cancer de pele

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CÂNCER DE PELE
Essa crescente incidência de câncer de pele tem sido atribuída ao aumento da exposição solar associado às mudanças sociais e de estilo de vida. Acredita-se que o adelgaçamento da camada de ozônio na estratosfera seja outro fator contribuinte para essa elevação. A ênfase da sociedade no bronzeamento também está implicada. As pessoas tendem a investir mais tempo em lazer e permanecer períodos mais longos expostas ao sol com a pele descoberta.
	Embora os fatores que ligam a exposição ao sol ao câncer de pele não estejam completamente esclarecidos, tanto a exposição cumulativa total quanto os padrões alterados de exposição estão fortemente implicados. O carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CE) estão frequentemente associados à exposição cumulativa total à RUV. Assim, o CBC e o CE ocorrem mais comumente em partes do corpo superexpostas ao sol, como a face e o dorso das mãos e os antebraços. Os melanomas ocorrem mais frequentemente em áreas do corpo expostas ao sol de modo intermitente, como as costas em homens e as pernas em mulheres.
Melanoma maligno
Tumor maligno dos melanócitos, trata-se de uma forma metastática de câncer, de progressão rápida. 
O risco é maior em pessoas de pele clara, particularmente com cabelos loiros ou ruivos, que apresentam queimaduras solares e sardas facilmente. Outros fatores de risco incluem um histórico familiar de melanoma maligno, sardas acentuadas na parte superior das costas, história de três ou mais queimaduras solares com bolhas antes dos 20 anos de idade e queratoses actínicas. Outros fatores de risco adicionais para o melanoma são moles atípicos/síndrome do nevo displásico, imunossupressão e fotoquimioterapia prévia 
	As queimaduras de sol graves e com bolhas no início da infância e as exposições solares intermitentes intensas contribuem para o aumento na suscetibilidade ao melanoma em adultos jovens e de meia-idade. Cerca de 90% dos melanomas malignos em caucasianos ocorrem na pele exposta ao sol. No entanto, em pessoas de pele mais escura, frequentemente acometem áreas não expostas ao sol, como as mucosas e superfícies subungueais, palmares e plantares.
Manifestações clínicas. Os melanomas malignos se diferenciam em tamanho e forma. Em geral, são ligeiramente elevados e pretos ou marrons. As bordas são irregulares e as superfícies são desiguais. A maior parte parece surgir a partir de nevos preexistentes ou novos crescimentos semelhantes a pintas. Pode haver eritema circundante, inflamação e dor à palpação. Periodicamente, ulceram e sangram. Os melanomas escuros muitas vezes são manchados com tons de vermelho, azul e brancos, cores que representam três processos simultâneos: melanoma em crescimento (azul), inflamação e tentativa do corpo de localizar e destruir o tumor (vermelho) e formação de tecido cicatricial (branco).
Existem quatro tipos de melanomas: melanoma expansivo superficial, nodular, lentigo maligno e acrolentiginoso. O melanoma expansivo superficial é caracterizado por um nevo de bordas elevadas com crescimento lateral. Tem aspecto desordenado na cor e no contorno. Tende a apresentar crescimento bifásico, horizontal e verticalmente. Em geral, ulcera e sangra com o crescimento. Essas lesões são responsáveis por dois terços (60%) de todos os melanomas e mais prevalentes em pessoas que se queimam facilmente ao sol e têm exposição solar intermitente. Os melanomas nodulares, que respondem por 15% dos melanomas, são lesões em forma de cúpula que podem ocorrer em qualquer parte do corpo, mas que aparecem mais frequentemente no tórax, na cabeça e no pescoço. Comumente têm coloração azul-preta, uniforme, e tendem a parecer com bolhas de sangue. Os melanomas nodulares invadem a derme rapidamente desde o início, sem fase de crescimento horizontal aparente. 
O lentigo maligno, que representa 4 a 15% de todos os melanomas invasivos, corresponde a nevos planos de crescimento lento que ocorrem principalmente em áreas expostas ao sol em idosos. Se não tratado, tende a apresentar crescimento horizontal e radial por muitos anos antes que invada a derme, tornando-se o melanoma lentigo maligno. 
O melanoma acrolentiginoso, que responde por 2% dos melanomas, ocorre principalmente nas palmas das mãos, plantas dos pés, unhas e mucosas. Tem o pior prognóstico de todos os melanomas, mas não é encontrado com frequência. Seu aspecto é semelhante ao do lentigo maligno.
