semanas, quando é
mais preditiva de osteomielite.
- As imagens mostram erosões corticais, reação periósteo e, em
UPD grave, destruição óssea com sequestro.
Ressonância Magnética: É o exame de imagem indicado quando houver
incerteza diagnóstica e preparação para tratamento cirúrgico da
osteomielite.
Cintilografias ósseas/TC/biópsia óssea: Em casos selecionados.
Cuidados com a lesão:
Limpar a lesão com água ou solução salina e realizar desbridamento
apropriado com retirada do tecido necrosado, levando em conta
contraindicações relativas, como isquemia.
Deve-se utilizar um curativo estéril, visando controlar o exsudato
excessivo e manter o ambiente quente e úmido, o que favorece a cura da
úlcera.
Não se recomenda o uso local de pomadas e/ou cremes com enzimas e
ATB, iodopovidona, água oxigenada ou permanganato de potássio, pois
promovem a destruição de fibroblastos e o ressecamento tecidual.
Descarga do peso (offloading) e calçados: O uso de gesso, calçados,
cirurgias e outras técnicas de descarga do peso já têm papel bem
estabelecido para prevenir e promover a cicatrização de UPD.
Tratamento Cirúrgico:
Procedimentos curativos de ressecção de ossos e/ou articulações
infectadas como alternativas à amputação do pé (como exostectomia,
artroplastia digital, ressecções da cabeça de metatarsos, ressecções de
articulações, calcanectomia parcial, etc) são indicados em casos de
gangrenas ou úlcera com osteomielite grave, bem como para a remoção
dos tecidos necróticos e infectados.
TRATAMENTO DA DM2:
Tratamento guiado por metas.
O objetivo principal do tratamento do DM2 é diminuir ao máximo as
complicações micro e macrovasculares.
Objetivo: HBA1C < 7.
Metas menos restritivas ou rigorosas para idosos frágeis, pacientes com
história de hipoglicemias graves de repetição, expectativa de vida
limitada, complicações diabéticas crônicas avançadas, quadros
demenciais ou outras importantes comorbidades associadas.
Outros fatores de risco, tais como dislipidemia, hipertensão e tabagismo,
também devem ser priorizados.
Tratamento Não-Medicamentoso:
A base de qualquer tratamento efetivo de DM inicia-se com medidas de
mudança de estilo de vida, que ajudam no controle glicêmico e também
possibilitam maior eficácia das medicações empregadas posteriormente.
Tríade: Educação em diabetes, atividade física, dieta saudável e de baixas
calorias.
Educação em Diabetes: Enfoque multidisciplinar, com médico,
enfermeiro, nutricionista, psicólogo, educador físico, entre outros.
Atividade Física:
- Atividade aeróbica mínima de 150 minutos por semana de
exercício físico moderado;
- Exercícios físicos de resistência ao menos 3x por semana;
- Atentar para pacientes de alto risco cardiovascular, retinopatia
diabética, neuropatia diabética e risco de hipoglicemia.
Dieta saudável e de baixas calorias:
- Reduzir ingestão calórica;
- Manter uma alimentação balanceada: 15% de proteínas, 25%
de gorduras e 60% de carboidratos;
- Reduzir a ingestão de gorduras;
- Restringir menos de 7% das calorias do dia compostas por
gorduras saturadas;
- Idealmente consumir zero gorduras trans na alimentação
cotidiana;
- Idealmente consumir menos de 200mg de colesterol ao dia;
- Trocar açúcares por adoçante;
- Evitar bebidas adoçadas;
- Preferir carboidratos complexos e de baixo índice glicêmico;
- Cessar tabagismo;
- Orientar a perda de peso, se o IMC for superior a 25kg/m²: de
5-10%;
- Dieta rica em ômega-3;
- Aumentar a ingestão de fibras;
- Limitar a ingestão de álcool, tolerando no máximo uma dose
por dia em mulheres e duas doses por dia em homens.
