Cirurgia - Queimadura

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QUEIMADURA
• Mesmo esquema, respeita ABCDE, veja a segurança da cena.
→ Sequência:
• Uma vez a cena segura, afasta da fonte de calor.
• Retira coisas que podem perpetuar essa queimadura, roupas, joias (tipo anel, se não faz edema e vira um torniquete).
• Resfriar a lesão, pode jogar água entre 15-30 minutos pós-queimadura (tentar resfriar mesmo), após 30m a queimadura já se consolidou, não adianta mais. Mas não é para jogar água gelada, temperatura ambiente, ou resfriada (12ºC ou mais). Se for temperatura química, prefere jogar água morna. Tudo isso é para evitar perder calor, hipotermia, faz parte do E (ABCDE).
• Prevenir hipotermia: proteger com lençóis e panos secos, se por húmido perde calor, seco vai grudar, mas chegando no hospital você tira e faz o desbridamento (faz analgesia), é melhor grudar e não promover hipotermia.
• Indicar CETQ (Centro Especializado em Queimadura): 
1) >10% de queimadura de 2º grau (grande queimado);
2) Queimadura de 3º grau, independente da porcentagem (é tratada de uma forma diferente);
3) Queimadura elétrica ou química (queimadura especial);
4) Lesão por inalação (via aérea);
5) Extremidades e articulações (pode causar sequelas futuras, precisa de tratamento especializado);
6) Face e períneo/genitália;
7) Comorbidades que podem ser pioradas com a queimadura;
8) Queimadura + outro trauma.
• Segue o baba com especificidade: ABCDE.
• A: queimadura de face = edema de glote (obstrução); tem que tomar cuidado com sinais de lesão de via aérea: queimadura de face, vibrissas nasais queimadas, escarro carbonáceo, rouquidão, estridor, sibilo.
• B: queimaduras que atrapalham a respiração: lesão térmica, lesão química e gases tóxicos (são genericamente chamadas de lesão por inalação). 
- A térmica, normalmente acomete a região mais superior (supraglótica), lesão de via aérea superior, é o paciente que vai chegar com a cara queimada, ele provavelmente inalou uma fumaça muito quente (fumaça quente queima a via aérea superior, não queima pulmão, já chega lá em temperatura normal, com exceção do vapor de água, esse pode queimar pulmão). Clínica (sintomas de inflamação de via aérea superior): hiperemia, rouquidão e estridor (estridor é corda vocal fechando = intuba). Diagnóstico: história + laringoscopia (ver a corda vocal, se tiver acometida é IOT). Tratamento aqui é IOT precoce, rouquidão já intuba;
- A lesão química acomete mais a via aérea inferior, subglótica, porque essa área absorve mais as substâncias do que a via aérea superior, paciente também chega com a cara queimada, veja, ele pega a fumaça quente, que lesa a via aérea superior e inala também a fumaça suja, a preta, dos produtos químicos queimando (a fuligem), essa daí bate no pulmão e lesa, lesa toda a via aérea inferior, inclusive o pulmão, “é como se fosse uma alergia”, o pulmão fecha. Clínica: sibilos, tosse, escarro carbonáceo (melanoptise). Diagnóstico: broncoscopia +/- cintilografia com xenônio 133 (coisa rara de literatura). Tratamento: broncodilatador + pensar em utilizar nebulização com heparina e N-Acetil-Cisteína (reação inflamatória, eventualmente faz capilarite pulmonar, junto a sujeira tem sangue também, coagula, não tem santo que consiga tirar = atelectasia = meio de cultura = pneumonia), o broncodilatador não tem dúvida, a nebulização tem controvérsia;
- Gases tóxicos faz o pipino na circulação, eles passam por tudo isso, via aérea superior, inferior e não lesa, o problema mesmo é na circulação. O lance é a ligação forte com a hemoglobina, os principais são o CO e o CN (cianeto). É intoxicação, um quadro mais neurológico. Clínica: cefaleia e rebaixamento de consciência. Diagnóstico é dosar essas paradas, dosa COHb (carboxihemoglobina – 200x afinidade que o oxigênio), cianeto (impede a respiração celular com oxigênio, corpo começa a fazer anaeróbica e produzir lactato) e lactato; não faz muito no dia-dia, não tem tempo, infere e trata. Tratamento: O² com força, paciente já intubado aumenta a fração expirada de oxigênio, se não está intubado uma forma boa é em câmara hiperbárica – pressuriza o paciente e oferta oxigênio a 100% (para CO) e hidroxicobalamina (vitB12) em grandes concentrações (para cianeto) – o cianeto se liga a ela e forma cianocobalamina, que é a vitB12 sintética, material inerte, não tem efeito.
