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11 Doença Celíaca (palestra)
Saúde Coletiva (Centro Universitário Maurício de Nassau)
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DOENÇA CELÍACA 
INTRODUÇÃO 
• Doença celíaca (DC): É uma doença crônica, autoimune, com acometimento de 
vários órgãos, afetando principalmente o intestino delgado, precipitada pela 
ingestão de glúten, que ocorre em indivíduos geneticamente predispostos 
• Amplo espectro de manifestações clínicas, histológicas e imunológicas, 
concomitante ou não com outras doenças auto-imunes: diversidade de 
expressão → natureza poligênica? 
• Caráter sistêmico 
• Pauci-sintomático (poucos sintomas) 
HISTÓRIA 
• Primeira alusão foi feita em 200 d.C por Areteu 
• Samuel Gee: 1888 
• Dicke: associação entre diarreia e consumo de pães e cereais 
• Segunda Guerra Mundial: melhora da diarreia pela escassez de cereais 
• Dicke et al: identificação do glúten como agente causal – meados do século XX 
• Descrição das lesões no delgado: 1954 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência: 1% (rastreamento sorológico) e 0,6% (confirmada por histologia) 
• Comum na raça branca (países nórdicos e anglo-saxônicos) → migração, hábitos 
alimentares e genética 
• Taxa mulher/homem: 1/3 a 1,5/1 
• Diagnóstico em qualquer idade: 70% dos celíacos > 20 anos 
• Fatores de risco: parentes de 1º grau (5-10%) 
• Outros fatores de risco: parente de 2º grau, DM I, outras doenças auto-imunes, 
síndrome de Down, pós-parto (manifestações graves em 15-20%) 
• Mais de 1 milhão de brasileiros tem DC (estudo feito com pessoas assintomáticas 
que foram doar sangue) 
 
GLÚTEN 
• Estudos mostram que retirar o glúten da dieta não vai melhorar necessariamente 
os sintomas GI 
• Outros estudos mostraram que indivíduos realizando dieta glúten-free obtiveram 
níveis significantes de metais pesados (arsênio, chumbo), devido ao consumo de 
arroz (que é cultivado em água que pode estar contaminada 
• Na população geral, não há indicação para dieta glúten-free 
• Os produtos glúten-free podem ter uma grande quantidade de açúcar → risco de 
síndrome metabólica → aumento de risco cardiovascular 
PATOGÊNESE 
• Complexa: resultado da interação entre vários fatores ambientais, genéticos e 
imunológicos 
• Exposição ao glúten + genética HLA dq2-8 + sistema imune → alterações da 
barreira da mucosa GI → danos na mucosa a curto/médio/longo prazo 
 
FATORES AMBIENTAIS 
• Taxonomia dos cereais: 
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• Trigo, cevada e centeio = mais próximos na taxonomia 
• Aveia = grão um pouco diferente 
• Ao diagnóstico de DC, o paciente é recomendado a retirar esses 4 cereais da 
dieta; com o melhorar dos sintomas, há a possibilidade de liberar o consumo de 
aveia (não é um consenso) 
 
• Exposição ao glúten é essencial para o desenvolvimento da DC 
• Tempo de amamentação e/ou início da introdução do glúten não tem impacto no 
risco de desenvolvimento – não há evidências para evitar ou postergar a 
introdução em crianças com risco 
• Perda da tolerância pode ocorrer em qualquer momento: triggers (infecções no 
TGI, medicações, alfa interferon e cirurgias) 
Glúten → proteína existente em diversos cereais, constituída por: 
1. Prolaminas tóxicas: trigo (gliadina), cevada (hordeína) e centeio (secalina) → alto 
teor de glutamina 
2. Gluteninas: fração proteica insolúvel 
• São peptídeos resistente à digestão das enzimas gástricas e pancreáticas e 
alcançam a lâmina própria do delgado → permeabilidade intestinal 
• A aveia possui baixa quantidade de prolaminas tóxicas 
FATORES GENÉTICOS 
• 90-95% → carregam heterodíneos HLA-DQ2.5 (alelos DQA1*05 e DQB1*02) – 
forma clássica e complicações 
• Os demais → haplotipo DQ8 
• A molécula DQ2 é comum na população geral (30-40%): desregulação da 
resposta imunológica? Outros mecanismos genéticos subjacentes? Citocinas ou 
agentes infecciosos? 
• Os genes HLA contribuem apenas 35-40% do componente hereditário da doença 
• Em estudo: genes reguladores de linfócito T (CD28, CTLA 4 e ICOS) e genes não 
relacionados ao HLA 
FATORES IMUNOLÓGICOS 
 
