Síndromes Esofageanas

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Então hoje nós vamos falar de esôfago. 
Leitura do Caso Clínico. Informações no caso que chamam atenção: 
Queixa principal: precordialgia, náuseas e vômitos, dificuldade de deglutição e 
perda de 16 kg. 
● Dados clínicos relevantes: sem febre, bom funcionamento intestinal, boa 
diurese, comorbidade de hipertensão arterial sistêmica, tabagismo e consumo 
de álcool. 
● História familiar: negativa. 
● Cirurgias prévias: nega. 
Que doença é essa que deixa o paciente com uma síndrome consumptiva, 
perdendo peso e que está entalando? Será que é um tumor de reto? Então você 
começa a raciocinar, será se é câncer? será se é uma doença benigna? mas 
está perdendo muito peso. 
Sobre Hábitos/Vícios: Multiplica o número de maços x o ano e dá a carga 
tabágica. 
OBS: SEMPRE TRABALHAR COM HIPÓTESES SINDRÔMICAS. 
Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY 
Síndromes Esofageanas 
Transcrição por: Aminadá Neto Professor: Thiago Pereira Diniz Data da aula: 01/03/2023 
http://www.bjorl.org/pt-clinical-characteristics-for-conservative-therapy-avance-S2530053920300250
https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/
 
Então, nesse paciente parece que ele tem uma doença no esôfago, parece ter 
alguma coisa alta nele que está tendo disfagia (dificuldade de deglutir). Então, 
será um megaesôfago que está dando uma acalásia? Será uma insuficiência 
cardíaca? Será uma neoplasia? Divertículo de esôfago? 
Você vai examinar o paciente e fazer exames complementares (lembrar de 
pedir coisas que tem sentido). E assim traçar um plano terapêutico. 
 
E aqui eu apresento a vocês todas as doenças do esôfago, então o esôfago ele 
tem doenças inflamatórias, como doença do refluxo esofagite que se não 
tratada leva ao esôfago de barret, que é uma mudança do epitélio do esôfago. 
Dismotilidade é o distúrbio motor do esôfago que o grande exemplo é acalasia 
que é muito causada pelo trypanosoma cruzi a doença de Chagas. 
Temos também causas mecânicas como tumores e divertículos. Corpo 
estranho fica mais fácil porque temos a história para suspeitar, aqui tempos 
perfurações por exemplo com soda cáustica, futuramente pode gerar uma 
estenose. 
O que chama atenção nas doenças inflamatórias é a queimação (pirose) e a 
regurgitação. Paciente com doença do refluxo que apresenta disfagia é uma 
coisa preocupante, pois quer dizer que a esofagite foi tamanha que houve 
estenose do esôfago. Acalasia e tumor apresentam os mesmos sintomas: dor 
torácica, perda de peso e disfagia. 
Corpo estranho é mais fácil por conta da história. 
 
Então aqui nós temos um pouco da anatomia do esôfago. 
O esôfago é um órgão cervical, torácico e abdominal. 
Além disso, ele é levemente à esquerda na região do pescoço, já na região do 
tórax ele já se posiciona à direita e na região do abdômen ele volta a se 
posicionar à esquerda. Isso é importante porque nos laudos médicos que vem 
descrito como lesão a 20 cm da arcada dentária (esôfago médio). 
 
O esôfago tem uma musculatura no terço superior ela é estriada e nos dois 
terços inferiores ela é lisa, fica agarrada a membranosa da traquéia. 
 
Importante lembrar também dos plexos de Meissner e Auerbach, que são o motor 
do esôfago, o que permite a contratilidade do esôfago. O trypanosoma cruzi ele 
destrói esses plexos causando a acalasia. 
 
 
 
 
O mais importante da aula é que o esôfago é um órgão de transição (linha Z) de 
epitélio escamoso, da boca, pro epitélio glandular. Qual é a importância disso? 
isso é importante porque nessa região fica acontecendo o refluxo, com o tempo 
e inúmeros refluxos essa região de transição que é epitélio escamoso vai ocorrer 
metaplasia. Com o passar do tempo e com as inúmeras agressões a metaplasia 
vira uma displasia, posteriormente um câncer. 
 
