Otite média aguda e externa - Tut 7

Prévia do material em texto

EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 7ª FASE 
TUT 7 - Otites média aguda e otite externa 
Otite média aguda - 
- OMA é definida por abaulamento moderado a grave da 
membrana timpânica ou início recente de otorréia não 
decorrente de otite externa aguda acompanhada de sinais 
agudos de doença e sinais ou sintomas de inflamação da orelha 
média. 
→ OMA recorrente, >3 episódios de OMA 
→ Efusão da orelha média (MEE): Fluido na cavidade da 
orelha média; 
→ OMA: Infecção bacteriana aguda do fluido do ouvido médio; 
também chamada de otite média supurativa. 
→ Otite média com efusão (OME) – Fluido do ouvido médio 
que não está infectado; também chamada de otite média 
serosa, secretora ou não supurativa. 
EPIDEMIOLOGIA: uma das principais causas de atendimentos 
agudos e a razão mais comum para a administração de 
antibióticos em crianças. 
→ É ligeiramente mais comum em homens. Ocorre em todas 
as idades, mais prevalente entre 6-24 meses de idade, 
após começa a diminuir. 
→ A OMA é pouco frequente em crianças em idade escolar e 
adolescentes. 
→ As crianças que têm seu primeiro episódio de OMA antes 
dos seis meses de idade têm maior risco de OMA 
recorrente. 
→ A incidência de OMA em crianças diminuiu em outros 
países após a introdução das vacinas pneumocócicas 
conjugadas no calendário. 
FATORES DE RISCO: 
→ Idade: picos entre 6 e 12 meses. A partir daí, a incidência 
diminui. A prevalência de OMA no início da vida 
provavelmente está relacionada a múltiplos fatores, 
incluindo anatomia imatura, pred. genética... 
→ História familiar: particularmente entre crianças que têm 
irmãos. 
→ Creches: A transmissão de patógenos bacterianos e virais 
→ Fumaça de tabaco e poluição do ar: O mec para esta 
associação não é totalmente claro, mas pode estar 
relacionado ao aumento da carga naso/orofaríngea de 
otopatogênicos com exposição à fumaça 
→ Uso de chupeta 
→ Raça e etnia: nativas americanas, inuítes do Alasca e do 
Canadá e indígenas australianas e groenlandesas têm 
uma incidência maior de OMA grave e recorrente do que 
crianças brancas. 
→ Outros fatores de risco: Estação do ano (aumento no 
outono e inverno) / Defesas alteradas do hospedeiro e 
doença subjacente (por exemplo, HIV, fenda palatina, 
síndrome de Down, rinite alérgica). 
 
FATORES DE PROTEÇÃO: amamentação protege contra 
OMA nos primeiros 2 anos. Amamentação exclusiva por pelo 
menos 6 meses está associada à mais proteção. Diminui a 
colonização da nasofaringe por bactérias otopatogênicas 
(Strepto pneumoniae, Haemophilus influenzae). 
Xilitol: Embora a admn diária de xilitol oral reduza o risco de 
OMA, o efeito benéfico requer admn de 3-5x/d. 
PATOGÊNESE: A orelha média é uma câmara estreita que faz 
parte de um sistema aerado que inclui as narinas, a trompa de 
Eustáquio e as cél. aéreas da mastóide. 
A patogênese da OMA em crianças de risco geralmente envolve 
a seguinte sequência de eventos: 
- O pcte tem um evento antecedente IVAS → Resulta em edema 
inflamatório da mucosa respiratória do nariz, nasofaringe e tuba 
auditiva → Obstrui a porção mais estreita da trompa de 
Eustáquio (o istmo). → Causa má ventilação e pressão - na 
orelha média. Isso leva ao acúmulo de secreções produzidas 
pela mucosa da orelha média. 
- Vírus e bactérias que colonizam o trato respiratório superior 
entram no ouvido médio por aspiração, refluxo ou insuflação. 
MICROBIOLOGIA: 
Patógenos bacterianos: S. pneumoniae, H. influenzae não 
tipável (NTHi) e Moraxella catarrhalis são as bactérias mais 
comuns isoladas do fluido da orelha média em crianças com 
OMA; 
Streptococcus pneumoniae: seja responsável por ~ 15-25% 
dos isolados bact do fluido do ouvido médio de crianças 
pequenas com OMA. 
- Frequentemente causa os primeiros episódios de otite 
média, embora o H. influenzae e o M. catarrhalis também 
possam causar. O S. pneumoniae é isolado com igual freq. na 
OMA bilateral e unilateral. 
- O S. pneumoniae está associado a maior gravidade clínica do 
que outros otopatogênicos, conforme refletido por febre + 
alta, otalgia mais intensa e potencial para complicações como 
bacteremia e mastoidite. Também está associado a uma 
maior resposta inflamatória com contagens elevadas de 
glóbulos brancos... 
Haemophilus influenzae: responsável por ~ 50-60% dos 
isolados bacterianos do fluido do ouvido médio de crianças 
pequenas com OMA 
- Freq. associada com conjuntivite concomitante e sintomas 
mais leves (ex., febre mais baixa, membrana timpânica menos 
inflamada [TM]) do que a OMA pneumocócica). 
Moraxella catarrhalis: responsável por ~ 12-15% dos isolados 
bacterianos do ouvido médio em crianças com OMA. A OMA 
por M. catarrhalis geralmente é menos grave que a OMA 
pneumocócica. 
