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Câncer de mama
Epidemiologia
· É o câncer de maior incidência em mulheres no mundo.
· Causa mais frequente de morte por câncer nas mulheres
· 1 a cada 10 mulheres vai ter câncer de mama durante a vida
Fatores de risco
· Idade e sexo feminino e os riscos aumentam conforme o avançar da idade, sobretudo > 50 anos
· História familiar familiares de 1º grau, no entanto, a chance de haver um gene de mutação nessa família é quando uma mulher da família teve antes dos 50 anos. BRCA 1 e 2 p53
· Menarca precoce e menopausa tardia o câncer de mama é estrogênio dependente
· Nuligestação ciclo gravídico é uma proteção do câncer de mama
· Primeira gestação tardia
· Ausência de amamentação
· Irradiação no tórax antes dos 30 anos
· ACO
· Terapia hormonal
· Obesidade devido ao aumento de estrogênio periférico (estrona), principalmente paciente que for pós menopausa.
· ↑ da densidade mamária na mamografia paciente pós menopausa com BIRADS 0, devido a uma mama densa, ela tem mais chance de um câncer de mama 
· Álcool 
Rastreamento 
· Exame clínico 
· Mamografia 50-69 anos bienal
Pacientes de alto risco
O exame indicado em pacientes de alto risco é a ressonância magnética, na mamografia não seria possível ver nada. 
· RM – a partir de 25 anos anual
· 30 anos – associar mamografia, um exame de imagem a cada 6 meses
Fisiopatologia
· Mutações genéticas herdada ou adquirida
· Danifica os mecanismos celulares somáticos de recuperação celular ou de apoptose
Gera uma proliferação celular descontrolada, que por vezes adquire capacidade de penetrar vasos linfáticos e/ ou sanguíneos, podendo ou não semear tecidos à distância.
Classificação do câncer de mama conforme a hereditariedade
Mutação ter iniciado na pessoa, não necessariamente da família. 
Se a pessoa nasceu com a mutação em dos cromossomos, ela tem uma predisposição, porém não tem um grande risco de desenvolver a doença. Porém se ela adquire a mutação com o passar dos anos no outro cromossomo, ela fica desprotegia, tendo altos índices de desenvolver o câncer. 
Genética do câncer de mama familiar
Prevê que 50% das síndromes familiares são desconhecidas. E dessas outras que são conhecidas ou previstas, não são detectadas no exame. 
BRCA 1 e 2
Genes que quando mutados aumentam muito as chances de desenvolver um câncer de mama. 
Os cromossomos vêm aos pares, sendo assim, para um paciente desenvolver o câncer de mama familiar, é necessário que a mutação seja adquirida do pai e da mãe, o que explica a baixa incidência de cânceres de mama puramente adquirido por herança genética. A grande maioria ocorre por mutação adquirida, sendo que pacientes com um dos genes mutados apresentam um risco maior por conta de necessitar de apenas 1 mutação nos genes, ao passo que pacientes sem qualquer mutação, em tese, apresentam risco menor, mas isso não pode ser calculado com clareza. Além do mais, muitas mutações podem se esconder nos 50% dos genes ainda desconhecidos, o que faz com que pacientes sem mutações conhecidas não estejam 100% livre.
· Genes autossômica dominante
· Alta penetrância 
· > 50% cânceres de mama hereditários
· Risco acumulativo
BRCA-1 
· Mama 72%
· Ovário 44%
BRCA-2
· Mama 69%
· Ovário 17%
Inativação do BRCA
BRCA 1 não dá câncer de mama no homem, é um fator de maior risco. BRCA 2 é a síndrome responsável por câncer de mama no homem. 
Li-Fraumeni
· Tp53 gene supressor de tumor, quando há um problema nele, as células não têm controle da divisão
· “Guardião do genoma”
Geralmente quando tem uma mutação nesse gene, surgem desde crianças, com leucemias, sarcomas de partes moles, tumores adrenais. Além do câncer de mama em mulheres que aumentam posteriormente. 
Clínica 
· Surge inicialmente com um nódulo, fixos, de textura endurecido
· Posteriormente encontra-se o achado mamográfico 
· Derrame papilar
Diagnóstico: core biopsy, por agulha grossa
Diagnóstico diferencial
· Fibroadenoma
· Trauma na mama
· Processos infecciosas 
· Tumor filoides 
Carcinogênese
A célula perde a capacidade de corrigir erros do DNA, ou perde mecanismo de apoptose, por mutação genética. 