Tratamento Medicamentoso:
1) Biguanidas:
Metformina (Glifage):
Mecanismo de ação:
- Melhora da sensibilidade periférica à insulina (que reduz a
insulinemia) e, sobretudo, inibição da gliconeogênese hepática.
- Aumenta a atividade da tirosinoquinase do receptor de insulina,
estimulando a translocação do GLUT4 e a atividade da
glicogênio-sintase.
- Inibe as vias de sinalização hepática do glucagon, diminuindo a
produção de AMPc nos hepatócitos.
- No tecido adiposo, diminui a reesterificação de AGL e inibe a
lipólise.
- No intestino, metformina facilita a captação e utilização de
glicose, além de estimular a secreção de GLP1 pelas células L.
Metabolismo e Excreção:
- Não é metabolizada pelo fígado, sendo excretada intacta na
urina, diminuída em pacientes com insuficiência renal.
Reduz HBA1C em 1-2%.
Efeitos colaterais: Sintomas gastrointestinais, acidose láctica e reduz a
absorção de cianocobalamina (Vit B12).
Contraindicações:
- Disfunção renal grave, TFG < 30 mL/min, cirrose hepática,
DPOC, IC descompensada, fase aguda de doença miocárdica
isquêmica,sepse e pacientes alcoolistas ou com história de
acidose lática.
- Dose máxima de 1g caso a TFG caia abaixo de 45mL/min,
contraindicado o uso em indivíduos com TFG < 30.
- Suspensa 1-2 dias antes da realização de exames com
contrastes radiológicos ou procedimentos cirúrgicos de médio a
grande porte.
Dose: 500mg, 850mg ou 1g.
Iniciar com dose baixa e progredir até máximo de 850 mg 3x/dia.
Tomar após as refeições.
2) Sulfonilureias:
Mecanismo de ação:
- Estimulam a secreção pancreática de insulina, pela ação no
receptor SUR1, presente nas células beta;
- Requerem células beta funcionantes para que atuem.
Indicação e Eficácia: Decréscimo de 60-70 mg/dL na glicemia de jejum e
de 1-2% na hemoglobina glicada. Eficácia tende a declinar com o tempo.
Efeitos colaterais: Hipoglicemia, ganho de peso e talvez causem
aceleração da falência das células beta (em estudo).
Contraindicações: Insuficiência renal ou hepática graves, gravidez e
amamentação.
Tipos:
- Glibenclamida (Daonil): 5mg, 1-2 tomadas diárias, dose usual
de 2,5-20 mg/dia. Tem uma meia-vida muito longa e por isso
alto risco de hipoglicemia.
- Glimepirida (Amaryl ou Betes): 1,2,3,4 e 6mg, uma tomada ao
dia, máximo de 8 mg. Muito segura em disfunção renal grave,
podendo inclusive ser utilizada em situações de ClCr
<30mL/min sem necessidade de ajuste de dose.
- Gliclazida (Diamicron MR): cp de 30 e 60 mg, 30-120 mg/dia,
em uma tomada diária.
3) Glitazonas/Tiazolidinedionas:
Mecanismo de Ação:
- Agonistas dos receptores ativados por proliferadores de
peroxissomo gama (PPARy), no tecido adiposo. Um fator de
transcrição intranuclear presente principalmente no tecido
adiposo, que atua promovendo a transcrição de vários genes
relacionados ao aumento da sensibilidade periférica à insulina.
- Promove o aumento da lipogênese e da massa do tecido
adiposo subcutâneo, em detrimento do visceral, o que diminui
os AGL circulantes, podendo provocar ganho de peso.
- Além disso, estimula a apoptose dos adipócitos viscerais, mais
resistentes, e a proliferação de adipócitos subcutâneos, mais
sensíveis à insulina.
- Maior sensibilidade à insulina.
Pioglitazona (Actos ou Stanglit): único representante da classe.
Rosiglitazona foi retirada do mercado em função de sua possível
associação a um maior risco de IAM e aumento da mortalidade
cardiovascular. Isso levou a obrigação de realização de estudos de
segurança cardiovascular nos demais novos antidiabéticos orais.
