Leishmaniose Visceal (DIP) - Prof Luiz Henrique Sangenis

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Leishmaniose Visceral
PÂMELA REIS DIP - 13/08/21
 
A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença zoonótica causada por um protozoário da família dos tripanossomatídeos, transmitida por insetos alados (dípteros) da subfamília Phlebotominae, que acomete o sistema fagocítico mononuclear (linfonodos, baço, fígado, medula óssea) cursando com febre prolongada, pancitopenia, emagrecimento e aumento das vísceras abdominais.
Doença tropical negligenciada que acomete mais a população menos favorecida.
CALAZAR: febre negra.
DADOS:
· 66,2% sexo masculino.
· 39% dos casos em crianças 0-9%.
· 47,6% Região Nordeste.
· Letalidade: 7,8%
Está presente em todas as regiões do Brasil.
ETIOLOGIA: Leishmania Donovani * e Leishmania Infantum (chagasi) **.
*Ocorre na Ásia e África.
**Ocorre no continente Americano, na Europa (Mediterrâneo) e no norte da África.
MORFOLOGIA
PROMASTIGOTA: forma flagelada e infectante.
AMASTIGOTA: não possui flagelo, forma patológica.
CICLO
HOSPEDEIROS RESERVATÓRIOS: cães (principalmente), raposas e gambas.
VETOR: Flebotomíneo, popularmente conhecido como mosquito palha.
A transmissão ocorre pela picada do flebotomíneo fêmea, que pica um animal infectado. Ao sugar o sangue do animal, suga também o protozoário se tornando portador do mesmo. 
Ao se alimentar de um humano, introduz a saliva na pela para anestesiar o local, esta é rica em substâncias anestésicas e anticoagulantes que dão ao mosquito tempo necessário para que este se alimente. Juntamente com a saliva cai na corrente sanguínea o parasita, em forma de promastigota.
Este é detectado por uma célula de defesa, geralmente um macrófago, que o fagocita. Dentro do vacúolo parasitóforo ele perde o flagelo e se transforma em amastigota, dando início a reprodução contínua. 
Dado momento o macrófago está repleto de amastigotas e “explode”, liberando novos amastigotas que serão fagocitados por outros macrófagos, perpetuando assim o ciclo. 
Quando o mosquito se alimentar novamente deste ser humano, agora infectado, este vai ingerir os macrófagos infectados e os amastigotas livres no sangue. Dentro do TGI do flebotomíneo ocorrera a transformação de amastigota em promastigota que vão fixar na mucosa gástrica e/ou no epitélio intestinal, onde multiplicam por reprodução binária. 
Uma vez em maior quantidade, migram para a porção anterior do TGI e aguardam que o Flebotomíneo se alimente novamente.
VETOR
Principal vetor no continente americano e no Brasil é o Luzomyia longipalpis.
As fêmeas se alimentam de sangue e tem hábitos crepusculares, ou seja, no início da manhã e no final da tarde.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 a 4 meses.
RESERVATÓRIOS
Cães, gambas e raposas.
No cão ocorrem lesões cutâneas ricas em parasitas que atraem outros flebótomos, reinfectando o animal.
O animal faz adenomegalia, hepatoesplenomegalia, anemia, lesões de medula óssea, febre crônica alta, unhas com crescimento exagerado. 
Há tratamento para os cães no estado inicial da doença, entretanto, nos estágios mais avançados é recomendado que o animal seja sacrificado.
FISIOPATOGENIA
Afeta timo, linfonodos, fígado, medula óssea, baço, intestino.
Ocorre depressão da resposta celular TH1, há um desvio da resposta celular para a resposta TH2. 
Aumento de linfócitos B, plasmócitos e anticorpos inespecíficos não opsonizantes.
Queda de hemácias causa anemia. Queda de leucócitos, principalmente neutrófilos, causando leucopenia. Queda de plaquetas causando plaquetopenia. Gerando PANCITOPENIA!*
*Queda de eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
As vísceras abdominais aumentam de tamanho, febre arrastada por meses, perde de peso e apetite, eventual sangramento, mais susceptível a infecções bacterianas. Morte pelas complicações.
IMUNOPATOGENIA
A resposta inflamatória celular normal seria TH1 ser ativado e apresentar os antígenos para TH2 produzir os anticorpos neutralizantes, entretanto, o parasita bloqueia essa sequência.
Ocorre um desvio para resposta TH2, aumento de linfócitos B, plasmócitos e anticorpos não específicos não neutralizantes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre, anorexia, prostração, apatia, diarreia, tosse seca, palidez, perda de peso, aumento do volume cervical, adenopatia cervical, cabelos sem brilho e quebradiços, sangramentos e retardo do crescimento em crianças.
Em crianças há infantilização, 10/11 anos não entra na puberdade se não houver tratamento.