O câncer de mama pode ter origem em todos os tipos de células existentes na mama. Normalmente mais em células epiteliais, as ductais e lobulares, os outros tipos são mais raros.
Iniciação: genes sofrem ação dos agentes cancerígenos, que promovem alterações (células “preparadas”).
Promoção: as células geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancerígenos (oncopromotores), transformando em célula cancerígena, lenta e gradualmente 
Progressão: multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas
Tipos de câncer de mama
· Célula epitelial: carcinoma
· Célula muscular: sarcoma
· Célula gordurosa: lipossarcoma
· Células linfoides: linfomas
Câncer de mama
> 90%: carcinoma
· Originários das células epiteliais da mama
Carcinomas de mama
· Ductal (carcinoma invasivo sem outras especificações – nomina patológica)
· Lobular
Carcicnoma ductal (CAiSOE)
Carcinoma in situ não rompeu as membranas basal dos ductos. A medida que esse carcinoma vai gerando necrose, ficam depositada no trajeto do ducto, se apresentando na mamografia como calcificações em fila. 
Carcinoma invasivo quando ocorre o rompimento da membrana basal, sendo capaz de gerar metástase. A medida que ele começa a crescer, ocorre a formação de nódulos e espiculas. 
· 80-85% de todos os cânceres de mama. 
· Tem origem nas células ductais da mama. 
· Tem comportamento agressivo. 
· Por ser o mais frequente, é o que possui a maior quantidade de estudos, com maior número de opções de tratamentos.
Carcinoma lobular invasivo
· Segundo mais frequente (10-15%) 
· Comportamento geralmente mais indolente que o anterior, menos sensível à quimioterapia 
· Mais difícil detecção nos exames de imagem (invasão "em fila indiana"), principalmente mamografia 
· Maior índice de multifocalidade e bilateralidade 
· Assimetria
Diagnóstico
· Rastreamento
· Queixas palpáveis (extremos de idade, carcinomas "de intervalo") 
· Alterações de pele e papila 
· Linfonodos palpáveis na axila ou fossas supra-claviculares 
· Sempre envolve diagnóstico anatomopatológico
Sinais e sintomas
Tratamento
· Cirurgia 
· Quimioterapia 
· Radioterapia 
· Imunoterapia 
· Hormonioterapia
A ordem do tratamento e a escolha das terapias a serem usadas depende em grande parte das características do tumor.
Cirurgia
Toda vez que se faz em tratamento e avaliação de câncer de mama, é necessário levar em consideração a avaliação de linfonodos, pois fazem parte da porta de expansão do câncer para demais órgãos. 
Quadrantectomia (< 20% do volume da mama, na ausência de mutação genética de alto risco para CA de mama) – retirada do nódulo com margens
Adenectomia (com o usem preservação de pele) retira toda mama e deixa o CAP
Mastectomia (com ou sem preservação de pele) retira toda mama e o CAP. 
Axila 
· Biópsia de linfonodo sentinela
· Linfadenectomia axilar (níveis I, II parcial ou completo)
· 1 – Quadrantectomia 
· 2 – Mastectomia com preservação de pele
· 3 – Anendectomia
· 4 - Mastectomia 
Por que tratar a axila?
A disseminação do câncer pode ser: 
· Local
· Linfática
· Hematogênica
No câncer de mama a disseminação costuma ser muito linfática, principalmente pelo linfático de Sappey, e posteriormente linfonodos axilares. 
Biópsia de linfonodo sentinela
Tumor drena para o linfonodo sentinela, e na avaliação se ele estiver sem doença, não precisa retirá-lo e nem os outros.
Pois a retirada de todos os linfonodos das axilas, pode causar complicações como linfedema e diminuição da imunidade na região. 
É feito uma técnica, ideal, por medicina nuclear, fazendo a injeção de um rádio isótopo (azul patente) no tumor de preferência, e ele vai mostrar o linfonodo que drena o local. Utiliza-se um aparelho para rastrear, e quando chega no linfonodo sentinela o aparelho emite um som. 
Linfadenectomia axilar completa
· Níveis axilares I
· Níveis axilares II
· Níveis axilares III
Recorte de uma mama pós-cirurgia, apenas com prótese, não apresenta glândula. 
Reconstrução mamáriaReconstrução imediata direito da paciente, logo após a retirada da mama.
Na maioria dos casos é utilizado prótese mamária. 