Streptococcus do Grupo A: 2-10 % dos isolados, tende a 
ocorrer em crianças mais velhas e a ser mais freq. associada a 
complicações locais (ex, perfuração da MT, mastoidite) e 
menos freq. associada a febre e sintomas sistêmicos ou 
respiratórios do que a OMA causada por outros organismos. 
Patógenos virais: a infecção viral é frequentemente associada 
à OMA. Os vírus mais freq. isolados são o vírus sincicial 
respiratório (RSV), picornavírus (por exemplo, rinovírus, 
enterovírus), coronavírus, vírus influenza, adenovírus e 
metapneumovírus humano. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: Os sintomas em crianças incluem 
dor de ouvido, fricção no ouvido, perda auditiva e drenagem do 
ouvido. A febre ocorre em 1/3-2/3 das crianças com OMA, 
embora a temperatura >40°C seja incomum sem bacteremia ou 
outro foco de infecção. 
Dor de ouvido: é a queixa mais comum e o melhor preditor de 
OMA. No entanto, dor de ouvido e outros sintomas relacionados 
ao ouvido nem sempre estão presentes. OMA sem queixa de dor 
de ouvido ocorreu com mais frequência em crianças > 2 anos 
(não pode reclamar). 
Crianças pequenas: particularmente lactentes, podem ter 
sintomas e sinais inespecíficos (ex.: febre, agitação, sono 
perturbado ou inquieto, má alimentação/anorexia, vômitos, 
diarreia). 
EXAMES: 
AVALIAÇÃO OTOSCÓPICA: necessária para o diagnóstico de 
OMA. Pode fazer a remoção do cerúmen e avaliação da 
membrana timpânica: avaliar posição, mobilidade, translucidez, 
cor e outros achados. 
Otoscopia pneumática: dolorosa em crianças com OMA. Não 
é necessário em crianças com membranas timpânicas 
abauladas porque todas as MT abauladas têm mobilidade 
diminuída ou ausente. 
- A otoscopia pneumática cria pressões + e - dentro do canal 
auditivo externo usando o bulbo insuflador do otoscópio. A MT 
se afasta do observador com pressão positiva e se aproxima do 
observador com pressão negativa. A mobilidade é descrita como 
normal, ausente, diminuída ou aumentada. 
Otoscopia digital: incorpora uma câmera de alta resolução ao 
otoscópio ou endoscópio para permitir fotografia ou videografia. 
Achados da membrana timpânica: orelha média cheia de 
líquido e membrana timpânica abaulada, opaca, amarela ou e 
com mobilidade diminuída ou ausente com otoscopia 
pneumática 
Membrana timpânica abaulada: marca registrada da OMA. 
Indica inflamação aguda e efusão da orelha média (mobil 
diminuída ou ausente). 
→ O abaulamento é inicialmente aparente na área póstero-
superior, onde a MT é mais complacente. 
Perfuração aguda com otorreia purulenta: estabelece o 
diagnóstico de OMA desde que a otite externa seja excluída. 
Mobilidade diminuída ou ausente: A mobilidade diminuída ou 
ausente não pode ser usada isoladamente para fazer um 
diagnóstico de OMA porque não distingue o fluido do ouvido 
médio infectado do não infectado. 
Membrana timpânica turva ou opaca: A MT, ou uma porção 
pode parecer turva ou opaca quando há líquido na orelha média, 
mas esse achado não ajuda diferencie a OMA da OME. 
Cor da membrana timpânica: 
- Branca ou amarelo pálido geralmente indica pus na cavidade 
do ouvido médio, um sinal de OMA 
- O fluido do ouvido médio que não estáinfectado (ou seja, OME) 
geralmente aparece em âmbar, cinza ou azul. 
- Vermelha ou hemorrágica pode indicar inflamação aguda, mas 
é inespecífica. O eritema da membrana timpânica pode ser 
causado por vasodilatação relacionada à manipulação do canal, 
choro ou febre alta. 
Outros achados: podem indicar inflamação (aguda ou crônica), 
MEE (infeccionada ou não infectada) e complicações ou 
sequelas de OMA: 
- As bolhas são causadas pela inflamação da MT que ocorre em 
associação com a OMA 
- Bolhas ou níveis hidroaéreos indicam EEM e são mais 
sugestivos de OME do que de OMA 
- A miringoesclerose (placas esbranquiçadas assintomáticas de 
cristais de cálcio e fosfato na MT) pode resultar de inflamação 
crônica da orelha média, perfuração, miringotomia com ou sem 
colocação de tubo de ventilação ou trauma. 
- A perfuração da MT pode resultar do aumento da pressão na 
orelha média que leva à isquemia central e necrose. 
Áreas atróficas podem resultar de OMA; áreas atróficas podem 
ter maior mobilidade. 
- As bolsas de retração podem ser sequelas de otite média e 
predispor ao desenvolvimento de colesteatoma. 
- Os colesteatomas são crescimentos benignos do epitélio 
escamoso, estratificado e escamoso. 
TIMPANOMETRIA E REFLETOMETRIA ACÚSTICA 
- A timpanometria mede a complacência da MT, a função da 
trompa de Eustáquio e a função da orelha média. 
- A reflectometria acústica mede a reflexão do som da MT. 