DIAGNÓSTICO
PERÍODO INICIAL: leishmaniose visceral aguda que pode ter cura espontânea em 2 a 4 semanas.
· Febre alta, em torno de 39°C;
· Astenia;
· Anemia;
· Hepatoesplenomegalia discretas.
PERÍODO DE ESTADO: queda do estado geral. Medula óssea infiltrada, diminuição da produção de células sanguíneas. De 2 a 6 meses.
· Febre irregular moderada;
· Astenia;
· Emagrecimento;
· Aumento da hepatoesplenomegalia com evolução maior que dois meses;
· Piora da anemia.
PERÍODO FINAL: após 6 meses. Risco de morte por sepse, pneumonia bacteriana e hemorragia.
· Febre contínua;
· Piora do estado geral;
· Desnutrição grave (cabelos sem brilho e quebradiços, pele seca, cílios alongados, perda de massa gordurosa e protéica);
· Edemas;
· Anasarca;
· Icterícia;
· Sangramentos;
· Infecções bacterianas.
COMPLICAÇÕES E CAUSAS DE ÓBITO: Infecções bacterinas (otite, piodermites, pneumonias, sepse e infecções urinárias) e sangramentos (epistaxe, gengivorragia, hemorragia digestiva).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL INESPECÍFICO:
· Hemograma > pancitopenia;
· EAS > proteinúria e hematúria;
· USG Abdome > hepatoesplenomegalia;
· RX de Tórax > pneumonite intersticial;
· Eletroforese de Proteínas > hipergamaglobulinemia*.
*gamaglobulina: IgA; IgE; IgG,...
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ESPECÍFICO:
· Métodos sorológicos > teste rápido (detecta IgG, realizar depois de 2 semanas de febre), imunocromatografia – antígeno rK39, ELISA, RIFI. Não diferem período de doença da cura recente.
· Métodos parasitológicos – aspirado de medula óssea (AMO) > visualização de amastigotas (coradas pelo GIEMSA). 90%
· PCR > pouco utilizado, casos com AMO* negativo.
*Também chamado de mielograma. 
· Intradermorreação de Montenegro no Calazar tem pouco valor diagnóstico devido a falta de resposta celular TH1, dando falso negativo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· Doenças que evoluem com febre contínua e hepatoesplenomegalia (período agudo);
· Esquistossomose hepatoesplênica com salmonelose ou enterobacteriose septicêmica;
· Febre tifoide;
· Malária;
· Brucelose;
· Linfoma;
· Leucemia;
· Anemia Falciforme.
COINFECÇÃO LV E HIV/AIDS
Manifestações clínicas semelhantes ao paciente imunocompetente, mas com maior tendência de recidivas e de acometimento de órgãos não pertencentes ao sistema fagocítico – mononuclear (tubo digestivo, pulmão, pele).
 Mais frequente em pacientes com CD4 < 200 células.
O tratamento deverá ser feito com a anfotericina B lipossomal.
TRATAMENTO
Antimonial Pentavalete (antimoniato de n-metil- glucamina – glucantime ®):
· Via parenteral IV- 20mg/kg/dia por 20 a 40 dias.
 Anfotericina b desoxicolato (convencional):
· IV > 1mg/kg/dia (máximo de 50mg/dia) por 14 a 21 dias.
Anfotericina b lipossomal (melhor que tem, mais forte e menos efeitos colaterais):
· IV > 3 mg/kg/dia por 7 dias.
Miltefosina – IV ou VO – droga utilizada para tratamento de cães no brasil. Droga utilizada na índia com bons resultados contra L. Donovani.
EFEITOS COLATERAIS
ANTIMONIAL: cardiotoxicidade (aumento do intervalo Q-T, achatamento da onda T, arritmias), IRA, dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaleia, febre, dor no local da aplicação. É contraindicada em gestantes e na insuficiência renal.
ANFOTERICINA B: insuficiência renal, febre, calafrios, flebite, cefaleia, anemia, hipopotassemia, arritmias. É contraindicada na insuficiência renal e indicada em gestantes e pacientes sem resposta ao antimonial.
ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL: menos efeitos adversos, não induz a insuficiência renal. É indicadapara pacientes com insuficiência renal, insuficiência hepática, < 1 ano, > 50 anos, HIV+, formas graves de LV.
CONTROLE E PREVENÇÃO
Identificação e notificação de casos humanos.
 Controle entomológico.
 Controle ambiental.
 Controle de cães errantes.
 Identificação e controle de cães suscetíveis e infectados.
Uso de coleiras com inseticidas.
Vacinação anti-leishmaniose dos cães suscetíveis.
Tratamento de cães doentes! (miltefosina) – ANVISA 2016.
Eutanásia de cães infectados e doentes em casos graves ou do não tratamento com miltefosina. 
 Medidas de educação em saúde.