 
• Fragmentos não digeridos do glúten entram em contato com a lâmina própria e 
enterócitos. A partir disso, eles entram em contato com a zonulina (proteína 
responsável pelas junções intercelulares). Há então, um afrouxamento dessas 
junções e os fragmentos de glúten vão para o meio intracelular, alterando a 
permeabilidade da mucosa. 
• A interação constante do glúten com o enterócito faz com que essa célula 
elimine a IL-15, que ativa os linfócitos intraepiteliais e causa a primeira 
manifestação histológica da DC → marsh 1 
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• Os linfócitos se aderem à mucosa e começam a eliminar a transglutaminase 
tecidual (enzima que provoca mais dano celular). Ela se liga ao glúten e 
apresenta-se à célula apresentadora de antígeno, o que ativa o HLA-DQ2 ou HLA-
DQ8. 
• A partir daí, há ativação das células T-HELP, que eliminam várias citocinas 
inflamatórias, as quais geram danos na mucosa, ativam células natural killer e 
linfócitos B. 
• Os linfócitos B, por sua vez, começam a produzir anticorpos (contra o próprio 
glúten – como a antigliadina – contra a transglutaminase tecidual e contra o 
endomísio – parte do tecido conectivo presente nos enterócitos) 
• Facilitadores da apresentação antigênica: nível de acidez gástrica (aumenta a 
desamidação da glutamina → glúten mais exposto); função pancreática; 
qualidade da flora intestinal 
APRESENTAÇÃO CÍNICA 
• Irritabilidade, déficit de crescimento, atrofia glútea em crianças 
• Assintomático ou pauci-sintomático 
• Sintomas gastrintestinais em adultos: perda de peso, diarreia crônica, anemia, 
distensão abdominal, cansaço e indisposição → tríade clássica 
• Sintomas gastrintestinais em crianças: deficiência de desenvolvimento, perda de 
peso e baixa estatura, vômitos, diarreia, dor abdominal recorrente, intestino 
irritável, hiporpoteinemia, irritabilidade e infelicidade → mais inespecíficos 
• Sintomas não gastrintestinais em adultos e crianças: anemia, dermatite 
herpetiforme, neuropatia periférica, deficiência de ácido fólico, redução da 
densidade óssea, infertilidade não explicada 
 
 
 
 
 
 
MODELO DO “ICEBERG” CELÍACOFORMA CLÁSSICA OU TÍPICA 
• Tríade clássica (disabsortiva): diarreia/esteatorreia, meteorismo e perda 
ponderal 
• Não é a principal forma de apresentação 
• 30% dos pacientes tem IMC elevado 
FORMAS NÃO CLÁSSICAS OU FRUSTAS 
• Sintomas inespecíficos, brandos ou inexistentes: dor abdominal 
crônica/dispepsia, meteorismo, alteração do hábito intestinal (constipação 
isolada ou alternância com diarreia) → SII 
• Astenia, mal estar, náuseas, anorexia 
OBS: em pacientes com dispepsia refratária (já foi feito o tto padrão, teste e trate) deve-
se investigar DC 
FORMAS ATÍPICAS 
Formas extra-intestinais: 
1. Anemia ferropriva inexplicada: até 5% dos casos 
2. Osteopenia/osteoporose: complicação mais frequente → má absorção de 
vitamina D e cálcio 
3. Oligoartralgias/oligoartrites soronegativas 
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4. Déficit de cálcio e magnésio: parestesias, cãibras, tetania 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEO-MUCOSAS 
Dermatite herpetiforme: 
1. DC está presente em 70-100% dos casos 
2. Lesões vesiculares, pruriginosas, simétricas, em joelhos, cotovelos, couro 
cabeludo 
3. Biópsia: descolamento subepidérmico e microabscessos constituídos de IgA nas 
junções dermo-epidérmicas 
4. Tratamento: dieta sem glúten e dapsona (para casos graves, refratários) 
 