Posologia: 15, 30 e 45mg. Dose única.
Eficácia: Redução de até 1,5% da hemoglobina glicada; efeito pleno em
até 12 semanas e pode ser associado com a metformina.
Efeitos Adversos: Ganho de peso, edema periférico, anemia dilucional e
perda de massa óssea.
Contraindicações: Estados edematosos, doenças hepáticas graves,
alcoolistas, IC, gestantes.
Não tem metabolização renal.
4) Inibidores da Dipeptidil Peptidase 4 (IDPP4):
Mecanismo de ação: Estimulam o sistema nas incretinas (GLP1 e GIP)
ao inibir seu metabolismo pela DPP4. Essa enzima atuadiretamente
clivando GLP-1, substância P e bradicinina.
Eficácia:
- Redução de HbA1c em 0,75% (0,4-1,2%);
- Maior eficácia quando associadas à metformina ou a iSGLT2;
- Têm efeito neutro no peso e pelo seu mecanismo de ação não
causam hipoglicemia.
Efeitos adversos: Cefaléia, nasofaringite e náuseas.
Tipos:
- Vildagliptina (Galvus) 50 mg 2x dia;
- Sitagliptina (Januvia ou Nimegon)100mg 1x dia;
- Saxagliptina (Onglyza) 5mg 1x dia;
- Linagliptina (Trayenta) 5mg 1x dia;
- Alogliptina (Nesina) 25mg 1x dia;
- Omarigliptina* 25 mg 1x semana.
As gliptinas são particularmente atrativas para pacientes idosos, uma vez
que são bem toleradas e raramente causam hipoglicemia. No entanto, o
fato de terem um efeito neutro sobre o peso e não melhorarem desfechos
cardiovasculares tem levado, na maioria dos países, a uma queda
marcante na sua prescrição nos últimos anos.
Contraindicações: DM1, gestantes e lactantes. Também devem ser
evitadas nos casos mais graves de IC e seu uso deve ser com cautela em
pacientes com DRC grave, a depender do fármaco.
5) Inibidores da Alfa-Glicosidase:
Acarbose (Aglucose): 100mg 3x/dia.
Atua no intestino delgado, em que retarda a digestão e a absorção dos
carboidratos complexos por inibição da alfa-glicosidases.
Os carboidratos não absorvidos sofrem a ação de bactérias colônicas,
resultando na produção do gás metano.
Efeitos colaterais: Gastrointestinais, como dor abdominal, diarreia e,
sobretudo, flatulência.
Indicações: Hipoglicemia reativa idiopática e da síndrome de dumping
pós-gastrectomia.
6) Inibidores do Cotransportador 2 de sódio e
glicose (iSGLT-2):
Mecanismo de Ação: Inibem o SGLT-2, resultando em bloqueio da
reabsorção renal de glicose no túbulo proximal. Em condições normais,
180g de glicose são reabsorvidas diariamente, no DM chega a 250g.
Excreção renal de glicose, modesta perda de peso e efeito diurético.
Tipos:
- Canaglifozina (Invokana): Comprimido 100 e 300mg , dose
única diária;
- Dapaglifozina (Forxiga): 5 e 10 mg;
- Empaglifozina (Jardiance): 10 e 25 mg.
Eficácia: Redução de HbA1C de 0,7-1%, redução de 2-4 kg e queda de
2-5 mmHg na pressão sistólica.
Redução de eventos cardiovasculares combinados, redução de
internamento por IC e redução da progressão da nefropatia diabética.
Tolerabilidade: Infecção fúngica do trato urinário (5-11% dos pacientes).
Risco de hipotensão, risco de fratura óssea (Canaglifozina) e cetoacidose
euglicêmica.
Contraindicações: Doenças agudas graves, podem ser usados em DRC
com TFG > 20 e DM1.