- Nem a timpanometria nem a refletometria acústica diferenciam 
o fluido do ouvido médio infectado do não infectado 
DIAGNÓSTICO: 
- O diagnóstico preciso evita o uso excessivo de antibióticos, o 
que leva ao desenvolvimento de organismos resistentes 
Diagnóstico clínico: requer efusão da orelha média (MEE) e 
sinais agudos de inflamação da orelha média. As crianças que 
têm MEE sem evidência de inflamação aguda têm OME. Um 
diagn. clínico de OMA pode ser feito: 
- Abaulamento da MT; plenitude distinta ou abaulamento da MT 
é o sinal mais específico e reprodutível de inflamação aguda. A 
otoscopia pneumática não é necessária em crianças com 
abaulamento da MT. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 7ª FASE 
- Perfuração da membrana timpânica com otorreia purulenta 
aguda se a otite externa aguda tiver sido excluída. 
- O MEE pode ser confirmado por otoscopia em crianças com 
bolhas ou nível hidroaéreo, ou 2 ou +: cor anormal (branco, 
amarelo, âmbar, cinza ou azul), opacidade envolvendo todo ou 
parte do a MT que não é devido à miringoesclerose e mobilidade 
prejudicada 
Diagnóstico etiológico: A timpanocentese para cultura ou 
outros estudos microbiológicos é necessária para o diagnóstico 
etiológico. Não é necessário na maioria dos casos de OMA 
porque a terapia antimicrobiana é escolhida empiricamente. 
→ INDICADA: criança parecer tóxica, estiver 
imunocomprometida ou tiver falhado em cursos anteriores 
de antibioticoterapia. 
Otite-conjuntivite: Quando a OMA ocorre com conjuntivite 
purulenta, ela é chamada de síndrome de otite-conjuntivite (ou 
conjuntivite-otite), é geralmente causada por Haemophilus 
influenzae não tipável , embora possa ser causada por outros 
organismos 
Miringite bolhosa: A miringite bolhosa (inflamação e bolhas da 
membrana timpânica) ocorre associada à OMA. Os patógenos 
virais e bac que causam miringite bolhosa são semelhantes aos 
que causam OMA sem bolhas 
Diagnóstico diferencial: A principal consideração da OMA é a 
OME. Na OMA, a MT geralmente é abaulada e tipicamente 
branca ou amarelo-clara; pus pode ser visto atrás dele. Na OME, 
a MT pode estar retraída ou na posição neutra e é tipicamente 
âmbar, cinza ou azul; bolhas ou um nível de fluido de ar podem 
ser vistos atrás dele. 
TRATAMENTO: 
Controle da dor: Para a maioria dos pacientes, 
sugerimos ibuprofeno ou paracetamol oral em vez de outros 
analgésicos. Agentes analgésicos alternativos para crianças ≥2 
anos de idade sem perfuração da MT incluem procaína tópica 
ou preparações de lidocaína (se disponíveis). 
- Sugerimos não aplicar calor ou frio na orelha externa ou instilar 
azeite de oliva ou extratos de ervas no conduto auditivo externo. 
A eficácia dessas terapias não foi comprovada e elas podem ser 
prejudiciais. 
Antibióticos imediatos versus observação – A escolha de 
tratamento imediato com antibióticos ou observação depende da 
gravidade da doença, idade da criança, condições associadas e 
preferência do cuidador. 
Pacientes com risco aumentado de infecção grave, 
complicações e/ou OMA recorrente: Os pacientes com risco 
aumentado de infecção grave, complicações e/ou recorrência 
incluem: lactentes < 6m, pcte imunocomprometido, pcte com 
aparência tóxica, pcte com anormalidade craniofacial. Nesses 
casos, recomenda-se ATB imediato ao invés de observação. 
Crianças sem risco aumentado de infecção grave, 
complicações e/ou OMA recorrente: ATB imediato em vez de 
observação inicial. 
- ATB acelerou a resolução dos sintomas e reduziu a 
probabilidade de falha do tratamento. 
- No entanto, os benefícios absolutos são modestos e os efeitos 
colaterais relacionados aos antibióticos são comuns (por 
exemplo, diarreia, erupção cutânea). 
- Assim, algumas famílias podem escolher razoavelmente a 
observação inicial em vez da ATB, principalmente se a criança 
tiver ≥2 e tiver OMA unilateral sem sintomas graves ou otorréia. 
- A antibioticoterapia inicial tem maior probabilidade de ser 
selecionada para pacientes <2a e aqueles ≥2a com sintomas 
graves (por exemplo, dor de ouvido persistente por >48h, 
temperatura ≥39°C nas últimas 48 horas), OMA bilateral, otorréia 
ou seguimento incerto. 
Esquemas preferenciais – A antibioticoterapia para OMA deve 
incluir atividade contra os otopatógenos bacterianos mais 
comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae não tipável (NTHi) e Moraxella catarrhalis, 
considerando as mudanças nos padrões de resistência ao longo 
do tempo. 
- Sugere-se amoxi ou amoxi-clav em vez de outros 
antibióticos); a escolha entre esses agentes depende do risco de 
NTHi produtores de beta-lactamase. 
- Para crianças <2a ou com OMA recorrente ou perfuração da 
MT (ATB VO), ATB por 10d. 
- Para crianças ≥ 2a com MT intacta e sem OMA recorrente, 5-
7d. 
- Regimes alternativos, como cefuroxima, azitro, claritro, clinda, 
ceftriaxona IM podem fornecer menos atividade contra os 
otopatógenos mais comuns. 