Estomatite aftose recorrente, alopecia, psoríase, pioderma gangrenoso, urticária, edema 
angioneurótico hereditário, eritema nodoso, vitiligo, líquen plano oral, porfiria, eritema 
migratório necrolítico, doença de Behçet 
MANIFESTAÇÕES HEPATO-BILIAR E PANCREÁTICA 
Hepatopatia crônica e hepatocarninoma, cirrose biliar primária, colangite esclerosante 
primária, hepatite e colangite auto-imunes, hemocromatose hereditária, elevação das 
transaminases, insuficiência pancreática crônica 
ENDOCRINOPATIAS 
Diabetes melito tipo 1: 
1. 5% dos portadores de DC tem DM 
2. 3-8% dos portadores de DM tem DC 
Tireoidite autoimune, doença de Addison, infertilidade, amenorreia, abortamento 
espontâneo, prematuridade 
DÉFICITS IMUNITÁRIOS 
• Déficits de IgA: 1,7-2,6% (imunodeficiência mais comum) → se atentar ao falso 
negativo nos testes diagnósticos 
• Elevada concentração de IgG 
OUTRAS ASSOCIAÇÕES 
• Síndrome de Down, Turner e á formações cardíacas 
• Neuropatia periférica, ataxia, epilepsia com ou sem calcificações cerebrais 
• Irritabilidade, ansiedade, depressão, esquizofrenia 
• Colite linfocítica e doença inflamatória intestinal 
• Intolerância à frutose, hipocratismo digital, hipoplasia do esmalte dentário, 
nefropatia IgA, síndrome de Sjögren, alveolite fibrosante crônica, LES, AR, 
sarcoidose 
FORMAS SILENCIOSAS 
• Indivíduos assintomáticos, identificados pela existência de fatores de risco 
• Em desuso, pois o paciente, ao entrar com fatores ambientais, pode desenvolver 
sintomas 
FORMAS LATENTES 
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• Indivíduo assintomáticos, com sorologia positiva, que podem desenvolver DC 
clinicamente evidente após longa exposição ao glúten 
• Mucosa normal ou com linfócitos (marsh 1) 
• Definição não é consensual, evolução variável, dieta restritiva é discutível 
• Vigilância endoscópica: 2-3 anos 
COMPLICAÇÕES 
• Hipoesplenismo ou asplenia funcional: presença de trombocitose e corpúsculos 
de Howell-Jolly; maior risco de infecção germes encapsulados – VACINA 
 
• Cavitação ganglionar mesentérica: rara 
• Jejunite ulcerativa: condição maligna ou pré-maligna → linfoma de células T na 
fase inicial: 
1. Ulcerações segmentares ou extensas, comumente no jejuno, mas também no 
íleo e cólon 
2. Pode evoluir com estenose e perfuração 
3. 6ª-7ª décadas de vida 
4. QC: dor e distensão abdominal, febre, perda ponderal, diarreia, esteatorreia 
5. Dx: laparotomia exploradora (poucos dados na biópsia) 
 