Temos dois tipos de câncer de esôfago, um que se dá no terço superior e terço 
médio que chamamos de carcinoma escamoso do esôfago ou carcinoma 
espinocelular (CEC). Já o que se dá na porção final do esôfago chamamos de 
adenocarcinoma. Isso é muito importante porque cada um recebe um tratamento 
totalmente diferente. Câncer de esôfago médio responde muito bem a 
radioterapia e quimioterapia, já o de terço distal não responde bem à quimio e 
radioterapia. 
Outra coisa que é importante lembrar da anatomia é que o esôfago não tem 
serosa, ele só possui as 3 camadas, é por esse motivo que o esôfago perfura 
fácil, então o câncer de esôfago invade mais facilmente os demais órgãos. 
 
Nessa foto estamos vendo o esôfago invadindo a aorta, traqueia, pericárdio, 
diafragma. 
 
A patogenia da doença do refluxo está associada a relaxamento transitório do 
esfíncter esofagiando inferior e com isso fica refluindo ácido. 
DRGE só é diagnosticada se há sintomas ou alterações endoscópicas, que 
podem ser causados por tabagismo, relaxantes musculares, aumento da 
pressão abdominal ou alteração no hiato diafragmático. 
 
 
A clínica da doença do refluxo é principalmente pirose ou queimação e o 
regurgitamento, pode aparecer alguns sintomas atípicos: tosse, rouquidão, aftas 
e laringite crônica. Lembrando que a disfagia não é sintoma da doença do 
refluxo e sim uma complicação. 
O diagnóstico é clínico, em casos de suspeita já começa o tratamento com 
inibidores de bombas de prótons (prova terapêutica), só devemos pedir EDA se 
houver uma falha na prova terapêutica, ou mediante os sinais de alarme (>40 a, 
HF vômitos, disfagia, perda de peso e anemia). 
Outros sintomas atípicos: tosse, rouquidão, aftas, laringite crônica. 
O diagnóstico é CLÍNICO. 
Não precisa fazer endoscopia. 
Faz prova terapêutica: 
Ex: Pantoprazol 40 mg em JEJUM por 2-3 meses + orientações dietéticas → se 
o paciente melhora, confirmado. 
Mas quais são as indicações de endoscopia (EDA)? 
- Falha na prova terapêutica; 
 
O exame padrão ouro para avaliar a DRGE é a pHmetria. 
 
O exame pHmetria é um procedimento que tem como objetivo medir a acidez 
dentro do esôfago durante um período de 24 horas e detectar a presença de 
refluxo, além de também informar quanto tempo esse ácido permaneceu no 
esôfago. 
 
O tratamento para a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) depende da 
gravidade dos sintomas e pode incluir mudanças no estilo de vida, 
medicamentos e, em casos mais graves, cirurgia. Algumas opções de tratamento 
incluem: 
● Mudanças no estilo de vida: evitar alimentos que desencadeiam o refluxo, 
comer refeições menores e mais frequentes, evitar comer pelo menos 2 a 3 horas 
antes de deitar, elevar a cabeceira da cama em cerca de 15 centímetros, perder 
peso e parar de fumar e reduzir o consumo de álcool. 
● Medicamentos: antiácidos, inibidores da bomba de prótons (omeprazol, 
pantoprazol, lansoprazol, etc.), bloqueadores dos receptores H2 (ranitidina, 
cimetidina, famotidina, etc.). 
● Cirurgia: a fundoplicatura é o procedimento cirúrgico mais comum para tratar 
a DRGE. É uma cirurgia minimamente invasiva que envolve a criação de uma 
válvula na parte inferior do esôfago, para evitar que o conteúdo do estômago 
reflua para o esôfago. 
 
 
A fundoplicatura é um procedimento cirúrgico realizado para tratar a DRGE 
(Doença do Refluxo Gastroesofágico). O objetivo principal é criar uma válvula 
anti-refluxo que impeça a ascensão do conteúdo gástrico para o esôfago. 
O princípio da fundoplicatura é envolver a parte superior do estômago ao redor 
da parte inferior do esôfago, criando uma espécie de “cinto” que mantém o 
conteúdo gástrico no estômago. 
Existem algumas técnicas cirúrgicas para a realização da fundoplicatura, sendo 
as mais comuns. 
Total (360°) - técnica de Nissen. 
Parciais - Thal, Dor, Tupet. 
● Fundoplicatura Nissen: é a técnica mais utilizada, em que a parte superior do 
estômago é envolvida ao redor do esôfago formando um anel circular. Esta 
técnica promove uma alta pressão na parte inferior do esôfago, prevenindoo 
refluxo. 
 