- A dose de amoxi ou amoxi-clav depende da prevalência local 
de S. pneumoniae não suscetível à penicilina. 
Resposta ao gerenciamento inicial 
- Observação inicial – Pacientes cujos sintomas pioram ou não 
melhoram após 48-72h horas de observação geralmente 
justificam antibióticos. 
- Antibióticos iniciais – Piora durante ou falha em melhorar após 
48-72h de antibioticoterapia e terapia analgésica é considerada 
falha do tratamento. As causas de falha do tratamento incluem o 
desenvolvimento de uma complicação, terapia antimicrobiana 
inicial inadequada ou outra condição que não a OMA. 
COMPLICAÇÕES E SEQUELAS 
Complicações intratemporais 
Perda auditiva: A maioria dos pcts com efusão da orelha média 
tem perda auditiva condutiva persistente ou flutuante. O fluido 
que preenche o espaço da orelha média impede que a 
membrana timpânica (MT) vibre adequadamente. 
→ A perda auditiva neurossensorial é uma consequência 
incomum da OMA, mas pode ocorrer. 
Problemas de equilíbrio e motores: relacionados à disfunção 
vestibular ou labirintite. 
Anomalias da membrana timpânica 
Perfuração: O aumento da pressão na orelha média pode 
resultar em isquemia central, necrose e perfuração espontânea 
da MT, geralmente acompanhada de otorreia 
Miringoesclerose: (calcificação do tecido conjuntivo da MT, às 
vezes chamada de timpanoesclerose) é uma complicação freq 
da doença do ouvido médio. Caracteriza-se por placas 
esbranquiçadas na MT e ocasionalmente na orelha média. Na 
maioria das crianças, a miringoesclerose não tem importânciafuncional, mas em algumas, os depósitos podem envolver os 
ossículos → perda auditiva condutiva. 
Retração ou colapso: A diminuição crônica ou recorrente da 
pressão na orelha média em crianças com OMA recorrente pode 
levar à retração (atelectasia) ou colapso da MT (atelectasia da 
orelha média). 
Otite média crônica supurativa: OMA não resolvida ou 
complicada com perfuração da MT pode levar a otite média 
crônica supurativa (CSOM) ou otomastoidite crônica, que é 
definida como perfuração da MT com drenagem purulenta 
crônica da fenda da orelha média por mais de 6s 
Colesteatoma: é um crescimento anormal do epitélio escamoso 
no ouvido médio e na mastóide que pode aumentar 
progressivamente para envolver e destruir os ossículos. 
Mastoidite: A maioria dos ep de OMA está associada a alguma 
inflamação da mastoide porque as células aéreas da mastoide 
estão conectadas à extremidade distal da orelha média através 
de um pequeno canal ou antro. O inchaço pós-auricular e a 
protrusão do pavilhão auricular são característicos da mastoidite. 
Outras complicações intratemporais: 
→ Petrosite (extensão da infecção na porção petrosa do osso 
mastóide) 
→ Labirintite (extensão da infecção para o aparelho coclear e 
vestibular) 
→ Paralisia facial (o nervo facial passa pelo ouvido médio e 
mastóide); 
Complicações intracranianas: continuam sendo uma 
preocupação em países com recursos limitados, onde há pouco 
acesso a cuidados médicos 
→ Meningite, Abscesso epidural, Abscesso cerebral, 
Trombose do seio lateral, Trombose do seio cavernoso, 
Empiema subdural, Trombose da artéria carótida 
Otite externa 
- Chamada de ouvido de nadador, é a inflamação do canal 
auditivo externo. 
- Doenças infecciosas, alérgicas e dermatológicas podem levar 
à otite externa. 
EPIDEMIOLOGIA: Pode ocorrer em todas as faixas etárias. 
Estima-se que 10% das pessoas desenvolvam otite externa 
durante a vida. Taxas mais altas de consulta durante a infância, 
diminuindo com a idade. 
- É mais provável de ocorrer no verão, em comparação com os 
meses de inverno. Isso pode estar relacionado ao aumento da 
umidade do ambiente e à participação em atividades aquáticas 
ao ar livre. 
- A infecção bacteriana aguda é a causa mais comum de otite 
externa. 
ANATOMIA: A porção cartilaginosa externa é revestida por pele 
mais espessa com estruturas anexiais, como glândulas de 
cerume, sebáceas e folículos pilosos. 
- A porção óssea interna do canal contém pele fina sem tecido 
subcutâneo. A derme nesta área está em contato direto com o 
periósteo subjacente. Assim, uma inflamação ou instrumentação 
mínima do canal ósseo causa dor e/ou lesão significativa. 
- O recesso timpânico inferior é uma pequena depressão na face 
medial inferior do canal auditivo, adjacente à membrana 
timpânica. Os detritos podem se acumular nessa área e causar 
ou perpetuar a infecção. 
- O revestimento do canal auditivo é um epitélio escamoso 
queratinizado que sofre descamação contínua. A migração 
epitelial é um processo de limpeza natural do canal auditivo que 
permite a saída de detritos de queratina e cerume. A migração 
epitelial começa no centro da membrana timpânica e continua 
para as faces medial e lateral do canal auditivo. 