7) Agonistas/ Análogos do Receptor do GLP-1:
Ações do GLP-1:
- Estimula a secreção de insulina (glicose-dependente);
- Inibe a secreção de glucagon;
- Retarda o esvaziamento gástrico;
- Provoca saciedade, reduz o apetite e promove perda de peso;
- Cardioproteção e neuroproteção.
Tipos:
- Liraglutida (Victoza): 0,6-1,8 mg, subcutânea 1x/dia. Eficácia:
Redução de 0,8-1,2% da HbA1c. Redução de mortalidade
cardiovascular.
- Dulaglutida (Trulicity): 1,5mg semanal. Eficácia: Redução de
0,78-1,51 na HbA1c.
- Semaglutida (Ozempic): 0,25 mg a 0,5-1mg semanal. Eficácia:
Redução de 1,5% na HbA1c e de 5kg de peso corporal, além de
redução de 26% de eventos cardiovasculares. VO: Resultado
superior à liraglutida de 1,8mg.
Reações Adversas: Náuseas leves a moderadas (realizar progressão de
dose). Estudos avaliando pancreatite aguda.
Benefícios dos Novos Antidiabéticos:
ASSOCIAÇÕES DE FÁRMACOS:
- MERITOR ( Metformina + Glimepirida ) 2/1000mg,
4/1000mg;
- Nesina Pio (Alogliptina + Pioglitazona) 25/15, e 25/30mg;
- Nesina Met ( Alogliptina + Metformina) 12,5/ 1000mg,
12,5/850mg;
- Nimegon Met (Sitagliptina + Metformina) 50/1000mg,
50/850mg , 100/1000mg;
- Xig duo XR (Dapaglifozina + Metformina) 5/1000mg,
10/1000mg;
- Glyxambi ( Empaglifozina + Linagliptina) 10/5mg , 25/5mg.
INSULINOTERAPIA NO DM2:
Indicações:
- Quando a meta glicêmica não for alcançada com o uso de 2-3
antidiabéticos orais;
- Gravidez ou Doenças agudas;
- Pacientes sintomáticos com glicemia >300 ou HbA1C > 9%.
Esquemas:
- Basal: NPH ou análogo em DU diária, mantendo antidiabéticos
orais 10 unidades ou 0,2 U/kg a noite, antes de dormir,fazendo
ajustes a cada 3 dias, aumentando 2 unidades até alcançar a
meta (80-130);
- Basal Plus: Manutenção do esquema anterior, mais adição de
uma dose de insulina regular ou análogo ultra rápido, antes da
principal refeição.
- Basal Bólus: Insulinoterapia intensiva.
Associações:
- Soliqua (insulina Glargina + Lixisenatida);
- Xultophy (Insulina Degludeca + Liraglutida).
Situações Especiais:
- Crianças e Adolescentes: Iniciar metformina + MEV.
Liraglutida foi aprovada a partir dos 10 anos.
- Gravidez e Lactação: Preferir insulinoterapia. Pode usar
metformina. Glibenclamida (risco de macrossomia e
hipoglicemia neonatal).
Como ainda podemos diminuir o risco em pacientes diabéticos?
- Todo paciente diabético deve ser vacinado anualmente para
influenza;
- Vacina para Covid19 conforme orientação do MS;
- Os pacientes diabéticos devem receber a vacina Pneumo23 e
Pneumo13;
- Outras vacinas do calendário vacinal, hepatite B e varicela.
TRATAMENTO DO PRÉ-DIABETES:
Modificações do Estilo de Vida: Resultam em redução de 30-60% no
desenvolvimento de DM nessa população em 5 anos.
Tratamento Medicamentoso:
Metformina: Eficiente em reduzir a progressão de pré-diabetes para
diabetes, tendo maior eficácia em pacientes jovens, com idade menor que
45 anos, com IMC maior que 35 e glicemia de jejum superior a
110mg/dL.
Acarbose - Glitazonas - Orlistate: Também demonstraram redução da
progressão para DM.
Em 2023, a ADA lançou uma recomendação de uso de Pioglitazona em
pacientes com pré-DM e doença cerebrovascular prévia.