Esportiva-aula02

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Fisioterapia Esportiva
Aula 02: Processo de reparo tecidual – Parte 1
Prof. Arlindo Elias
Objetivos
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1. Introdução
2. Compreendendo o processo de reparo tecidual
a) Lesão primária
b) Fase de resposta inflamatória
c) Fase proliferativa
d) Fase de remodelagem
3. Papel do movimento controlado durante o processo de remodelagem
4. Fatores que impedem o reparo
5. Lesões em estruturas articulares
a) Morfologia da articulação sinovial
b) Estiramentos ligamentares
c) Reparo dos ligamentos
6. Leitura complementar
Introdução
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A reabilitação de lesões requerem conhecimento aprofundado da etiologia e
das patologias envolvias nos vários distúrbios musculoesqueléticos.
Os protocolos de reabilitação e as progressões devem ser baseadas
primariamente nas respostas fisiológicas dos tecidos à lesão e no
entendimento de como os tecidos se recuperam.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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As respostas fisiológicas dos tecidos ao trauma seguem uma sequencia
previsível.
As decisões de como e quando alterar ou evoluir o programa de reabilitação
deve ser baseada no reconhecimento dos sinais e sintomas, bem como nos
tempos de ocorrência das fases do reparo tecidual.
O processo de reparo consiste em:
- Fase inflamatória
- Fase proliferativa
- Fase de remodelagem
É importante notar que o processo de reparo é contínuo e não existe pontos
definidos de término ou início dessas fases.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Lesão Primária
As lesões primárias apresentam natureza aguda ou crônica, resultando de
forças macro ou microtraumáticas.
Macrotraumas:
- Fraturas
- luxações
- Subluxações
- Estiramentos
- Entorses
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Lesão Primária
Microtraumas:
- Lesões de overuse resultante de sobrecarga repetitiva ou mecânica
incorreta do movimento.
- Exemplos incluem: tendinites, bursites, tenossinovites
Lesão Secundária:
- Resposta inflamatória ou hipóxia que ocorre com a lesão primária.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase de Resposta Inflamatória
Quando o tecido é lesionado, o processo de reparo inicia imediatamente.
A fase inflamatória geralmente dura de 2 a 4 dias.
A destruição do tecido produz lesão direta às células de vários tecidos moles.
As características são inerentes à resposta inflamatória:
dor, calor, rubor, edema e limitação funcional
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase de Resposta Inflamatória
A inflamação é um processo onde leucócitos e outros fagócitos e exudatos são
entregues ao sítio da lesão.
- Essa reação celular é uma resposta de proteção, que objetiva localizar e
eliminar subprodutos da lesão (corpos estranhos e células danificadas).
Eventos da resposta inflamatória:
- Reação vascular: Espasmo dos vasos com formação de "plugs" de
plaquetas, coagulação sanguínea e crescimento de tecido fibroso.
- Mediadores inflamatórios: produção de mediadores inflamatórios que
direcionam o processo de reparo inicial como histamina, leucotrienos e
citocinas
- Formação do coágulo: período de conversão de fibrinogênio em fibrina
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase de Resposta Inflamatória
Inflamação crônica
- Ocorre quando a resposta inflamatória aguda não é suficiente para
eliminar os subprodutos da lesão e restaurar o tecido ao estado fisiológico
normal
- Baixa concentração de agentes inflamatórios
- Substituição de neutrófilos por macrófagos, linfócitos, fibroblastos e
células plasmáticas.
- Ocorre dano aos tecidos conectivos resultando em fibrose prolongada e
comprometimento do processo de reparo.
- Um dos fatores de risco mais importante para a cronificação do processo
inflamatório é o microtrauma cumulativo de uma determinada estrutura.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase de Resposta Inflamatória
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase Proliferativa
Nessa fase ocorre reparação e regeneração do colágeno levando à formação
do tecido cicatricial
Esse período, também chamado de fibroplasia, começa ao final da fase
inflamatória e pode durar até 4 a 6 semanas após a lesão.