- O canal auditivo é limitado superiormente pela fossa craniana 
média, anteriormente pela articulação temporomandibular e 
região parótida, medialmente pela membrana timpânica, 
posteriormente pela cavidade mastoidea e inferiormente pela 
base do crânio e tecidos moles do pescoço. Esses limites têm 
particular importância ao considerar as possíveis complicações 
da otite externa. 
- As fissuras de Santorini são uma série de fissuras 
embriológicas no aspecto anterior da porção cartilaginosa do 
canal por onde passam os tecidos neurovasculares. Essas 
fissuras também permitem a disseminação potencial da doença 
do canal auditivo para a região parótida, articulação 
temporomandibular e tecidos moles da parte superior do 
pescoço. 
ETIOLOGIA 
 Porcentagem (%) 
Bactérias aeróbicas 56 % 
Pseudomonas 41 % 
Staphylococcus aureus 15 % 
Bactérias anaeróbicas 33 % 
Fúngica 6,5 % 
- A infecção fúngica é responsável por 2 a 10% dos casos de 
otite externa e ocorre com mais frequência após o tratamento da 
infecção bacteriana. A infecção por Candida ocorre mais 
comumente em pctes que usam aparelhos auditivos 
PATOGÊNESE: Vários fatores podem contribuir para o 
desenvolvimento da otite externa, apesar dos mecanismos de 
defesa do conduto auditivo. Os mecanismos de defesa inerentes 
do canal auditivo incluem: 
- O trago e a cartilagem conchal cobrem parcialmente a abertura 
do canal auditivo e ajudam a impedir a entrada de corpos 
estranhos. 
- Os folículos pilosos e o estreitamento do istmo inibem a entrada 
de contaminantes no canal auditivo. 
- O cerume ajuda a criar um ambiente ácido no canal auditivo, 
que inibe o crescimento de bactérias e fungos. Também é 
hidrofóbico, repelindo a água que poderia criar um meio de 
https://www.uptodate.com/contents/ibuprofen-pediatric-drug-information?search=otite%20m%C3%A9dia%20aguda&topicRef=5959&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-pediatric-drug-information?search=otite%20m%C3%A9dia%20aguda&topicRef=5959&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/lidocaine-pediatric-drug-information?search=otite%20m%C3%A9dia%20aguda&topicRef=5959&source=see_link
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 7ª FASE 
cultura ideal. Além disso, a qualidade pegajosa do cerúmen 
ajuda a reter detritos finos. 
- A quebra da barreira pele-cerume é o primeiro passo na 
patogênese da otite externa. A inflamação e o edema da pele 
levam a prurido e obstrução. O prurido leva a coçar, o que pode 
causar mais lesões. Essa sequência de eventos altera a 
qualidade e a quantidade de cerúmen produzido, prejudica a 
migração epitelial e aumenta o pH do conduto auditivo. O canal 
auditivo escuro, quente, alcalino e úmido resultante torna-se um 
terreno fértil ideal para numerosos organismos. 
FATORES DE RISCO: 
- Natação ou outra exposição à água é um fator de risco bem 
documentado para otite externa. O excesso de umidade leva à 
maceração da pele e quebra da barreira cerúmen-pele, alterando 
a microflora do canal auditivo para bactérias predominantemente 
gram-negativas. 
- Qualquer trauma, como limpeza excessiva ou arranhões 
agressivos do canal auditivo, remove o cerume e pode criar 
abrasões ao longo da fina camada de pele no canal auditivo, 
permitindo que os organismos tenham acesso ao tecido mais 
profundo. Além disso, parte de um cotonete pode se desprender 
ou um pequeno pedaço de papel de seda pode ser abandonado 
no canal auditivo; esses remanescentes podem se desintegrar 
parcialmente e infeccionar, causando uma reação cutânea grave 
e infecção. 
- Dispositivos que obstruem o canal auditivo, como aparelhos 
auditivos, fones de ouvido ou toucas de mergulho, podem 
predispor à otite externa. 
- A dermatite de contato alérgica pode levar à otite externa (por 
exemplo, de brincos ou produtos químicos em cosméticos ou 
xampus). 
- As condições dermatológicas também podem predispor à otite 
externa (por exemplo, psoríase, dermatite atópica). 
- A radioterapia prévia pode causar alterações isquêmicas do 
conduto auditivo, alterar a produção de cerúmen e a migração 
epitelial e predispor à otite externa. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: os sintomas mais comuns: dor 
de ouvido, prurido, secreção e perda auditiva. 
- Pcte deve ser questionado sobre qualquer perfuração 
conhecida da membrana timpânica, infecções de ouvido 
anteriores, qualquer cirurgia ou radiação de ouvido anterior, 
doenças crônicas da pele, instrumentação recente do ouvido, 
uso de dispositivos no canal auditivo e exposição à água. 
- No exame físico, a aurícula e o tragus devem ser examinados 
quanto a eritema ou sinais de trauma. Sensibilidade com pressão 
tragal ou quando a aurículaé manipulada ou puxada são 
achados indicativos de otite externa. No entanto, esses sinais 
podem estar ausentes em casos leves. 
- A otoscopia é fundamental para distinguir entre otite externa, 
otite média e outras patologias do ouvido. O canal auditivo 
geralmente parece edematoso e eritematoso na otite externa. 
Detritos ou cerúmen são tipicamente amarelos, marrons, 
brancos ou cinzas. A membrana timpânica pode estar 
eritematosa na otite externa e apenas parcialmente visível 
devido ao edema do canal. 