Indicação de cirurgia de refluxo: falha terapêutica. 
Os tipos de cirurgia são essas. Técnica de Nissen. Cirurgia de fundoplicatura. O 
que é plicatura em cirurgia? É grudar uma coisa na outra. O princípio é que toda 
vez que eu como e o estômago enche, ele fecha como um esfíncter. 
Existem pacientes que são refratários, a cirurgia e ela deve ser refeita. 
 
A partir de agora as coisas vão fazer sentido. O que é o esôfago De Barrett? É 
quando o refluxo muda o epitélio escamoso e se transforma em glandular. O 
nome disse é metaplasia. É o refluxo crônico que vai mudando o epitélio. 
O tecido glandular vai subindo, e quanto mais isso acontece, maior a chance de 
câncer de esôfago. O tipo de câncer de esôfago mais comum sempre foi 
carcinoma escamoso. Hoje em dia nos países desenvolvidos o adenocarcinoma 
já ultrapassa o escamoso devido ao perfil do paciente americano com muito 
refluxo. Nos países desenvolvidos, o principal tipo é adenocarcinoma 
relacionado ao esôfago de barret. Esôfago de barret não é câncer. Mas essa 
metaplasia intestinal pode se transformar em displasia de baixo grau, que evolui 
para displasia de alto grau, com a agressão contínua, podendo evoluir para o 
câncer. Quanto maior a área do Esôfago de Barret, maior o risco de câncer. Um 
refluxo não curado vai levar a isso. 
Qual o tratamento? 
Doença de Barret não é igual a cirurgia de refluxo. Podemos tratar com inibidores 
de bomba de prótons com dose dobrada por meses. 
O mais importante é o controle com endoscopia, e isso cai na prova. 
Se na endoscopia de 1 ano melhorou, então aumenta para 2 a 3 anos repetir 
endoscopia. Em são Paulo existe terapia ablativa para queimar a área. 
Displasia de baixo grau faz IBP e endoscopia ablativa. 
Displasia de alto grau considera esofagectomia, mas em São Paulo pode fazer 
endoscopia ablativa. 
Adenocarcinoma: Tratamento específico oncológico. 
 
Acalásia, doença benigna, distúrbio motor mais conhecido. Ausência de 
relaxamento do esôfago – peristalse anormal – hipertonia e espessamento da 
parede esofágica – piora da estase alimentar com adelgaçamento e perda da 
tonicidade muscular. Destruição dos plexos nervosos de Auerbauch e Messnerr. 
Quadro clínico: disfagia, pode ter halitose, regurgitação, perda de peso 
OBS: O MEGAESÔFAGO É FATOR DE RISCO PARA CÂNCER DO 
ESÔFAGO. 
 
 
Qual exame pedir? 
• Manometria esofágica (padrão ouro): Você coloca uma sonda no paciente 
e mede a pressão do esôfago na hora que ele deglute, quando ele deglute o 
esfíncter ele tem que relaxar, a pressão tem que cair. Ele detecta isso (Imagem 
acima). 
• Esofagografia (Rx com contraste); 
• Endoscopia: Descarta outras causas. 
 
Essa classificação cai em prova de residência e todo estudante de medicina tem 
que saber, inclusive já botei em prova aqui na faculdade. 
 
Dilatação endoscópica (foto acima). A sonda vai rasgando o esôfago. São várias 
essões. 
 
III) 7-10cm: O que é miotomia em cirurgia? O que é cardio? Cardio é cortar o 
músculo da cardia. Por que eu corto o músculo da cardia? Para poder relaxar o 
esfíncter. 
 A cardiomiotomia ou a intervenção de Heller é uma operação paliativa que 
remove o obstáculo criado pelo defeito de relaxamento do esfíncter inferior do 
esôfago na acalasia. 
 
Câncer de esôfago: 
É o 7º mais comum no brasil. Tem um tratamento complexo e mais de 50% 
descobrem a doença na fase M1 (metastática). 
70% dos pacientes que não tem metástase, tem N Positivo (linfonodo positivo), 
o que é péssimo. Eu posso tirar a doença dele e desses a metade ainda 
reincidem. A morbidade dessa cirurgia é muita alta (morbidade é infecção, 
complicação pós cirurgia). 
 
 
 
O Prof leu o slide. 
A localização mais comum do CEC é terço médio. E adenocarcinoma é 1/3 distal. 
 