A maioria dos sinais e sintomas da inflamação reduzem mas o paciente pode
ainda apresentar alguma dor à palpação e movimentos.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase Proliferativa
Nessa etapa, a fibrina é gradualmente substituída pelo tecido de granulação,
que consiste em fibroblastos, colágeno e capilares. A aparência é uma massa
granular avermelhada que preenche a lacuna da lesão.
A partir do sexto ou sétimo dia pós-lesão, os fibroblastos começam a produzir
fibras de colágeno que são inicialmente depositadas de forma aleatória,
aumentando gradualmente a força tensiva do tecido de reparo.
Com o aumento da força tensiva, o número de fibroblastos diminui, dando
início à fase de reparação.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase Proliferativa
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase de remodelagem
Essa é uma fase de longa duração onde o tecido cicatricial é submetido a uma
remodelagem das fibras de colágeno de acordo com as forças tensivas as quais
são submetidas à cicatriz.
Com o aumento do estresse mecânico da região, as fibras de colágeno
realinham em uma posição de máxima eficiência, paralela às linhas de tensão.
O tecido cicatricial gradualmente assume uma aparência e função normais.
Entretanto, o tecido cicatricial raramente tem as mesmas características do
tecido original.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fase de remodelagem
Ao final da terceira semana após
lesão, existe uma cicatriz firme,
forte e contraída.
A fase de remodelagem pode
durar até mesmo alguns anos
para concluir totalmente.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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O papel do movimento controlado durante o processo de remodelagem
Lei de Wolff: O tecido mole ou ósseo responde às demandas físicas impostas a
ele, levando à remodelagem e realinhamento do colágeno ao longo das linhas
de força.
Um ponto crítico do processo de reabilitação é a exposição progressiva do
tecido cicatricial ao movimento e cargas durante o processo de reparo.
Na fase inflamatória, um breve período de imobilização é importante para
facilitar os eventos controlados pelo processo inflamatório.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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O papel do movimento controlado durante o processo de remodelagem
Durante a fase proliferativa, atividades controladas direcionadas para obtenção
de uma melhor flexibilidade e força devem ser combinadas com órteses de
suporte.
Na fase de remodelagem o terapeuta pode incorporar exercícios mais
agressivos de amplitude de movimento e fortalecimento para facilitar o
processo de reorientação do colágeno.
Geralmente a dor dita a taxa de progressão dos exercícios. Se houver
exacerbação da dor, edema ou outros sinais clínicos durante ou após um
exercício em particular, é sinal que o exercício prescrito foi excessivo e o
terapeuta deve descontinuá-lo ou reduzir sua intensidade.
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fatores que impedem o reparo
Extensão da lesão:
- Micro ou macro traumas
- O tamanho da lesão determina o tamanho da resposta inflamatória.
Edema
- O edema retarda o processo de reparo, inibe o controle neuromuscular,
produz alterações neurofisiológicas reflexas e impede a nutrição do tecido
cicatricial
Hemorragia
- Produz os mesmos efeitos negativos do edema
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fatores que impedem o reparo
Separação dos tecidos
- Separação mecânica dos tecidos pode comprometer significativamente o
curso do processo de reparo e produzir excesso de tecido cicatricial
Espasmo muscular
- Podem causar tração dos segmentos do tecido lesionado contribuindo
para a separação mecânica do tecido
- Podem ainda comprometer a vascularização do local
Atrofia
- A hipotrofia muscular é iniciada imediatamente após a lesão. A
mobilização precoce pode contribuir para retardar esse processo
Compreendendo o processo de reparo tecidual20
Fatores que impedem o reparo
Quelóides e cicatrizes hipertróficas
- Ocorrem quando a taxa de produção de colágeno excede a taxa de
reabsorção durante a fase proliferativa.