DCR = doença celíaca refratária 
DSG = dieta sem glúten 
LCTAE = linfoma de células T 
Observa-se, na evolução da doença, o pleomorfismo e produção exagerada de linfócitos, 
levando ao linfoma de células T 
• Carcinomas epidermoides otorrinolaringológicos e no esôfago 
• Adenocarcinoma do intestino delgado 
• Linfomas não Hodgkin e o subtipo linfoma de células T: expansão clonal de 
linfócitos intraepiteliais aberrantes → anomalias citogenéticas e IL-15 
1. Preferencialmente íleo e jejuno, mas também estômago e cólon 
2. Pouco quimiossensível, com alto grau de malignidade 
3. Sintomas gastrintestinais, apesar da dieta; sintomas constitucionais, massa 
abdominal, adenomegalias 
4. Obstrução ou perfuração intestinal 
 
DC REFRATÁRIA 
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• Enteropatia com atrofia vilositária sustentada e linfocitose intraepitelial, apesar 
da restrição de glúten mais de 12 meses 
• Atentar à contaminação (presença de glúten em suas refeições devido ao 
material utilizado, por exemplo, compartilhamento de faca) 
• Pode ser primária ou secundária 
• Tipo 1: linfócitos intra-epiteliais normais e concomitância de doenças auto-
imunes 
• Tipo 2: linfócitos com alterações fenotípicas, com risco de progressão para 
linfoma 
TESTE PARA DC 
Indicações: 
• Para aqueles que já realizaram a sorologia e deu, inicialmente, negativa → 
endoscopia com biópsia deve ser feita se há diarreia (principalmente 
disabsortiva), anemia, perda de peso, atrofia muscular, deficiência de Fe 
refratária ao tto, atraso de desenvolvimento em crianças, dermatite 
herpetiforme, naqueles que fizeram exame com cápsula endoscópica e foi 
observada atrofia vilositária, ou presença de alto débito inexplicado na 
ileostomia 
• Para todos aqueles com os sintomas e fatores de risco já discutidos, a sorologia é 
indicada; a biópsia é indicada apenas se o teste for positivo 
 
MARCADORES SOROLÓGICOS 
• Anti-gliadina, anti-endomísio, anti-transaminase tecidual, anti-peptídeo gliadina 
deaminada 
• Todos possuem IgA e IgG 
• Existe uma população com déficit congênito de IgA → falso negativo 
 