• C: mesmo esquema, igual ao trauma, dois acessos calibrosos, cristaloide aquecido, preferência do Ringer, a diferença é a reposição: regra dos 9 “Wallace” + cálculo de hidratação
- Superfície corporal queimada: a mão do paciente equivale a 1% da superfície corporal, assim como a genital; toda a cabeça e membro superior 9% (1 membro = 9%, parte anterior = 4,5%); membro inferior, tórax e abdome é 18% (tronco é tórax + abdome = 36%); Primeiro grau não entra no cálculo, só entra 2º grau.
- Cálculo da hidratação: 2 acessos periféricos calibrosos, ringer lactato aquecido (cristaloide), teoricamente, ele causa menos acidose metabólica que o soro fisiológico, porque ele tem lactato e esse lactato vira um tampão (convertido em bicarbonato pela fígado), duas fórmulas: (1) Parkland = 4 x SCQ x peso; (2) ATLS = 2 x SCQ x peso. Grande queimado tem edema, meter muita solução aumenta edema, essa segunda regra é mais bonita. Vai meter isso tudo nas primeiras 24h (de queimadura, não de internação) do trauma (do trauma, não é da internação, conta a partir do trauma); ½ corre nas primeiras 8h do trauma e a outra metade nas 16h subsequentes. 
• A avaliação é pela diurese, tenta manter sempre acima de ≥0,5ml/kg/h.
• D: disfunção neurológico, rebaixamento, toxemia.
• E: exposição; não pode atrasar analgesia (quanto maior a dor, maior o REMIT), cuidados da ferida, profilaxia do tétano e TVP.
- 1º grau não entra do cálculo de superfície corporal queimada, não tem tratamento específico, analgesia (cetoprofeno, tramal, dipirona) e hidratante; pegou epiderme.
- 2º grau, pegou a derme, fez bolha, a superficial pega a derme papilar, a profunda pega derme reticular (aqui tem muita estrutura importante para reepitelização, o resultado estético ruim); se a bolha está estourada tira, se não está estourada não existe muito bem um consenso, tem muita divergência na literatura, mas o que mais se faz é tirar a bolha = desbridamento (porque normalmente a gente quer colocar antibiótico tópico), para fazer ATB tópico – sulfadiazina de prata (não penetra na pele morta, que é a bolha), queimou a derme, expõe terminação nervosa, por curativo oclui essa exposição, diminui a dor, então faz sempre esse curativo com sulfadiazina de prata (não esquece de limpar a lesão); se for profunda, dependendo do tamanho e do local, pode pensar em enxertia cutânea.
- 3º ultrapassou a derme, vê-se subcutâneo (gordura) ou osso ou músculo ou alguma estrutura nobre; na pele, pegou tão profundo que vira uma carapaça, uma pele dura = escara, não deixa os tecidos dilatarem (estender, a pele não estica = pode fazer síndrome compartimental = dor, parestesia, pulso diminuído – na dúvida, pode fazer um estiramento passivo do músculo, paciente vai demonstrar uma dor absurda), como a pele não consegue mais esticar (ela começa a retrair também), pode ser necessário fazer uma escarotomia = cortar a escara para a pele conseguir dilatar. Além de limpeza, desbridamento + sulfadiazina de prata +/- enxerto (só serve para 2º grau profundo a depender do local e 3º grau). Analgesia aqui é hard, opioide venosa, morfina IV (a pele que morreu não dói mesmo, mas ao redor dói para cacete). Em relação à profilaxia do tétano, toda ferida de trauma tem que pensar, primeiro ABCDE, depois analgesia, depois cuidados da ferida, depois pensa em profilaxia do tétano, se já vacinação completa, faz reforço com dT, se não faz soro-antitetânico.
→ Queimadura elétrica:
• Queima de dentro para fora, tem um ponto de entrada e um ponto de saída (o estrago é no caminho).
• Principalmente transmitida por músculo, passa lisando tudo, libera mioglobina, excesso passa pelo rim, eventualmente não consegue filtrar, agarra no túbulo e faz uma necrose tubular aguda, IRA por rabdomiólise. Clínica: urinaescura + CPK≥5x. Tratamento: força a diurese (hidratação), mentem diurese 1-1,5ml/kg/dia, usar droga consultado o especialista. Machucou o músculo, pode fazer síndrome compartimental também, conduta é fazer fasciotomia (a fáscia segura o músculo, não o deixa expandir).
 
→ Queimadura química:
• Agentes: ácidos e álcalis (mais grave – alcança as camadas mais profundas). O ácido faz uma necrose de coagulação, faz uma carapaça e meio que “trava” o resto do ácido (não deixa penetrar) = faz estenose. A base faz uma necrose de liquefação, mais profunda = faz perfuração.
• Soda cáustica é básica.
• Lava de forma demasiadamente, no mínimo 30 minutos ou 30 litros, soro aquecido (ou água morna), com baixa pressão para não espalhar a porra toda.
• Não tenta neutralizar, isso não é laboratório.