Detecção e diagnóstico. A detecção precoce é essencial no melanoma maligno. O autoexame regular da superfície total da pele em frente a um espelho bem iluminado representa um método para a detecção precoce. Isso exige que a pessoa se dispa completamente e examine todas as áreas do corpo usando um espelho de corpo inteiro, espelho de mão e secador de cabelo portátil (para examinar o couro cabeludo). Foi desenvolvida a regra ABCD para ajudar no diagnóstico precoce e tratamento oportuno do melanoma maligno. Trata-se de um acrônimo que representa assimetria, irregularidade da borda, alteração na cor e diâmetro maior que 6 mm (do tamanho da borracha de um lápis com borracha). As pessoas devem ser orientadas a observar essas mudanças nos nevos já existentes ou o desenvolvimento de nevos novos, bem como outras alterações, como sangramento ou prurido.
O diagnóstico de melanoma se baseia nos achados da biopsia de uma lesão. Consistentemente com outros tumores cancerosos, o melanoma é comumente estadiado usando o TNM (tumor, linfonodo e metástases) ou o American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma de 2001, em que o tumor é classificado de 0 a 4, com mais subclassificações dependendo de vários fatores, incluindo espessura do tumor, ulceração e status do linfonodo sentinela e taxa mitótica para estratificar pessoas de baixo e alto risco. O linfonodo sentinela é um linfonodo regional, que recebe drenagem linfática dos locais do tumor. Ulceração e presença do linfonodo sentinela resultam em pior prognóstico.
Tratamento. Geralmente consiste em excisão cirúrgica, cuja extensão é determinada pela espessura da lesão, pela invasão das camadas mais profundas da pele e pela disseminação para os linfonodos regionais. Quando diagnosticado em uma fase pré-metastática, o melanoma hoje é tratado ambulatorialmente, diminuindo o custo e a inconveniência dos cuidados. A capacidade atual permite mapear o fluxo linfático para um linfonodo sentinela, que é, então, amostrado para biopsia. Se as células tumorais se espalharam do tumor primário para os linfonodos regionais, o linfonodo sentinela será o primeiro linfonodo no qual as células tumorais aparecerão. Portanto, a biopsia do linfonodo sentinela pode ser usada para verificar se há células de melanoma e determinar a necessidade de dissecção radical dos linfonodos.
O tratamento de rotina para o câncer, como a quimioterapia, é indicado quando a doença se torna sistêmica. Apesar das muitas intervenções utilizadas ao longo dos anos, os esforços para curar o melanoma em seus estágios tardios têm sido decepcionantes.
Carcinoma basocelular
	O carcinoma basocelular (CBC), neoplasia das células não queratinizadas da camada basal da epiderme, é o câncer de pele mais comum em pessoas de pele clara. Como outros tipos de câncer de pele, tem aumentado em incidência ao longo das últimas décadas. As pessoas de pele clara com história de exposição ao sol significativa por um período prolongado são mais suscetíveis. Os indivíduos de pele morena e negra são ocasionalmente afetados. O CBC geralmente ocorre em pessoas expostas a grandes quantidades de luz solar. 
	O CBC geralmente é um tumor que não produz metástases, que cresce em largura e profundidade se deixado sem tratamento. Esses tumores são mais comumente vistos na cabeça e no pescoço, ocorrendo com maior frequência na pele não glabra. Também ocorrem na superfície da pele não exposta ao sol, embora em menor frequência. Existem vários tipos histológicos de CBC, com muitos tipos de crescimento lento e muitos com crescimento rápido. Alguns dos CBC mais agressivos são chamados de CBC esclerosantes,morfeaformes, micronodulares e infiltrativos. Os ulcerativos e nodulares superficiais são os dois tipos mais frequentes. O nodular ulcerativo é o CBC mais comum e tem uma estrutura nódulo-cística que se manifesta como pápula translúcida rosada, que cresce ao longo do tempo. Vasos telangiectásicos estão frequentemente associados ao CBC nodular. Ao longo dos anos, forma-se uma depressão central, que evolui para uma úlcera cercada por uma borda brilhante e cerosa original. O CBC em pessoas de pele mais escura geralmente é mais pigmentado e frequentemente diagnosticado como outras doenças de pele, incluindo o melanoma.
	O segundo tipo mais comum e menos agressivo de CBC é o superficial, observado na maior parte das vezes no tórax ou nas costas. Começa como uma placa eritematosa plana não palpável. Lentamente, as áreas vermelhas escamosas se ampliam, com fronteiras nodulares e bases telangiectásicas. Em geral, há uma borda fina, elevada e branca circundando o CBC. Esse tipo de câncer de pele é difícil de diagnosticar, porque mimetiza outros problemas de pele.
	O CBC se desenvolve a partir dos queratinócitos basais da epiderme. Os danos ao DNA decorrentes do UVB podem desencadear uma resposta imunológica que provoca alterações nas células cancerosas. Embora o CBC não costume produzir metástase via vasos sanguíneos ou sistema linfático, pode aumentar lenta ou rapidamente, exclusivamente por extensão.