• Para aqueles com baixa probabilidade de DC (rastreio): anti-TTG IgA (alta 
sensibilidade) 
• Para confirmação do diagnóstico de DC: anti-endomísio IgA (alta especificidade) 
• Para aqueles com déficit congênito de IgA: anti-TTG IgG + anti-GPD IgG 
Método ELISA é melhor em questão de custo e especificidade/sensibilidade 
• Redução ou eliminação total do glúten da dieta leva à redução dos níveis de 
anticorpos contra a gliadina ou TTG: 
6-12 meses: 80% serão negativos 
> 5 anos: 90% serão negativos 
• Por isso, esse teste deve ser feito antes da restrição dietética; jamais realizar 
teste terapêutico 
• Testes sorológicos nas fezes e na saliva: ainda sem recomendação 
AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA E HISTOLÓGICA 
• Afeta o intestino delgado proximal, com redução gradual da gravidade das lesões 
em sentido distal; íleo pode ser acometido em casos graves 
• Mucosa gástrica e retal (também pode ser acometido) 
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• EDA (achados típicos, porém não patognomônico): mucosa normal ou redução 
das pregas de Kerkring, atrofia, fissuras e aspecto em mosaico ou nodular, vasos 
da submucosa visíveis 
• Biópsias endoscópicas de bulbo (1 ou 2) + 2ª porção do duodeno (4): evitar 
hiperplasia das glândulas de Brünner e duodenite péptica; colher 1 amostra por 
vez 
• Padrão-ouro 
• Distribuição focal das lesões: pelo menos 4 a 6 amostras 
• Papel filtro: vilos orientados para cima 
• Controle de tto: melhora endoscópica antes da histológica cerca de 6-12 meses 
• Duração da exposição é inversamente proporcional à velocidade de recuperação 
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A diferença de Corazza para Marsh é o número de linfócitos intraepiteliais; ele reduziu de 
40 para 25 (aumento da sensibilidade da classificação) 
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MIMETIZADORES NA HISTOLOGIA 
• Muitas vezes, os pacientes possuem acúmulo de linfócitos, mas não possuem 
sintomas 
• Quando há discordância entre sorologia e histologia, deve-se realizar teste 
genético 
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Quando há o achado de Marsh 1, o paciente deve realizar tto de erradicação de H. pylori e 
repetir a biópsia depois para avaliar se o achado permanece 
TESTE GENÉTICO 
• HLA-DQ2: 50% dos indivíduos têm baixo risco 
• Diferenciar: HLA-DQ2.5 (muito alta predisposição) x HLA-DQ2.1 (baixa 
predisposição) → seria o ideal para a avaliação diagnóstica 
• Teste negativo HLA-DQ2/8: muito improvável (alto valor preditivo > 99%) 
• Indicações: 
1. Excluir o diagnóstico em paciente com dieta glúten-free 
2. Diagnóstico incerto: sorologias e histologia discordante 
3. Distinguir irmãos que podem desenvolver a doença, cuja monitorização é 
necessária 
4. Quando já existe um diagnóstico de doença auto-imune ou desordens genéticas 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Sensibilidade ao glúten não-celíaco → dor abdominal, diarreia, mas não tem a 
sorologia nem os achados histológicos nem genéticos 
• Alergia ao glúten → mediada pelo IgE; pode ter edema de glote, dermatite 
atópica, urticária 
• Outros: 
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TRATAMENTO 
• Aconselhamento dietético 
• Dieta isenta de glúten indefinidamente: 70% melhoram em 2 semanas 
• Suplementação vitamínica: ferro, ácido fólico, vitamina B12, cálcio, vitamina D, 
cobre, magnésio 
• Nutrição parenteral (nos gravemente desnutridos) 
• Intolerância à lactose secundária e transitória (lactase está presente na borda em 
escova dos enterócitos; com a atrofia vilositária, perde-se temporariamente essa 
enzima 
• Orientação por nutricionista ou nutrólogo 
• Recomenda-se fazer parte de associações, como FENACELBA, ACELBRA-MG 
(possuem receitas sem glúten, troca de informações) 
SEGUIMENTO 
• Aconselhamento genético familiar para identificar os familiares de risco 
• Em 12 meses, testar a sorologia e realizar análise histológica para avaliar a 
negativação sorológica e a reversão da atrofia intestinal, respectivamente 
TRATAMENTO DA “CRISE CELÍACA” 
Corticoides: diarreia intensa, desidratação, emagrecimento, acidose, hipocalcemia e 
hipoproteinemia 
1. Prednisona 40-60 mg/dia 
2. Prednisolona 100 mg 6/6h EV (para mais graves) 
3. Deterioração clínica após suspensão (por isso, deve-se suspender 
gradativamente) 
• Dieta enteral/parenteral 
• Correção hidroeletrolítica 
• É muito raro 
TRATAMENTO DA DC REFRATÁRIA TIPO 1 
• Indução com corticoide seguida de imunossupressão com azatioprina 
TRATAMENTO DA DC REFRATÁRIA TIPO 2 
• Não existe tratamento curativo → imunossupressor? imunobiológico? 
Bloqueadores de IL-15 ou da JAK3? Inibidores análogos de purinas (cladribine)? 
Transplante autólogo de células hematopoéticas? 
• Prognóstico reservado devido à associação com linfoma de células T 
• Rastrear as complicações 
OUTROS TRATAMENTOS 
• Antígenos sintéticos passíveis de modular favoravelmente a resposta 
imunológica 
• Enzimas proteolíticas capazes de fragmentar os peptídeos derivados do glúten 
• Modificação dos cereais 
• Probióticos (não há consenso sobre quais e por quanto tempo) 
• Acetato de larazotida: inibidor da zonulina 
 
 
 
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