- O exame é auxiliado por um otoscópio pneumático que permite 
a insuflação. A membrana timpânica em pctes com otite externa 
deve ser móvel com insuflação pneumática. Uma orelha média 
cheia de líquido minimizará quaisquer excursões da membrana 
timpânica com a insuflação. Não deve haver evidência de fluido 
no ouvido médio na otite externa isolada. 
- O diagnóstico de otite externa também deve ser questionado 
quando o pcte apresenta membrana timpânica perfurada. É 
provável que o foco primário da doença nesses pctes seja a 
orelha média, com inflamação secundária do conduto auditivo. 
- O pcte deve ser avaliado quanto a achados que possam indicar 
otite externa maligna. O tecido de granulação na junção óssea 
cartilaginosa do assoalho do canal auditivo é um achado 
clássico. Necrose franca da pele do canal auditivo pode ser 
evidente. 
Gravidade da otite: varia com base nos sintomas e exame 
físico: 
- A doença leve caracteriza-se por um pequeno desconforto e 
prurido. Há um mínimo de edema do canal. 
- A doença moderada é caracterizada por um grau intermediário 
de dor e prurido. O canal está parcialmente ocluído. 
- A doença grave é caracterizada por dor intensa e o canal está 
completamente ocluído devido ao edema. Geralmente há 
eritema periauricular, linfadenopatia e febre. 
DIAGNÓSTICO: clínico, baseado na história e exame físico. 
- Diretrizes da Academia Americana de Otorrinolaringologia 
definem otite externa aguda difusa como ocorrendo com início 
rápido (48 horas) nas 3 semanas anteriores com sinais e 
sintomas de inflamação do canal auditivo (tragus doloroso e/ou 
pavilhão auricular), ou edema difuso ou eritema do conduto 
auditivo, com ou sem otorreia, adenopatia regional, eritema da 
membrana timpânica ou celulite do pavilhão auricular e pele 
adjacente. 
- As culturas são geralmente reservadas para pctes com casos 
graves de otite externa. Mais custosa do que simplesmente 
iniciar o tratamento empírico, que costuma ser muito eficaz. 
Assim, pctes com otite externa leve e moderada não precisam 
de cultura do canal auditivo antes de iniciar a terapia. 
- No entanto, as culturas devem ser realizadas em pctes com 
otite externa grave, otite externa recorrente, otite externa 
crônica, pctes imunossuprimidos (por exemplo, pós-transplante, 
HIV, recebendo quimioterapia ou radioterapia), infecções em 
pctes após cirurgia de ouvido e pctes que não respondem à 
terapia inicial. A cultura é realizada com um pequeno cotonete 
dentro do canal externo. 
TRATAMENTO 
- A limpeza do canal auditivo externo é o primeiro passo do tto. 
A remoção de cerúmen, pele descamada e material purulento 
facilita muito a cicatrização e aumenta a penetração de gotas 
auriculares no local da inflamação. Usa otoscópio para visualizar 
diretamente, uma cureta com ponta em alça ou cotonete para 
tirar cerúmen e detritos. 
- Se MT estiver intacta, pode irrigar canal auditivo para melhorar 
a remoção de detrito. 
- Se MT rompida, ou naqueles cuja MT não pode ser 
completamente visualizada, é apropriado encaminhar a um 
otorrinolaringologista para limpeza e tratamento adicional. Eles 
podem usar microscópio, que fornece visão ampliada e permite 
o uso de ambas as mãos para limpeza. Essa técnica pode 
facilitar a limpeza quando a orelha estiver extremamente 
sensível. 
Abordagem ao tratamento - Nossa abordagem ao tratamento 
depende da gravidade da otite externa, da presença de DM ou 
imunocomprometimento e da presença ou ausência de 
membrana timpânica (MT) intacta. 
Membrana timpânica intacta 
- Otite externa leve – o tto com uma preparação tópica não 
antibiótica contendo um agente acidificante e um glicocorticóide 
(ex. ácido acético-hidrocortisona) em vez de outros agentes. Usa 
3-4x ao dia. Tratamos por 7d, com instruções para continuar por 
mais uma semana se os sintomas não forem resolvidos. Os 
sintomas que persistem por mais de duas semanas justificam 
uma reavaliação. 
- Otite externa moderada – tto com uma preparação tópica 
ácida, contendo um antibiótico com cobertura contra 
Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, um anti-
séptico e um glicocorticoide em vez de outras preparações 
tópicas. Prefere ciprofloxacino-hidrocortisona; embora seja mais 
caro, está associado a menos efeitos colaterais do que a 
neomicina-polimixina B-hidrocortisona. Tratamos 3-4x ao dia por 
7d, com instruções para continuar por mais uma semana se os 
sintomas não forem resolvidos. Os sintomas que persistem após 
uma a duas semanas justificam uma reavaliação. 
- Otite externa grave – Culturas da drenagem do canal auditivo 
devem ser obtidas; os resultados podem ajudar a orientar a 
terapia, principalmente em pctes que não respondem à terapia 
empírica. Tto com uma preparação tópica ácida e contendo um 
antibiótico com cobertura contra P. aeruginosa e S. aureus e um 
glicocorticoide em vez de outras preparações. Preferimos 
ciprofloxacino-hidrocortisona; embora seja mais caro, está 
associado a menos efeitos colaterais do que a neomicina-
polimixina B-hidrocortisona. 