	Realizam-se biopsias de todos os CBC suspeitos para o diagnóstico. É altamente curável, se detectado e tratado precocemente. O tratamento depende do local e da extensão da lesão. O objetivo mais essencial é eliminar completamente a lesão. Também é importante manter a função e o efeito estético ideal. A curetagem com eletrodissecação, a excisão cirúrgica, a irradiação a laser, a criocirurgia e a quimiocirurgia são eficazes na remoção de todas as células cancerosas. A imunoterapia, a terapia gênica e a terapia fotodinâmica representam tratamentos novos. 
Carcinoma espinocelular
Os carcinomas espinocelulares (CE) são o segundo tipo mais comum de tumores malignos da epiderme externa, responsáveis por 10 a 20% de todos os cânceres de pele. O aumento na incidência de CCE é consistente com o aumento na exposição à RUV. Há também uma forte ligação com o risco ocupacional de desenvolvimento de CE. As pessoas expostas a arsênico, alcatrões industriais, carvão e parafina têm maior probabilidade de desenvolver CE. Os homens são duas vezes mais propensos que as mulheres. As pessoas de pele escura raramente são afetadas.
	Existem dois tipos de CE: intraepidermal e invasivo. O intraepidermal permanece restrito à epiderme durante um longo período. No entanto, em algum momento imprevisível, penetra na membrana basal até a derme e produz metástases para os linfonodos regionais. Em seguida, ele se converte em um CE invasivo. Pode se desenvolver a partir do carcinoma intraepidermal ou de uma lesão pré-maligna, bem como ser de crescimento lento ou rápido, com metástase.
	O CE é uma lesão queratótica de escamas vermelhas, ligeiramente elevada, com borda irregular, em geral com úlcera crônica superficial. Posteriormente, crescem para fora, mostrando grandes ulcerações, e têm crostas persistentes e bordas eritematosas e elevadas. As lesões do CE ocorrem particularmente o nariz, a testa, a hélice da orelha, o lábio inferior e o dorso da mão.
	As medidas de tratamento são destinadas à remoção de todo o tecido canceroso, utilizando métodos como a eletrocirurgia, a cirurgia de excisão, a quimiocirurgia ou a radioterapia. Depois do tratamento, a pessoa é observada pelo resto da vida à procura de sinais de recorrência.
Lesões Epiteliais Benignas e Potencialmente Malignas (Pré-malignas)
Ceratose Seborreica Esses tumores epidérmicos pigmentados comuns ocorrem com mais frequência em indivíduos de meia-idade ou mais velhos. Originam-se espontaneamente e são particularmente numerosos no tronco, embora as extremidades, a cabeça e o pescoço também possam estar envolvidos.
Ela é causada por mutações ativadoras adquiridas em vias de sinalização dos fatores de crescimento. Uma fração significativa desses tumores apresenta mutações no receptor-3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR3), que possui atividade de tirosina cinase que estimula RAS e a via PI3K/AKT, enquanto outras apresentam mutações de ativação em componentes das vias da “cascata” de sinalização (downstream pathway) como RAS e PI3K. Com exceção das preocupações estéticas, as ceratoses seborreicas geralmente apresentam pouca importância clínica. No entanto, em raros pacientes, centenas de lesões podem aparecer subitamente como uma síndrome paraneoplásica (sinal de Lesser-Trélat). Os pacientes com esse quadro clínico podem apresentar neoplasias malignas internas, principalmente carcinomas do trato gastrointestinal, que produzem fatores de crescimento que estimulam a proliferação epidérmica.
	As ceratoses seborreicas são constituídas por placas redondas, exofíticas, semelhantes a moedas, que variam de milímetros a centímetros de diâmetro com aparência “pendurada”. Apresentam uma coloração que varia do acastanhado ao marrom-escuro, com uma superfície de aspecto aveludado a granular. Ocasionalmente, sua coloração escurecida sugere o diagnóstico clínico de melanoma, acarretando a remoção cirúrgica da lesão.Ocorre hiperceratose na superfície e há presença característica de pequenos cistos preenchidos de queratina (cistos córneos) e invaginações de queratina (cistos de invaginação ou pseudocistos córneos) na massa principal do tumor.
Ceratose Actínica
	A ceratose actiníca é uma lesão pré-maligna causada por dano ao DNA induzido pela luz UV associada a mutações no TP53 e outros genes também frequentemente mutados em carcinomas de células escamosas da pele. Como essas lesões originam-se a partir da exposição solar crônica e estão associadas a hiperceratose, são chamadas ceratoses actínicas.
	As ceratoses actínicas geralmente são menores que 1 cm de diâmetro; apresentam coloração vermelha ou marrom-acastanhada e são ásperas ao toque (semelhantes a uma lixa).