São duas doenças completamente diferentes. 
CEC: É o vozinho, tabagista e etilista. 
Adeno: É o jovem, obeso. 
Acalásia é fator de risco para CEC, tem cidades do sul do Brasil tem índice alto 
de CEC e viram que está associado com bebidas quentes. Aquilo vai torrando 
as células. Adenocarcinoma é esôfago de barret, lembrar sempre do obeso e 
refluxo. 
 
Basicamente dor, disfagia, perda de peso. 
São duas doenças bem diferentes: em um hospital de SP provado 90% é 
adenoca, já aqui em Teresina no São Marcos a maioria é CEC. 
 
 
Aqui é a história natural da doença; 
Cuidado na prova: Esôfago de Barret não é displasia nem é Adeno. 
 
 
 
Suspeita clínica (dor, disfagia, perda de peso) tem que pedir a EDA 
Aí o médico da EDA vai ver a lesão e vai biopsiar: lesão ulcero vegetativa friável 
em terço médio do Esôfago. 
 
 
Quando eu sei que a lesão é em terço médio, mesmo sem o resultado da biópsia, 
já imagino que é CEC, se for no terço distal penso em um adeno. 
Toda vez que der o diagnóstico de CA antes de operar tem que fazer o 
estadiamento. O que é estadiamento? É saber como a doença está. 
Para fazer o estadiamento pedimos exames, por isso que a oncologia é cara. 
Prof falou que na prova cai muita conduta! 
CA de Esôfago você pode achar ele de 3 formas: 1) doença muito precoce: não 
é comum, vai fazer uma EDA sem sintomas e descobre. 2) localmente avançado 
- doença volumosa, sel metástase 3) metástase 
Com isso, determina-se o prognóstico e o Tratamento. 
 
 
Como se dissemina o câncer do aparelho digestivo? 
O CA começa na mucosa aí vai crescendo, vai para submucosa, depois para 
muscular... aorta, coluna, tudo. Isso é por contiguidade. Pode ser linfático, CA 
no Esôfago e está cheio de linfonodo no mediastino. Sanguíneo: por que o 
paciente tem um CA no Esôfago e ele vai ter um caroço no osso, pulmão? Porque 
caiu na corrente sanguínea. 
Lembrar que: Os cânceres, em geral, podem ser iniciais, precoces, localizados 
OU podem ser localmente avançados (com ínguas ao redor) OU doença 
metastática. 
TNM: Classificação Internacional de Tumores Malignos. 
T1 é mucosa e submucosa. T2: chegou na muscular T3: chegou na adventícia 
T4: órgãos adjacentes TNM específico ele não cobra! 
 
O Prof leu o slide e explicou que é um livro que a cada 5/6 anos atualiza. 
 
N1: 1-2 linfonodos. 
E quem nos informa isso? Os exames! 
Um T1, por exemplo, pode fazer só a raspagem (ressecção endoscópica). 
 
 
 
Cada uma dessas trata-se de uma maneira diferente. 
Os grandes exames para Esôfago: TC de tórax, abdome e pelve com contraste 
(cai em prova). 
 
 
 
O que pede na prática é TC de tórax, abdome e pelve. Dificilmente pede-se PET-
scam e ecoendoscopia. 
Como vai ser a questão na prova: chega um paciente com disfagia no 
consultório, fez uma EDA com lesão em terço médio, resultado da biópsia: CEC; 
foi realizado exame de estadiamento que evidenciou ser um TU localmente 
avançado. Com linfonodo no mediastino. qual a conduta para o caso? 
Pet-ct é bom para ver doença a distância. Ele detecta algumas doenças que a 
TC não pega, então se o paciente tiver condição pode pedir a PET. 
OBS: A TOMOGRAFIA NO CÂNCER DE ESÔFAGO VÊ SE A TRAQUEIA OU 
AORTA FORAM ATINGIDAS! 
 
 
O PET é uma glicose marcada com uma substância radioativa, então a glicose 
vai para essas áreas de intenso metabolismo, por isso que o no pet o cérebro 
fica brilhando (ele e um péssimo exame para ver cérebro). Com a garganta 
inflamada, uma pancada o pet também capta, ou seja, dá falso positivo. 
 