Infecção:
- Causa atraso no processo de reparo, formação excessiva de tecido de
granulação e cicatrizes deformadas
Compreendendo o processo de reparo tecidual
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Fatores que impedem o reparo
Saúde, idade e nutrição
- As qualidades elásticas da pele diminuem com a idade
- Doenças degenerativas como diabetes e aterosclerose podem atrasar o
processo de reparo
- A nutrição é importante, especialmente:
○ Vitamina C: síntese de colágeno e sistema imune
○ Vitamina A: sistema imune
○ Vitamina K: formação da rede de fibrina
○ Zinco: para enzimas do processo inflamatório
○ Aminoacidos
Lesões em estruturas articulares
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Morfologia da articulação sinovial
As superfícies das extremidades ósseas são envolvidas por fina camada de cartilagem
hialina
Envolvidas por uma cápsula articular
A parte interna da cápsula é formada pela membrana sinovial, que produz o líquido
sinovial
O fluido sinovial atua na lubrificação, absorção de choques e nutrição da articulação
Algumas articulações podem apresentar estruturas fibrocartilaginosas chamadas de
meniscos
As principais estruturas de suporte são os ligamentos
Lesões em estruturas articulares
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Morfologia da articulação sinovial
Lesões em estruturas articulares
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Estiramentos ligamentares
Os ligamentos são compostos por tecido conectivo denso dispostos em fibras
paralelas.
O ligamento é robusto, relativamente inelástico, conectando um osso ao outro.
Funções do ligamento:
- Fornecer estabilidade para uma articulação
- controle de posição de um osso em relação ao outro durante os
movimentos
- Fornecer input proprioceptivo devido à grande presença de
mecanoceptores.
Lesões em estruturas articulares
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Estiramentos ligamentares
Graduação das lesões ligamentares:
- Grau 1: leve estiramento ou alguma ruptura parcial de fibras, sem
instabilidade articular. Pode haver dor leve, pequeno edema ou pequeno grau
de rigidez articular.
- Grau 2: Grau maior de ruptura e separação de fibras com instabilidade
moderada. Dor moderada a severa, edema e rigidez articular mais
pronunciadas.
- Grau 3: Ruptura total do ligamento com instabilidade articular. O edema
e rigidez articular são muito mais pronunciados. Pode ser caso cirúrgico.
Lesões em estruturas articulares
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Estiramentos ligamentares
Lesões em estruturas articulares
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Processo de reparo dos ligamentos
O processo de reparo dos ligamentos segue a sequencia de eventos dos
tecidos moles em geral.
Imediatamente após a lesão e por aproximadamente 72 horas ocorre a fase
inflamatória, com migração de células para o sítio da lesão.
Se o ligamento lesionado for extracapsular, o sangramento inicial ocorre no
espaço subcutâneo. Se for intracapsular, o sangramento ocorre no interior da
articulação.
Lesões em estruturas articulares
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Processo de reparo dos ligamentos
Durante as próximas 6 semanas, ocorre proliferação vascular e aumento da
atividade dos fibroblastos até a formação da malha de fibrina.
Após esse período, o tecido cicatricial continua amadurecendo, tornando-se
cada vez mais denso, ao passo em que a atividade fibroblástica reduz
gradativamente.
O movimento precoce é importante para a recuperação do tecido ligamentar,
uma vez que contribui para a formação de ligamentos mais fortes.
- Importante minimizar os períodos de imobilização e progressivamente colocar
estresse nos tecidos ligamentares, mantendo os cuidados com o excesso de estímulo
Lesões em estruturas articulares
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Leitura complementar
Current Concepts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Criterion-
Based Rehabilitation Progression
Authors: Douglas Adams, David Logerstedt, Airelle Hunter-Giordano, Michael J.
Axe, Lynn Snyder-Mackler
J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(7):601-614.
http://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2012.3871#.Vcdb__m6fcc
http://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2012.3871.Vcdb__m6fcc