- Pctes com obstrução do canal devido a inchaço requerem 
colocação de pavio. Um pavio permite que os medicamentos 
tópicos alcancem o aspecto medial do canal auditivo e também 
pode facilitar a retenção mais longa da solução tópica. 
- Para pctes com doença grave com celulite pré-auricular ou 
auricular e/ou febre, sugerimos terapia dupla com antibióticos 
tópicos e sistêmicos em vez de terapia tópica isolada. O tto 
sistêmico com uma fluoroquinolona (levofloxacino 500 mg VO 
1xd por 7d) para cobertura de S. aureus e P. aeruginosa é o 
preferido. Para pctes que não são candidatos a fluoroquinolonas 
sistêmicas, o tratamento com um antibiótico antiestafilocócico 
beta-lactâmico, como cefuroxima 500 mg VO 2xd ou amoxi-clav 
875 mg VO 2xd por 7d, é uma opção para S. aureus sensível à 
meticilina. Antibióticos intravenosos (IV) podem ser indicados 
para pctes com infecção mais extensa, como vancomicina + 
cefepima. 
- Pctes com otite externa grave são acompanhados em 1 
semana; os pctes que necessitam de pavio e aqueles com 
infecção que se espalhou além do canal auditivo externo são 
vistos dentro de 3d para trocar o pavio (se aplicável) e avaliar a 
resposta ao tratamento. 
MT não intacta – semelhante ao de pctes com MT intacta, com 
exceção das preparações tópicas preferenciais e a 
recomendação de encaminhamento precoce para 
otorrinolaringologia se não responder ao tratamento inicial. 
- Tratamento tópico inicial para a maioria dos pctes – Em 
pctes com otite externa e uma MT conhecida ou suspeita, 
sugerimos um tratamento de 7d com uma fluoroquinolona tópica 
(ex. ciprofloxacino, dexametasona) em vez de outros 
preparações. Agentes tópicos que contenham aminoglicosídeos 
ou álcool, ou que tenham pH baixo, não devem ser 
administrados devido ao potencial de dor e ototoxicidade. 
Agentes sabidamente ototóxicos quando atingem a orelha 
média, ou cuja segurança não foi estabelecida, também devem 
ser evitados. 
- Pctes que não respondem ao tratamento inicial – se em 7d 
de tto com quinolona não responde, encaminha para 
otorrinolaringologia. Além disso, deve-se obter cultura da 
drenagem externa e iniciar tratamento empírico com antibiótico 
oral. As opções incluem levofloxacina 500 mg VO 1xd, 
ciprofloxacina 500mg VO 2xd, cefuroxima 500mg VO 2xd ou 
amoxi-clav 875mg VO 2xd por 7d. Dessas opções, apenas o 
levofloxacinoe o ciprofloxacino apresentam atividade contra 
Pseudomonas. Os antibióticos podem precisar ser trocados 
assim que os resultados da cultura estiverem disponíveis. 
- Pctes com alergia a fluoroquinolonas: inicia com cefuroxima 
500mg VO 2xd ou amoxi-clav 875mg VO 2xd. O pcte também 
deve ser encaminhado para otorrinolaringologia. 
- Hospedeiros imunocomprometidos – tto com antibióticos 
tópicos e sistêmicos combinados, em vez de terapia tópica 
isolada. Para esses pctes, os antibióticos são os mesmos 
usados para doenças graves. Todos os pctes com DM ou 
imunossupressão que apresentam otite externa grave ou dor de 
ouvido unilateral persistente podem estar em risco de otite 
externa maligna e devem ser encaminhados a um 
otorrinolaringologista para tratamento adicional. O 
encaminhamento para um especialista em doenças infecciosas 
também pode ser útil. 
- Se dor, pcte pode usar AINEs orais, como ibuprofeno ou 
naproxeno, desde que com cuidado para não mascarar o tto 
inadequado. 
Aconselhamento do pcte 
- Higiene do ouvido e prevenção de recorrência – O ouvido 
deve ser protegido da água durante o tratamento da otite 
externa. Aparelhos auditivos, “fones de ouvido” e outros 
dispositivos semelhantes não devem ser usados até que a dor e 
a secreção diminuam. Esses dispositivos devem ser 
desinfetados antes de serem reutilizados. Para evitar a 
recorrência, a educação do pcte sobre a higiene adequada do 
ouvido é essencial. Medidas específicas para quem pratica 
esportes aquáticos incluem o uso de tampões para os ouvidos, 
sacudir a orelha para secar depois de nadar e secar a orelha 
após a exposição à água. 
- Acompanhamento clínico e condições para 
encaminhamento: A maioria dos pctes com otite externa 
apresentará alguma melhora dos sintomas dentro de 36-48h 
após o início do tratamento, com resolução total dos sintomas 
em cerca de 6d. O tempo de acompanhamento clínico depende 
da gravidade da otite externa. Pctes com otite externa leve só 
precisam retornar se os sintomas persistirem ou piorarem além 
de 1 semana. Para pctes com doença moderada, o 
acompanhamento é recomendado em 1-2 semanas. Pctes com 
doença grave podem precisar ser vistos mais cedo, geralmente 
dentro de 1 semana. 
https://www.uptodate.com/contents/acetic-acid-and-hydrocortisone-otic-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/ciprofloxacin-and-hydrocortisone-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/neomycin-polymyxin-b-and-hydrocortisone-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/neomycin-polymyxin-b-and-hydrocortisone-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/ciprofloxacin-and-hydrocortisone-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/neomycin-polymyxin-b-and-hydrocortisone-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/neomycin-polymyxin-b-and-hydrocortisone-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/levofloxacin-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/cefuroxime-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/amoxicillin-and-clavulanate-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/ciprofloxacin-and-dexamethasone-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/levofloxacin-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/ciprofloxacin-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/cefuroxime-drug-information?search=otite&topicRef=16516&source=see_link
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 7ª FASE 
- Em pctes que não respondem ao tratamento inicial, o canal 
auditivo deve ser cultivado. O pcte deve ser questionado sobre 
adesão à medicação, adesão às precauções de água e evitar 
manipulação do canal auditivo. 