 
 
 
CA cervical quem faz é o cirurgião de cabeça e pescoço. 
CA de esôfago cervical quase NUNCA se opera, pois ele responde muito 
bem a quimio e radioterapia. O CEC tem alta responsividade a radio e 
quimio. Se necessitar de cirurgia mesmo é a laringofaringoesofagectomia 
(muito complexa). 
CA de esôfago médio: cirurgia associada ou não a quimio e radio. 
CA de Esôfago distal: cirurgia associada ou não a quimio, não tem radioterapia 
porque não responde. 
Qualquer TUMOR tem risco de recidiva. 
Se for um TUMOR muito pequeno, T1, o padrão é fazer uma ressecçãoendoscópica (pegar o aparelho de EDA e raspar), esse é o padrão ouro, mas 
não fazemos muito aqui no Brasil. 
Padrão ouro: ressecção endoscópica. Aqui no Brasil, geralmente já retira o 
esôfago. 
Os tumores T2,T3,T4 ou N+: sempre fazer quimio e radio e depois avalia para 
poder operar. 
Esôfago médio: T2, T3...N+: mas e se depois de fazer a radio e a quimio o 
tumor desaparecer por completo, o que fazer? Lembrar que CEC 50% responde 
bem a quimio e a radio e desaparece. Opera ou não opera? Esse paciente tem 
50% de ser uma resposta verdadeira (para o resto da vida) e tem 50% de chave 
de ser temporariamente e já já vai crescer novamente. Precisa ter uma conversa 
longa com o paciente e família. 
OBS: Não se tem ainda uma resposta definitiva, mas pode-se descobrir 
futuramente através das CTCs (células tumorais circulantes), quando você 
faz quimio e radio, em um paciente que responde verdadeiramente, e dosa 
as CTCs o DNA do TUMOR está praticamente zerado. 
Se responder a quimio e radio, o paciente for hígido ainda opera. Agora se o 
paciente é um idoso, hipertenso, DM, DPOC, aquele cheio de comorbidades, aí 
você explica para família que não acha ele um bom candidato a cirurgia. Só 
sabemos se realmente ficou a doença, se operar. 
O padrão é operar após a quimio e radio, a não ser que seja um paciente muito 
ruim que tenha respondido completamente! 
A gente faz biópsia na EDA, mas ela não é fiel, pois dá para ver só a mucosa, 
não consegue pegar as outras camadas. 
Esôfago distal: fazer quimioterapia e operar depois, não tem radioterapia. 
 
 
Cirurgia de Mckeown é uma cirurgia em 3 campos: corta o pescoço, o tórax e o 
abdome, e tem que retirar todos os linfonodos. 
Primeiro retira-se o esôfago, pega o estômago e faz-se um tubo dele, ai puxa o 
tubo para ficar no ligar do tubo esofágico. Dá alguns problemas, como perde de 
peso, mas é necessária. 
Cirurgia aberta: o cirurgião coloca a mão na barriga que passa por dentro do 
hiato e a outra no pescoço e os dedos se encontram. Hoje a gente faz mais a 
cirurgia por vídeo. 
E se o paciente já tiver mexido no estômago, o que fazer? Aí tem que usar o 
cólon. Ex.: paciente que fez bariátrica bypass. 
Cirurgia por vídeo é o padrão, mas não muda resultado oncológico em relação a 
aberta. 
 
 
 
 
 
 
As complicações são as fístulas e o perigo é quando o líquido desce para o 
mediastino e dá mediastinite. 
 
 
 
 
Voltando ao caso do começo. Esse paciente fez uma biopsia que evidenciou 
lesão em terço médio. 
 
Após vir CEC na biópsia, ai eu vou fazer o estadiamento, que deu T3N1M0, ou 
seja, é um TU localmente avançado. Agora, qual a conduta? Quimio+radio e 
depois a cirurgia. Mas qual o tempo de espera antes de fazer a cirurgia? Faz a 
quimio e a radio e espera 8-12 semanas para fazer os exames. 
Quando ele voltou a lesão diminuiu, agendei a cirurgia e operei. O paciente teve 
alta com acompanhamento de 3 em 3 meses. Ai no segundo ano, voltou 
tossindo, perdeu peso, ai eu faço a TC e veio cheio de nódulos pulmonar, na 
biopsia do pulmão vem CEC, porque é metástase. 
Doença de tumor sólido metastático, qual o tratamento? Quimioterapia paliativa. 
Do que o paciente morreu? Insuficiência respiratória.