Em alguns casos há necessidade de colocar expansores teciduais, quando há uma retirada extensa de pele. 
Retalhos locais ou de proximidade, quando a retirada de pele é muito grande. 
· Grande dorsal
· Retalho muscular abdominal (TRAM)
Grande dorsal
TRAM
Radioterapia: tratamento local, feito para evitar recidiva local
A cirurgia de uma mama, só ocorre quando associada a radioterapia. 
· Irradiação em altas doses do leito cirúrgico ou do tumor 
· Obrigatória após tratamento conservador cirúrgico da mama para reduzir taxas de recidiva local 
· Indicado após cirurgias radicais em algumas situações como tumores avançados localmente e linfonodos positivos 
Se a paciente teve uma radioterapia prévia, não é indicado fazer novamente, neste caso orienta-se a mastectomia.
Efeitos colaterais: 
· Cutâneos - radiodermite 
· Sistêmicos - astenia 
· Contratura da cápsula das próteses mamárias
Quimioterapia: tratamento sistêmicos, para evitar metástase
· Neoadjuvante - antes da cirurgia 
· Adjuvante - após a cirurgia 
· Paliativa - quando há diagnóstico de metástase 
A indicação depende das características do tumor 
· Tratamento individualizado 
· Tumores são analisados de acordo com a presença ou ausência de receptores de membrana para avaliar a agressividade tumoral e responsividade à quimioterapia
· Linfonodo axilar + 
· Idade da paciente
· Imuno-histoquímica
Normalmente são tratamentos antimitóticos com diversos mecanismos de ação diferentes 
· Efeitos colaterais importantes 
· Grande divisor de águas no tratamento do câncer, levando a altas taxas de sobrevida livre de doença 
· Indicação de acordo com o estadiamento e a sensibilidade dos tumores
Triplo negativos são tumores que respondem bem a quimioterapia neoadjuvante. 
Morfológicas
· Tipo e grau histológico Grau 1 a 3 e quanto mais alto, mais proliferativo e mais agressivo 
· Grau nuclear
Imuno-histoquímica 
· Receptor de estrógeno: % 
· Receptor de progesterona: % 
· Her2: expressão – score 0 e1(-), 2 (duvidoso) e 3 (+) 
· Ki67 (proliferação celular): 14% é o número de corte para o prognóstico 
Geralmente o triplo negativo, costuma ter mais mutações com o BRCA1.
Exemplos: não precisa saber para a prova
· Receptor de Estrógeno: 100% 
· Receptor de Progesterona: 100% 
· Her2: negativo 
· Ki67: 5%
Tumor altamente responsivo a hormônios, baixa agressividade, baixo índice mitótico - pouco responsivo à quimioterapia
· Receptor de Estrógeno: negativo 
· Receptor de Progesterona: negativo 
· Her 2: negativo 
· Ki 67: 90%
Tumor triplo negativo, alta agressividade, alto índice mitótico - muito responsivo à quimioterapia
· Receptor de Estrógeno: negativo 
· Receptor de Progesterona: negativo 
· Her2: positivo (escore 3+) 
· Ki67: 20%
Tumor supressor de Her2, alta agressividade, alto índice mitótico - muito responsivo a imunoterapia 
TNM: 
· T: tumor 
· N: linfonodos
· M: metástase
· Terapia alvo celular - terapia anti-Her2 
· Her2 era marcador de mau prognóstico por demonstrar alta taxa mitótica e alta agressividade 
· Trastuzumabe: anticorpo monoclonal anti-Her2 - neutraliza a ação de agressividade do Her2 e agrega altas taxas de cura 
· Uso durante 12 a 18 meses 
· Risco cardiovascular insuficiência cardíaca
Hormonioterapia: 
Na verdade, é terapia BLOQUEADORA de ação hormonal 
SERMs - Selective Estrogen Receptor Modulators – 
Tratamento oral 
Agem bloqueando a ação do estrógeno nos receptores de estrógeno sobretudo nas células da mama, tratando carcinomas (metastáticos ou não), manutenção pós-tratamento inicial (por 5 a 10 anos) ou reduzindo o risco de câncer em pacientes de alto risco que não tiveram diagnóstico.
· Tamoxifeno
· Inibidores de aromatase 
· Trastuzumabe bloqueia o Her2 
Recidiva local
· Estado das margens
· Grau nuclear
· Tamanho do tumor
· Tipo histológico 
Recidiva sistêmica 
· Status axilar linfonodo sentinela +