- Todos os pctes com diabetes ou imunossupressão que 
apresentam otite externa grave ou dor de ouvido unilateral 
persistente podem estar em risco de otite externa maligna e 
devem ser encaminhados a um otorrinolaringologista para 
tratamento adicional. 
- Os pctes que não respondem ao tratamento inicial também 
devem ser avaliados quanto a outras condições que possam 
mimetizar, complicar ou estar subjacente à otite externa. 
OTOMICOSE - Dx diferencial de otite externa 
- É uma infecção fúngica do conduto auditivo externo, 
responsáveis por ~ 9% das infecções do canal auditivo. 
- Pode ocorrer como infecção primária ou pode se desenvolver 
junto com a otite externa bacteriana, geralmente como resultado 
de antibioticoterapia. 
- Aspergillus niger e Candida são os organismos mais comuns, 
embora o organismo dominante varie de acordo com a 
localização geográfica. A incidência de otomicose é maior em 
locais tropicais e subtropicais, provavelmente por causa da 
umidade. 
- Nadar e coçar ou limpar o canal auditivo também predispõem 
à otomicose. Foi levantada a preocupação de que o uso 
excessivo de gotas otológicas antibióticas possa permitir a 
proliferação de fungos. No entanto, a incidência e os tipos de 
infecções fúngicas não mudaram significativamente, apesar de 
várias décadas de uso de antibióticos tópicos. 
- Pctes com otomicose relatam mais comumente coceira no 
ouvido, desconforto, secreção e/ou sensação de que algo está 
no canal auditiva. A coceira profunda é o sintoma mais 
problemático; a dor é menos intensa do que na otite externa 
bacteriana. 
- Localizam-se geralmente na face medial do canal auditivo. Isso 
pode ser devido à localização do recesso timpânico inferior, que 
facilita o acúmulo de detritos nesta área. Além disso, o aspecto 
medial do canal auditivo é mais escuro e quente, características 
que promovem o crescimento de fungos. 
- O edema do canal auditivo é menos grave do que na otite 
externa bacteriana. 
- Os organismos fúngicos têm uma aparência muito 
característica no canal auditivo, com filamentos finos de fungos 
e esporos podem ser vistos que se assemelham a mofo 
crescendo em alimentos estragados. 
- Os esporos de A. niger parecem um fino pó de carvão 
espalhado no canal auditivo. Aspergillus também pode se 
assemelhar a jornal molhado ou papel mata-borrão. As infecções 
por Candida normalmente estão associadas a material macio, 
branco e sebáceo que pode preencher o canal auditivo em casos 
graves. Uma pseudomembrana geralmente reveste o canal 
auditivo que, quando removida, revela uma membrana granular 
friável subjacente. 
- O tratamento consiste numa limpeza cuidadosa do canal 
auditivo e terapia antifúngica tópica. 
- Pcte com MT intacta, usa clotrimazol 2xd no conduto auditivo 
por 10-14d. Após isso, reavalia pcte. Repete tto, se precisar. 
- Pcte com MT não intacta ou refratária ao tto tópico, usa 
fluconazol VO (Candida) ou voriconazol (Aspergillus). 
Complicações da otite externa 
Celulite periauricular: apresenta-se com eritema, edema e 
calor da pele ao redor da aurícula. A dor geralmente é leve e as 
manifestações sistêmicas geralmente estão ausentes, o que 
ajuda a diferenciar a celulite da otite externa maligna. 
Otite externa maligna ou necrotizante: complicação grave e 
potencialmente fatal da otite externa bacteriana aguda. Mais 
comum em pctes idosos diabéticos ou outros indivíduos 
imunocomprometidos. 
- Ocorre quando a infecção se espalha da pele para os espaços 
ósseos e medulares da base do crânio (envolvendo também 
partes moles e cartilagens da região temporal). 
- Pctes geralmente apresentam otalgia e otorréia intensas com 
dor que parece desproporcional aos achados do exame. O 
tecidode granulação na junção óssea cartilaginosa do assoalho 
do canal auditivo é um achado clássico. Edema, eritema e franca 
necrose da pele do canal auditivo podem ser evidentes. As 
paralisias dos nervos cranianos são um sinal de mau 
prognóstico. Os pctes geralmente têm uma taxa de 
sedimentação de eritrócitos (ESR) acentuadamente elevada. 
- O diagnóstico é auxiliado por uma ressonância magnética (RM) 
ou tomografia computadorizada (TC) anormal mostrando a 
extensão da infecção nas estruturas ósseas. 
- Pctes que possam ter otite externa maligna devem ser 
imediatamente encaminhados a um otorrinolaringologista. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: UpToDate 2023 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 7ª FASE